DOCUMENTO DE GESTIÓN - Hospital Cayetano Heredia€¦ · de ingreso de los pacientes críticos a...

DOCUMENTO DE GESTIÓN

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y

CUIDADOS CRÍTICOS - SERVICIO DE

CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES

DIRECTIVA SANTIARIA Nº -HNCH/DEMCC-V.01

CRITERIOS DE ADMISIÓN, CRITERIOS DE ALTA Y GESTIÓN DE CAMAS DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES

Servicio de Cuidados Intensivos General - HNCH 1

I. FINALIDAD La presente directiva sanitaria tiene por finalidad formalizar los procesos de gestión de camas del Servicio de Cuidados Intensivos General de Adultos del HNCH mediante criterios de admisión y del alta del servicio en condiciones generales y ante contingencias. Además se presentan fluxogramas de atención del paciente crítico en diferentes procesos del Servicio. En la década de los 80s y 90s aún no se definían a nivel internacional los criterios de ingreso de los pacientes críticos a las UCIs, y el HNCH no era ajeno a esta falta de normativa en aquellos años la mortalidad bruta se registró en 33.6% con un Score APACHE de 17.5 puntos, dicha mortalidad elevada no sólo fue atribuida a la falta de recursos humanos y soporte tecnológico apropiado sino también a que un número considerable de pacientes ingresados a la UCI probablemente no cumplían criterios de recuperabilidad. Desde el año 2006 se generó un mayor énfasis en los criterios de ingreso de pacientes críticos en el HNCH inicialmente en la UCI de Medicina. Luego en el año 2008 se normaron los criterios de ingreso al SCIG de adultos del HNCH bajo el documento de gestión aprobado por Resolución Directoral 244-2008. Al evaluar los indicadores de mortalidad a partir del año 2008 se han mantenido una mortalidad bruta promedio entre 24 y 27%. Sin embargo la mortalidad neta registrada es menor entre 17.3% y 21.6%. Esta brecha existente en estos indicadores determinó la auditoría de casos y la revisión y actualización de los criterios de ingreso al SCIG con énfasis en lograr optimizar los procesos de atención de los pacientes críticos.

Finalmente los criterios de ingreso y alta de la UCI que se postulan en este documento tienen por finalidad disminuir los errores en la selección apropiada del paciente con énfasis en la recuperación del paciente en riesgo de muerte potencialmente rescatable que se beneficiaria de su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos. Asimismo en función a los indicadores estadísticos en los últimos años se ha detectado una brecha importante entre mortalidad bruta y mortalidad neta en las 3 unidades de cuidados intensivos de adultos lo cual refleja la necesidad de respetar estos criterios para evitar gastos innecesarios al hospital y evitar condicionar falsas expectativas de sobrevida en los familiares de los pacientes UCI.

DOCUMENTO DE GESTIÓN DPTO

EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

GENERALES DIRECTIVA SANTIARIA Nº -HNCH/DEMCC-V.01


Servicio de Cuidados Intensivos Generales - HNCH

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II. OBJETIVO General: Formalizar procesos de gestión de camas en el Servicio de Cuidados Intensivos General de Adultos del HNCH (SCIG). Específicos: Presentar los criterios de ingreso al SCIG Presentar los criterios de alta del SCIG

Presentar los fluxogramas de atención y gestión de camas en casos generales y ante contingencias.

III. AMBITO DE APLICACIÓN Servicio de Cuidados Intensivos General de Adultos del HNCH (SCIG)

IV. BASE LEGAL Guía de criterios de ingreso y alta del Servicio de Cuidados Intensivos General del HNCH aprobada por Resolucion Directoral N° 224-2008

Norma Técnica de Funcionamiento de Unidades de Cuidados Intensivos N°031-2005 MINSA

V. DISPOSICIONES GENERALES

Se consideran las siguientes DEFINICIONES

Estado crítico: Se define estado crítico como situación en la cual la persona está

en riesgo momentáneo o continuo de perder la vida o deterioro importante de la calidad de vida por una condición específica generando un estado de gravedad persistente que requiere monitorización y tratamiento permanente los cuales no pueden ser otorgados en una unidad convencional de hospitalización sino que requiere de un nivel de asistencia en una unidad de cuidados intensivos con personal calificado y soporte tecnológico acorde con los avances actuales que garanticen una atención oportuna y de calidad que permita revertir el proceso o controlarlo en el menor plazo de tiempo posible.

