n-

Ejercicios clínicos 171

EJERCICIOS CLINICOS

DOLOR ABDOMINAL EN PACIENTE TRASPLANTADO RENAL

CASO CLINICOPaciente de 15 años de edad, con diagnósti-

co de fallo renal terminal de causa desconocida,recibió un trasplante renal proveniente de dadorcadavérico 15 meses previos a su enfermedadactual. El régimen inmunosupresor de manteni-miento consistía en ciclosporina A (CsA), mepred-nisona y mofetil micofenolato (MMF). Se presen-tó a la consulta manifestando dolor abdominal de10 días de evolución, de intensidad variable, con-tínuo, a veces urente, localizado en epigastrio yflanco derecho sin irradiación. Luego se agrega-ron vómitos frecuentes, fiebre, diarrea, inapeten-cia y pérdida de peso de 5 kg.

Al examen físico el paciente impresionaba enmal estado general, crónicamente enfermo, muyadelgazado, con palidez cutáneo-mucosa y signosde deshidratación moderada. Peso 38 kg (- 2.23DS), talla 153.7cm (- 2.54 DS), TA 100/60 mmHg,FC 110 x min, abdomen no distendido, dolorosoa la palpación profunda en región de epigastrio einfraumbilical, sin signos de irritación peritoneal nihepato-esplenomegalia y con ruidos hidroaéreosaumentados en forma difusa.

■ ¿Cómo interpreta los datos obtenidos? ¿Po-dría formular alguna impresión diagnóstica?

La presencia de diarrea, vómitos y fiebre enun paciente inmunocomprometido hace pensar

en una infección oportunista bacteriana y/o para-sitaria gastrointestinal. No es habitual que estoscuadros se acompañen de dolor abdominal, elcuál fue interpretado como efecto indeseable delMMF.

■ ¿Cuál es su conducta inicial?

Como todo paciente trasplantado renal consignos clínicos de deshidratación y sin toleranciaoral debe ser internado para una restitución rápi-da del volumen intravascular con Solución Salina9% en forma de expansión a 10-20 ml/kg y lue-go un plan EV de mantenimiento hidroelectrolíti-co que cubra requerimientos basales, déficit ypérdidas concurrentes, con [Na+] no inferior a 70-80 mEq/l.

■ ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

Se solicitó hemograma, eritrosedimentación, me-dio interno, función renal, cultivos de sangre y ori-na, coprocultivo, búsqueda de parásitos en mate-ria fecal, criptosporidium y microsporidium; teleRxde tórax, Rx de abdomen y ecografía abdominal.

De los resultados obtenidos, los únicos datosanormales encontrados fueron una anemia nor-mocitica normocrómica y eritosedimentacion ace-lerada.

■ ¿Qué otro tratamiento indicaría?

Además de la hidratación endovenosa, se in-

Dres. A. Chaparro1, J. Ibáñez1, Z. Balbarrey2, C. Sarquis3

Servicios de Servicio de Nefrología1, Anatomía Patológica2 yControl Epidemiológico e Infectología3.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Ej. clinicos Junio 2009 24/6/09 11:35 Page 171

http://medicinainfantil.org.ar

172 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

dicaron: antibiótico de amplio espectro (ceftria-xona), dieta hipofermentativa, un inhibidor de labomba de protones (omeprazol) y se reemplazó elMMF por azatioprina.

En la primera semana de internación el dolorabdominal empeoró, focalizándose más en regióninfraumbilical y la palpación abdominal eviden-ciaba una zona de empastamiento en la mismaregión. Persistía la intolerancia gástrica y presen-taba fiebre de hasta 40°C. En una segunda eco-grafía abdominal se observó engrosamiento de lapared de las asas intestinales a nivel del íleon dis-tal, válvula ileocecal y ciego. (Figura 1)

■ ¿Qué otros diagnósticos plantearía?

Ante esta situación clínica del paciente y contodos los cultivos negativos, los diagnósticos plan-teados fueron enfermedad linfoproliferativa posttrasplante renal (PTLD) o infección por gérmenesno habituales (tuberculosis).

■ ¿Cómo continúa el plan de estudio?

Se realizó PCR para EBV (< 1 copia/105 CMP– carga viral por debajo del nivel de riesgo dePTLD); PPD 2UT (-) y esputo para BAAR (x3) di-rectos (-)

Tránsito de intestino delgado: el íleon distalpresenta disminución de calibre, escasa distensiónal pasaje de contraste y mucosa alterada con pa-trón en empedrado (Figura 2).

