▸ Dr. Gustavo Gálvez Villacorta

▸ Gastroenterólogo

▸ Clínica Maison de Sante ▸ Sede Chorrillos

▸ 17 de Noviembre del 2011

▸ Divertículos : es una bolsa ciega que cuelga hacia fuera del colon que compromete solo a la mucosa y submucosa que esta en comunicación con la luz intestinal sin síntomas

▸ Enfermedad divertícular Presencia de divertículos con síntomas

▸ Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

▸ Prevalencia estimada: 15-37%.

▸ Incidencia similar en hombres y mujeres.

▸ Frecuencia directamente relacionada con la edad: ◦ Población mayor a 45 años: 5-10%.◦ Mayores de 65 años: 50%.◦ Mayores de 85 años: 80%.

▸ Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.

▸ Poca presencia en los países africanos y asiáticos .En Japón alta incidencia colon derecho

▸ De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis.

▸ De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

Factores relacionados:

1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.

2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta).

3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

Cuadro clínico:

Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.

Nausea, anorexia, diarrea.

Diagnostico:

▸ Colon por enema con doble contraste:◦ Afectación predominante de colon izquierdo y

sigmoides.◦ Espasmo, retención del medio de contraste en los

divertículos.Colonoscopia visión directa de los divertículosMejor escrutinio para el diagnostico diferencialcáncer ,pólipos etc.

Diagnostico diferencial:

◦ Síndrome de intestino irritable.◦ Cáncer.

◦ Patología benigna de ovario.◦ Ureterolitiasis.◦ Embarazo ectópico.◦ Isquemia intestinal.

Tratamiento:

◦ Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

▸ El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

▸ Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.

▸ Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.

▸ Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

Diagnóstico diferencial:

◦ Angiodisplasia de colon.◦ Colitis infecciosa o inflamatoria.◦ Neoplasias.◦ Enfermedades anorectales.◦ Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino

delgado.

Diagnóstico:

▸ Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.

▸ Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.

▸ Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

Tratamiento:

▸ 75 a 95% remiten espontáneamente.▸ Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible

el sitio de sangrado. con una preparación adecuada◦ Electrocoagulación. Argón plasma ,Probeta caliente◦ Inyección de vasoactivos.◦ Grapado de vaso sangrante.

Tratamiento:

▸ Cirugía en sangrado persistente.▸ Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen re

sangrado en 30% de los casos.▸ Colectomía total.▸ Con una preparación adecuada y una

colonoscopia pueden evitar la colectomia total

Recurrencia:

▸ Después de un episodio: 20-30%.

▸ Después de dos o mas episodios: 50%.

▸ El atrapa miento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.

▸ Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

▸ Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):

◦ I.- Absceso pericólico.◦ IIa.- Absceso distal. Posible drenaje

percutáneo.◦ III.- Peritonitis purulenta generalizada.◦ IV.- Peritonitis fecal.

▸ Dolor abdominal (93-100%).▸ Fiebre (57-100%).▸ Leucocitosis (69-83%).▸ Alteración en hábitos intestinales.▸ Sintomatología irritativa urinaria.▸ Oclusión intestinal.▸ EF:◦ Datos de irritación peritoneal.◦ Masa palpable.◦ Sangrado transrectal.

▸ Diagnóstico diferencial:

◦ Apendicitis aguda.◦ Cáncer de colon perforado.◦ Enfermedad inflamatoria intestinal.◦ Infección de vías urinarias.

Diagnóstico:▸ USG.◦ Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.◦ Operador dependiente.◦ Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

▸ TAC◦ Método mas seguro y efectivo.◦ Sensibilidad y especificidad >90%.◦ Uso terapéutico.

Diagnóstico:▸ Sigmoidoscopia.◦ Uso limitado (Enfermedad extraluminal).◦ Riesgo de perforación.◦ Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

▸ Colon por enema◦ Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis

(sensibilidad 94%, certeza 77%).◦ Alto riesgo de perforación por incremento de

presión intraluminal y/o peritonitis química.

Tratamiento:▸ Primer ataque de diverticulitis no

complicada:◦ 50-70% de los pacientes no presentaran

complicaciones.◦ Ayuno o dieta líquida.◦ Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.◦ Analgésicos no opioides.◦ Hospitalización.

▸ La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.

▸ 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.

▸ Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.

▸ Después de 2 ataques: 50%.

Tratamiento quirúrgico:▸ Indicaciones:◦ Dos o mas ataques de diverticulitis.◦ Pacientes con inmunosupresión crónica.◦ Complicaciones crónicas.

Fístulas. Estenosis. Hemorragia.

Tratamiento quirúrgico:

▸ Tratamiento en tres tiempos.1. Derivación y drenaje.2. Resección.3. Restitución.

▸ Tratamiento en dos tiempos.1. Derivación, drenaje, resección.2. Restitución.

▸ Tratamiento en un tiempo.Resección, drenaje, restitución.

◦ Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx.◦ Acompañado o no de colostomía/ileostomía

protectora.◦ Abscesos drenados con punción.◦ No indicado cuando:

Campo quirúrgico contaminado. Mala preparación del colon.

▸ Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis.

▸ Hinchey I y II: Justificado si:◦ No se encuentran anormalidades importantes.◦ Drenaje de absceso localizado.◦ Lavado peritoneal.

▸ Hinchey III y IV: No tienen justificación

▸ Ventajas:◦ Menor dolor P.O.◦ Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).◦ Menor incapacidad.◦ Mas cosmética.

▸ Desventajas:◦ Mayor tiempo quirúrgico.◦ Mas caro.◦ Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).

▸ Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes

▸ Incidencia: 5-33%.

▸ Consecuencia del drenaje de abscesos resultantes de diverticulitis.

◦ Colovesical.◦ Colouterina.◦ Colovaginal.◦ Colocutánea (puede resultar del drenaje

percutáneo).◦ Coloenterica.◦ Coloureteral.◦ Colovenosa.◦ Coloperineal.◦ Colosalpingeal.

▸ Neumaturia.▸ Fecaluria.▸ Urosepsis.▸ Secreción fecal a través de orificio fistuloso

hacia la piel.▸ Piometra.

▸ TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.

▸ Colon por enema: 50% sensibilidad.

▸ Cistografía 30%.

▸ Manejo de sepsis.

▸ Cirugía en 1 tiempo.

▸ Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años.

▸ Inicialmente tratamiento médico.

▸ Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.

▸ Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada.

▸ Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

▸Muchas Gracias