DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS

Elena Vázquez JarénMIR R1 MFyC. Hospital Don Benito-Vva

CS Don Benito OesteTutor: Dr. García Ramos

ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. CONCEPTO

2. VALORACIÓN EN URGENCIAS

3. ETIOLOGÍA

4. DIAGNÓSTICO

5. ABORDAJE TERAPÉUTICO INICIAL

6. CRITERIOS DE INGRESO

1. CONCEPTO

Sensación álgica

Instauración reciente

Localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular

Una de las causas de consulta más habituales en los

servicios de urgencias (5-15%)

Imprescindible correcta interpretación de la etiología y del

significado de este síntoma

DOLOR TORÁCICO AGUDO NO

TRAUMÁTICO

DOLOR TORÁCICO ATÍPICO:

MUJERES, ANCIANOS, DM

Clínica inespecífica

Disnea aislada

Debilidad

Náuseas y vómitos

Palpitaciones

Síncope

PCR

Hasta 1/3 de los pacientes con SCA atendidos en urgencias

NO presentan dolor torácico.

2. VALORACIÓN EN

URGENCIAS

Objetivo principal: diferenciar las causas potencialmente

graves (tratamiento inmediato) de las etiologías que no lo

necesitan Anamnesis + EF + pruebas complementarias

básicas (Rx de tórax y ECG, fundamentalmente).

Clasificación en dos categorías:

❖ Con alteraciones hemodinámicas

❖ Hemodinámicamente estables

OBJETIVO Y CLASIFICACIÓN

DATOS CLÍNICOS DE ALARMA

Disnea, taquipnea o cianosis

Síncope o alteración del

estado de conciencia

Síntomas vegetativos

Signos de bajo GC

Signos de focalidad

neurológica

Ausencia de pulsos

periféricos

Hipotensión e

hipertensión arteriales

Pulso arrítmico

Dolor referido región precordial metámeras C3 a D12. Inervación numerosas

estructuras y órganos en tórax y zona superior de abdomen expresión similar

de procesos de origen y pronóstico muy diferente.

Problema banal Vs enfermedad potencialmente mortal.

Dolor somático Vs visceral.

Poca relación duración-intensidad-gravedad del proceso.

Alteraciones en el ECG en un dolor de origen coronario, pueden estar presentes

únicamente en el momento del dolor.

Varios procesos dolor torácico.

Número limitado de pruebas diagnósticas en urgencias HC.

LIMITACIONES

3. ETIOLOGÍA

Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable

Aneurisma disecante de aorta

Pericarditis con taponamiento cardíaco

Tromboembolia pulmonar (TEP)

Neumotórax a tensión

Perforación esofágica

Volet costal

CAUSAS

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

CARDIOVASCULARES

PLEUROPULMONARES

DIGESTIVAS

OSTEOMUSCULARES

PSICÓGENAS Y OTRAS

CAUSAS

CARDIOVASCULARES

ISQUÉMICAS

Cardiopatía isquémica

Hipertensión pulmonar o

sistémica grave

Insuficiencia o estenosis aórtica

Estenosis subaórticahipertrófica

Anemia-hipoxemia graves

Síndrome de Mondor

Policitemia

NO

ISQUÉMICAS

Prolapso o estenosis de la válvula mitral

Miocardiopatía hipertrófica

Pericarditis

Disección aórtica

Rotura de cuerdas tendinosas

Aneurisma del seno de Valsalva

Neumotórax

Neumomediastino

Pleurodinia y pleuritis

Tromboembolia pulmonar

Hipertensión pulmonar grave

Neumonía

Traqueobronquitis

Procesos mediastínicos

PLEUROPULMONARES DIGESTIVAS

Enfermedad esofágica (espasmo, reflujo, esofagitis, hernia hiatal)

Perforación de víscera hueca (esófago, estómago, duodeno)

Úlcera péptica

Pancreatitis

Enfermedad biliar

Síndrome de ángulo esplénico

OSTEOMUSCULARES❖ Costocondritis o síndrome de Tietze

❖ Hernia discal cervical o torácica

❖ Herpes zóster intercostal

❖ Trastornos articulares (cervicoartrosis,

periartritis, bursitis)

❖ Síndrome del plexo braquial

❖ Espasmo muscular y fibrositis

❖ Dolor inespecífico de la pared torácica

❖ Traumatismo torácico

❖ Volet costal

Estados de ansiedad (síndrome de

hiperventilación).

