dolor lumbar.pdf

144IAIAIAIAIATREIA / VTREIA / VTREIA / VTREIA / VTREIA / VOL 20/No.2 / JUNIO / 2007OL 20/No.2 / JUNIO / 2007OL 20/No.2 / JUNIO / 2007OL 20/No.2 / JUNIO / 2007OL 20/No.2 / JUNIO / 2007

ERESUMENRESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN

l dolor lumbar es un motivo muy comn de consulta mdica; debido a laamplia oferta de opciones teraputicas, es importante recurrir a los con-ceptos de la medicina basada en la evidencia para seleccionar las mejores.

Las intervenciones que cuentan con evidencias ms slidas en la literatura son:mantenerse activo, hacer ejercicio durante los cuadros subagudo y crnico as comodespus de la ciruga, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los antidepresivos.

PPPPPALABRALABRALABRALABRALABRAS CLAAS CLAAS CLAAS CLAAS CLAVEVEVEVEVE

DOLOR LUMBARMEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

SUMMARSUMMARSUMMARSUMMARSUMMARYYYYY

LLLLLOW BACK POW BACK POW BACK POW BACK POW BACK PAIN AND EVIDENCE-BASED MEDICINEAIN AND EVIDENCE-BASED MEDICINEAIN AND EVIDENCE-BASED MEDICINEAIN AND EVIDENCE-BASED MEDICINEAIN AND EVIDENCE-BASED MEDICINE

Low back pain is a very common reason for consultation in general practice; due tothe wide offer of treatment options, it is important, in order to select the best, to

Dolor lumbar:enfoque basado en la evidencia

FFFFFABIO ALABIO ALABIO ALABIO ALABIO ALONSO SONSO SONSO SONSO SONSO SALINAS DURNALINAS DURNALINAS DURNALINAS DURNALINAS DURN11111

11111 Mdico Fisiatra, Profesor titularMdico Fisiatra, Profesor titularMdico Fisiatra, Profesor titularMdico Fisiatra, Profesor titularMdico Fisiatra, Profesor titular, Departamento de Medicina Fsica y R, Departamento de Medicina Fsica y R, Departamento de Medicina Fsica y R, Departamento de Medicina Fsica y R, Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin,ehabilitacin,ehabilitacin,ehabilitacin,ehabilitacin,Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

E-mail:rehabil [email protected]:rehabil [email protected]:rehabil [email protected]:rehabil [email protected]:rehabil [email protected]

Recibido: octubre 04 de 2006Recibido: octubre 04 de 2006Recibido: octubre 04 de 2006Recibido: octubre 04 de 2006Recibido: octubre 04 de 2006

Aceptado: febrero 14 de 2007Aceptado: febrero 14 de 2007Aceptado: febrero 14 de 2007Aceptado: febrero 14 de 2007Aceptado: febrero 14 de 2007


resort to the concepts of evidence-based medicine.The interventions that have more solid evidence inthe literature are: to keep being active, to prescribetherapeutic exercises during the subacute and chronicperiods, as well as after surgery, and to use non-steroidal antiinflammatories and antidepressants.

KEY WORDSKEY WORDSKEY WORDSKEY WORDSKEY WORDS

EVIDENCE-BASED MEDICINELOW BACK PAIN

GENERGENERGENERGENERGENERALIDALIDALIDALIDALIDADESADESADESADESADES

El dolor lumbar es un motivo muy frecuente deconsulta en la poblacin general; aunque hay unaamplia oferta de opciones teraputicas, sutratamiento, sobre todo en los casos crnicos, puedeser frustrante: por un lado los pacientes estndesesperados por obtener la curacin, y por el otro,los mdicos estn ansiosos por brindar algn alivio.Ante este escenario surge una herramienta til, lamedicina basada en la evidencia, definida por DavidSackett en 1996 como el uso juicioso, consciente yexplcito de la mejor evidencia actual para tomardecisiones acerca del cuidado de un pacienteespecfico; se presume que un cuidado de la saludde mejor calidad resultar de unas prcticas acordescon la mejor evidencia disponible, y no simplementede las recomendaciones de expertos, de la tradicino de observaciones clnicas no sistematizadas.1

Existen varias alternativas para establecer la mejorevidencia disponible, entre ellas las revisionessistemticas, que son tiles para resumir la evidencia,y las guas de prctica clnica. Sin embargo, aun lasrevisiones bien diseadas pueden no dar informacinacerca de los beneficios y los riesgos de manera quefaciliten la toma de decisiones clnicas; tambinpuede ocurrir que su enfoque sea demasiado

estrecho o que no contesten la pregunta clnica deinters o no lleguen a resultados concluyentes.

Un aspecto importante que se debe tener en cuentaa la hora de juzgar un tratamiento es la historia natu-ral del dolor; por ejemplo, la mayora de los pacientescon dolor lumbar agudo mejoran durante el primermes de evolucin, sin necesidad de un tratamientoespecfico. Adems, debido a que la mayora de lospacientes consultan cuando los sntomas estn ensu peor momento, la simple regresin a la mediapuede ser lo suficientemente significativa como parainflar un supuesto beneficio del tratamiento. Lo an-terior se debe a que el curso del dolor en lasenfermedades crnicas suele ser episdico, y suexpresin puede influenciar cundo la personabusca tratamiento; por ejemplo, cuando el dolor seexacerba o excede su gravedad caracterstica; luegode esto, la mejora del dolor se puede dar por unefecto especfico del tratamiento, por efectos noespecficos (efecto placebo) o por la regresin a lamedia. Debido a esta ltima, la evaluacin nocontrolada de la efectividad de un tratamiento enuna persona puede llevar a conclusiones errneasde utilidad por parte del mdico, el paciente, losinvestigadores o los proveedores de servicios desalud.2 Este fenmeno puede contribuir a laproliferacin y al uso de tratamientos de eficacia nodemostrada para el dolor. Otra dificultad que existe,sobre todo en las intervenciones de rehabilitacin,es lograr un cegamiento adecuado, pues lasexpectativas del paciente con respecto a algntratamiento pueden influir en los desenlaces.

Adems se debe recordar que los estudios aleatoriosestn diseados para evaluar la eficacia encondiciones ideales. Por ejemplo, los pacientes quese vinculan a los ensayos sobre dolor lumbar tiendena ser mejor educados y a estar ms frecuentementeempleados y difieren en otros aspectos importantesde los pacientes que se ven en la prctica cotidiana.Adems, los estudios clnicos utilizan mtodos paramaximizar el cumplimiento, minimizar la incidencia


de eventos adversos y reducir las tasas de prdidas.En cambio, los estudios de observacin se diseanpara evaluar la efectividad de las intervenciones enla prctica diaria y pueden ser tiles para aprendersobre los desenlaces de las intervenciones cuandolos mdicos y los pacientes aplican sus percepcionesy sesgos al proceso de toma de decisiones.