TAC abdomen con contraste oral y endoveno-so: engrosamiento concéntrico de la pared intes-tinal a nivel del ileon distal, válvula ileocecal y cie-go. Adenomagalias mesentéricas aisladas en ran-go no adenopático. (Figura 3)

Endoscopia digestiva alta y baja: normal conbiopsia de esófago, estómago y colon dentro delímites normales.

Laparatomia exploradora: se constata grancantidad de ganglios preaórticos, prevertebrales

y en meso de intestino. Se toma biopsia de losganglios y en acto quirúrgico se observa salidade material caseoso. Se identifica ciego e íleonterminal con importante engrosamiento parietal.

A los 20 días de internación se reciben los cul-tivos para BAAR (bacilos ácido alcohol resistentes)del esputo que fueron positivos para Mycobacte-rium tuberculosis sensible a isoniazida, rifampi-cina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.

Figura 1: Ecografía abdominal: engrosamiento de la paredde las asas intestinales.

Figura 3: TAC abdomen con contraste: engrosamiento con-céntrico de la pared intestinal.

Figura 2: Transito de intestino delgado: disminución de ca-libre, escasa distensión al pasaje de contraste y mucosa al-terada con patrón en empedrado.

Ej. clinicos Junio 2009 24/6/09 11:35 Page 172

http://medicinainfantil.org.ar

La anatomía patológica de los ganglios abdo-minales mostró BAAR. (Figuras 4 y 5)

El catastro familiar fue negativo.

Diagnóstico finalTuberculosis pulmonar e intestinal en pacien-

te con trasplante renal.

Ejercicios clínicos 173

Figura 4: 200 X HyE: Ganglio abdominal con granuloma ynecrosis central.

Figura 5: 1000 X Inmersión Ziehl-Neelsen: Ganglio abdo-minal con bacilos ácido alcohol resistente.

Ej. clinicos Junio 2009 24/6/09 11:35 Page 173

http://medicinainfantil.org.ar

174 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

TUBERCULOSIS EN RECEPTORES DE TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS

IntroducciónLa tuberculosis es una infección oportunista severa que puede afectar a los receptores de un

trasplante de órganos sólidos. Se estima que en esta población la incidencia de la infección es20 a 74 veces mayor comparada a la población general, con una tasa de mortalidad de hasta el30%1,2. Considerada en nuestro país y en el mundo como una enfermedad emergente.

Debido a las formas atípicas de presentación en los receptores de trasplante, el diagnósticoes un desafío, y el tratamiento constituye un serio problema dadas las interacciones entre las dro-gas inmunosupresoras y los tuberculostáticos.

La tuberculosis per se, puede producir disfunción del injerto. Siendo la profilaxis, en la actua-lidad, la mejor opción terapeútica. Pero no debemos olvidar la potencial toxicidad, en particularde isoniazida, en los receptores de trasplante hepático.

Epidemiología y Factores de RiesgoLa incidencia de la enfermedad está directamente relacionada a la incidencia de la misma en

la población general3; y además, varía según el órgano trasplantado: hígado 2,5%, riñón 0,5% a15%, corazón 1% a 1.5%, pulmón 2% a 6,5% y células hematopoyéticas de 0,3% a 0.8%4,5,6.

En nuestra población de pacientes trasplantados renales se diagnosticaron 6 casos en 530pacientes trasplantados, con una incidencia del 1.1%.

Los factores de riesgos descriptos para desarrollar tuberculosis en receptores de trasplante deórganos sólidos son el empleo de anticuerpos monoclonales (OKT3) o anticuerpos anti Células T1,enfermedades subyacentes como falla hepática crónica o insuficiencia renal crónica, infeccionesasociadas tales como Citomegalovirus, Pneumocystis Jiroveci, Nocardia y micosis profundas, ex-posición previa el M. tuberculosis7,8,9,10.

Siempre que se haga el diagnóstico de tuberculosis en un paciente pediátrico, se debe bus-car el caso índice, es decir el adulto bacilífero que lo infectó6.

PatogénesisLa forma más común de desarrollar tuberculosis posterior al trasplante es la reactivación de

una infección latente, en pacientes previamente expuestos al M. tuberculosis. Otro mecanismo de transmisión menos común, es a través del órgano trasplantado como ser

receptores de pulmón y riñón11,12. Por esto, los potenciales donantes vivos deben ser estudiadosy excluidos por medio del uso de las técnicas de diagnóstico disponibles como: PPD o PCR a tiem-po real3.