Depresión

Tumor intratorácico

Simulación

Ingesta de cocaína

PSICÓGENAS

Y OTRAS

4. DIAGNÓSTICO

ANAMNESISLocalización e

irradiación

Retrosternal, precordial, costal, cuello, mandíbula,

espalda, miembros superiores y abdomen.

Intensidad

Leve, moderada o intensa.

Duración

Fugaz, minutos, horas o días.

Síntomas acompañantes

Cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración,

piloerección, sequedad de boca), disnea, palpitaciones,

inestabilidad, síncope, fiebre y parestesias.

Factores que lo alivian

Reposo, inmovilización, ingesta, analgésicos, antiácidos, nitritos y

relajantes musculares.

Circunstancias que lo desencadenan o

agravan

Esfuerzo, frío, respiración, tos, deglución, ingesta,

presión y cambios posturales.

Calidad

Opresivo, punzante, urente, lacerante.

Además de las características del

dolor, son importantes la edad, los

AF y AP, así como los FRCV (sexo,

HTA, hipercolesterolemia, DM,

tabaco, alcohol y obesidad), de TEP

y de enfermedad digestiva.

ANAMNESIS

EXPLORACIÓN FÍSICA

CONSTANTES VITALES

• FC y FR, PA, Tºy diuresis.

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL

TÓRAX

• Asimetrías, fxcostales…

AUSCULTACIÓN CARDÍACA

• Soplos,extratonos,ritmo degalope, rocepericárdico ytrastornos delritmo.

EXPLORACIÓN VASCULAR Y DE EXTREMIDADES

• Pulsoscentrales yperiféricospulso saltón,elevación PVC,pulsoparadójico,presencia deTVP y edemas.

EXPLORACIÓN RESPIRATORIA

• IR. La APpuede revelar:crepitantesunilaterales obilaterales,disminución oabolición delmv, soplobronquial yroce pleural.

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

• Sistemática,buscandoposible origeninfradiafrag-mático deldolor torácico.

PERFILES DE DOLOR TORÁCICO

TIPOS

CORONARIO PERICÁRDICO PLEURALANEURISMA DISECANTE DE AORTA

ESOFÁGICO TEP OSTEOMUSCULAR NEUROLÓGICO

PSICÓGENO O

FUNCIONALCOCAÍNA

CORONARIO

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: retrosternal, como «mano en garra» o «puño

cerrado» puede irradiarse a ambos músculos pectorales, a la mandíbula, los codos,

las muñecas, el epigastrio o la región interescapular.

INTENSIDAD: inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el IAM.

DURACIÓN: < 10 min en la angina típica, > 20 min en la angina prolongada, > 40 min

en el IAM.

CALIDAD: opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente.

FACTORES AGRAVANTES: estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño (angina

vasoespástica o de Prinzmetal) y, en general, cualquier circunstancia que aumente

el consumo miocárdico de oxígeno.

FACTORES QUE LO ALIVIAN: reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez,

sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones.

EXPLORACIÓN FÍSICA: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce

pericárdico.

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Retrosternal o precordial. Puede ser referido en el ápex, el

hemitórax derecho o la parte superior del abdomen. Puede irradiarse al hombro izquierdo y al

cuello.

INTENSIDAD: Inicio subagudo y variable. Rara vez tan intenso como en el IAM.

DURACIÓN: Variable (días).

CALIDAD: Puede describirse como dolor de carácter pleurítico, dolor de carácter coronario o

dolor sincrónico con los latidos cardíacos, patognomónico pero infrecuente.

FACTORES AGRAVANTES: Decúbito supino, respiración profunda, deglución, tos, rotación del

tórax.

FACTORES QUE LO ALIVIAN: Flexión del tronco, decúbito prono, respiración superficial.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Dependen de la causa infección de las vías respiratorias (vírica),

síndrome constitucional (neoplasia).