La calidad y el nmero de estudios para evaluar esuna dificultad adicional; por ejemplo, en MEDLINEde 757 artculos publicados en 1985 sobre dolorlumbar slo 8 eran estudios aleatorios controlados.3

En una revisin sistemtica de dolor lumbar en 1995,los estudios tenan una calidad que oscilaba entre35 y 40 puntos en una escala de 100.4 De hecho, lasdos terceras partes de las revisiones sistemticas dedolor lumbar enfatizan en la necesidad de unosestudios de mejor calidad.5 En otra evaluacin deestudios de fisioterapia se encontr que slo el 16%de 2.297 ensayos clnicos reportaban elenmascaramiento de la asignacin de los pacientes,el 5% utilizaban cegamiento por parte de losevaluadores y slo el 9% reportaban cuando lospacientes haban sido ciegos al tratamiento, lo cualhabla muy mal de la validez interna de estosestudios.6 En la base de datos PEDro (PhysiotherapyEvidence Database) se encuentra que, en una escalade 0 a 8, los estudios realizados entre 1975 y 1979tenan un puntaje de 4,0 o menos, los publicadosentre 1995 y 1999 de 5,0 y los publicados entre2000 y 2001 de 5,7.

Un problema adicional es el sesgo de publicacin, esdecir, como los estudios que demuestren un efectosignificativo tienen mayor probabilidad de serpublicados, pues son preferidos por los comitseditoriales, se puede sobreestimar la magnitud delefecto, especialmente si los tamaos de las muestraso los efectos en los estudios son pequeos. Encambio, es posible que los estudios que muestrenun efecto "negativo" porque fue pequeo o nosignificativo no sean publicados. Esto hace que loslectores slo tengan acceso a un subgrupo de

artculos que puede no ser representativo de todoel universo de estudios. Adems, usualmente losinvestigadores no suelen enviar para publicacin losestudios con resultados negativos.

En general los problemas que se encuentran en losestudios de dolor lumbar son: la falta de cegamiento,los tamaos de muestra pequeos, la no descripcinde la asignacin aleatoria ni de las prdidas, el notener un grupo placebo o de control, el utilizarmedidas de desenlace no validadas o mtodos noestandarizados para reportar los resultados o el nohaber medido desenlaces importantes para lospacientes.7

TTTTTratamiento durante la fase agudaratamiento durante la fase agudaratamiento durante la fase agudaratamiento durante la fase agudaratamiento durante la fase aguda

En una revisin actualizada a 2003 se encontr queexiste buena evidencia de que mantener la actividades ms efectivo que el reposo en cama.8 Continuarcon las actividades normales, en casos de dolor lum-bar agudo, resulta en 49% menos de das deincapacidad, despus de tres semanas, comparadocon el reposo obligado en cama, con una diferenciaabsoluta de 3,4 das (CI: 1,6 a 5,2 das); la mejorafuncional es de un 10% en la escala de Oswestry y ladisminucin del dolor, de un 5% en una EscalaAnloga Visual -EAV- de 0 a 100 mm. Vale la penatener en cuenta, sin embargo, que estarecomendacin no se ha evaluado para pacientescon hernia aguda del ncleo pulposo.

Cuando se soliciten imgenes de la columna, se debetener presente que el propsito bsico de laradiografa es el de excluir la presencia de tumores,infecciones, espondiloartropatas inflamatorias yfracturas, pues la degeneracin discal slo se asociacon dolor lumbar inespecfico con una OR de 1,2 a3,3, y la espondilolisis y la espondilolistesis tienenuna OR de 0,33 a 2,12. La espina bfida, la vrtebratransicional, la espondilosis y la enfermedad deScheuermann no parecen estar directamenteasociadas con el dolor lumbar.9


PronsticoPronsticoPronsticoPronsticoPronstico

En una revisin sistemtica del pronstico del dolorlumbar agudo, se encontr que al mes haba unamejora del dolor (reduccin media del 58% conrespecto a los puntajes iniciales, rango 12 a 84%), dela discapacidad (58%, rango 33 a 83%) y un regresoal trabajo del 82% de quienes inicialmente estabanincapacitados. Hubo otro perodo de mejora hastalos tres meses, luego de los cuales los niveles de do-lor, discapacidad y reintegro laboral permanecieroncasi constantes.10 El riesgo acumulativo de al menosuna recurrencia dentro de los primeros tres mesesfue del 26%, a los 12 meses vari entre 66 y 84% y alos tres aos fue de 84%.

Con respecto a las variables sociodemogrficas, seencontr que las personales, las del estado de sa-lud, las fsicas (resistencia, fuerza o movilidad) y lasituacin social no se relacionan con el xito deltratamiento o con el pronstico. En cambio, a may-or intensidad del dolor fue peor el desenlace, y unamayor interferencia del dolor con las actividadesse asoci a un menor xito del tratamiento. Lasvariables relacionadas con el trabajo, como la in-capacidad o la compensacin tampoco mostraronuna evidencia consistente con el desenlace.11

ExExExExExaaaaamen fsicomen fsicomen fsicomen fsicomen fsico

En una revisin sistemtica para evaluar laconfiabilidad interobservador e intraobservador delexamen fsico, se encontr que en los 12 estudiosde mejor calidad de un grupo de 49 evaluados, cuyospuntajes oscilaron entre 25 y 79/100, la provocacindel dolor, los movimientos y las pruebas que implicanmarcacin tienen un buen coeficiente deconfiabilidad (kappa 0,40 o ms), pero no siemprelos pueden reproducir otros examinadores bajocircunstancias similares.12 De los estudios queevaluaron la provocacin del dolor, el 64% tuvieronbuena confiabilidad; de los que evaluaron elmovimiento la tuvieron un 58% y de los que

evaluaron marcas, un 33%. Los estudios depalpacin de los tejidos blandos paraespinales paradolor miofascial muestran un coeficiente kappa (K)de 0,43 entre examinadores entrenados y de 0,32entre los no entrenados. La evaluacin de losmovimientos lumbares tiene una confiabilidad intrae interobservador con un coeficiente de Pearson de0,30 a 0,68. El porcentaje de concordancia en laevaluacin de la movilidad lumbar, segn uno de losestudios, va de 13 a 43%.13 En otro estudio laconfiabilidad interobservador para la palpacin delos tejidos blandos o del hueso tuvo un K de 0,22 a0,42 para los primeros y de 0,34 a 0,65 para elsegundo. El dolor con la flexin lateral tuvo unaconcordancia del 73% y el dolor con la flexin y laextensin, una del 86%.14 La palpacin de los tejidosblandos, que es una de las herramientas bsicas enel examen lumbar, tiene la ms baja reproducibilidad;por ejemplo, el coeficiente kappa para detectar unabanda palpable y la respuesta de contraccin locales de slo 0,10 y la hipertona de los paraespinalesslo tiene un K de 0,10 a 0,31. Para comparacin, laauscultacin de los crpitos tiene un K de 0,32.15Es importante tener en cuenta lo anterior tanto parapropsitos de investigacin como para nodescalificar el examen que haya hecho otroevaluador, pues la reproducibilidad del examen fsicoes en general muy pobre. La sensibilidad del signode Lasgue es de 73 a 98% y su especificidad, de 11a 61% para una hernia del ncleo pulposo L4/L5 yL5/ S1; para el mismo propsito, el Lasgue cruzadotiene una sensibilidad de 23 a 43% pero suespecificidad es de 88 a 98%.

