Dolor irruptivo y el paciente oncológico. · El paciente refiere dolor lumbar EVA 7 controlado con...

Caso Clínico. Dolor irruptivo y paciente oncológico. Javier Letéllez. Hospital Universitario de Fuenlabrada

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Octubre 2014

Septiembre 2015

Paciente de 52 años diagnosticado de cáncer de próstata estadío IV a raíz TVP con afectación ganglionar y ósea.

Sin tratamiento farmacológico habitual, inicia bloqueo con agonistas LHRH.

Progresión serológica PSA 30 130

Inicia bloqueo hormonal completo con bicalutamida. Si dolor: - Paracetamol 650mg o 1 g cada 8 h - Metamizol 575 mg cada 8 h, si más dolor, alterno con el anterior cada 4 h. - Tramadol 50 mg cada 8 h, si más dolor, junto a paracetamol.

Evolución de la

enfermedad

Evolución de la

enfermedad

Diciembre 2015

Diciembre 2016

El paciente refiere dolor lumbar EVA 7 controlado con la pauta

- Paracetamol 650mg o 1 g cada 8 h - Tramadol 50 mg cada 8 h, si más dolor, junto a paracetamol.

Derivado por urología a radioterapia para tratamiento de dolor lumbar EVA 9 sin analgesia que se reduce a 3 con pauta de tramadol y metamizol alternos.

Inicia RT antiálgica 10 x 300cGy en cadera derecha con disminución del dolor a EVA 1 controlado con tramadol y metamizol.

Febrero 2017 Fin de radioterapia y mantiene dolor lumbar que no cede con el tratamiento habitual ni relaciona con exacerbaciones.

¿Cuál sería la estrategia más apropiada?

¿Cual sería la estrategia más apropiada?

Iniciar morfina de liberación rápida 10mg cada 4-6h si dolor.

• En general, se recomienda iniciar el ajuste de la dosis con morfina de liberación rápida o solución por vía oral en

dosis de 2,5 mg en pacientes frágiles o debilitados, 5 mg en los que no han sido tratados previamente con

opioides (pacientes naive) y 10 mg en los que ya hayan tomado opioides, cada 4-6 horas en todos los casos.

• Se sube la dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlen los

síntomas.

• La dosis óptima se habrá alcanzado cuando la funcionalidad del paciente mejore, cuando el dolor se haya

reducido en un 30% o cuando añadir una o dos dosis de rescate solo aporte un beneficio mínimo.


Iniciar morfina de liberación modificada 30mg/12h si dolor • Los inicios con opioides de liberación prolongada

se han asociado a un mayor riesgo de sobredosis.

• El uso transdérmico debería reservarse para

aquellos casos en los que la vía oral no sea la

adecuada para evitar sobredosificaciones iniciales.

• El uso de fentanilo nasal sin opioide de base no

estaría indicado.

Iniciar parche de fentanilo a dosis de 25mcg/h si dolor

Iniciar fentanilo nasal a dosis de 100mcg si dolor

Evolución de la

enfermedad

Inicia tratamiento con morfina de liberación rápida 10mg cada 4-6horas.

- Dolor controlado con una dosis total de 60mg/día de morfina de liberación rápida a la semana de iniciar el tratamiento. Se sustituye por dosis de 30mg/12h de MST y rescates de 10mg de morfina de liberación rápida

Febrero 2017


Marzo 2017 El paciente acude a su médico de atención primaria por estreñimiento que relaciona con el incremento de la dosis de morfina que se le aumentó la semana previa a 50mg/12h por aumento de rescates.


Añadir lactulosa hasta 3 tomas al día según deposiciones

• Valorar de acuerdo a los criterios diagnósticos de ROMA IV.

• Descartar causas subyacentes que precipiten el estreñimiento (oclusión intestinal, farmacológicas…)

• Se recomienda el inicio de laxantes osmóticos (lactulosa) o estimulantes (senósidos) a dosis bajas y aumentar

dosis hasta máxima efectiva.


Sustituir MST por Targin a dosis equipotentes

• No se recomienda disminuir la dosis de MST si el

dolor se encuentra controlado y correctamente

monitorizado.

• La rotación de opioide puede ser una alternativa

aunque se considera una segunda opción. No hay

evidencia de mejor control con rotación que

añadiendo laxante.

• Naloxegol esta indicado en el estreñimiento

asociado a opioides tras fracaso a laxantes.

Disminuir dosis de MST para evitar el estreñimiento

Tratamiento con Moventig hasta resolución del estreñimiento

Algoritmo de tratamiento de estreñimiento inducido por

opioides de CADIME

• No hay evidencia de que la rotación de opioides sea más efectiva que el uso de laxantes en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides.

• Para pacientes con estreñimiento inducido por opioides que no responden lo suficiente a otros laxantes (aproximadamente el 50% ), naloxegol es superior a placebo para aliviar el estreñimiento.


opioides de CADIME


opioides de CADIME

Evolución de la

enfermedad

El paciente inicia con lactulosa hasta 3 sobres al día con mejoría del estreñimiento.