Servicio de Cuidados Intensivos General (SCIG): Unidad orgánica que

brinda atención de salud especializada en Medicina Intensiva al paciente críticamente enfermo ADULTO en condición de inestabilidad y gravedad importante. En el HNCH el servicio está compuesto por 03 unidades de cuidados intensivos de adultos: la unidad de cuidados intensivos de medicina (UCI de Medicina), la unidad de cuidados intensivos de emergencia (UCI EMG) y la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (CIQ).

Paciente potencialmente recuperable: Paciente cuya gravedad no es el

resultado de una enfermedad incurable en estado terminal.

Misión del Servicio de Cuidados Intensivos General del HNCH: Somos

un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud altamente competitivo dedicados a brindar atención y cuidado integral con estándares de calidad al paciente en estado crítico mayor de 14 años utilizando el soporte tecnológico acorde con el desarrollo actual para lograr mejorar su sobrevida y su recuperabilidad reinsertándolo al núcleo familiar y social y en aquellos en los cuales ello no es factible asegurar una atención médica con dignidad, compartiendo nuestra actividad asistencial diaria con la docencia y la investigación.







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Directivas anticipadas: Es una declaración de instrucciones que tiene efecto en

algún momento del futuro cuando se cumplen condiciones específicas. Una persona capaz puede dejar instrucciones verbales o escritas directas para profesionales de la salud o designar a alguien para que oriente las decisiones médicas relativas a tratamientos para mantenerlo con vida en caso de quedar incapacitado. Estas directivas pueden manifestarse en documento como: “declaración vital de voluntad” con instrucciones específicas respecto a procedimientos médicos que el paciente desea o no recibir en circunstancias determinadas, “poder duradero para los cuidados de salud” en el cual una persona designada por el paciente previamente tiene el poder de decidir si el paciente pierde la capacidad de razonar correctamente, “poder para la atención médica” se designa a una persona para toma de decisiones relacionadas con la atención médica del paciente y finalmente en algunos países la ley autoriza al pariente más cercano a hablar en nombre del paciente. Al respecto de estas directivas siempre debe preguntarse a los familiares si el paciente ha conversado con ellos y tomado alguna decisión al respecto, en algunas oportunidades el médico ha actuado sólo sin considerar estos aspectos importantes en contra de los deseos del paciente y de la familia no respetando principios éticos que siempre deben considerarse una vez definida la necesidad de soporte intensivo.

Soporte vital: Toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación

que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico causal. Se entiende por procedimientos los siguientes: ventilación mecánica, técnicas de circulación asistida, diálisis, marcapasos, oxigenación extracorpórea, tratamiento farmacológico con fármacos vasoactivos, antibióticos, antifúngicos, antivirales, citostáticos, derivados sanguíneos, nutrición enteral y parenteral e hidratación.

Limitación de esfuerzo terapéutico (LET): Proceso por el cual se decide

poner término al soporte vital instalado previamente a un paciente. La LET no quiere decir que el esfuerzo hacia el paciente finalice por ejemplo cuando se toma la decisión de limitar algún procedimiento de soporte vital, el enfoque de manejo se traspasa a otras áreas que pueden ser de mucho más utilidad como la sedación, la analgesia, el apoyo psicológico, etc. Áreas no tan médicas y de gran responsabilidad en el ámbito de la enfermería.

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

4.1 ADMISIÓN AL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERAL – ADULTOS

Paciente tributario de ingreso al SCIG: Paciente con inestabilidad fisiológica

severa que requiere soporte de vida artificial o técnico que además es potencialmente recuperable.

Pacientes no tributarios de ingreso al SCIG: En la selección de pacientes

que se beneficiarían de manejo en una UCI deberán considerarse 2 grupos de pacientes en los cuales la terapia en UCI no ha demostrado ser mejor en comparación con la terapia convencional y que implican 2 extremos de la vida:







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Pacientes que se encuentran demasiado bien para beneficiarse: Aquellos con bajo riesgo de muerte catalogados en ingles como “too well to benefit”

Pacientes que se encuentran demasiado mal para beneficiarse: Catalogados en inglés como “too sick to benefit” sin criterios de

recuperabilidad por múltiples motivos.