TENSTENSTENSTENSTENS

En una bsqueda de 39 artculos potencialmenterelevantes sobre el uso de la Estimulacin ElctricaTranscutnea (TENS) para el tratamiento del dolorlumbar crnico slo quedaron 2 para el anlisis; larazn ms comn de exclusin fue la falta de grupocontrol. El estudio de Deyo y colaboradores incluy145 pacientes en 4 grupos, con edad promedio de


58 aos, el diseo fue aleatorio, doble ciego pla-cebo controlado, con una calidad de 5, tuvo 20prdidas.16

El de Cheing y colaboradores fue aleatoriocontrolado con placebo, incluy 30 pacientes en dosgrupos, la edad promedio fue de 34,7 aos y lacalidad del estudio fue de 2.17 Este ltimo estudio,de ms baja calidad, evidenci utilidad a corto plazo,mientras que el de Deyo, de ms alta calidad, norevel diferencia significativa con el placebo. Estarevisin concluye que no existe evidencia clara quesustente el uso de la TENS para el tratamiento deldolor lumbar crnico. Las principales crticas quese les hacen a los estudios de TENS para dolor lum-bar crnico son su pequeo tamao de muestra yque no tienen la potencia suficiente para detectardiferencias clnicamente importantes entre el grupode tratamiento y el de control.18

Otra revisin sistemtica encontr que la TENS notiene un efecto clnicamente importante para eltratamiento del dolor lumbar, o que se desconocesu valor.19 En el estudio de Brosseau se encontruna mejora de 4,3 mm en una EAV de 0 a 100, alcomparar la TENS activa con un placebo; taldiferencia no es significativa desde los puntos devista estadstico y clnico.20 En el Panel de Filadelfiase encontr que existe buena evidencia (nivel 1) dela no-utilidad de la TENS para el dolor lumbar agudoo crnico.21

TTTTTraccinraccinraccinraccinraccin

En una revisin sistemtica de la traccin para eltratamiento de los dolores lumbar y cervical seencontr que slo 3 de 17 estudios aleatorioscontrolados tenan un puntaje de 50 o ms en unaescala de 100 puntos.22 En otra revisin seencontraron 24 ensayos clnicos controladosaleatorios, de los cuales slo 5 eran de buena calidad(cumplan 6 o ms de 11 criterios de calidad).23 Seencontr una fuerte evidencia de que no existe

diferencia en los desenlaces a corto o largo plazo(disminuir el dolor, la ausencia laboral o ladiscapacidad) con la traccin, ya sea continua ointermitente, comparada con un placebo o con latraccin simulada, para pacientes con dolor lumbaragudo, subagudo o crnico, con o sin citica. En elPanel de Filadelfia21 al comparar la traccin activacon la simulada, se encontr que haba unareduccin del dolor ligeramente mayor en el grupode la simulada: 6,3 mm en una EAV de 0 a 100 (CI:-15,8 a -3,1). En este mismo Panel se encontr queal mes no haba diferencia en el resultado de latraccin comparado con el del placebo en cuanto alnmero de pacientes con mejora del dolor (RR =0,88 CI = 0,50-1,55) (-3,4 mm en una EAV de 100mm, CI = -21,1 a 14,5); por lo tanto, se concluyeque no hay evidencia para incluir o excluir la traccinsola como tratamiento para el dolor lumbar.

EjercicioEjercicioEjercicioEjercicioEjercicio

En una revisin de 61 ensayos aleatorios controladosque incluyeron 6.390 participantes, se concluy queexiste slo una evidencia limitada de mejora con elejercicio con una media de 7,3 puntos para el dolor(CI = 3,7-10,9) en una escala de 100 puntos yconsiderando 20 como clnicamente importante, yde 2,5 puntos para la funcin (CI = 1,0-3,9) en unaescala de 100 puntos y considerando 10 comoimportante.24

Once de los 61 estudios fueron para dolor agudo yno se encontr, en general, una diferenciaestadstica o clnicamente importante entre elejercicio, el cuidado usual o el no realizartratamiento, en los aspectos de dolor, funcin yreintegro al trabajo con un efecto de -0,59 puntosen una escala de 100 (CI = -12,69 a 11,51). Sinembargo, los estudios que tenan mejores desenlaceseran los que utilizaban programas diseados ysupervisados individualmente, usando ejercicios deestiramiento y fortalecimiento e intervencionesteraputicas de altas dosis. Cuando los programas


tenan estas caractersticas, la mejora promedio deldolor era de 18,1 puntos y la de la funcin, de 5,5,lo cual da una gua de cmo debe ser el programade intervencin. Cabe anotar que la mayora de losestudios fueron evaluados como de baja calidad porno tener cegamiento del evaluador.

En otra revisin sistemtica de 39 estudios, seencontraron ocho, dos de ellos de alta calidad, quecomparaban el ejercicio con otro tratamientoconservador del dolor lumbar agudo (cuidado usualpor el mdico general, terapia manual, escuelas deespalda y AINE); en la mayora de los estudios no seencontraron diferencias en la intensidad del dolor,el estado y la mejora funcionales al comparar elejercicio con otros tratamientos activos.25 Por lotanto, se encontr una evidencia fuerte, nivel 1, deque el ejercicio en el dolor lumbar agudo no es msefectivo que otros tratamientos activos.

De los seis estudios de dolor subagudo, en la revisinde Hayden et al,24 los resultados resumidos danuna diferencia media de disminucin del dolor de1,89 puntos (CI = -1,13 a 4,91), con respecto altratamiento control, y de 1,07 puntos (CI = -3,18 a5,32) en mejorar la funcin con respecto al otrotratamiento. Por lo tanto, concluyen que la evidenciaes insuficiente para apoyar o refutar la utilidad delejercicio en el paciente con dolor subagudo parareducir ste o mejorar la funcin. Sin embargo, enel Panel de Filadelfia21 al evaluar por tipo de ejercicio,se encontr una mejora del 10% en el dolor conrespecto al tratamiento control con los ejerciciosde fortalecimiento solos, del 11% para los ejerciciosde flexin y del 50% para los de extensin(McKenzie). Para la mejora funcional se encontr,en comparacin con el tratamiento control, unamejora del 11% con los ejercicios de McKenzie ydel 15% con los de fortalecimiento. La mejora glo-bal del paciente fue del 17 al 24% con los ejerciciosde flexin comparados con el control, pero no fueestadsticamente significativa. Concluy el Panel quehay buena evidencia para incluir los ejercicios de

flexin, extensin y fortalecimiento para los pacientescon dolor subagudo.

Cuando se analizan, en el estudio de Hayden los 43estudios llevados a cabo para dolor crnico, lamejora media resumida fue de 10,2 puntos (CI =1,31-19,09) para el ejercicio, comparada con 5,93puntos (CI = 2,21-9,65) para el grupo sintratamiento; la mejora inicial para la funcin fuede 3,0 puntos en el grupo de ejercicio (CI = -0,53a 6,48) comparada con 2,37 puntos en el gruposin tratamiento (CI = 0,74 a 4,0 puntos). Losejercicios de estiramiento demostraron la mejorams grande para los desenlaces de dolor, mientrasque los de fortalecimiento fueron los ms efectivospara los de funcin.

En el Panel de Filadelfia21 se evalu la utilidad delejercicio luego de la ciruga de columna lumbar, yse encontr un buen nivel de evidencia (nivel 1,recomendacin A) de que mejora la funcin y eldolor. Esta conclusin se bas en un estudio de200 pacientes, divididos en 3 grupos: ejercicios defortalecimiento, ejercicios de McKenzie y notratamiento. La flexin mejor en un 45%, laextensin en un 109% y la fuerza en un 97% a losdos meses.

