25/11/2008Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández).Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández).
Tema 8Tema 8: : Patología Patología general del general del dolordolor
•Bibliografía recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
Dr. Mariano Aguayo Canela
A manera de introducción
• El dolor es la causa más frecuente de consulta médica
• El dolor es un signo de enfermedad
• El médico debe evaluar siempre al paciente con dolor para intentar diagnosticarlo, y debe tratarlo de aliviar de forma rápida y eficaz
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Tema 8Tema 8: : Patología Patología general del general del dolordolor
•Bibliografía recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
Dr. Mariano Aguayo Canela
¿Qué estudiar?
• Libros recomendados– Pérez Arellano JL. “Sisinio de Castro”-
Manual de Patología General.• Capítulo 73. Fisiopatología de la sensibilidad y sistemas sensoriales.
Estudio especial del dolor.
– “Harrison - Principios de Medicina Interna”.
• Capítulo 12: Dolor: fisiopatología y tratamiento.
– Lasso FJ. Patología General. • Capítulo 60: Patología de la sensibilidad.
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•Bibliografía recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
Dr. Mariano Aguayo Canela
Definiciones
• El dolor es definido como “una sensación sensación desagradabledesagradable (que se concentra en alguna parte del cuerpo) y una experiencia emocionalexperiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial real o potencial o descrita en términos de tal dañoo descrita en términos de tal daño”.– Experiencia, reacción emocional y no sólo
sensación
– No es necesaria la lesión tisular
– Reacción impulsiva de escapar o de suprimir esa sensación
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)
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•Bibliografía recomendada
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•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
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•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
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Tipos de dolor
• Según la evolución– Dolor AgudoDolor Agudo
– Dolor CrónicoDolor Crónico
• Según el origen– Dolor SomáticoDolor Somático
– Dolor VisceralDolor Visceral
• Según el mecanismo de producción– Dolor NociceptivoDolor Nociceptivo
– Dolor NeuropáticoDolor Neuropático
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•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
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Clasificación del dolor (1) según el curso evolutivo
• Es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa.
• Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado).
• Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve.
• Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.
• No posee una función protectora
• Más que un síntoma se considera como una enfermedad.
• Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella.
• Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos.
DOLOR AGUDODOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO
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Comparación de características del dolor según el curso evolutivo
CARACTERÍSTICAS DOLOR AGUDODOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO
Comienzo Definido Mal definido
Duración Corta Persistente
LocalizaciónEn general bien
localizadoSuele ser más difuso
Estímulo / Intensidad de la anomalía responsable
Relacionados No relacionados
Sist. Nervioso Autónomo Hiperactividad* Habituación
Alteraciones psicológicas No predominantes SI
SignificadoAdvertencia de una situación de peligro
No tiene
(*) La hiperactividad es un estado de excitación y estrés, con aumento de la TA, frecuencia cardiaca, diámetro pupilar y concentraciones de cortisol en sangre.
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•Semiología del dolor
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Clasificación del dolor (2) según las estructuras donde se origina
• Procede de la estimulación dolorosa de:
– Piel
– Músculos
– Tejido conjuntivo
– Huesos
– Articulaciones
– Meninges
– Serosas parietales (pleura, peritoneo)
• Ejemplos:– Ataque de podagra (gota)
– Herida en una pierna
– Peritonitis aguda
• Procede de la estimulación de nociceptores localizados en
– Algunas vísceras huecas y conductos (vías biliares,…)
– Cápsulas de vísceras
– Vasos sanguíneos
• Los estímulos suelen ser distensión de la pared o de las cápsulas, espasmos violentos, inflamación, isquemia e irritación mecánica de la pared vascular
• Ejemplos:– Cólico biliar
– Angina de pecho
Dolor SOMÁTICODolor SOMÁTICO Dolor VISCERALDolor VISCERAL
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Comparación de características del dolor según el origen
Característica SOMÁTICO VISCERAL
LocalizablePuede ser localizado con
precisión (DOLOR EPICRÍTICO)Se localiza con poca precisión
(DOLOR PROTOPÁTICO)
Proyección sobre la superficie corporal
En la superficie corporal de la lesión responsable
Sobre la línea media cuando procede de tubo digestivo; a
veces con irradiaciones (dolor “referido”)
Efecto de la palpación
Aumenta cuando se desplazan las estructuras afectadas o al
ejercer presión sobre ellas
No tan claro; no se asocia a contractura muscular
Se acompaña de manifestaciones vegetativas
Frecuentemente NO SI (náuseas, sudoración,…)
Hay afectación del psiquismo, y aparece insomnio
SI SI
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Clasificación del dolor (3) según el mecanismo de producción
• Es la consecuencia de una lesión somática o visceral.
• Es llamado también dolor normal o fisiológico
• Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico.
• Es llamado también dolor dolor anormal o patológicoanormal o patológico
• Una de sus características es la presencia de alodinia– Es la aparición de dolor
frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos.