También no serán tributarios de UCI los pacientes que hayan dejado a sus familiares directivas anticipadas de no ingreso a UCI ni efectuar procedimientos invasivos a seguir en casos de enfermedad limitante y bajo determinadas circunstancias que ponen en riesgo su vida que por principio de autonomía deberá respetarse

4.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES: MODELO PDFEF

La selección se efectuará en base a criterios de severidad y aplicando el juicio clínico del Médico evaluador del caso. Los índices pronósticos y la sistematización de datos (APACHE por ejemplo) resultan poco útiles cuando somos llamados para definir el ingreso de un paciente a la UCI. Actualmente se invoca al conocimiento sobre las distintas variables o simplemente utilizar la experiencia para dar un concepto en muchas ocasiones intuitivo si es que debemos decir no. En igual forma el médico que solicita el ingreso debe conocer y evaluar las razones de su solicitud, enfocándose en aspectos de conveniencia médica y desechando al máximo razones de tipo ético, moral y social.

El Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) ha sido catalogado como hospital de referencia y sede de transferencias para manejo de pacientes con una capacidad resolutiva nivel III-1, lo cual implica la presencia y funcionamiento adecuado de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con la selección apropiada de los pacientes que así lo requieran y que por norma técnica de las Unidades de Cuidados Intensivos del MINSA dicha selección debe ser supervisada por el equipo Médico de la UCI que es el que mayor experiencia tiene y mayor tiempo dispone en el manejo adecuado de los pacientes críticos.

La selección adecuada del paciente tiene un impacto importante en los costos tanto del hospital como de los familiares de los pacientes. Dichos costos no solo son de índole material sino en recursos humanos, por ello la UCI en general debe ser reservada para pacientes críticos con potencial valorable de recuperación. Considerando nuestra realidad y nuestras estadísticas para el 2011 de BRECHA de mortalidad bruta promedio de 27.3% y mortalidad neta promedio de 21.6%, hay evidencia objetiva que refleja la necesidad de efectuar ajustes en la selección de pacientes.

La mala selección del paciente conlleva a la utilización de recursos humanos y materiales innecesarios agotando los recursos del hospital. Existen además muchos dilemas éticos en este aspecto que han sido postulados por comités de ética y publicados para contemplar casos especiales. En nuestro servicio se han registrado costos directos promedio desde 15,000 nuevos soles hasta de 102, 944 nuevos soles por paciente, esta última cifra justificada dada la sobrevida con buena calidad de vida de dicho paciente. Los costos en UCI son cubiertos en nuestro hospital principalmente por cobertura del Seguro Integral de Salud, sin embargo si no hay justificación del ingreso del paciente a UCI ni justificación fundamentada de los tratamientos administrados se corre el riesgo de falta de reembolso lo cual constituye pérdidas significativas para el hospital.







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La necesidad de normar los criterios de ingreso a UCI está justificada aún en países donde la relación persona-cama UCI es aceptable por los altos costos generados bajo ese contexto hay mayor énfasis en países como el nuestro dada la demanda de camas-UCI y el gran déficit existente en la oferta ofrecida se hace indispensable que el personal médico aplique con mayor objetividad estos criterios. A partir del año 1999 la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos postuló una guía, la cual ha servido de base para la preparación de guías a nivel mundial considerando variaciones según la realidad de cada unidad y hospital. En europa las guías españolas propuestas también son un referente para la generación de este documento. La propuesta para nuestro hospital para seleccionar paciente tributario de UCI considera 4 criterios bajo la denominación de modelo PDFEF

a. Modelo de priorización (P): Énfasis en identificar comorbilidades no

recuperables como criterio de no selección en función a su pronóstico. Un criterio de no selección se aplica también para aquellos pacientes en los cuales todos los esfuerzos médicos por encontrar un diagnóstico de fondo han sido frustros y se encuentra hospitalizado por tiempo prolongado asistiendo de esta manera a la fase final de la evolución natural de un proceso sin posibilidad de recuperación por falta de diagnóstico o sospecha de neoplasia no identificada que ya generó daño

orgánico irreversible en el paciente. b. Modelo de diagnóstico (D): Énfasis en identificar patologías agudas

susceptibles de tratamiento

c. Modelo de parámetros fisiológicos objetivos (F): Énfasis en identificar

gravedad del proceso de enfermedad

d. Estado Funcional del paciente previo al proceso de enfermedad (EF): Énfasis en la calidad de vida del paciente antes del problema actual. Debe recordarse que la calidad de vida post-UCI de un grupo importante de pacientes se ve mermada y por lo tanto si la funcionalidad original del paciente es de por sí bajo con un grado de dependencia total el pronóstico no será aceptable. Este criterio es importante porque guarda relación con la misión del SCIG que es recuperar al paciente y reinsertarlo al ámbito familiar/social previo, así si previamente al evento agudo el paciente de por sí no ha tenido un estado funcional adecuado la sobrevida post-UCI asumiendo el ingreso al SCIG será pobre y los familiares deberán además también participar en la decisión con directivas anticipadas que el paciente haya podido definir previamente.