En el estudio de OSullivan se encontr que lasdiferencias se mantenan hasta por 30 meses luegode la intervencin con ejercicio.26 Por ejemplo, elpuntaje promedio para el dolor en el grupo deejercicio fue de 59/100 en el nivel basal y pas a 23/100 a los 30 meses. En cambio en el grupo control,tratado por el mdico general, el dolor no cambi:53/100 y 52/100, respectivamente. El problema quese encuentra es la forma ptima de implementar elejercicio como estrategia para el tratamiento deldolor lumbar, aunque existe evidencia de que losprogramas intensivos y supervisados son msexitosos que los suaves y los no supervisados.Adems, existe incertidumbre en cuanto a laintensidad y duracin del ejercicio.


Con respecto al mejor programa de ejercicios(fortalecimiento de los extensores o de losabdominales, los de McKenzie, los de Williams o losde estiramiento), algunos autores proponenejercicios definidos para cada paciente y otros elmismo tipo de ejercicio para todos. Otros proponenevaluar la preferencia direccional (PD) definida comola postura o movimiento repetido al final del arcode movimiento -flexin, extensin, rotacin- quedisminuye o elimina el dolor en la lnea media o causaun dolor referido que se irradia desde la columna,para luego retroceder hacia la parte proximal. Secompararon estudios realizados en direccin a laPD y en direccin opuesta. Los pacientes de ambosgrupos mejoraron, pero la mejora fue mssignificativa en el grupo en direccin a la PD: un37% de los pacientes de este grupo mejoraron deldolor, comparados con 19,3% del grupo control y10% del grupo opuesto a la PD. En este ltimo grupono slo se obtuvieron puntajes menores, sino queun 17% empeoraron y adems hubo mayorproporcin de abandonos.27

En cuanto al impacto del ejercicio en los das deprdida laboral, un metanlisis identific 14 artculoscuyos anlisis cualitativo y cuantitativo muestran unaevidencia fuerte de que con el ejercicio disminuyenlos das de ausencia laboral durante el primer aode seguimiento, con un tamao de efecto de -0,24(CI = -036 a -0,11). Mientras que en el subgrupocon mayor discapacidad (ms de 90 das deincapacidad) el tamao de efecto fue mayor: -0,30(CI = -0,42 a -0.17).28 En otra revisin sistemticase encontr que el ejercicio era til para disminuirlos das de incapacidad laboral en un seguimiento a12 meses, siempre y cuando se asociara el programaa una intervencin cognitiva comportamental.29

El programa de ejercicios denominados deestabilizacin espinal, que se enfoca en losmultfidos, el transverso del abdomen y el oblicuointerno, al parecer no es superior al programaconvencional, segn el estudio realizado por

Koumantakis.30 Quiz los ejercicios de estabilizacinsean ms tiles en los pacientes con sntomas deinestabilidad espinal marcada o con una diferenciaimportante en el tamao entre los msculosmultfidos de uno y otro lado.

ManipulacinManipulacinManipulacinManipulacinManipulacin

La manipulacin espinal tiene una eficacia modestade magnitud similar a la de otras intervenciones. Elefecto resumido es de 7 mm al mes, en una escalaEAV de 0 a 100, demasiado pequeo para ser deutilidad clnica (CI 95% = 1-14). En una evaluacinde 39 estudios aleatorios controlados se encontruna mejora de 10 mm en la escala (CI = 2-17) enpacientes con dolor lumbar agudo, comparando lamanipulacin con un tratamiento placebo o conotros tratamientos que se consideran inefectivos oincluso dainos, pero no se encontraron ventajas,clnica o estadsticamente significativas, con respectoa tratamientos como los analgsicos, la fisioterapia,los ejercicios o las escuelas de espalda.31 Sin em-bargo, el efecto a ms largo plazo fue de 19 mm (CI= 3-35) que pudiera ser clnicamente significativo.

AntiinflamatoriosAntiinflamatoriosAntiinflamatoriosAntiinflamatoriosAntiinflamatorios

Con respecto al uso de AINE para el tratamiento deldolor lumbar, en una revisin sistemtica de ensayosclnicos aleatorios se encontraron 26 estudios, cuyacalidad oscilaba entre 27 y 83 puntos en una escalade 100, lo cual da una media de 48 puntos e indicaque la calidad de los estudios es moderada. En 10de los estudios el AINE se compar con un placebo;en 4 de estos el OR resumido fue de 0,53 (CI =95% 0,38 a 0,89), usando un modelo de efecto fijo,que favoreci la intervencin con respecto al pla-cebo.32 En 5 de estos 10 estudios se reportsuperioridad del AINE sobre el placebo, en otros 2slo se hall utilidad en el subgrupo de pacientescon dolor de moderado a grave, en otros 2 no hubodiferencia entre el AINE y el placebo y en uno no selleg a ninguna conclusin. Al analizar slo los


estudios con un puntaje superior a 50, se encontrque el OR aument a 0,61 (CI 95% 0,28-1,32). En9 estudios se compar con otros tratamientosfarmacolgicos o con fisioterapia; de stos, slo en2 se demostr superioridad del AINE con respectoal acetaminofn o al tratamiento control. Sin em-bargo, slo 1 de estos 9 tuvo un puntaje superior a50 en la escala. En otros 11 estudios se comparentre diferentes AINE, y en 7 de ellos no se encontrdiferencia. Se concluye que los AINE son tiles parael control a corto plazo del dolor, pero no lo soncuando hay dolor lumbar y citico.

Otra revisin sistemtica incluy 51 estudios (16de ellos de alta calidad) con 6.057 pacientes; elriesgo relativo de mejora a la semana de tratamientofue de 1,24 (CI = 1,10-1,41) y para el uso adicionalde un analgsico fue de 1,29 (CI = 1,05-1,57).33

Se encontr una evidencia conflictiva, nivel 3, puesen algunos estudios los AINE demostraban sersuperiores al placebo o al acetaminofn y en otrosno lo eran para el tratamiento del dolor lumbaragudo: en 2 de 5 estudios, 1 de alta y 4 de bajacalidad, se encontr que fue igual el acetaminofnal AINE; en 3 (entre ellos el de alta calidad) fuesuperior el AINE y se hall evidencia fuerte, nivel 1,de que los diferentes AINE son igualmenteefectivos: en 6 de los estudios en que se compararonuno o ms AINE, se report diferencia mientrasque en 9 no la hubo. Existe una evidencia moderadade que asociar un relajante muscular al AINE noproduce un beneficio sustancial en el tratamientodel dolor lumbar agudo: 3 estudios, 1 de alta y 2 debaja calidad, en los cuales las diferencias no fueronestadsticamente significativas; es ms, sereportaron mayores efectos secundarios con lacombinacin. En la mayora de los estudios nodescribieron cmo se hizo la distribucin aleatoria,ni evaluaron o reportaron el cumplimiento de laterapia, lo cual deja dudas de si el paciente tom elmedicamento y de si la falta de respuesta se debia no haberlo tomado; adems, no hubo unseguimiento adecuado.

