Dolor

25/11/2008Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández).Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández).

Tema 8Tema 8: : Patología Patología general del general del dolordolor

•Bibliografía recomendada

•Definiciones

•Tipos de dolor

•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor

•Semiología del dolor

•Principales síndromes dolorosos en clínica

Dr. Mariano Aguayo Canela

A manera de introducción

• El dolor es la causa más frecuente de consulta médica

• El dolor es un signo de enfermedad

• El médico debe evaluar siempre al paciente con dolor para intentar diagnosticarlo, y debe tratarlo de aliviar de forma rápida y eficaz




•Definiciones

•Tipos de dolor





¿Qué estudiar?

• Libros recomendados– Pérez Arellano JL. “Sisinio de Castro”-

Manual de Patología General.• Capítulo 73. Fisiopatología de la sensibilidad y sistemas sensoriales.

Estudio especial del dolor.

– “Harrison - Principios de Medicina Interna”.

• Capítulo 12: Dolor: fisiopatología y tratamiento.

– Lasso FJ. Patología General. • Capítulo 60: Patología de la sensibilidad.




•Definiciones

•Tipos de dolor





Definiciones

• El dolor es definido como “una sensación sensación desagradabledesagradable (que se concentra en alguna parte del cuerpo) y una experiencia emocionalexperiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial real o potencial o descrita en términos de tal dañoo descrita en términos de tal daño”.– Experiencia, reacción emocional y no sólo

sensación

– No es necesaria la lesión tisular

– Reacción impulsiva de escapar o de suprimir esa sensación

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)




•Definiciones

•Tipos de dolor








•Definiciones

•Tipos de dolor





Tipos de dolor

• Según la evolución– Dolor AgudoDolor Agudo

– Dolor CrónicoDolor Crónico

• Según el origen– Dolor SomáticoDolor Somático

– Dolor VisceralDolor Visceral

• Según el mecanismo de producción– Dolor NociceptivoDolor Nociceptivo

– Dolor NeuropáticoDolor Neuropático




•Definiciones

•Tipos de dolor





Clasificación del dolor (1) según el curso evolutivo

• Es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa.

• Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado).

• Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve.

• Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.

• No posee una función protectora

• Más que un síntoma se considera como una enfermedad.

• Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella.

• Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos.

DOLOR AGUDODOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO




•Definiciones

•Tipos de dolor





Comparación de características del dolor según el curso evolutivo

CARACTERÍSTICAS DOLOR AGUDODOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

Comienzo Definido Mal definido

Duración Corta Persistente

LocalizaciónEn general bien

localizadoSuele ser más difuso

Estímulo / Intensidad de la anomalía responsable

Relacionados No relacionados

Sist. Nervioso Autónomo Hiperactividad* Habituación

Alteraciones psicológicas No predominantes SI

SignificadoAdvertencia de una situación de peligro

No tiene

(*) La hiperactividad es un estado de excitación y estrés, con aumento de la TA, frecuencia cardiaca, diámetro pupilar y concentraciones de cortisol en sangre.




•Definiciones

•Tipos de dolor





Clasificación del dolor (2) según las estructuras donde se origina

• Procede de la estimulación dolorosa de:

– Piel

– Músculos

– Tejido conjuntivo

– Huesos

– Articulaciones

– Meninges

– Serosas parietales (pleura, peritoneo)

• Ejemplos:– Ataque de podagra (gota)

– Herida en una pierna

– Peritonitis aguda

• Procede de la estimulación de nociceptores localizados en

– Algunas vísceras huecas y conductos (vías biliares,…)

– Cápsulas de vísceras

– Vasos sanguíneos

• Los estímulos suelen ser distensión de la pared o de las cápsulas, espasmos violentos, inflamación, isquemia e irritación mecánica de la pared vascular

• Ejemplos:– Cólico biliar

– Angina de pecho

Dolor SOMÁTICODolor SOMÁTICO Dolor VISCERALDolor VISCERAL




•Definiciones

•Tipos de dolor





Comparación de características del dolor según el origen

Característica SOMÁTICO VISCERAL

LocalizablePuede ser localizado con

precisión (DOLOR EPICRÍTICO)Se localiza con poca precisión

(DOLOR PROTOPÁTICO)

Proyección sobre la superficie corporal

En la superficie corporal de la lesión responsable

Sobre la línea media cuando procede de tubo digestivo; a

veces con irradiaciones (dolor “referido”)

Efecto de la palpación

Aumenta cuando se desplazan las estructuras afectadas o al

ejercer presión sobre ellas

No tan claro; no se asocia a contractura muscular

Se acompaña de manifestaciones vegetativas

Frecuentemente NO SI (náuseas, sudoración,…)

Hay afectación del psiquismo, y aparece insomnio

SI SI




•Definiciones

•Tipos de dolor





Clasificación del dolor (3) según el mecanismo de producción

• Es la consecuencia de una lesión somática o visceral.

• Es llamado también dolor normal o fisiológico

• Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico.

• Es llamado también dolor dolor anormal o patológicoanormal o patológico

• Una de sus características es la presencia de alodinia– Es la aparición de dolor

frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos.