4.2.1. MODELO DE PRIORIZACIÓN:

Prioridad 1: Pacientes inestables que requieran soporte ventilatorio o

hemodinámico con inotrópicos con monitoreo estricto. Pacientes con enfermedades agudas o reagudizadas potencialmente fatales pero que tienen criterios de recuperabilidad con soporte total. También se considera prioridad 1 paciente con diagnóstico clínico de muerte encefálica donante potencial de órganos el cual permitirá mejorar la calidad de vida de otros pacientes.

Prioridad 2: Pacientes estables que requieren monitoreo intensivo y que potencialmente podrían requerir intervención inmediata. Se incluye a pacientes con comorbilidades con criterios de recuperabilidad que desarrollan un evento agudo que los descompensa. Estos pacientes pueden ser monitorizados en su ambiente de hospitalización quedando a cargo del equipo de piso donde se encuentran sin necesidad de ingreso al SCIG y el médico intensivista apoyará en calidad de interconsulta en el manejo del mismo las veces que el equipo de piso lo soliciten.







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Prioridad 3: Pacientes inestables, pero con probabilidad reducida de recuperación por una enfermedad de fondo crónica o por enfermedad aguda no controlada en su momento o con evolución rápida a pesar de la intervención. Estos pacientes reciben tratamiento intensivo pero en ellos se limitan los esfuerzos terapéuticos si no hay respuesta al manejo agresivo como por ejemplo no intubación o no reanimación. Ejemplo: Pacientes con cáncer con taponamiento pericárdico, infección u otra complicación aguda; pacientes con hospitalización prolongada más de 15 días en los cuales se ha evidencia progresión de enfermedad con disfunción de órganos en los cuales no se ha podido encontrar un diagnóstico definido de enfermedad utilizando todos los recursos disponibles.

Prioridad 4: Estos pacientes en general no son apropiados para permanecer en la UCI, su admisión es individualizada y bajo conocimiento del Jefe de la UCI. No apropiados para UCI ejemplo:

Decisión del director o de la Jefatura del Servicio.

Poco o ningún beneficio dado por una intervención de bajo riesgo. "Demasiado bien para beneficiarse de la UCI". Ejemplo:

a. Insuficiencia cardíaca descompensada sin isquemia aguda sin necesidad de soporte oxigenatorio de alto flujo

b. Sobredosis de medicamentos sin compromiso de órgano vital c. Hemorragia digestiva sin descompensación hemodinámica y problema

resuelto vía endoscópica. d. Post-operados inmediatos de cirugías con tiempo corto intrasop sin

necesidad de soporte ventilatorio en los cuales por evaluación de la historia clínica es poco probable una complicación.

Pacientes con enfermedad terminal o inminencia de muerte. "Demasiado mal para beneficiarse de la UCI" : Ejemplo:

Pacientes terminales: Existen casos en los cuales los pacientes son tributarios a cuidados paliativos o cuidados especiales en los cuales por decisión conjunta del especialista en cuidados intensivos, del equipo de piso a cargo del paciente y de la familia se opta por un tratamiento en uci para revertir síntomas respiratorios con manejo del dolor especializado que no puede efectuarse en otro ambiente hospitalario por falta de camas con la posibilidad de definir a corto plazo de no encontrar una mejora la limitación de esfuerzo terapéutico, este tipo de pacientes podrán ser admitidos a la UCI siempre y cuando exista posibilidad de oferta de más de 02 camas en UCI para no limitar el ingreso a pacientes recuperables siguiendo el principio de justicia.

a. Pacientes con falla renal crónica sin soporte dialítico garantizado a largo plazo con múltiples recurrencias de enfermedad y calidad de vida empobrecida. Se enfatiza que si bien la decisión de soporte dialítico le compete al Servicio de Nefrología, para aquellos pacientes crónicos que acuden por emergencia por descompensación de su enfermedad no se puede garantizar mejora sin soporte dialítico continuo y por lo tanto el soporte en UCI no permitirá mejorar la condición del paciente a largo plazo.

b. Pacientes con falla hepática crónica sin posibilidad de transplante hepático.

c. Pacientes con tuberculosis multidrogorresistente con antecedentes de







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múltiples esquemas y/o de abandono de tratamientos con fase avanzada de enfermedad.