TTTTTratamiento comportamentalratamiento comportamentalratamiento comportamentalratamiento comportamentalratamiento comportamental

Este tratamiento se basa en el supuesto de que eldolor y la discapacidad no slo estn relacionadoscon la enfermedad somtica, si es que existe, sinotambin con factores psicolgicos y sociales,relacionados con las actitudes y creencias del pacientey con su comportamiento como tal. Lo interesantede esta intervencin es que se orienta bsicamente ala discapacidad y los tratamientos pueden ser oper-antes, cognitivos o de respuesta. En una revisin deCochrane se evaluaron estudios que compararan eltratamiento comportamental con otros tratamientoso con ninguno; se encontraron 6 estudios de altacalidad, que dan un nivel de evidencia grado 1, deque la intervencin comportamental tiene un efectopositivo moderado en la intensidad del dolor con untamao de efecto resumido de 0,62 (CI 95% = 0.25-0.98) y un pequeo efecto positivo en el estadofuncional general de 0,35 (CI 95% = -0,04 a 0.74) yen los desenlaces comportamentales de 0,40 (CI 95%0,10 a 0,70).34 Adems, se encontr una evidenciamoderada de que la adicin de una intervencincomportamental a un programa convencional detratamiento no tiene un efecto positivo a corto plazoen el estado funcional general, con un tamao deefecto resumido de 0,31 (CI 95% -0,01 a 0,64), enla intensidad del dolor 0,03 (CI = -0,30 a 0,36) y enlos desenlaces comportamentales 0,19 (CI = -0,08a 0,45). Con respecto al tratamiento cognitivo frenteal operante, slo se encontr un estudio de bajacalidad, nivel de evidencia 3, que favoreci eloperante para mejorar la funcionalidad pero no eldolor. En cuanto al tratamiento cognitivo frente alde respuesta -entrenamiento en relajacin- seencontraron 3 estudios de baja calidad que dieronuna evidencia moderada, nivel 2, de que no es mejorque el otro para desenlaces de dolor o funcin. Conrespecto a la intervencin cognitiva comportamentalfrente a la de respuesta, se encontraron 2 estudiosde alta calidad, uno a favor de la primeraintervencin y otro de la segunda; por lo tanto, noqueda claro cul es ms efectiva, pero s que no


haba diferencias a largo plazo. Se concluye en larevisin que hay una fuerte evidencia de que eltratamiento comportamental de los pacientes conlumbalgia crnica tiene un efecto positivo en el do-lor y la funcin, cuando se lo compara con estar enuna lista de espera o con no hacer ningntratamiento, aunque los efectos son moderados opequeos y no hay evidencia de que aadir eltratamiento comportamental a un programaconvencional tenga algn efecto positivo. No hayuna evidencia fuerte que favorezca alguno de lostratamientos comportamentales sobre el otro, yasea cognitivo, operante, de respuesta o suscombinaciones.

FFFFFajas o soportesajas o soportesajas o soportesajas o soportesajas o soportes

En una revisin sistemtica se encontraron 13estudios del uso de fajas o soportes abdominales;de estos, 7 eran preventivos (5 aleatorios y 2 noaleatorios), y 6 teraputicos, todos ellos aleatorios.35

De los 13 slo 4 fueron de alta calidad y en todos serecomend el uso del soporte durante el trabajo.En 3 estudios se evalu el cumplimiento del uso delsoporte, el cual vari desde un 43% que usaban elcinturn al menos la mitad del tiempo hasta un 80%que lo usaban la mayor parte del tiempo. En cincoestudios que compararon el uso del soporte con lano intervencin no se encontraron diferencias conrespecto a la incidencia de dolor lumbar o de lesionesde la columna en seguimientos a 3, 6, 8 y 12 meses,lo cual da una evidencia moderada, nivel 2, de quelos soportes no previenen el dolor lumbar. Dosestudios compararon el uso del soporte con otrasintervenciones y, una vez ms, no se evidencidiferencia.

En cuanto a la utilidad del soporte lumbar para eltratamiento de la lumbalgia, un estudio de bajacalidad compar su uso con la no intervencin, yla escala de dolor fue menor en el grupo deintervencin, lo cual da una evidencia moderada,nivel 3, de la utilidad del soporte para el tratamiento

del dolor lumbar.36 En este estudio se utiliz unsoporte neumtico e incluy slo 30 pacientes, 15con soporte y 15 sin intervencin; midi desenlacesa las 1, 3 y 6 semanas y no se evalu elcumplimiento con el soporte. Cuatro estudioscompararon el soporte lumbar con otros tipos detratamiento para la lumbalgia; slo en uno de ellosse encontr mejora del dolor al comparar el usodel soporte con otra terapia en un seguimiento atres semanas, pero en los otros tres, entre los quehaba uno de alta calidad, no se encontrarondiferencias, lo cual da una evidencia conflictiva,nivel 3, de que el uso o no de un soporte contribuyaa mejorar el dolor o el estado funcional comparadocon otros tratamientos.37-40 Un estudio aleatoriode alta calidad compar un soporte blando conuno con varillas en la parte posterior; se encontrque quienes usaban el soporte con varillasmejoraban ms en un ndice subjetivo que los delotro grupo, lo cual da un nivel de evidencia 3 deque puede ser ms til el soporte con varillas.41 Nose pudieron utilizar medidas de resumen estadsticodebido a la heterogeneidad de los estudios, de lasmedidas de desenlace y de las intervenciones decontrol. Adems, existen muchos tipos diferentesde soportes lumbares y en muchos de los estudiosno se aclar cul fue el utilizado. Se encontr unaevidencia moderada de que los soportes no sontiles para la prevencin primaria, y no se encontrevidencia de su utilidad para la prevencinsecundaria.

AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivos

El uso de antidepresivos para el tratamiento del dolorlumbar crnico se analiz en 5 estudios en los quese utilizaron medicamentos inhibidores de larecaptacin de norepinefrina - amitriptilina,nortriptilina o maprotilina- y se encontr unadisminucin del dolor entre 22 y 46% comparadacon 9 a 27% con el placebo.42-46 En tres estudios seutilizaron antidepresivos no inhibidores de larecaptacin de norepinefrina como la trazodona o


inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina(ISRS) como la paroxetina, sin encontrar mejoradel dolor o de la funcin.46,47 En los 3 estudios queevaluaron tricclicos y en el que evalu tetracclicos,la incidencia de efectos adversos fue similar a la delgrupo placebo. La sntesis de la evidencia sugiereque los antidepresivos inhibidores de la recaptacinde norepinefrina son de leve a moderadamenteefectivos para reducir el dolor, por lo cual se sugiereun ensayo clnico con estas drogas para los pacientescon dolor lumbar, pero no se recomiendan los ISRS.Sin embargo, no hay evidencia clara de que mejorenel estado funcional del paciente ni estudiosadecuados que sustenten el uso de antidepresivospara el dolor lumbar agudo.48,49

InfiltracionesInfiltracionesInfiltracionesInfiltracionesInfiltraciones

El uso de infiltraciones para el tratamiento del dolorlumbar se analiz en una revisin sistemtica queevalu 21 estudios experimentales, de los cuales 11tenan grupo placebo de control e incluyeron slopacientes con dolor cuya evolucin superaba unmes.50 La calidad metodolgica fue baja, oscil en-tre 23 y 83 sobre 100, slo 8 estudios tuvieron unpuntaje superior a 50 y en slo 3 ensayos la parteclnica estaba bien explicada. Los desenlacesincluyeron la escala anloga visual -EAV-, la formacorta del cuestionario de dolor de McGill y elcuestionario de dolor de Oswestry.51,52 Lasinfiltraciones facetarias tuvieron un riesgo relativo(RR) a corto plazo de 0,89 (CI = 0,65-1,21) y alargo plazo de 0,90 (CI = 0,69-1,17); las epiduralestuvieron un RR a corto plazo de 0,93 (CI = 0,79-1,09) y a largo plazo de 0,92 (CI = 0,76-1,11) y lasinyecciones locales, un RR a corto plazo de 0,80 (CI= 0,40-1,59) y a largo plazo de 0,79 (CI = 0,65-0,96). Estos nmeros indican que no haydiferencias entre los grupos y se concluye que nohay una evidencia convincente de la utilidad -aunque tampoco de la inutilidad- de estostratamientos del dolor lumbar. Adems, en lasinyecciones locales a veces no queda claro si fueron

en el ligamento iliolumbar, en los discos, en lospuntos miofasciales o en puntos de acupuntura opor qu algunos investigadores utilizaronanestsicos de corta duracin como la lidocana yno de larga duracin como la bupivacana. Por otraparte, pocos estudios evalan los resultados a largoplazo de las infiltraciones, lo cual es un aspectocrucial, mxime si se tiene en cuenta que las tasasde recuperacin en los grupos inyectados consolucin salina oscilan entre 20 y 33%.

