Dra. Laura Rodríguez

Universidad Católica Argentina

Curso de Gerenciamiento Estratégico de Instituciones de Salud

Agenda

• Que sistemas de salud existen??

• Sistema de Salud Argentino

a) Obras Sociales Nacionales y Provinciales

b) INSSJP

c) Medicina Prepaga

d) Hosp. Público de Gestión Descentralizada

e) Prestadores Privados

f) Profesionales

Alternativas de Sistemas de Salud

CANADA EUROPA U.S.A.

Sistema Universal

Sistema de Seguridad Social

Sistema Privado

Modelos de Sistemas de Salud

Servicio Nacional de Salud

•Cobertura Universal•Financiado mediante Impuestos

•Proveedores Estatales

Seguro Social

•Cobertura Compulsiva (Empleo)•Financiado aportes y contribuciones de empleados

y empleadores.•Proveedores Estatales y Privados

Seguro Privado

•Cobertura Restritiva•Financiado mediante aporte individual o

aporte de empleadores•Proveedores Privados y Estatales

Modelos de Sistemas de Salud

Sistema de Salud Argentino

SubsectorSeguridad

Social

SubsectorPúblico

SubsectorPrivado

Mixto

Población según Cobertura

Fuente: SSS, Banco Mundial

30%

15%9%7%

39%

Obras SocialesNacionales

Obras SocialesPciales.

Pami

Prepagas

Sin coberturaexplícita

56%

44%

Prestadores públicos Prestadores privados

Capacidad Instalada

 

TotalSin

internaciónCon

internaciónCantidad de camas

Tamaño promedio

Prestadores públicos

7.767 6.493 1.274 81.885 64

Prestadores privados

10.078 8.040 1632 59.549 36

- Sin fin de lucro 891 802 89 8.500 95

- Con fin de lucro 9.187 7.258 1.543 51.049 33

Total 17.845 14.533 2.906 141.434 49

Capacidad Instalada Público - Privada

Camas 1.000 Hab.

Consultas Hab.

Internac. 100 Hab.

Cobertura c/O.S.

Grupo IV (Tucumán, Formosa, Sgo. Estero)

4,4 3,8 15,9 52,7

Grupo III (San Luis, Catamarca, Misiones, Chaco)

4,6 4,4 18,3 55,0

Grupo II (Córdoba, Bs. As., Mendoza, Sta. Fe)

4,1 5,0 13,0 62,9

Grupo I (Ciudad

de Bs. As. Tierra del Fuego, Neuquén, La Pampa)

6,6 11,3 28,0 74,6

Fuente: Financiamiento del sistema de Salud en Arg., PRESS-PROS

ESCENARIO ARGENTINO

Seguridad Social

Nacional

Obras Sociales SindicalesObras Sociales de Dirección

INSSJP

Provincial

Obras Sociales del personal

los 24 estados provinciales

Tipo de beneficiario Cantidad TotalRelacion de Dependencia 9,931,468

Empleado de Monotributista 87,162

Jubilado 3,392,511

Adherente 126,833

Monotributistas Autonomos 763,333

Empleado de Servicio Domestico 12,727

Total 14,314,034

Padrón de BeneficiariosPadrón de BeneficiariosDe Agentes Nacionales del Seguro de De Agentes Nacionales del Seguro de

SaludSalud

109

9585

64 61 57 56 56 55 54 50 50 49 48 47 46 45 42 42 4033 32

13%

11%11%

13%

10%

7%

12%12%11%

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2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Obras Sociales ProvincialesObras Sociales ProvincialesFinanciaminetoFinanciamineto

Beneficiarios 6.000.000

OBRA SOCIAL PROVINCIANº DE

AFILIADOS

IOMA Buenos Aires 1.372.268

OSEP Catamarca 132.644

ObSBA C. de Buenos Aires 250.000

IPAM Córdoba 460.319

IOSCOR Corrientes 132.871

INSSSeP Chaco 189.071

SEROS Chubut 84.534

IOSPER Entre Ríos 240.000

IASEP Formosa 128.230

ISJ Jujuy 136.710

SEMPRE La Pampa 66.158

APOS La Rioja 117.500

OSEP Mendoza 306.000

IPSM Misiones 133.000

ISSN Neuquen 148.448

IPROSS Río Negro 127.814

IPS Salta 201.835

DOS San Juan 122.009

DOSEP San Luis 95.000

CSS Santa Cruz 97.989

IAPOS Santa Fe 463.826

IOSEP Santiago del Estero 156.335

IPAUSS Tierra del Fuego 33.969

IPSST Tucumán 285.494

TOTAL   5.482.024

LEY 23.660OBRAS SOCIALES

ABARCA A:

1. OBRAS SOCIALES SINDICALES (SIGNATARIAS DE CONVENIO COLECTIVO)

2. INSTITUTOS DE ADM. MIXTA(CREADOS POR LEYES DE LA NACION)

3. O.S. DE LA ADMINISTRACION CENTRALDEL ESTADO NACIONAL

4. O.S. DE EMPRESAS Y SOCIEDADES DEL ESTADO

5. O.S. DEL PERS. DE DIRECCION Y DE LAS ASOC.PROFESIONALES DE EMPRESARIOS

6. O.S. CONSTITUIDAS POR CONVENIOS CONEMPRESAS PRIVADAS

7. O.S. DEL PERSONAL CIVIL Y MILITAR DE LASFUERZAS ARMADAS, DE SEGURIDAD, ETC. Y LOS RETIRADOS Y JUBILADOS DEL MISMO AMBITO

LEY 23.660OBRAS SOCIALES

SON ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO NO ESTATAL

“CUALQUIERA SEA EL ORIGEN Y NATURALEZA JCA.DE LAS O.S. SON SUJETOS DE DERECHO CON

TOTAL SEPARACION E INDEPENDENCIA DE OTRA PERSONA JCA.” art. 2

SUS RECURSOS DEBEN DESTINARSE

PRIORITARIAMENTE

A CUBRIR PRESTACIONES DE SALUD

TAMBIEN PODRAN BRINDAR OTRAS

PRESTACIONES SOCIALES

OBJETO DE LAS OBRAS SOCIALES

DOCUMENTACION QUE DEBEN PRESENTARANUALMENTE ANTE LA S.S.S.

1. PROGRAMA DE PRESTACIONES MEDICO-ASISTENCIALESPARA SUS BENEFICIARIOS

2. PRESUPUESTO DE GASTOS Y RECURSOS PARASU FUNCIONAMIENTO

3. MEMORIA Y BALANCE DEL PERIODO ANTERIOR

4. COPIA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONESDE SALUD QUE CELEBREN

EL 80% DE SUS RECURSOS DEBERAN DESTINARSE COMO MINIMO A LOS

SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art. 5

DESTINARAN A SUS GASTOS ADMINISTRATIVOSHASTA UN 8% DE SUS RECURSOS

(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art.22

LAS O.S. DEBERAN INSCRIBIRSE EN UN

REGISTRO QUE FUNCIONARA

EN LA S.S.S.

ELLO SERA NECESARIO PARA APLICAR

LOS FONDOS PERCIBIDOS CON

DESTINO A LAS PRESTACIONES

DE SALUD

QUIENES SON LOS BENEFICIARIOS

1. LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS

EN RELACION DE DEPENDENCIA (GRUPO FLIAR)

2. LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS NAC Y DE

LA MUNICIPALIDAD BS.AS.

3. LOS BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES NO

CONTRIBUTIVAS NAC.

“LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP PODRAN OPTAR ENTREESTE Y CUALQUIER O.S.”

EL CARÁCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTIRA HASTA:

1. DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO, SIN OBLIG.DE EFECTUAR APORTES

2. DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSION SIN GOCEDE REMUNERACION

3. DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FLIAR.EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN EFECTUAR APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN PERMANECERCUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB. DE LEY

APORTES Y CONTRIBUCIONES PARA ELSOSTENIMIENTO DE LAS O.S.

APORTESTRABAJADORES

3%

CONTRIBUCIONESEMPLEADOR

6%

SOLO PODRAN AUMENTARSE POR LEY

FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION

SALARIOS <1.000--- 10%SALARIOS> 1.000---15%

SALARIOS <1.000---15%SALARIOS >1.000---20%

Dec. 486/02

CAMBIOS FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION

Dec.281/04 $22 x Titular$20 x Benef. A cargo.

Aportes Insuficientes

F.S.R COMPENSA

Decreto 1901/06

Distribución de la automática por Riesgo

Edad Masculino Femenino

0 a 14 $ 22.- $ 22.-

15 a 49 $ 35.- $ 41.-

50 a 64 $ 41.- $ 41.-

65 en adelante $ 91.5.- $ 91.5.-

LA RUTA DEL DINERO

EMPLEADORES

PRESENTACIÓN Y PAGO DE

APORTES (3%) Y

CONTRIBUCIONES (6%)

AFIP

SSSSSS OBRA SOCIAL

APEPRESUP.