D. NOCICEPTIVOD. NOCICEPTIVO D. NEUROPÁTICOD. NEUROPÁTICO




•Definiciones

•Tipos de dolor





Algunos síndromes con dolor neuropático

• Síndrome doloroso regional complejo– Tipo I: Distrofia simpática refleja

– Tipo II: Causalgia

• Dolor del miembro fantasma

• Neuralgia postherpética

• Dolor neuropático inducido por quimioterapia

• Dolor neuropático inducido por radioterapia




•Definiciones

•Tipos de dolor





Repaso de la neuroanatomía y fisiología del dolor




•Definiciones

•Tipos de dolor





¿Qué debemos recordar?

• Receptores de dolor

• Aferencias nociceptivas

• Vías ascendentes

• Centros en el SNC

• Transducción

• Transmisión

• Modulación

• Percepción

Percepción

Transmisión

Transducción

EstímuloNocivo

Modulación

Nociceptor

Tálamo

Corteza




•Definiciones

•Tipos de dolor





Tres niveles neuroanatómicos de la percepción de dolor

• Nivel periférico– Receptores– Nervios

• Nivel medular– Asta posterior– Vías

ascendentes

• Nivel encefálico– Tálamo– Corteza

somatosensorial– Corteza

“emocional”




•Definiciones

•Tipos de dolor





Componentes del primer nivel

• Los receptores dolorosos (nociceptores)Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz

dorsal)




•Definiciones

•Tipos de dolor





Principales receptores dolorosos

• Son las terminaciones sensoriales de fibras mielínicas de pequeño diámetro, con velocidades de conducción entre 5 y 30 metros/seg.

• Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis.

• Responden casi exclusivamente a estímulos nocivos de tipo mecánico.

• Responden a estímulos mecánicos con umbrales mucho más altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activación está relacionada con el sentido del tacto.

• Responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicados a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes.

• Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielínicas con velocidades de conducción inferiores a 1,5 metros/seg.

• Son simples terminaciones libres en la piel

• Responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos.

• También se activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como bradicinina, histamina, acetilcolina e iones de potasio.

• Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estímulos nocivos, se les ha denominado "nociceptores polimodales".

Nociceptores A-Nociceptores A-δδ Nociceptores CNociceptores C




•Definiciones

•Tipos de dolor





Otros nociceptores

• A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-δ (llamadas fibras del grupo III en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares).

– Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del músculo.

– Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular.

• Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas.

• Se estimulan en presencia de factores liberados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamación local de la articulación.

• Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio.

• Se ha documentado su existencia en el corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y útero. Otras vísceras, especialmente las del tracto gastrointestinal están inervadas por receptores sensoriales no específicos.

• Los nociceptores viscerales responden a estímulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulación por encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no específicos responden tanto a estímulos nocivos como a intensidades de estímulo inocuas.

• La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielínicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritación del árbol traqueobronquial, congestión y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, cólicos renales y biliares y en el dolor del parto.

Nociceptores visceralesNociceptores visceralesNociceptores articulares Nociceptores articulares y muscularesy musculares




•Definiciones

•Tipos de dolor





Resumen de localización de los nociceptores




•Definiciones

•Tipos de dolor





Dos tipos de aferencias sensitivas dolorosas

CaracterísticaCaracterísticaNOCICEPCIÓN NOCICEPCIÓN

RÁPIDA ó RÁPIDA ó MIELINIZADAMIELINIZADA

NOCICEPCIÓN NOCICEPCIÓN LENTA ó LENTA ó

POLIMODALPOLIMODAL

Morfología del receptorCuerpos de Schwann y

terminaciones libresTerminaciones libres

Tipo de fibra A-δ, mielínicas C, amielínicas y finas

Velocidad de conducción 5 - 30 m/s (rápidas) 0,7 – 1,5 m/s (lentas)

Estímulo dolorosoDeformación aguda, estímulos mecánicos

Estímulos mecánicos, térmicos y químicos

Sensación Dolor agudo, laceranteDolor urente, quemante,

sordo




•Definiciones

•Tipos de dolor





Transducción:Transducción: del estímulo nocivo al potencial de acción en el nociceptor




•Definiciones

•Tipos de dolor





Mecanismos implicados en la transducción del nociceptor

ACTIVACIÓNACTIVACIÓN

Desencadena la generación de un potencial de acción

SENSIBILIZACIÓNSENSIBILIZACIÓN

Mayor sensibilización (up-regulation)

BRADICININABRADICININA

PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

HISTAMINAHISTAMINA

Menor sensibilización

(down-regulation)

OXIDO NÍTRICOOXIDO NÍTRICO




•Definiciones

•Tipos de dolor





Activación nociceptiva (1)

• La forma habitual es la activación del “CANAL IÓNICO-RECEPTOR” como transductor nociceptivo, creando corrientes despolarizantes en respuesta al estímulo doloroso.