MasajeMasajeMasajeMasajeMasaje

El masaje para el tratamiento del dolor lumbar seevalu en una revisin sistemtica que incluy 8estudios aleatorios, cuya calidad era buena en 5 ybaja en 3; ninguno de ellos fue doble ciego, aunqueen 6 hubo enmascaramiento del evaluador de losdesenlaces.53 El otro problema es que los desenlaces,usualmente la mejora del dolor, se midieron slodurante el tratamiento o al finalizar la sesin deterapia; slo en 2 estudios evaluaron los pacientesal mes y slo en 1 los evaluaron a las 52 semanas.En uno de los estudios, el masaje se compar conun tratamiento inerte -un lser ficticio-, mientrasque en los otros se compar con otros tratamientos.Se encontr que el masaje era inferior a lamanipulacin y a la TENS, igual a los corss y losejercicios y superior a la terapia de relajacin, a laacupuntura y a la educacin en autocuidado. Seconcluye que el masaje puede ser til para lospacientes con dolor lumbar inespecfico subagudoo crnico, cuando se combina con otrasintervenciones como el ejercicio y la educacin.

La crtica que se hizo a esta revisin sistemtica fueque ignor estudios antiguos con resultadosnegativos y se enfoc en otros recientes conresultados positivos, lo cual puede haber sesgado laconclusin; no se consider la magnitud o laduracin del beneficio; por ejemplo, en uno de losestudios la mejora del dolor fue de 1 punto en unaescala de 10; en otro se encontr que los efectos


del masaje no persistan 10 semanas despus deltratamiento, y en otro, que no se mantenan entreuna y otra sesin de tratamiento.54,55 Adems, senecesitan estudios que confirmen la utilidad delmasaje en otros desenlaces como, por ejemplo, elregreso al trabajo y la relacin costo-beneficio.

Medios fsicosMedios fsicosMedios fsicosMedios fsicosMedios fsicos

El uso del calor para el tratamiento del dolor lum-bar se evalu en una revisin sistemtica que incluynueve ensayos con un total de 1.117 pacientes.56

En dos de ellos, que incluyeron 295 pacientes condolor agudo o subagudo, se compar el calor conun placebo oral, y se encontr que el primero redujoms el dolor con una diferencia media de 1,06,equivalente al 17% (CI 95% = 0,68-1,45), aunqueel dolor slo se midi hasta por 5 das despus de ladistribucin aleatoria.57 En otro estudio, de 90pacientes con dolor agudo, se encontr que el usode una manta caliente en comparacin con una nocalentada, disminuy el dolor inmediatamentedespus de la aplicacin, con una diferencia mediaacumulada de -32,20 (CI 95% = -38,69 a -25,71);sin embargo, el dolor se midi slo despus de quese aplic el calor por unos 25 minutos y noposteriormente.58 Slo en 2 estudios se evalu ladiscapacidad medida con el cuestionario de Roland-Morris, y se encontr una reduccin a corto plazo(4 das) significativamente mayor para el vendajecaliente comparado con un placebo oral (diferenciamedia -2,10, CI = -3,19 a -1,01, en una escala de 0a 24).59,60 De acuerdo con los niveles de evidencia,para una poblacin mixta con dolor agudo osubagudo existe una evidencia moderada, en el cortoplazo, de que un vendaje caliente aplicado por 8horas, o una manta elctrica aplicada por 25 minutosson mejores que no aplicar calor.59

En la misma revisin sistemtica concluyen que laevidencia disponible es insuficiente para evaluar lautilidad del fro para el tratamiento del dolor lum-bar, pues slo se encontraron 3 estudios de baja

calidad; en dos de ellos se compararon paquetescalientes con el masaje con hielo y en el otro secompar este ltimo con la TENS.

TTTTTratamiento multidisciplinarioratamiento multidisciplinarioratamiento multidisciplinarioratamiento multidisciplinarioratamiento multidisciplinario

El tratamiento multidisciplinario del dolor lumbar secaracteriza por programas que varan enormementey son de corta duracin y alta intensidad; por ejemplo,duran 3 semanas con intervencin de 39 horas porsemana, lo cual es bastante costoso. En una revisinsistemtica de Cochrane se encontraron 12 artculos,cuya conclusin es que la intervencinmultidisciplinaria es mejor que la unidisciplinaria paradisminuir el dolor y mejorar la funcin.60 En uno delos estudios encontraron en el seguimiento a 4 mesespuntajes de dolor de 5,7/10 y de discapacidad de12,1/30 en el grupo de intervencin, comparado con6,9/10 y 16,8/30, respectivamente, en el grupo con-trol; la diferencia fue ms marcada en el nmero dedas de incapacidad: 10 en el grupo de tratamientoy 122 en el de control.61 Si bien estos tratamientosmultidisciplinarios son efectivos, su alto costo obligaa reservarlos para los pacientes que no respondan aintervenciones menos costosas. Esta revisin deCochrane evidencia la utilidad de tratamientosmultidisciplinarios muy intensivos: ms de 100 horasde terapia.

Escuelas de espaldaEscuelas de espaldaEscuelas de espaldaEscuelas de espaldaEscuelas de espalda

Las escuelas de espalda son bsicamente gruposde educacin y ejercicio, aunque no se hanestandarizado los ejercicios que se deben realizarni la duracin del programa. La mayora de estasescuelas incluyen lecciones sobre los aspectosmdicos bsicos de la anatoma, la fisiologa y lasenfermedades de la columna, adems de guasgenerales para mantener una postura correcta yseguir unos principios ergonmicos.

Una revisin de Cochrane encontr que hay unaevidencia moderada de que las escuelas de espalda


tienen mejores efectos a corto plazo que otrostratamientos para el dolor lumbar crnico.62 Otrarevisin sistemtica evalu 19 estudios, la mayorade baja calidad, y se encontr una evidenciamoderada de que las escuelas de espalda, conducidasen un escenario ocupacional parecen ser msefectivas para los pacientes con dolor lumbar crnicoo recurrente, comparadas con el cuidado general ocon estar en una lista de espera.63

En un metanlisis que evalu 18 estudioscontrolados con un total de 1.682 participantes,analizando 14 tipos de desenlace, se encontr quelas escuelas eran tiles en los primeros seis mesespara ensear a corregir la postura y losmovimientos; adems, se hall un pequeo efectoen las variables econmicas como en la utilizacindel sistema de salud, pero no se encontraronefectos en variables clnicas como la intensidad deldolor. Luego de seis meses de intervencin no seles encontr utilidad a las escuelas de espalda, porlo cual se concluy que su efectividad depende delcriterio de desenlace que se evale y del tiempo enque se haga la evaluacin.64

Expectativas del pacienteExpectativas del pacienteExpectativas del pacienteExpectativas del pacienteExpectativas del paciente