EXPLORACIÓN FÍSICA: Roce pericárdico, signos de taponamiento cardíaco, como el pulso

paradójico (disminución de la presión arterial sistólica >10 mmHg durante la inspiración). Este dato

también aparece en TEP, pericarditis constrictiva y en IC derecha grave.

PERICÁRDICO

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Región torácica lateral (dolor «en punta de costado»). Puede

irradiarse al resto del tórax y al cuello.

INTENSIDAD: Inicio agudo e intenso.

DURACIÓN: Variable (días).

CALIDAD: Punzante, como una «cuchillada».

FACTORES AGRAVANTES: Movimientos respiratorios profundos, tos, estornudos.

FACTORES QUE LO ALIVIAN: Respiración superficial, inmovilización de la zona afectada.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Tos, disnea, fiebre, hemoptisis (neumonía, neoplasia).

EXPLORACIÓN FÍSICA: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o

abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (sonido hiperclaro a

la percusión torácica, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales).

PLEURAL

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Puede localizarse en la parte anterior del tórax, la espalda, la zona

interescapular y el abdomen. Es característica la migración hacia el cuello, la espalda y los

flancos, pudiendo irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores a medida que avanza

la disección.

INTENSIDAD: Inicio muy brusco y muy intenso.

DURACIÓN: Variable (minutos-horas).

CALIDAD: Desgarrante o lacerante.

FACTORES AGRAVANTES: Hipertensión, embarazo, síndrome de Marfan.

FACTORES QUE LO ALIVIAN: Control de la presión arterial y la morfina.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, signos de

insuficiencia aórtica aguda, paraparesia por isquemia medular, dolor abdominal por isquemia de

vísceras abdominales, signos de shock hipovolémico o taponamiento cardíaco.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Retrosternal. Puede irradiarse hacia la parte superior del

tórax, el cuello, los brazos y los hombros.

INTENSIDAD: Variable, moderado (esofagitis), intenso (espasmo).

DURACIÓN: Variable, breve (espasmo) o prolongada (esofagitis).

CALIDAD: Urente, con sensación de quemazón; a veces opresivo.

FACTORES AGRAVANTES: Ingestión de alimentos ácidos o picantes, bebidas frías o muy

calientes, alcohol, deglución, inclinarse hacia el suelo, maniobras de Valsalva, estrés

psicológico en el momento de la ingestión.

FACTORES QUE LO ALIVIAN: Antiácidos y ortostatismo (esofagitis) o la nitroglicerina y los

antagonistas del calcio (espasmo).

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia),

tríada de Mackler (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo) indicativa de

perforación esofágica.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal, excepto si hay perforación esofágica (enfisema subcutáneo).

ESOFÁGICO

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Región torácica lateral. Puede Irradiarse al resto del tórax, el

cuello y los hombros.

INTENSIDAD: Agudo e intenso. En el 20% de los casos está ausente.

DURACIÓN: Variable (horas-días).

CALIDAD: Puede manifestarse por tres tipos de dolor: pleurítico, isquémico y mecánico.

FACTORES AGRAVANTES: TVP, reposo, intervención quirúrgica reciente.

FACTORES QUE LO ALIVIAN: A veces el oxígeno, la nitroglicerina y la morfina.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis, agitación,

ansiedad, hipotensión, síncope, shock y muerte súbita.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Anodina. Taquipnea, taquicardia, a veces ritmo de galope,

desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la PVC.

TEP

TEPTAQUICARDIA SINUSAL

OSTEOMUSCULAR

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Variable, estructura de la pared torácica, músculos

intercostales, columna cervical o dorsal.

INTENSIDAD: Leve o moderado, nunca intenso.

DURACIÓN: Prolongada.

CALIDAD: Punzante, intermitente.

FACTORES AGRAVANTES: Movimientos torácicos, sobrecarga de peso, tos, estornudos.

FACTORES QUE LO ALIVIAN: Reposo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, calor

seco.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Variables, pero nunca se acompañan de datos objetivos de

gravedad ni de cortejo vegetativo.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Deben buscarse puntos álgidos que se desencadenan con la presión o

movilización.

