Dr. Adolfo Pacheco SalazarReumatología HCG

DefiniciónSíndrome doloroso crónico

Dolor difusoPuntos hipersensibles

Epidemiología

Prevalencia 0.7-4.8%

Características del paciente

Predominio femeninoEdad

8-9 : 130-69 años

Superposición con otros diagnósticos

Síndrome de fatiga crónicaSíndrome de intestino irritableDiagnósticos psiquiátricos

21-70%32-80%75%

Criterios diagnósticos de 1990 del American College of Rheumatology para el diagnóstico de fibromialgia

Criterios para el diagnóstico del síndrome de fibromialgia

Al menos 3 meses de dolor generalizado, definido como:•Bilateral•Por encima y por debajo de la cintura, e incluyendo dolor de esqueleto axial

Y•Dolor a la palpación con una presión de 4 kg en, al menos, 11 de los 18 puntos dolorosos predeterminados

Exclusiones

El diagnóstico de otras enfermedades no excluye el de fibromialgia

Puntos dolorosos

Otros síntomas frecuentesFatigaTrastornos del sueñoCefaleaSíndrome secoParestesiasFenómeno de Raynaud

Otros síntomas frecuentesFatigaTrastornos del sueñoCefaleaSíndrome secoParestesiasFenómeno de Raynaud

Laboratorio HemogramaEGOReactantes de fase agudaFunción hepáticaFunción renalElectrolitosFunción tiroideaCPK

Diagnóstico diferencial

Desórdenes afectivos HiperparatiroidismoHipotiroidismoCompresión radicularEstenosis vertebralDistrofia simpática reflejaMeningoencefalitisMeningitis y encefalitis posviralApnea obstructiva del sueñoSíndromes paraneoplásicosPolimialgia reumáticaMiopatía inflamatoriaEspondiloartritis

Disfunción del procesamiento del dolor

Áreas disfuncionales

¿Causas?Niveles bajos de serotonina, norepinefrina

Aumento de sustancia PAsociado con trastornos del sueño

Patrones conductuales, Estrés

Niveles bajos de serotoninaParticipa en respuesta al dolor

Modula excitabilidad neuronal, señalización del dolor

Cambios en los patrones de sueño

Trastornos del sueñoDolor altera sueño

↑ ondas alfa durante fase 4 NoREM

Ausencia de sueño aumenta dolorPrivación de ondas

delta ↓ umbral del dolor

Hormona del crecimientoSecretada durante sueño de ondas lentasNiveles disminuidos en FM¿reparación de trauma muscular?

Tratamientos

Efectivos en ensayos clínicos

EjercicioTerapia cognitiva conductualTricíclicos, especialmente amitriptilinaInhibidores de recaptura dualPregabalina

No efectivos en ensayos clínicos

AcetaminofénAINE Glucocorticoides

Evidencia insuficiente

OpiáceosMedicina alternativaISRS (excepto leve respuesta al asociar tricíclicos)

Posiblemente dañino

Reposo

Ejercicio Tratamientos mejor validado

Inicio ligero, aumento lento

CaminataBicicleta estacionariaNatación

Terapia cognitiva conductualReestructurar hábitos de afrontamiento

Control sobre enfermedadCumplimiento terapéutico

Antidepresivos Tricíclicos

Amitriptilina, ciclobenzaprina Fármacos más efectivos

Inhibidor selectivo de recaptura de serotoninaFluoxetinaEfectiva en combinación con amitriptilina

Tricíclicos

Inhibidores de recaptura dualDuloxetina, milnacipran

Inhiben recaptura serotonina y norepinefrina

Duloxetina60mg/d o 60 mg BIDMejoría

Severidad del dolor, puntos dolorosos >30% en 55% duloxetina vs 33% placebo

PregabalinaDosis

150, 300, 450, 600 mg/d

Mejoría Dolor, fatiga, sueño

Tramadol Gran variabilidad en mejoría clínica

DolorCapacidad funcional

Efecto demostrado cuando se combina con amitriptilina

En resumenDiágnostico

Verificar el diagnóstico

Determinar comorbilidades Depresión, ansiedad, desórdenes del sueño

Educar al paciente The Arthritis Foundation (www.arthritis.org) National Fibromyalgia Association

(www.fmaware.org)

Tratamiento

Fármacos Amitriptilina 25-50 mg HS Inhibidor de recaptura dual

Actividad física Actividades aeróbicas (caminata, natación,

bicicleta)

Referir a terapia cognitiva conductual

Refinar tratamiento

Referir a psiquiatra, psicología

Añadir ISRS (fluoxetina 20-80 mg) con tricíclico Pregabalina Tramadol