Con respecto a las expectativas del paciente con eltratamiento, en una revisin sistemtica se evaluaron12 artculos cualitativos y 8 cuantitativos; seconcluy que los pacientes quieren tener undiagnstico claro de la causa de su dolor y alivio delmismo, as como informacin e instrucciones y unexamen fsico.65 Otras expectativas son que se leshagan ms pruebas diagnsticas, la remisin a otrosespecialistas o a otras terapias y un certificado deincapacidad. El paciente espera la confirmacinmdica de que su dolor es real y quiere tener con elprofesional una relacin basada en la confianza, queincluya el entendimiento, el respeto, la escucha y elparticipar en la toma de decisiones. Cuando no sellenan estas expectativas, el paciente se sienteinsatisfecho con la atencin, lo cual debe ser tenido

en cuenta por el personal de salud. Por lo anterior,se ha sugerido que las preferencias de los pacientesse tengan en cuenta a la hora de disear las guasde tratamiento; sin embargo, stas slo suelen darrecomendaciones en cuanto a las habilidadestcnicas del mdico, como los criterios diagnsticosy los tratamientos efectivos, lo cual pone alprofesional en una posicin poco envidiable, puespor un lado las guas le insisten en que se abstengade ordenar exmenes diagnsticos en los pacientescon lumbalgia inespecfica, y por otro, los pacientesdesean pruebas diagnsticas extensas para lograrconocer la causa de su dolor. Se pudiera llenar estabrecha capacitando al mdico en habilidades decomunicacin y al paciente con campaas pblicasde informacin.

Otras intervencionesOtras intervencionesOtras intervencionesOtras intervencionesOtras intervenciones

Un estudio controlado con placebo de inyeccionesfacetarias para el tratamiento del dolor lumbarcrnico encontr que eran de poco valor.66 Unestudio de lser de baja energa y ejercicio encontrque el lser no tena ventajas sobre el ejercicio solo,pues el efecto resumido del lser para el dolor deespalda es una reduccin de 0,8 en una escala de 0a 10 (CI 95%, 1,5- 0,0) y el paciente tpico con do-lor crnico no considerara esta pequea mejoracomo clnicamente significativa.67 Una revisinsistemtica de la estimulacin medular espinal parael dolor lumbar crnico encontr que la calidad delos estudios, en una escala de 0 a 7, pas de unamedia de 1 para los publicados entre 1975 y 1984 aslo una media de 2 para los publicados despus de1995.68

No se encontr que la biorretroalimentacin conelectromiografa fuera til para el dolor lumbarcrnico en 5 estudios evaluados en el Panel deFiladelfia.21 En cuanto a la hidroterapia, o ejercicioen el agua, evaluada en dos estudios aleatorios, nose encontr diferencia con el tratamiento con-trol.69,70 En el Panel de Filadelfia se encontr que el


ultrasonido era inefectivo para el tratamiento deldolor lumbar agudo o crnico.

BIBLIOGRBIBLIOGRBIBLIOGRBIBLIOGRBIBLIOGRAFAAFAAFAAFAAFA

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB,Richardson WS. Evidence based medicine: what it isand what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-72.

2. Whitney CW, Von Korff M. Regression to the mean intreated versus untreated chronic pain. Pain 1992; 50:281-285.

3. Bloch R. Methodology in clinical back pain trials.Spine 1987; 12: 430-432.

4. Koes BW, Bouter LM, van der Heijden GJ.Methodological quality of randomized clinical trialson treatment efficacy in low back pain. Spine 1995;20: 228-235.

5. Furlan AD, Clarke J, Esmail R, Sinclair S, Irvin E,Bombardier C. A critical review of reviews on thetreatment of chronic low back pain. Spine 2001; 26:E155-162.

6. Maher CG, Sherrington C, Elkins M, Herbert RD,Moseley AM. Challenges for evidence-basedphysical therapy: accessing and interpreting high-quality evidence on therapy. Phys Ther 2004; 84:644-654.

7. Schaufele MK, Boden SD. Outcome research in patientswith chronic low back pain. Orthop Clin North Am2003; 34: 231-237.

8. Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. Theupdated Cochrane review of bed rest for low backpain and sciatica. Spine 2005; 30: 542-546.

9. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM.Spinal radiographic findings and nonspecific low backpain. A systematic review of observational studies.Spine 1997; 22: 427-434.

10. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM.Acute low back pain: systematic review of itsprognosis. BMJ 2003; 327: 323.

11. Van der Hulst M, Vollenbroek-Hutten MM, IjzermanMJ. A systematic review of sociodemographic,physical, and psychological predictors ofmultidisciplinary rehabilitation-or, back schooltreatment outcome in patients with chronic low backpain. Spine 2005; 30: 813-825.

12. Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, Adams A, DickersonVM, Murphy LS, et al. Reliability of spinal palpationfor diagnosis of back and neck pain: a systematicreview of the literature. Spine 2004; 29: E413-425.

13. Maher C, Adams R. Reliability of pain and stiffnessassessments in clinical manual lumbar spineexamination. Phys Ther 1994; 74: 801-809; discussion809-811.

14. Keating JC, Jr., Bergmann TF, Jacobs GE, Finer BA,Larson K. Interexaminer reliability of eight evaluativedimensions of lumbar segmental abnormality. JManipulative Physiol Ther 1990; 13: 463-470.

15. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of elicitingphysical signs in examination of the chest. Lancet1988; 1: 873-875.

16. Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS,Ramamurthy S. A controlled trial of transcutaneouselectrical nerve stimulation (TENS) and exercise forchronic low back pain. N Engl J Med 1990; 322:1627-1634.

17. Cheing GL, Hui-Chan CW. Transcutaneous electricalnerve stimulation: nonparallel antinociceptive effectson chronic clinical pain and acute experimental pain.Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 305-312.

18. Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Wells G, Tugwell P,Robinson V, et al. Transcutaneous electrical nervestimulation for the treatment of chronic low back pain:a systematic review. Spine 2005; 30: 2657-2666.

19. Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Robinson V, SaginurM, Shea Bea. Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) for chronic low-back pain(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue1, 2006. Oxford: Update Software.

20. Brosseau L, Milne S, Robinson V, Marchand S, Shea B,Wells G, et al. Efficacy of the transcutaneous electrical


nerve stimulation for the treatment of chronic low backpain: a meta-analysis. Spine 2002; 27: 596-603.

21. Philadelphia Panel evidence-based clinical practiceguidelines on selected rehabilitation interventions forlow back pain. Phys Ther 2001; 81: 1641-1674.

22. Clarke JA, Van Tulder MW, Blomberg SEI, De Vet HCW,Van der Heijden GJMG, Bronfort G. Traction for low-back pain with or without sciatica (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Updatesoftware.

23. Van der Heijden GJ, Beurskens AJ, Koes BW, AssendelftWJ, de Vet HC, Bouter LM. The efficacy of tractionfor back and neck pain: a systematic, blinded reviewof randomized clinical trial methods. Phys Ther 1995;75: 93-104.

24. Hayden JA, Van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW.Exercise therapy for treatment of non-specific lowback pain (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1, 2006. Oxford: Update software.

25. Van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B.Exercise therapy for low back pain: a systematic reviewwithin the framework of the Cochrane CollaborationBack Review Group. Spine 2000; 25: 2784-2796.

26. O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT.Evaluation of specific stabilizing exercise in thetreatment of chronic low back pain with radiologicdiagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine1997; 22: 2959-2967.

27. Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter whichexercise? A randomized control trial of exercise forlow back pain. Spine 2004; 29: 2593-2602.

28. Kool J, de Bie R, Oesch P, Knusel O, van den BrandtP, Bachmann S. Exercise reduces sick leave in patientswith non-acute non-specific low back pain: a meta-analysis. J Rehabil Med 2004; 36: 49-62.

29. Schonstein E, Kenny D, Keating J, Koes B, HerbertRD. Physical conditioning programs for workers withback and neck pain: a Cochrane systematic review.Spine 2003; 28: E391-395.

30. Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunkmuscle stabilization training plus general exercise

versus general exercise only: randomized controlledtrial of patients with recurrent low back pain. PhysTher 2005; 85: 209-225.

31. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, ShekellePG. Spinal manipulative therapy for low back pain. Ameta-analysis of effectiveness relative to othertherapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871-881.

32. Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacyof non-steroidal anti-inflammatory drugs for low backpain: a systematic review of randomised clinical trials.Ann Rheum Dis 1997; 56: 214-223.

33. Van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low backpain: a systematic review within the framework ofthe Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine2000; 25: 2501-2513.

34. Van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JW, Linton SJ,Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioral treatment forchronic low back pain: a systematic review withinthe framework of the Cochrane Back Review Group.Spine 2000; 25: 2688-2699.

35. Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, NachemsonAL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention andtreatment of low back pain: a systematic review withinthe framework of the Cochrane Back Review Group.Spine 2001; 26: 377-386.

36. Penrose KW, Chook K, Stump JL. Acute and chroniceffects of pneumatic lumbar support on muscularstrength, flexibility, and functional impairment index.Sports Train Med Rehabil 1991; 2: 121-129.

37. Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WR, TroupJD. Multicentre trial of physiotherapy in themanagement of sciatic symptoms. Lancet 1981; 1:1065-1068.

38. Doran DM, Newell DJ. Manipulation in treatment oflow back pain: a multicentre study. Br Med J 1975; 2:161-164.

39. Hsieh CY, Phillips RB, Adams AH, Pope MH. Functionaloutcomes of low back pain: comparison of fourtreatment groups in a randomized controlled trial. JManipulative Physiol Ther 1992; 15: 4-9.


40. Valle-Jones JC, Walsh H, O'Hara J, O'Hara H, DaveyNB, Hopkin-Richards H. Controlled trial of a backsupport ('Lumbotrain') in patients with non-specific lowback pain. Curr Med Res Opin 1992; 12: 604-613.

41. Million R, Nilsen KH, Jayson MI, Baker RD. Evaluationof low back pain and assessment of lumbar corsetswith and without back supports. Ann Rheum Dis 1981;40: 449-454.

42. Atkinson JH, Slater MA, Williams RA, Zisook S,Patterson TL, Grant I, et al. A placebo-controlledrandomized clinical trial of nortriptyline for chroniclow back pain. Pain 1998; 76: 287-296.

43. Pheasant H, Bursk A, Goldfarb J, Azen SP, Weiss JN,Borelli L. Amitriptyline and chronic low-back pain. Arandomized double-blind crossover study. Spine 1983;8: 552-557.

44. Jenkins DG, Ebbutt AF, Evans CD. Tofranil in thetreatment of low back pain. J Int Med Res 1976; 4:28-40.

45. Alcoff J, Jones E, Rust P, Newman R. Controlled trialof imipramine for chronic low back pain. J Fam Pract1982; 14: 841-846.

46. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA,Zisook S, Pruitt SD, et al. Effects of noradrenergicand serotonergic antidepressants on chronic low backpain intensity. Pain 1999; 83: 137-145.

47. Dickens C, Jayson M, Sutton C, Creed F. Therelationship between pain and depression in a trialusing paroxetine in sufferers of chronic low back pain.Psychosomatics 2000; 41: 490-499.

48. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA. Systematicreview of antidepressants in the treatment of chroniclow back pain. Spine 2003; 28: 2540-2545.

49. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect ofantidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19-24.

50. Nelemans PJ, deBie RA, deVet HC, Sturmans F. Injectiontherapy for subacute and chronic benign low backpain. Spine 2001; 26: 501-515.

51. McHorney CA, Ware JE, Jr., Raczek AE. The MOS36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): II.Psychometric and clinical tests of validity in measuringphysical and mental health constructs. Med Care 1993;31: 247-263.

52. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP. TheOswestry low back pain disability questionnaire.Physiotherapy 1980; 66: 271-273.

53. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massagefor low-back pain (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Updatesoftware.

54. Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, Barlow W,Kaptchuk TJ, Street J, et al. Randomized trial comparingtraditional Chinese medical acupuncture, therapeuticmassage, and self-care education for chronic low backpain. Arch Intern Med 2001; 161: 1081-1088.

55. Hernndez-Reif M, Field T, Krasnegor J, TheakstonH. Lower back pain is reduced and range of motionincreased after massage therapy. Int J Neurosci 2001;106: 131-145.

56. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW,Esterman AJ. Superficial heat or cold for low backpain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2006. Oxford: Update software.

57. Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA, AbelnSB, Weingand KW. Continuous low-level heatwraptherapy for treating acute nonspecific low back pain.Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 329-334.

58. Nuhr M, Hoerauf K, Bertalanffy A, Bertalanffy P,Frickey N, Gore C, et al. Active warming duringemergency transport relieves acute low back pain.Spine 2004; 29: 1499-1503.

59. Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA,Hinkle RT, Beth Goodale M, et al. Continuous low-level heat wrap therapy provides more efficacy thanIbuprofen and acetaminophen for acute low backpain. Spine 2002; 27: 1012-1017.

60. Guzmn J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A,Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain


(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue1, 2006. Oxford: Update Software.

61. Bendix AF, Bendix T, Vaegter K, Lund C, Frolund L,Holm L. Multidisciplinary intensive treatment forchronic low back pain: a randomized, prospectivestudy. Cleve Clin J Med 1996; 63: 62-69.

62. Van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Backschools for non-specific low back pain. The CochraneLibrary, Issue 1. Oxford: Update software, 2003.

63. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, BombardierC, Koes BW. Back schools for nonspecific low backpain: a systematic review within the framework ofthe Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine2005; 30: 2153-2163.

64. Maier-Riehle B, Hrter M. The effects of back schools--a meta-analysis. Int J Rehabil Res 2001; 24: 199-206.

65. Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J. Patientexpectations of treatment for back pain: a systematicreview of qualitative and quantitative studies. Spine2004; 29: 2309-2318.

66. Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, GagnonJ, Allard Y, et al. A controlled trial of corticosteroidinjections into facet joints for chronic low back pain.N Engl J Med 1991; 325: 1002-1007.

67. Klein RG, Eek BC. Low-energy laser treatment andexercise for chronic low back pain: double-blindcontrolled trial. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71:34-37.

68. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cordstimulation for chronic back and leg pain and failedback surgery syndrome: a systematic review andanalysis of prognostic factors. Spine 2005; 30:152-160.

69. McIlveen B, Robertson V. A randomized controlledstudy of the outcome of hydrotherapy for subjectswith low back pain or back and leg pain. Physiotherapy1998; 84: 17-26.

70. Sjgren T, Long N, Storay I, Smith J. Grouphydrotherapy versus group land-based treatment forchronic low back pain. Physiother Res Int 1997; 2:212-222.

dolor lumbar.pdf

Documents

Transcript of dolor lumbar.pdf