Tiempo de InicioEn casi los 2/3 de los casos, la enfermedad se desarrolla dentro del primer año post trasplan-

te6; situación que coincide con el período de máxima inmunosupresión, con una media de iniciode 9 meses (rango 0,5 a 13 meses), y es la denominada forma temprana. Otros pacientes desa-rrollan la enfermedad más allá de los 2 años post trasplante7.

Manifestaciones ClínicasLa presentación clínica es habitualmente atípica y variada. Las manifestaciones incluyen fie-

bre de origen desconocido, pérdida de peso, anorexia, compromiso del estado general, a vecesacompañado de disfunción del injerto. La fiebre, pérdida del apetito y el descenso de peso, esuna presentación común en los niños6.

Grandes series de receptores de trasplante describen al compromiso pulmonar como la loca-lización más frecuente, en un 51% de los pacientes, seguido por la enfermedad diseminada en el33% de los casos y la tuberculosis extra pulmonar en el 16% de los casos. Son escasos los re-portes con compromiso gastrointestinal, manifestándose como úlcera, peritonitis, pancreatitis,hepatitis o perforación intestinal, así como las lesiones de piel, sistema nervioso central, tejidolinfático, glándulas tiroideas, adrenales y aparato genitourinario1,7,6. La presencia de lesión ocularindica siempre enfermedad diseminada14.

DiagnósticoEl diagnóstico puede ser tardío debido a las formas asintomáticas con compromiso extrapul-

Ej. clinicos Junio 2009 24/6/09 11:35 Page 174

http://medicinainfantil.org.ar

Ejercicios clínicos 175

monar o estar asociada a otras infecciones7 como los producidos por: Citomegalovirus, aspergi-llus, Nocardia; neumonía adquirida de la comunidad, pielonefritis.

Los hallazgos en la radiografía de tórax son diversos, pueden aparecer lesiones focales, infil-trado intersticial difuso, derrame pleural o cavernas.

Post trasplante la prueba de PPD es menos eficaz, por lo que se recomienda realizar estudiosinvasivos como el lavado broncoalveolar con toma de muestra para cultivos y biopsia; para arri-bar al diagnóstico. El diagnóstico definitivo lo da el desarrollo del M. tuberculosis en los cultivos,requiriendo un lapso de hasta 6 semanas. Una nueva técnica molecular reduciría este tiempo, de-tectando RNA ribosomal y amplificando el material genético del Mycobacterium presente en lasmuestras obtenidas. La sensibilidad y especificidad del test no es homogéneo, pero es promete-dor15.

Otra aplicación de la biología molecular es la detección de genes de resistencia del M. tuber-culosis, a través de análisis por PCR a tiempo real, siendo de capital importancia como marca-dor epidemiológico16.

TratamientoEs un tema aún discutido, la pregunta es: ¿Cuál es la terapia más apropiada en los recepto-

res de trasplante con tuberculosis?Las guías prácticas del Centro de Control de Enfermedades y la Sociedad Americana de En-

fermedades Infecciosas, recomiendan el tratamiento de la tuberculosis para la población en ge-neral con: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y una cuarta droga, etambutol o estreptomicinade acuerdo a la epidemilogía local17.

Sin embargo en los receptores de trasplante, estas recomedaciones constituyen un problema,debido a la interacción farmacológica de hasta 25%7, entre rifampicina y la drogas inmunosupre-soras como: los inhibidores calcineurínicos (ciclosporina, tacrólimus). Requiriendo aumentar ladosis de los mismos hasta 3 ó 5 veces, con monitoreo de T2 (tiempo a las 2 hs de la administra-ción) muy de cerca, dado que la rifampicina actúa como un inductor enzimático. No debemos ol-vidar el efecto hepatotóxico de la pirazinamida, sobre todo a tener en cuenta en los receptoresde trasplante hepático.

Las quinolonas merecen un tratado especial, dado que fueron estudiadas como una alternati-va de tratamiento en estos pacientes, pero las guías del 2003 de la American Thoracic Society yel CDC no las consideró de primera línea18.

La incidencia de M. tuberculosis multiresistente es menor a 2% en los receptores de trasplan-te. De existir la posibilidad epidemiológica de multiresistencia, se inicia la terapia con: isoniazi-da, pirazinamida, etambutol, estreptomicina y/o quinolona a la espera de la sensibilidad. La du-ración del tratamiento se extiende de 12 a 18 meses de acuerdo al compromiso y evolución.