• Este canal es calcio-dependiente




•Definiciones

•Tipos de dolor





Activación nociceptiva (2)

• Protones (ión H+)• Potasio• Aminas

– Serotonina (5HT)– Histamina– Noradrenalina (NE)

• Cininas (BK)

• Citosinas• Eicosanoides

– Prostaglandinas (PG)– Leucotrienos

• Péptidos– Sustancia P– CGRP

SUSTANCIAS QUE ESTIMULAN EL RECEPTOR PERIFÉRICOSUSTANCIAS QUE ESTIMULAN EL RECEPTOR PERIFÉRICO




•Definiciones

•Tipos de dolor






• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricosLos nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz

dorsal)




•Definiciones

•Tipos de dolor





Nervios periféricos




•Definiciones

•Tipos de dolor






• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz

dorsal)dorsal)




•Definiciones

•Tipos de dolor








ascendentes



“emocional”




•Definiciones

•Tipos de dolor





El segundo nivel: la 2ª neurona en el asta posterior de la médula

• Los axones de la 1ª neurona (ganglios raquídeos o raíz dorsal) sinaptan con neuronas del asta posterior de la médula (2ª neurona)

– Fibras A-δ en las láminas I y V

– Fibras C en la lámina II (sustancia gelatinosa) y en menor proporción en las láminas I y III

– Fibras procedentes de nociceptores musculares y articulares en las láminas I, V y VI

– Fibras C procedentes de nociceptores viscerales en las láminas I, V y X




•Definiciones

•Tipos de dolor





El segundo nivel: doble función

• La zona dorsal de la médula es un área de gran gran plasticidadplasticidad, y se considera una compuerta, en la cual pueden modificarse los impulsos dolorosos

• La 2ª neurona envía sus axones hacia otras neuronas medulares y hacia el SNC, de forma que origina dos circuitos:– Respuesta segmentaria

– Respuesta ascendente

ModulaciónModulación TransmisiónTransmisión




•Definiciones

•Tipos de dolor





Respuesta moduladora




•Definiciones

•Tipos de dolor





Respuesta segmentaria al dolor




•Definiciones

•Tipos de dolor





Las vías ascendentes

• Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos

– el complejo medular reticular– el complejo reticular

mesencefálico– la sustancia gris periacueductal– el núcleo ventroposterolateral del

tálamo. • La mayor parte de la información

se transmite por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal

• También existen fibras (menos) que ascienden homolateralmente.

• Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:

– Espinotalámico– Espinoreticular– Espinomesencefálico




•Definiciones

•Tipos de dolor








ascendentes



“emocional”




•Definiciones

•Tipos de dolor





El tercer nivel

• Núcleos talámicos

• Corteza somatosensorial

• Regiones corticales vinculadas con respuestas emocionales– Circunvolución del cíngulo

– Algunas zonas en los lóbulos frontales




•Definiciones

•Tipos de dolor








•Definiciones

•Tipos de dolor





Semiología del dolorSemiología del dolor




•Definiciones

•Tipos de dolor





Características que deben recogerse en la historia clínica

• Localización primaria

• Irradiación

• Intensidad

• Carácter o calidad

• Duración

• Evolución

• Factores desencadenantes

• Factores que lo alivian o que lo empeoran

• Manifestaciones concomitantes

• Relación con funciones orgánicas




•Definiciones

•Tipos de dolor





Localización primaria

• Señalar al paciente que indique dónde le duele

• Fijarse en si lo hace con el dedo o con la mano abierta




•Definiciones

•Tipos de dolor





Áreas referidas por dolor visceral

• Muchos dolores viscerales se expresan a nivel superficial en áreas especiales (dolor referido)




•Definiciones

•Tipos de dolor





Irradiación del dolor

• La irradiación del dolor es muy orientativa de algunas patologías– Cólico biliar: hacia la

escápula – hombro derecho

– Pancreatitis aguda: en cinturón

– Angina de pecho: hacia el cuello y brazo izquierdo

– Cólico renoureteral: hacia ingle




•Definiciones

•Tipos de dolor





Intensidad

• Se emplean diversas escalas para medirlo




•Definiciones

•Tipos de dolor





Carácter o calidad del dolor

• Quemante: – Ej. Úlcera péptica

• Punzante: – Ej. El dolor pleurítico

• Pulsátil: – Ej. Algunas cefaleas (migraña)

• Cólico (se acompaña con sensación de torsión):– Ej. Cólicos menstrual,

intestinal, nefrítico.• Sordo (contínuo pero

preciso)– Ej. Dolor lumbar

• Constrictivo– Ej. Angina de pecho




•Definiciones

•Tipos de dolor





Duración y evolución del dolor

• Contínuo

• Cíclico o periódico

• Duración total

• Tiempo de cada acceso




•Definiciones

•Tipos de dolor





Factores que lo modifican o desencadenan

• Evaluar sistemáticamente su relación de intensidad con…– Esfuerzos

– Movimientos

– Defecación

– Tos

– Mov. Respiratorios

– Micción

– Deglución




•Definiciones

•Tipos de dolor





Principales síndromes dolorosos en la clínica




•Definiciones

•Tipos de dolor





Los cuatro jinetes del apocalipsis

• Dolor abdominal• Dolor de cabeza• Dolor de espalda y cuello• Dolor precordial

Dolor

Documents

Transcript of Dolor