D. NOCICEPTIVOD. NOCICEPTIVO D. NEUROPÁTICOD. NEUROPÁTICO
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•Semiología del dolor
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Algunos síndromes con dolor neuropático
• Síndrome doloroso regional complejo– Tipo I: Distrofia simpática refleja
– Tipo II: Causalgia
• Dolor del miembro fantasma
• Neuralgia postherpética
• Dolor neuropático inducido por quimioterapia
• Dolor neuropático inducido por radioterapia
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•Tipos de dolor
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Repaso de la neuroanatomía y fisiología del dolor
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•Tipos de dolor
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¿Qué debemos recordar?
• Receptores de dolor
• Aferencias nociceptivas
• Vías ascendentes
• Centros en el SNC
• Transducción
• Transmisión
• Modulación
• Percepción
Percepción
Transmisión
Transducción
EstímuloNocivo
Modulación
Nociceptor
Tálamo
Corteza
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Tema 8Tema 8: : Patología Patología general del general del dolordolor
•Bibliografía recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
Dr. Mariano Aguayo Canela
Tres niveles neuroanatómicos de la percepción de dolor
• Nivel periférico– Receptores– Nervios
• Nivel medular– Asta posterior– Vías
ascendentes
• Nivel encefálico– Tálamo– Corteza
somatosensorial– Corteza
“emocional”
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Tema 8Tema 8: : Patología Patología general del general del dolordolor
•Bibliografía recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
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Componentes del primer nivel
• Los receptores dolorosos (nociceptores)Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz
dorsal)
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•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
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Principales receptores dolorosos
• Son las terminaciones sensoriales de fibras mielínicas de pequeño diámetro, con velocidades de conducción entre 5 y 30 metros/seg.
• Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis.
• Responden casi exclusivamente a estímulos nocivos de tipo mecánico.
• Responden a estímulos mecánicos con umbrales mucho más altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activación está relacionada con el sentido del tacto.
• Responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicados a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes.
• Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielínicas con velocidades de conducción inferiores a 1,5 metros/seg.
• Son simples terminaciones libres en la piel
• Responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos.
• También se activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como bradicinina, histamina, acetilcolina e iones de potasio.
• Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estímulos nocivos, se les ha denominado "nociceptores polimodales".
Nociceptores A-Nociceptores A-δδ Nociceptores CNociceptores C
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Otros nociceptores
• A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-δ (llamadas fibras del grupo III en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares).
– Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del músculo.
– Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular.
• Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas.
• Se estimulan en presencia de factores liberados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamación local de la articulación.
• Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio.
• Se ha documentado su existencia en el corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y útero. Otras vísceras, especialmente las del tracto gastrointestinal están inervadas por receptores sensoriales no específicos.
• Los nociceptores viscerales responden a estímulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulación por encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no específicos responden tanto a estímulos nocivos como a intensidades de estímulo inocuas.
• La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielínicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritación del árbol traqueobronquial, congestión y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, cólicos renales y biliares y en el dolor del parto.
Nociceptores visceralesNociceptores visceralesNociceptores articulares Nociceptores articulares y muscularesy musculares
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Resumen de localización de los nociceptores
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Dos tipos de aferencias sensitivas dolorosas
CaracterísticaCaracterísticaNOCICEPCIÓN NOCICEPCIÓN
RÁPIDA ó RÁPIDA ó MIELINIZADAMIELINIZADA
NOCICEPCIÓN NOCICEPCIÓN LENTA ó LENTA ó
POLIMODALPOLIMODAL
Morfología del receptorCuerpos de Schwann y
terminaciones libresTerminaciones libres
Tipo de fibra A-δ, mielínicas C, amielínicas y finas
Velocidad de conducción 5 - 30 m/s (rápidas) 0,7 – 1,5 m/s (lentas)
Estímulo dolorosoDeformación aguda, estímulos mecánicos
Estímulos mecánicos, térmicos y químicos
Sensación Dolor agudo, laceranteDolor urente, quemante,
sordo
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Transducción:Transducción: del estímulo nocivo al potencial de acción en el nociceptor
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Mecanismos implicados en la transducción del nociceptor
ACTIVACIÓNACTIVACIÓN
Desencadena la generación de un potencial de acción
SENSIBILIZACIÓNSENSIBILIZACIÓN
Mayor sensibilización (up-regulation)
BRADICININABRADICININA
PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS
HISTAMINAHISTAMINA
Menor sensibilización
(down-regulation)
OXIDO NÍTRICOOXIDO NÍTRICO
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Activación nociceptiva (1)
• La forma habitual es la activación del “CANAL IÓNICO-RECEPTOR” como transductor nociceptivo, creando corrientes despolarizantes en respuesta al estímulo doloroso.