Aumento de dolor lumbar que requiere 4 rescates al día de Sevredol 10mg. Se incrementa la dosis de MST a 60/12h y se solicitan pruebas de imagen y PSA.

Marzo 2017

¿Qué dosis de fentanilo transdérmico

sería la más apropiada?

Agosto 2017

Septiembre 2017 Incremento del estreñimiento con dolor abdominal y dificultad en la defecación. Se decide rotar el opioide a fentanilo transdérmico. Las pruebas de imagen indican progresión ósea por lo que se inicia tratamiento con docetaxel 75mg/m2.

Rotación de

opioides 1. Cálculo de la dosis equivalente de morfina que corresponde con el opioide que esta tomando

2. Cálculo de dosis del nuevo opiode que se corresponde con la dosis de morfina calculada previamente

3. Disminuir un 25% de la dosis del nuevo opiode calculada en el punto 2.

4. Administrar durante 3-7 días el 70% de la dosis del opioide A + 30% de la dosis calculada del opiode B

calculada en el paso 3.

5. Administrar durante otros 3-7 días el 30% de la dosis del opioide inicial + 70% de la dosis del nuevo opiode

6. A partir del día 7 se puede completar la dosis al 100% del nuevo opiode.

Evolución de la

enfermedad

El paciente presenta control adecuado del dolor tras la rotación a fentanilo 50mcg/h y el inicio de tratamiento quimioterápico. Sin embargo, progresión pulmonar en la primera evaluación. Se inicia tratamiento con enzalutamida 160mg/día.

Incremento del dolor lumbar y aparición de dolor irruptivo en hombro derecho en relación con metástasis óseas.

Diciembre 2017

Enero 2018

¿Qué opciones de tratamiento hay

disponibles?

Dolor irruptivo

Definición:

Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA>7) y de corta duración (inferior a 20-30 min) sobre la base de un dolor persistente estable (EVA<5 con opioides mayores).

Documento de consenso SEOM, SECPAL y SED

DOLOR IRRUPTIVO IDIOPÁTICO

DOLOR IRRUPTIVO INCIDENTAL (movilizaciones, curas, espasmos)

Presente hasta

en el 95 %

de los pacientes oncológicos.

Dolor irruptivo

Requerimientos para el tratamiento del dolor irruptivo:

Elevada potencia analgésica

Inicio de acción rápido

Duración del efecto analgésico inferior a 2 horas

Fácil administración (no invasivo, fácilmente manejable)

Perfil de seguridad favorable

Los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con opioides son aquéllos que toman al menos 60 mg de morfina oral/día, al menos 25 microgramos de fentanilo transdérmico/hora, al menos 30 mg de oxicodona al día, al menos 8 mg de hidromorfona oral al día, o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más

Dolor irruptivo

Zeppetella. JPSM 2014; 47: 772-775

METANÁLISIS EN RED

Objetivo: • Identificar toda la evidencia • Evaluar utilidad clínica relativa

• Spray Fentanilo Nasal y Spray Fentanilo Nasal en Pectina • CFOT (Actiq) • Comprimidos Bucales Fentanilo (Effentora) • Fentanilo Sublingual (Abstral) • Film Fentanilo Soluble Bucal (Breakyl) • Morfina Liberación Rápida vo

A los 15 minutos superior a Placebo: • Spray Fentanilo Nasal (Instanyl) y Spray Fentanilo Nasal Pectina (Pecfent) • Citrato Fentanilo Oral Transmucoso (Actiq) • Fentanilo Comprimidos Bucales (Effentora)

A los 30 minutos superior a placebo , y a los 15 minutos similar a Placebo • Fentanilo sublingual (Abstral) • Film Soluble Fentanilo Bucal (Breakyl)

A los 45 minutos superior a placebo: • Morfina Liberación Rápida

• Spray Fentanilo Nasal (INSF) produjo eficacia superior a los demás medicamentos a los 15 y 30 minutos medida como la diferencia Intensidad Dolor (PID) ≥ 2 a los 15 minutos de la administración

• PID ≥ 2 es medida clínicamente relevante en dolor irruptivo oncológico y es forma eficaz de comparar la eficacia clínica real de medicamentos

Dolor irruptivo

Debido a los diferentes perfiles de absorción las presentaciones de fentanilo

transmucosos

NO SON INTERCAMBIABLES

Dolor irruptivo – Formas farmacéuticas

Comprimidos bucales (Effentora®):

- Debe colocarse entero en la cavidad bucal (cerca de un molar, entre la mejilla y la

encía). Como alternativa puede colocarse en el espacio sublingual - Cuando el comprimido se expone a la humedad, inicia una reacción efervescente

en la que se libera el principio activo. - Debe mantenerse dentro de la cavidad bucal unos 14-25 minutos hasta la

disgregación del comprimido. - Si al cabo de 30 minutos siguen quedando restos de comprimidos, podrán

tragarse con un vaso de agua.

Comprimidos para chupar (Abfentiq®, Actiq®):

- Debe colocarse en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con la ayuda

del aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta al producto. El comprimido debe chuparse, no masticarse. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.