• Prueba más útil y de menor coste.

• Rentabilidad más alta durante fase aguda dolorosa, y deberepetirse posteriormente para valorar cambios hallados.

• Realización obligada ante sospecha de cardiopatíaisquémica, TEP o disección aórtica y, en general, ante todoenfermo con signos clínicos de gravedad.

• Procesos clínicos potencialmente mortales pueden cursarcon ECG normal en algún momento de su evolución.Comparación con ECG previos.

ECG

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

•Ondas T planas, o negativas/positivas, y simétricas, supra o infradesnivelación del segmento ST y ondas Q de necrosis. En

general, toda infradesnivelación del segmento ST>1 mm es patológica e indica lesión subendocárdica.

Cardiopatía isquémica

•Elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior «en guirnalda» de forma difusa.

Pericarditis aguda

•Taquicardia sinusal, BCRD y patrón S1 Q3 T3. TEP

•Bajo voltaje o alternancia eléctrica (complejos con diferentes voltajes)

Taponamiento cardíaco

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ante la sospecha de… …buscar:

RX TÓRAX

Cardiomegalia en forma de tienda de campaña DERRAME PERICÁRDICO

Ensanchamiento mediastínico ANEURISMA O DISECCIÓN AÓRTICA

Parénquima pulmonar Infiltrados intersticioalveolares, imágenes nodulares o masas pulmonares, derrame pleural, signos de IC o de TEP, atelectasias, líneas pleurales de neumotórax (solicitar Rx PA

tórax en inspiración y espiración forzadas) o neumomediastino.

Estructuras óseas: buscar signos degenerativos, lesiones líticas o blásticas, aplastamientos y fracturas. Si sospecha fracturas costales Rx de la parrilla costal.

Partes blandas: ¿anomalías? (ej. enfisema subcutáneo).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Bioquímica sanguínea

•Troponinas I y T: biomarcadores cardíacos más E del SCA.

•Sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.

•Si la HC orienta hacia TEP: determinación dímero D;VPN: su negatividad prácticamente excluye este proceso,aunque su positividad no lo confirma.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

GRÁFICA TROPONINAS

Implicaciones clínicas de las troponinas de alta sensibilidad

Comparadas con las determinaciones convencionales de troponina, las pruebas de altasensibilidad:

Mayor VPN de IAM

•Reducen el intervalo ≪ciego a la troponina≫ y permiten detectar mas rápidamente el IAM

Aumento absoluto de ~4% y aumento relativo de ~20% en la detección del IM de tipo 1 y una reduccióncorrespondiente del diagnóstico de angina inestable

Se asocian a una detección 2 veces superior del IM de tipo 2. Los valores de troponina cardiaca de altasensibilidad deben interpretarse como marcadores cuantitativos de daño de cardiomiocitos (a mayor valor,mayor posibilidad de IM):

Las elevaciones >5 al LSN tienen un alto VPP de IM agudo de tipo 1

Las elevaciones >3 al LSN tienen un pequeño VPP (50-60%) para el IM agudo y pueden estar asociadas a un amplio espectro de enfermedades.

Es frecuente detectar cierta concentración de troponina cardiaca circulante en individuos sanos

La caída o la subida de la troponina cardiaca diferencian el daño cardiomiocitario agudo del crónico (cuanto máspronunciado es el cambio, mayor es la probabilidad de IAM)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

GASOMETRÍA ARTERIAL

Alterada en procesos agudos graves pero si normal ¡no los excluye!

*Hipoxemia + Normocapnia/ Hipocapnia + aumento GAAO:

¿TEP? Neumonías, IC…

*Acidosis metabólica:

Hipoperfusión hística y shock (IAM, disección aórtica, TEP y taponamiento cardiaco)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMATIMETRÍA CON FÓRMULA Y RECUENTO LEUCOCITARIOS

Puede haber anemia intensa o poliglobulia que justifiquen el dolor torácico. Esta exploración también ayuda al diagnóstico de enfermedad infecciosa como causante del proceso.