Estos criterios en asociación a la evaluación de la severidad de la enfermedad (funciones vitales y grado de estabilidad) y el juicio clínico de los pacientes así como una evaluación integral que contemple estado funcional previo del paciente determinan el ingreso de los pacientes a la UCI. Además en muchos casos se puede convocar a una Junta médica con intervención de otros especialistas para decidir el pase o no de un paciente a la Unidad y bajo que condiciones se aceptaría su ingreso en beneficio del propio paciente.

4.2.2. MODELO DE DIAGNÓSTICO

Estos se basan en un listado de cuadros específicos que determinan admisiones apropiadas en UCI.

A. Sistema cardiovascular:

Infarto agudo al miocardio complicado Shock cardiogénico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e

intervención Insuficiencia cardíaca congestiva aguda o crónica reagudizada

con insuficiencia respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico

Emergencias hipertensivas

Angina inestable Paro cardíaco reanimado de pacientes potencialmente

recuperables Taponamiento cardíaco o constricción con compromiso

hemodinámico Aneurisma disecante de aorta en su post-operatorio inmediato

o previa coordinación con el equipo de cirugía cardiovascular sobre la capacidad resolutiva del problema en el momento en que se presente.

B. Sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio invasivo o no invasivo

Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica Necesidad de cuidados respiratorios, de VMNI y/o de

enfermería que no pueda brindarse con seguridad en unidades de menor complejidad

Obstrucción de la vía aérea post operatoria o de otra causa

C. Ginecoobstétricas:

Trastornos hipertensivos graves del embarazo Sindrome HELLP Shock hipovolémico en el puerperio luego de definir no

necesidad de intervención quirúrgica de emergencia para corrección de sangrado ginecológico.

D. Sobredosis de drogas:

Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica y/o alteración de la conciencia

Estatus convulsivo post ingesta de drogas.







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Accidentes iatrogénicos potencialmente graves: Administración errada de medicación a pacientes que generan inestablidad en

el paciente.

E. Desórdenes gastrointestinales:

Hemorragia digestiva masiva con compromiso hemodinámico o comorbilidad significativa

Insuficiencia hepática aguda grave Pancreatitis aguda severa Perforación esofágica con compromiso sistémico

F. Sistema endocrino:

Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y/o alteraciones hidroelectrolíticas graves.

Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica

Coma hiperosmolar o hipoosmolar Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y

necesidad de monitoreo hemodinámica Hipo o hipermagnesemia con compromiso de conciencia,

hemodinámico, y riesgo de convulsiones y/o arritmias Hipo o hiperkalemia sintomáticos que no pueden controlarse

en piso de hospitalización con tratamiento inicial Hipofosfemia sintomática en contexto de paciente

complicado médicamente que no puede controlarse en piso de hospitalización con tratamiento instalado

G. Quirúrgicos:

Post operatorio de pacientes de riesgo, ya sea por la envergadura de la misma cirugía o por necesidad de monitoreo hemodinámico y/o soporte respiratorio y/o cuidado intensivo de enfermería. Ejemplo: Cirugía cardiovascular, Cirugía de Whipple, Neurocirugías.

H. Neurológicos:

Enfermedad cerebrovascular con deterioro de conciencia Coma: metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracerebral con riesgo de herniación Hemorragia subaracnoidea Meningitis con alteración de conciencia o compromiso

respiratorio o hemodinámico o multiorgánico Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro

neurológico o compromiso respiratorio: G. Barré, Miastenia gravis.

Status epiléptico Muerte cerebral en caso de potencial donante de órganos Vasoespasmo cerebral Injuria cerebral aguda severa







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I. Misceláneas:

Shock séptico, hemorrágico, anafiláctico Monitoreo hemodinámico Injurias ambientales (radiación, inmersión, hipo o hipertermia,

quemaduras extensas ) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones

graves

Post operatorio de trasplante.