- El comprimido debe consumirse en el transcurso de 15 minutos. Si se manifiestan signos de efectos opiáceos excesivos antes de consumir totalmente la unidad, ésta debe retirarse inmediatamente y debe plantearse la reducción de las dosificaciones posteriores


Comprimidos sublinguales (Abstral®, Avaric ®):

- Administrar directamente debajo de la lengua, en la parte más profunda. No se

debe tragar, sino dejar que se disuelva completamente en la cavidad sublingual sin masticar ni chupar.

- La dosis óptima se determinará de forma individual mediante ajuste ascendente de dosis.

- Durante el periodo de ajuste de la dosis, los pacientes deben esperar como mínimo 2 horas antes de tratar otro episodio de dolor irruptivo

Película bucal (Breakyl®):

- Utilizar la lengua para humedecer la cara interior de su mejilla, o enjuagarse la boca

con agua para humedecer la zona de colocación de la lámina - Colocar la película bucal en el interior de la boca, de manera que la cara rosa entre

en contacto suavemente con el revestimiento interior de la mejilla - Presionar y mantenerla en el mismo sitio durante un mínimo de 5 segundos, hasta

que se adhiera firmemente; en ese momento la cara blanca debe ser visible.


Pulverizador nasal (Pecfent®, Instanyl®):

- Es necesario sonarse la nariz si cree que es necesario. - Acople el capuchon a la base del envase o libere el dispositivo de su embalaja - Apriete con firmeza hacia abajo sobre las lengüetas, de forma que se pulverice en

el orificio nasal. Cuando oiga un clic, suelte las lengüetas.

Evolución de la

enfermedad

Se decide iniciar tratamiento con Avaric 133mcg. Se facilita calendario de administración y guía para el paciente.

Febrero 2018


El calendario del paciente indica que el dolor no desaparece hasta las 2 horas de la toma de Avaric y la mujer del paciente indica que toma más de 8 rescates al día.

Febrero 2018

Diario de tomas y forma de administración


Cambio de analgesia basal a oxicodona

Enzalutamida es un potente

inductor enzimático que disminuye

las concentraciones de fentanilo en

un 75%. Evitar la combinación por

disminución del efecto analgésico.


Derivar a unidad del dolor para deshabituación La ineficacia del tratamiento se debe a una interacción

farmacológica por lo que se podría mantener el plan

inicial de tratamiento.

Se debe evaluar el riesgo de adicción en los pacientes

que inicien un tratamiento con opioides.

Incrementar la dosis de fentanilo transdérmico

Cambiar el fentanilo transmucoso por otro dispositivo

Riesgo de adicción

• Opioid Risk Tool (ORT) Se trata de un autoinforme compuesto por 5 ítems en el que se recogen las siguientes dimensiones:

· Historia familiar en relación al abuso de sustancias.

· Historia personal en relación al abuso de sustancias.

· Edad.

· Episodios de abuso sexual en la pre-adolescencia.

· Presencia de trastornos psicológicos.

• Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-revised version (SOAPP-R)

• Current Opioid Misuse Measure (COMM)

• Pain Assessment and Documentation Tool (PDAT)

Evolución de la

enfermedad

Se realiza cambio de tratamiento de fentanilo transdérmico a oxicodona/naloxona y se mantienen los rescates de Avaric.

Febrero 2018

¿Qué dosis de Targin sería la más

apropiada?

Se realiza cambio de tratamiento de fentanilo transdérmico a oxicodona/naloxona y se mantienen los rescates de Avaric con mal control del dolor incluso con dosis de 533mcg sin encontrar alivio hasta las dos horas de la toma. En la consulta de la farmacia se identifica que el paciente ingiere los comprimidos y no los toma de forma sublingual.

Febrero 2018

Evolución de la

enfermedad

Dolor controlado con oxicodona/naloxona 25mg y rescates de Avaric. En la evaluación se identifica progresión serológica y ganglionar y se decide iniciar tratamiento con cabazitaxel trisemanal dosis de 25mg/m2.

Septiembre 2018

Aparición de mucositis en relación con el tratamiento quimioterápico que impide la adecuada ingesta de alimentos. El paciente pregunta acerca de la toma de Avaric y las llagas en la boca.

Octubre 2018



Mantener el tratamiento actual

La aparición de mucositis o xerostomía grado 2 o superior no se tradujo en

una modificación del perfil farmacocinético ni alivio del dolor.

En pacientes con xerostomía no se recomienda el uso de Effentora si no se

toma junto con agua ya que se puede ver afectado el proceso de

efervescencia.


Disminuir la dosis de fentanilo por aumento en la absorción No es necesario modificar las dosis del tratamiento

del dolor basal ni del tratamiento del dolor irruptivo.

Parece razonable un cambio a la administración nasal

de acuerdo a la gravedad de la mucositis y comodidad

del paciente

Cambiar a una presentación de administración nasal.

Incrementar la dosis de oxicodona/naloxona

Evolución de la

enfermedad

La mujer del paciente avisa al SUMMA 112 por encontrar a su marido con bajo nivel de conciencia a la vuelta del trabajo. Acude al hospital y se le diagnostica de TEP masivo falleciendo a las pocas horas del ingreso.

Noviembre 2018

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