S.S.SF.S.R. GTO.

ADMIN.OTROSGTOS.

GTOS.MEDICOS

(80%)

LEY 23.661SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD

PROVEER AL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES

DE SALUD IGUALITARIAS, INTEGRALES Y

HUMANIZADAS, TENDIENTES A LA PROMOCION

PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION

DE LA SALUD, QUE RESPONDAN AL MEJOR NIVEL DE

CALIDAD DISPONIBLE, ELIMINANDO TODA

FORMA DE DISCRIMINACION

LEY 23.661SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD

SON AGENTES DEL SEGURO DE SALUD LAS

OBRAS SOCIALES NACIONALES CUALQUIERA SEA SU

DENOMINACION, LAS O.S. DE OTRAS JURISDICC.

Y DEMAS ENTIDADES QUE ADIHERAN AL SISTEMA,

LAS QUE DEBERAN ADECUAR SUS PRESTACIONES DE

SALUD A LA PRESENTE LEY Y A LA LEY DE O.S.

ADMINISTRACION DEL SEGURO

SERA LA SECRETARIA DE SALUD DE LA NACION

ANSSAL

ENTIDAD ESTATAL DE DERECHO PUBLICO, CON

PERSONALIDAD JCA. Y AUTARQUIA FINANCIERA

Y ADMINISTRATIVA

1996 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE

SALUD (S.S.S.)

LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE LOS

AGENTES DEL SEGURO

(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)

LOS AGENTES DEL SEGURO DEBERAN PRESENTAR

ANUALMENTE BALANCES, PROGRAMA DE

PRESTACIONES, CONTRATOS, ETC.

(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)

REGISTRO DE PRESTADORES

LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE PRESTADORES,

DONDE DEBERAN INSCRIBIRSE OBLIGATORIAMENTE

QUIENES CONTRATEN CON LOS AGENTES

(INDIVIDUAL – INSTITUCIONAL)

LAS PRESTACIONES DE SALUD GARANTIZADAS POR LA

PRESENTE LEY, QUE SEAN COMPROMETIDAS POR LOS

PRESTADORES SE CONSIDERAN SERVICIOS DE

ASISTENCIA SOCIAL DE INTERES PUBLICO

LA INTERRUPCION SIN CAUSA JUSTIFICADA SE

CONSIDERARA INFRACCION

HOSPITAL PÚBLICO DE AUTOGESTIÓN

AQUELLOS AGENTES QUE POSEAN COBERTURA

DE LA SEGURIDAD SOCIAL O PRIVADA DEBEN

PAGAR LAS PRESTACIONES QUE DEMANDEN EN

EL HOSPITAL PÚBLICO

OBJETIVOS:

1. PROMOVER ACCIONES TENDIENTES A INCREMENTARLOS PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS

2. FOMENTAR LA GESTION EFICIENTE Y RACIONALDE SALUD

3. AUMENTAR EL COMPROMISO DEL PERSONALCON EL HOSPITAL.

EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA

PODRA:

1. REALIZAR CONVENIOS CON LOS AGENTES DEL SEGURO

2. COBRAR A TERCEROS PAGADORES LOS SERVICIOS

QUE BRINDE A USUARIOS DE O.S., MUTUALES,

EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, ART, ETC.

3. INTEGRARSE EN REDES DE SERVICIOS DE SALUD

CON OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y/O PRIVADOS

EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA

DEBERA:

1. CUMPLIR CON EL PROGRAMA NAC. DE GTIA DE CALIDAD

2. REALIZAR UN PROGRAMA DE GASTOS Y RECURSOS

3. CONTAR CON MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y

PROCEDIMIENTOS TECNICOS

4. EXTENDER EL HORARIO DE ATENCION, BRINDANDO

ASISTENCIA AMBULATORIA DE 8 A 20 HS.

LOS CONCEPTOS QUE EL HOSPITAL PERCIBE SE DESTINARAN A:

1. F.S.R. QUE DEBERA PRIVILEGIAR ACCIONES DE

PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

2. FONDO PARA INVERSIONES, FUNCIONAMIENTO

Y MANTENIMIENTO DEL HOSP.