4.2.3. MODELO DE PARÁMETROS OBJETIVOS: Estos parámetros por si solos no determinan el ingreso del paciente a la Unidad, deben estar ligados a alteraciones en algún órgano o sistema vital que genere inestabilidad hemodinámica, respiratoria o neurológica que requiera

monitoreo continuo o manejo en la Unidad.

a- Signos vitales Frecuencia cardíaca mayor de 150 puls/min Presión arterial media menor de 60 mmhg Presión arterial sistólica menor de 80 mmhg Presión arterial diastólica mayor de 120 mmhg Frecuencia respiratoria mayor de 35 resp/min

b- Valores de laboratorio

Sodio sérico menor de 110 o mayor de 170 meq/lt Potasio sérico menor de 2 meq/lt o mayor de 7 meq/lt Pa02 menor de 60 mmhg con fi02 de 50% pH menor de 7,0 o mayor de 7,7 Glucosa sérica mayor de 600

Niveles tóxicos de drogas o sustancias químicas que generen

alteraciones hemodinámicas o neurológicas.

c- Imágenes

Enfermedad cerebrovascular hemorrágico o hemorragia subaracnoidea que se acompañen con signos neurológicos focales o alteración del estado mental

Aneurisma de aorta disecante (Coordinar transferencia de inmediato, el hospital no cuenta con capacidad resolutiva de esta

emergencia)

d- Electrocardiografía

Infarto de miocardio agudo con inestabilidad hemodinámica o arritmia compleja o insuficiencia cardiaca aguda

e- Hallazgos físicos de inicio agudo

Anisocoria o paciente inconciente Obstrucción de vía aérea Coma Status convulsivo Taponamiento cardiaco







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4.2.4. ESTADO FUNCIONAL PREVIO DEL PACIENTE ANTES DE

INGRESO AL SCIG (EF) Considerar un estado funcional en el momento de la decisión de ingreso o no de un paciente al SCIG es importante pues a mayor grado de dependencia menor será el pronóstico y por lo tanto la familia del paciente deberá estar informada de ello para la aceptación o no de pase al SCIG albergando la posibilidad de no mejora del estado general del paciente. Estado funcional basal independiente nivel I: Paciente que previa a la solicitud de ingreso al SCIG efectuaba actividades cotidianas por sí mismo y desempeñaba un rol trascendental en su núcleo familiar y social (padre o madre de familia con actividad laboral presente, miembro de familia con aportaciones de ingresos familiares) Estado funcional basal independiente nivel II: Paciente que previa a la solicitud de ingreso al SCIG efectuaba actividades cotidianas por sí mismo y desempeñaba un rol importante en su núcleo familiar con potencial para desempeño social (adultos o jóvenes estudiantes sin actividad laboral)

Estado funcional basal independiente nivel III: Paciente que previa a la solicitud de ingreso al SCIG efectuaba actividades cotidianas por sí mismo y desempeña un rol importante en su núcleo familiar (adultos mayores, adultos sin actividad laboral) Estado funcional basal dependencia parcial: Paciente que previa a la solicitud de ingreso al SCIG efectuaba actividades cotidianas por sí mismo bajo supervisión, no desempeño solo en el ámbito social (adultos mayores con o sin enfermedades crónicas) Estado funcional basal dependencia médica: Paciente que previa a la solicitud de ingreso al SCIG efectuaba actividades cotidianas por sí mismo pero requería de apoyo familiar para garantizar que reciba un tratamiento farmacológico o no farmacológico que le permita mejorar su calidad de vida. (pacientes con enfermedades crónicas avanzadas) Estado funcional basal dependencia total: Paciente con dependencia familiar y médica para garantizar sobrevida (pacientes con secuela neurológica, pacientes limitados al reposo, pacientes dependientes de oxigeno o ventiloterapia domiciliaria)

4.3. NIVELES DE ASISTENCIA EN EL PACIENTE CRITICO La responsabilidades respecto al manejo de un paciente crítico que no se encuentre en el Servicio de Cuidados Intensivos Generales recae directamente sobre el equipo médico a cargo del paciente en el ambiente de hospitalización o de emergencia donde se ubique, el equipo médico de UCI podrá apoyar en el manejo así como en las coordinaciones respectivas de transporte del paciente y comunicación a familiares en condiciones críticas pero no tendrá la responsabilidad de toma de decisiones finales hasta que el paciente no haya sido asumido por el Servicio.







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CONDICIÓN DEL PACIENTE DECISIÓN DE MANEJO RECURSO REQUERIDO BÁSICO

TRIBUTARIO DE CUIDADOS INTENSIVOS Y DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN EL SERVICIO CON CAPACIDAD RESOLUTIVA DE ENFERMEDAD DE FONDO

INGRESO AL SCIG (UCI DE MEDICINA, UCI DE EMERGENCIA O CIQ).