ECOCARDIOGRAFÍA

Debe realizarse ante toda sospecha de enfermedad cardíaca, pericárdica y aórtica.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Se solicita cuando se sospecha que una afección intraabdominal causa el dolor torácico agudo.

GAMMAGRAFÍA PULMONAR

TAC Y AORTOGRAFÍA ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

5. ABORDAJE TERAPÉUTICO

INICIAL

La administración de nitratos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1–2

min, aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.

La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 e IBP suele calmar en unos

minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen péptico (≠ cardiopatía

isquémica).

Los salicilatos y otros AINES mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y

pericárdico.

Los ansiolíticos alivian el dolor de tipo psicógeno.

La infiltración anestésica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular

y neurológico.

ABORDAJE EN URGENCIAS

➢ Medidas generales, que dependen del estado hemodinámico del paciente.

➢ Tratamiento analgésico.

➢ Tratamiento antiisquémico.

➢ Tratamiento antitrombótico (antiagregante y anticoagulante).

➢ Terapia de reperfusión, si está indicada.

➢ Otros tratamientos: estatinas, IECA, ARA-II, antagonistas de la aldosterona.

➢ Tratamiento de las complicaciones.

SCA

TEP

CLASIFICACIÓN:

❖ Pacientes estables y de bajo riesgo o intermedio: vía venosa periférica ySSF a 21ml/h. Monitorización periódica, cada 4-8 horas, de las FC y FR, PA ySaO2. Deambulación precoz y medias elásticas o compresivas en mmii siclínica TVP. HBPM o fondaparinux vía s.c. y durante 5 días + AVK desde elprimer día.

❖ Pacientes con riesgo intermedio-alto o alto, monitorización horaria de las FCy FR, PA, SaO2, PVC y diuresis, previo sondaje vesical. En pacientesnormotensos se recomienda ingreso en UCI: HNF o trombólisis.

Oxigenoterapia (SaO2 >90%): mascarilla Venturi/ con reservorio.

Analgesia y sedación: Morfina.

Shock obstructivo: líquidos i.v. (SSF) e inotropos como Dopamina. Si persisteinestabilidad hemodinámica Dobutamina. Bicarbonato sódico si pH < 7.20.

Reposo en cama mientras fiebre y dolor torácico.

AINES vía oral: AAS/Ibuprofeno/Indometacina. Mantener 15 días disminuir

un 50% durante 15 días más antes de la suspensión de la medicación.

Omeprazol.

Consideraciones especiales:

❖ No ATB empírica, solo si pericarditis purulenta.

❖ Suspensión ACO si el paciente no los tomaba.

PERICARDITIS AGUDA

6. CRITERIOS DE

INGRESO

Dolor torácico de origen INCIERTO y altasospecha diagnóstica de un proceso etiológicoque suponga RIESGO VITAL deben ingresar enel área de observación del servicio deurgencias hasta aclarar su causa.

Si dolor torácico PERFECTAMENTE FILIADO,los criterios de ingreso se determinan por laENTIDAD NOSOLÓGICA que lo causa. Así, eldestino de los pacientes está condicionadopor la gravedad de la enfermedad de que setrate:

• Afección potencialmente grave, con riesgo vital:área de observación del servicio de urgencias o unaunidad de cuidados intensivos.

• Afección urgente no vital que requiera estudio ytratamiento reglados: ingreso en la planta general dehospitalización o estudio y tratamiento ambulatorios,en función de los criterios de cada tipo deenfermedad.

• Afección banal: alta y seguimiento ambulatorio.

CRITERIOS DE INGRESO

¿ALGUNA PREGUNTA?

¡MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA ATENCIÓN!

❖ Torres Murillo JM, Hernández S, Jiménez Murillo L. Dolor torácico agudo. En:

Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía diagnóstica y

protocolos de actuación. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2015. p. 182-189.

❖ Vaquero Barrios JM, Redel Montero J, Jiménez Murillo L. Tromboembolia

pulmonar. En: Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía

diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2015. p. 182-189.

❖ http://www.revespcardiol.org/es/guia-esc-2015-sobre-el/articulo/90445376/

❖ Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update. Eur Heart

J. 2014;35:552–6.[PubMed]

BIBLIOGRAFÍA