3. FONDO PARA DISTRIB. MENSUAL ENTRE EL PERSONAL

SIN DISTINCION DE CATEGORIAS Y FUNCIONES

LOS AGENTES DEL SEGURO ESTAN OBLIGADOS

A SALDAR LO FACTURADO POR EL HOSPITAL

DENTRO DE LOS 60 DIAS CORRIDOS DE

PRESENTACION DE LAS FACTURAS

VENCIDO DICHO PLAZO LA S.S.S. PROCEDERA

AUTOMATICAMNETE AL DEBITO DE LO FACTURADO DE

LA CUENTA RECAUDADORA DE LA OBRA SOCIAL

Y AL PAGO AL HOSPITAL DENTRO DE LOS 15 DIAS

Res.487/02

Reformula las normas existentes sobre

circuitos administrativos para la

atención de los beneficiarios y para cobrar

las prestaciones, ante la O.S.y el

cobro automático ante la SSS

INSSJPLey 25.615

Persona jurídica de derecho público No Estatal,

Con individualidad financiera y

Administrativa.

•Centraliza todos los Programas Sociales para Jubilados bajo la órbita del PAMI

•El INSSJP no podrá ser alcanzado la desregulación

•Crea Unidades de Gestión Local (reemplazan a las Delegaciones), cuyos Directores se elegiran mediante un concurso público y abierto

•Modifica la estructura del Directorio del Instituto (11 directores, 7 beneficiarios, 2 trabajadores activos y 2 representan al Estado)

•Sólo el Congreso queda facultado para disponer la intervención del Instituto, la que no podrá exceder de 180 días.

•Modifica la Sindicatura del Instituto (3 síndicos designados por el Poder Ejecutivo)

•Faculta al Poder Ejecutivo a “arbitrar los medios necesarios para establecer las deudas que el Instituto tuviere”

FINANCIAMIENTO DEL INSSJP

JUBILADOS•Mínima 3%

•S/excedente de la mínima 6%

AUTONOMOS •6%

ACTIVOS •3%

•2%EMPLEADORES

Aquellas que actuando en el ámbito privado, asumen

el riesgo económico y la obligación asistencial de

prestar los servicios de cobertura médico-asistencial,

conforme a un Plan de Salud para la protección, recuperación

y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente

contratan con las mismas, y que, como contraprestación,

se obligan al pago de una cuota periódica.

Empresas de Medicina Prepaga

Tipos de Empresas de Medicina Prepaga

Prepagas Gremiales: Un gremio se agrupa a fin de brindar coberturaMédica a sus asociados, generalmente de profesionales,

Por ejemplo la Fed. Médica de Bs.As.

Prepagas Comerciales: empresas comerciales con fin de lucro,Que se rigen según las reglas del mercado y tienen como meta

Obtener una ganancia económica (con y sin capacidad instalada)

Prepagas Sin Fines de Lucro: son entidades constituidas como Sociedades mutuales, o cooperativas, por ejemplo los sistemas de

Prepago de los hospitales de comunidad.

Formas de vincularse contractualmente con lasEmpresas de Medicina Prepaga

Forma Individual-Vínculo Directo

Forma Empresarial-Vínculo Indirecto

Forma Obra Social – Vínculo Indirecto

Características del Contrato

•Bilateral: “las partes se obligan recíprocamente”

•Oneroso: “las ventajas que se procura a una de las

partes le es concedida por una prestación que ha hecho”

•Atípico: No está regulado por ninguna ley específica (excp.24754)

•Ejecución continuada y tracto sucesivo: “de cumplimiento continuado,

periódico, sus efectos se prolongan en el tiempo”

•Aleatorio: “el propio objeto del contrato esta constituído por un

alea o riesgo”

Obras Sociales Medicina Prepaga

Financiadas mediante el aporte y contribución obligatorio

Financiadas mediante el aporte de particulares

Sujetas al contralor Estatal e integradas al Sistema Nacional de Seguro de Salud

No estan sujetas al contralor Estatal (Defensa Consumidor)

Obras Sociales Medicina Prepaga

Se constituyen a través de la fuerza jurídica de los CCT y ley de O.S. (18610)

Se constituyen por iniciativa de sus socios fundadores

Se desenvuelven en el ámbito de la Seguridad Social, regidas por los principios de Solidaridad, Universalidad e Integridad