MANEJO POR PERSONAL MEDICO ESPECIALIZADO EN CUIDADOS INTENSIVOS:

RELACIÓN MEDICO: PACIENTE 1:4.

*PARA EL CASO DE PACIENTES INGRESADOS A CIQ O POST-QUIRÚRGICOS INGRESADOS AL SCIG ADEMAS DEL PERSONAL DE CUIDADOS INTENSIVOS EL PACIENTE DEBERA SER VALORADO Y MANEJADO EN FORMA CONJUNTA POR MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Ó EN EL AREA QUIRÚRGICA CORRESPONDIENTE (GINECOLOGIA-OBSTETRICIA, TRAUMATOLOGIA, NEUROCIRUGIA, CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR, ETC) DEBIENDO CONSTAR EN LA HISTORIA CLINICA LAS CONCLUSIONES DEL AVANCE DE MANEJO POR DICHAS ESPECIALIDADES

MANEJO POR PERSONAL DE ENFERMERIA ESPECIALIZADO RELACION ENFERMERA PACIENTE 2-3:1 SEGÚN ESCALA NEMS/TISS

LA NECESIDAD DE MAYOR REQUERIMIENTO DE PERSONAL DE ENFERMERÍA Y TÉCNICO DEBERA SER VALORADA EN CADA TURNO POR LAS LICENCIADAS COORDINADORAS Y JEFATURA DE ENFERMERIA DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS A FIN DE EVITAR CARENCIAS DE PERSONAL EN







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CASOS DE PACIENTES COMPLEJOS O POR CONTINGENCIA

SOPORTE TECNOLOGICO PARA EFECTUAR PROCEDIMIENTOS DIVERSOS QUE GARANTICEN SOBREVIDA DEL PACIENTE.

SOPORTE DE SEGURO INTEGRAL DE SALUD GARANTIZADO, SOAT Y APOYO DEL SERVICIO DE ASISTENCIA SOCIAL EN CASOS DE PACIENTES NO ASEGURADOS

TRIBUTARIO DE CUIDADOS INTENSIVOS PRIORIDAD 1 Ó 3 Y NO DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN EL SERVICIO CON POSIBILIDAD DE HABILITAR AMBIENTE PARA MANEJO DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN CON CAPACIDAD RESOLUTIVA DE ENFERMEDAD DE FONDO

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN EL AMBIENTE DE HOSPITALIZACIÓN DONDE SE ENCUENTRE HASTA DISPONER DE CAMA EN EL SERVICIO, APOYO DEL SCIG. PACIENTE A CARGO DEL EQUIPO MEDICO DE PISO.

Y

COORDINAR LA DISPONIBILIDAD DE SOPORTE TECNOLOGICO SI ES NECESARIO PARA DESPLAZAMIENTO DE EQUIPOS QUE NO SE ESTEN UTILIZANDO EN ESE MOMENTO POR AREAS CRÍTICAS Y QUE REQUIERA EL PACIENTE (VENTILADORES MECANICOS PORTÁTILES, MONITORES)

Y

COMUNICAR A JEFE DE GUARDIA PARA COORDINAR APOYO DE PERSONAL DE ENFERMERIA PARA GARANTIZAR MANEJO DEL PACIENTE Y CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES MEDICAS DE PACIENTE CRÍTICO.

TRIBUTARIO DE CUIDADOS INTENSIVOS PRIORIDAD 1 Y NO DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN EL SERVICIO SIN POSIBILIDAD DE HABILITAR AMBIENTE PARA MANEJO DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACION CON CAPACIDAD RESOLUTIVA DE ENFERMEDAD DE FONDO

COORDINAR CON MEDICO DE SHOCK-TRAUMA PARA APOYO EN EL MANEJO SI DISPONE DE CAMAS LIBRES HASTA HABILITAR UNA CAMA EN UCI

GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO EN SHOCK-TRAUMA PARA ASEGURAR UN SOPORTE VITAL







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TRIBUTARIO DE CUIDADOS INTENSIVOS PRIORIDAD 2 Y NO DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN EL SERVICIO EN EL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN EL AMBIENTE DE HOSPITALIZACIÓN DONDE SE ENCUENTRE HASTA DISPONER DE CAMA EN EL SERVICIO, APOYO DEL SCIG. PACIENTE A CARGO DEL EQUIPO MEDICO DE PISO.