La mayoría de los autores recomienda no reducir la inmunosupresión, si los tuberculostáticosse introdujeron tempranamente19. Además aún no está establecida qué droga inmunosupresora es-pecífica predispone a la tuberculosis. Se sugirió que la terapia esteroidea suprime la función delos macrófagos, gatillando la infección por micobacterias20. No debemos olvidar los efectos co-laterales como la hepatotoxicidad en todos lo receptores, pero con mayor énfasis en los hepáti-cos. Por lo expuesto previamente quedan aún muchos interrogantes por responder.

REFERENCIAS1. Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuberculosis infection in solid_organ transplant recipients: Impact and implications for ma-

nagement. Clin Infect Dis 1998;27:1266-77.2. Garcia Leoni ME, Martín Scapa C, Rodeño P, Valderrabano F, Moreno S, Bouza E. High incidence of tuberculosis in renal patients.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 283-5.3. Lattes R, Radisic M, Rial M, Argento J, Casadei D. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999; 1: 98-104.4. Yuen KY, Woo PC. Tuberculosis in blood and marrow transplant recipients. Hematol Oncol 2002; 20: 51-62.5. Cordonnier C, Martino R, Trabasso P, et al. Mycobacterial infection: a difficult and late diagnosis in stem cell transplant recipients.

Clin Infect Dis 2004; 38: 1229-36.6. Verma A, Dhawan A, Wade JJ, et al. Mycobacterium tuberculosis infection in pediatric liver transplant recipients. Pediatr Innfect

Dis J 2000; 19: 625-30.7. Aguado JM, Herrero JA, Gavalda J, et al. Clinical presentation and outcome of tuberculosis in kidney, liver, and heart transplant

recipients in Spain. Spanish Transplantation Infection Study Group, GESITRA. Transplantation 1997; 63: 1278-86.8. EPBG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice for renal transplantation. Section IV: Long_term manage-

ment of the transplant recipients. IV.7.2. Late infections: tuberculosis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(suppl): 39-43.9. Tharayil JG, Shankar V, Talaulikar G, et al. Epidemiolgy of systemic mycoses among renal_transplants recipients in India. Trans-

plantation 2003; 75: 1544-51.10. Jhon GT, Shankar V, Abraham AM, Mukundan U, Thomas PP, Jacob CK. Risk for post_transplant tuberculosis. Kidney Int 2001;

60: 1148-53.

Ej. clinicos Junio 2009 24/6/09 11:35 Page 175

http://medicinainfantil.org.ar

176 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

11. Peters Tg, Reiter CG, Boswell RL. Transmission of tuberculosis by kidney transplantation. Transplantation1984, 38:514-6.12. Ridgeway AL, Warner GS, Phillips P, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis to recipients of single lug transplants from

the same donors. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1166-8.13. Cavusoglu C, Cicek Saydam C, Karasu Z, et al. Mycobacterium tuberculosis infections and laboratory diagnosis in solid_organ

transplant recipients. Clin Transplant 2002; 16: 257_61.14. Bouza E, Merino P, Muñoz P, Sánchez Carrillo C, Yañez J, Cortes C. Ocular . A prospective study in a general hospital. Medicine.

(Baltimore) 1997; 76: 53- 61.15. Middleton AM, Cullinan P, Wilson R, Kerr JR, Chadwick MV. Interpreting the results of the amplified Mycobacterium tuberculosis

direct test for detection of M. tuberculosis rRNA. J Clin Microbiol 2003; 41: 2741-3.16. García de Viedma D, Díaz M, Lasala F, Chaves F, Alcalá L, Bouza E. New real_time PCR able to detect in a single tube multiple ri-

fampin resistance mutations and high_level isoniazid resistance mutations in Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 2002,40: 988-95.

17. Horsburgh CR, Feldman S, Ridzon R. Practice guidelines for the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis 2000; 31: 633-9.18. O¨Boyle RJ. Development of fluoroquinolones as first_linedrugs for tuberculosis_long last! Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:

1266-8.19. Park KW, Kim US, Shin JW, Yoo CG, Oh MD, Choe K. Disseminates erythematous papules in a renal transplant recipient: a case

of disseminated tuberculosis. Scand J Infect Dis 2002; 34: 775-7.20. Vandermarliere A, Van Audenhove A, Peetermans WE, Vanrenterghem Y, Maes B. Mycobacterial infection after renal transplanta-

tion in a Western population. Transpl Infect Dis 2003; 5: 9-15.21. Comité Nacional de Infectología y Neumonología de la Sociedad Argentina de Pediatría. Tuberculosis infantil. Modificaciones a

los criterios diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis infantil. Arch Argen de Pediat 2007; 105(1):54-55/54.

Ej. clinicos Junio 2009 24/6/09 11:35 Page 176

http://medicinainfantil.org.ar