Se desempeñan en el ámbito privado y los principios que las sustentan son: libertad de elección, libre competencia, fin de lucro y calidad de atención al afiliado

Obras Sociales Medicina Prepaga

Reciben subsidios y préstamos del Fondo Solidario de Redistribución

Son financiadas mediante el aporte inicial o extraordinario de los socios fundadores y con el capital que se va formando con las cuotas sociales

Gozan de exenciones impositivas (aún cuando captan socios voluntarios)

Tributan como cualquier empresa privada

Obras Sociales Medicina Prepaga

La adhesión al sistema es compulsiva, por ley, (libre elección dentro del sistema)

La adhesión es voluntaria

No existen las figuras de “Enfermedades Preexistentes” y “Períodos de carencias”

Existieron las figuras de “Enfermedades Preexistentes” y “Períodos de carencias”(“Amparos Judiciales”)

Obras Sociales Medicina Prepaga

Deben cumplir con un piso mínimo de prestaciones

Deben cumplir con un piso mínimo de prestaciones (Ley 24754)

Sujetas al control de la S.S.S. y Ley de Defensa de la Competencia

Sujetas al control por parte de la Secretaría de Industria Comercio y Minería, mediante la Ley de Defensa del Consumidor.

Seguro de Salud Comercial

“Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga, mediante una prima, a resarcir un daño o cumplir la

prestación convenida”Ley 17418

•Órgano de contralor: Superintendencia de Seguros de la Nación•Fin del Contrato: Mantener al asegurado indemne frente al riesgo, yOcurrido éste, proveer la suma de dinero necesaria para afrontar losGastos, con los límites fijados en la póliza.

196Empresas de

MedicinaPrepaga

23%Interior

58%Capital Federal

19%Gran Bs. As.

Regulación del Sistema de Medicina Prepaga

Ley 24.240 de Defensa del Consumidor

Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias (HIV, Drogadicción, Alcoholismo)

Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar

Ley 24.240 de Defensa del Consumidor

Secretaría de Industria, Comercio y MineríaDefensa de la Competencia

Funciones de Regulación, Fiscalizacióny Control

Programa Médico Obrigatorio PMOPrograma Médico Obrigatorio PMO

Res. 247/96

Programa Médico Obligatorio ( PMO)

para los Agentes de la

Seguridad Social

Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mínimo

de cobertura que maximice la utilidad del seguro

y minimice la incertidumbre

respecto de la enfermedad y

sus consecuencias financieras,

independientemente de las cotizaciones efectuadas.

Objetivo PMO

Res. 939/2000

Reformas al

Programa Médico Obligatorio ( PMO)

Dar mayores precisiones a su contenido y

señalar prioridades vinculadas a la prevención

y la racional utilización de los recursos del sistema

Se faculta al ministerio a definir un programa

Medico obligatorio de emergencia

Prestaciones básicas son las necesarias e

Imprescindibles para la preservación de la

Vida y la atención de las enfermedades

Resolución 201/02 (04/2002)Programa Médico Obligatorio de Emergencia

(PMOE)Res. 310/04

Modif. Formulario Terapeútico

Emergencia Sanitaria

Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar

Programa Médico Obligatorio

“Los agentes del seguro de salud deberán desarrollar

Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto

La autoridad de aplicación establecerá y actualizará

Periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría

De Salud las prestaciones que deberán otorgarse

Obligatoriamente” art. 28 Ley 23.661

“Las prestaciones básicas que deberán brindar las obras sociales

Serán determinadas por el Ministerio de Salud “ Dec. 9/93

Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar

Programa Médico Obligatorio

•La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los que están en curso.

•La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar las cláusulas del contrato a favor del consumidor

•El Estado nacional tiene facultades para a través de normas de orden público equilibrar los contratos entre los particulares rebalsando el ámbito del derecho privado.

PrestadorProfesionalEfector

PMO

PacienteBeneficiarioCliente

FinanciadorOrganizador

Prestación

Insumos - Medicamentos

Estructura LitigiosidadLegislación

$ $

PrestadorProfesionalEfector

PMO E

PacienteBeneficiarioCliente

FinanciadorOrganizador

Prestación

Insumos - Medicamentos

Estructura

LitigiosidadLegislación

$ $

$

$Innovación tecnológica

Deuda delEstado

Caída dramática delpoder adquis.

Confiabilidad del Sistema

PREVISIBILIDAD

•Ecuación Económica

•Ecuación Financiera

•Ecuación Prestacional