• Este canal es calcio-dependiente
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Activación nociceptiva (2)
• Protones (ión H+)• Potasio• Aminas
– Serotonina (5HT)– Histamina– Noradrenalina (NE)
• Cininas (BK)
• Citosinas• Eicosanoides
– Prostaglandinas (PG)– Leucotrienos
• Péptidos– Sustancia P– CGRP
SUSTANCIAS QUE ESTIMULAN EL RECEPTOR PERIFÉRICOSUSTANCIAS QUE ESTIMULAN EL RECEPTOR PERIFÉRICO
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Componentes del primer nivel
• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricosLos nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz
dorsal)
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Nervios periféricos
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Componentes del primer nivel
• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz
dorsal)dorsal)
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Tres niveles neuroanatómicos de la percepción de dolor
• Nivel periférico– Receptores– Nervios
• Nivel medular– Asta posterior– Vías
ascendentes
• Nivel encefálico– Tálamo– Corteza
somatosensorial– Corteza
“emocional”
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El segundo nivel: la 2ª neurona en el asta posterior de la médula
• Los axones de la 1ª neurona (ganglios raquídeos o raíz dorsal) sinaptan con neuronas del asta posterior de la médula (2ª neurona)
– Fibras A-δ en las láminas I y V
– Fibras C en la lámina II (sustancia gelatinosa) y en menor proporción en las láminas I y III
– Fibras procedentes de nociceptores musculares y articulares en las láminas I, V y VI
– Fibras C procedentes de nociceptores viscerales en las láminas I, V y X
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El segundo nivel: doble función
• La zona dorsal de la médula es un área de gran gran plasticidadplasticidad, y se considera una compuerta, en la cual pueden modificarse los impulsos dolorosos
• La 2ª neurona envía sus axones hacia otras neuronas medulares y hacia el SNC, de forma que origina dos circuitos:– Respuesta segmentaria
– Respuesta ascendente
ModulaciónModulación TransmisiónTransmisión
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Respuesta moduladora
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Respuesta segmentaria al dolor
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Las vías ascendentes
• Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos
– el complejo medular reticular– el complejo reticular
mesencefálico– la sustancia gris periacueductal– el núcleo ventroposterolateral del
tálamo. • La mayor parte de la información
se transmite por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal
• También existen fibras (menos) que ascienden homolateralmente.
• Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:
– Espinotalámico– Espinoreticular– Espinomesencefálico
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Tres niveles neuroanatómicos de la percepción de dolor
• Nivel periférico– Receptores– Nervios
• Nivel medular– Asta posterior– Vías
ascendentes
• Nivel encefálico– Tálamo– Corteza
somatosensorial– Corteza
“emocional”
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El tercer nivel
• Núcleos talámicos
• Corteza somatosensorial
• Regiones corticales vinculadas con respuestas emocionales– Circunvolución del cíngulo
– Algunas zonas en los lóbulos frontales
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Semiología del dolorSemiología del dolor
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Características que deben recogerse en la historia clínica
• Localización primaria
• Irradiación
• Intensidad
• Carácter o calidad
• Duración
• Evolución
• Factores desencadenantes
• Factores que lo alivian o que lo empeoran
• Manifestaciones concomitantes
• Relación con funciones orgánicas
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Localización primaria
• Señalar al paciente que indique dónde le duele
• Fijarse en si lo hace con el dedo o con la mano abierta
25/11/2008Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández).Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández).
Tema 8Tema 8: : Patología Patología general del general del dolordolor
•Bibliografía recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la neuroanatomía y fisiología del dolor
•Semiología del dolor
•Principales síndromes dolorosos en clínica
Dr. Mariano Aguayo Canela
Áreas referidas por dolor visceral
• Muchos dolores viscerales se expresan a nivel superficial en áreas especiales (dolor referido)
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Irradiación del dolor
• La irradiación del dolor es muy orientativa de algunas patologías– Cólico biliar: hacia la
escápula – hombro derecho
– Pancreatitis aguda: en cinturón
– Angina de pecho: hacia el cuello y brazo izquierdo
– Cólico renoureteral: hacia ingle
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Intensidad
• Se emplean diversas escalas para medirlo
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Carácter o calidad del dolor
• Quemante: – Ej. Úlcera péptica
• Punzante: – Ej. El dolor pleurítico
• Pulsátil: – Ej. Algunas cefaleas (migraña)
• Cólico (se acompaña con sensación de torsión):– Ej. Cólicos menstrual,
intestinal, nefrítico.• Sordo (contínuo pero
preciso)– Ej. Dolor lumbar
• Constrictivo– Ej. Angina de pecho
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Dr. Mariano Aguayo Canela
Duración y evolución del dolor
• Contínuo
• Cíclico o periódico
• Duración total
• Tiempo de cada acceso
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Factores que lo modifican o desencadenan
• Evaluar sistemáticamente su relación de intensidad con…– Esfuerzos
– Movimientos
– Defecación
– Tos
– Mov. Respiratorios
– Micción
– Deglución
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Principales síndromes dolorosos en la clínica
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Los cuatro jinetes del apocalipsis
• Dolor abdominal• Dolor de cabeza• Dolor de espalda y cuello• Dolor precordial
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