Y

COMUNICAR A JEFE DE GUARDIA PARA COORDINAR APOYO DE PERSONAL DE ENFERMERIA PARA GARANTIZAR MANEJO DEL PACIENTE Y CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES MEDICAS DE PACIENTE CRÍTICO.

TRIBUTARIO DE CUIDADOS INTENSIVOS Y NO CAPACIDAD RESOLUTIVA DE ENFERMEDAD DE FONDO EN EL HNCH EN EL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN

EJM: INDICACION DE NEUROCIRUGIA Y AUSENCIA DE EQUIPAMIENTO, IMPOSIBILIDAD DE INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA PARA PACIENTES CORONARIOS

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN EL AMBIENTE DE HOSPITALIZACIÓN DONDE SE ENCUENTRE Y ACONDICIONAR EL LUGAR PARA MANEJO INTENSIVO DE ACUERDO A POSIBILIDADES QUE DISPONGA LA INSTITUCIÓN

COMUNICAR A JEFE DE GUARDIA Y CENTRAL DE REFERENCIAS PARA COORDINAR TRANSFERENCIA DE PACIENTE A OTRA INSTITUCIÓN

NO TRIBUTARIO DE UCI CON INDICACION DE MANEJO PALIATIVO

APOYO EN EL MANEJO MEDIANTE INTERCONSULTA AL EQUIPO DE PISO A CARGO DEL PACIENTE

TRIBUTARIO DE UCI QUIRURGICA Y FALTA DE CAMAS EN DICHA UNIDAD

SE COORDINA PASE A UCI DE MEDICINA O UCI DE EMERGENCIA SI SE DISPONE DE CAMA DE MANERA TEMPORAL HASTA DISPONIBILIDAD DE CAMA EN LA UCI DONDE LE CORRESPONDE

SI NO SE DISPONE DE CAMA EN NINGUNA UCI SE EFECTUARÁ APOYO EN EL MANEJO EN EL ÁREA HOSPITALARIA DONDE SE ENCUENTRE EL PACIENTE.

LA RESPONSABILIDAD INTEGRAL DE MANEJO SEGUIRÁ CORRESPONDIENDO AL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE (CIRUGIA, TOPICO DE CIRUGIA, SALA DE RECUPERACIÓN, ETC), ESTO DEBIDO A QUE EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS







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NO PUEDE ASUMIR UNA MAYOR DEMANDA POR LIMITACION DE RECURSO HUMANO Y PORQUE LOS PACIENTES YA HOSPITALIZADOS EN LAS UCIS SON LA PRIORIDAD Y RESPONSABILIDAD DE LOS MEDICOS INTENSIVISTAS.

TRIBUTARIO DE UCI MEDICINA Y FALTA DE CAMAS EN UCI DE MEDICINA Y UCI DE EMERGENCIA

SE COORDINA PASE DE PACIENTE A UCI QUIRURGICA TEMPORALMENTE HASTA DISPONER DE CAMA EN LA UNIDAD QUE LE CORRESPONDE.

SI NO SE DISPONE DE CAMA EN NINGUNA UCI SE EFECTUARÁ APOYO EN EL MANEJO EN EL ÁREA HOSPITALARIA DONDE SE ENCUENTRE EL PACIENTE.

LA RESPONSABILIDAD INTEGRAL DE MANEJO SEGUIRÁ CORRESPONDIENDO AL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE (SHOCK-TRAUMA, MEDICINA, TOPICO DE MEDICINA, TROPICALES, ETC), ESTO DEBIDO A QUE EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NO PUEDE ASUMIR UNA MAYOR DEMANDA POR LIMITACION DE RECURSO HUMANO Y PORQUE LOS PACIENTES YA HOSPITALIZADOS EN LAS UCIS SON LA PRIORIDAD Y RESPONSABILIDAD DE LOS MEDICOS INTENSIVISTAS.

4.4. GESTIÓN DE CAMAS UCI DEL SCIG EN CONDICIONES ESTANDAR 4.4.1. Capacidad resolutiva del Servicio de Cuidados Intensivos

General – Adultos

El Servicio de Cuidados Intensivos General (SCIG) – Adultos del HNCH cuenta actualmente con recurso humano y equipamiento tecnológico para la atención simultánea de 12 pacientes críticos distribuidos en 03 unidades de cuidados intensivos con 12 camas operativas en total.

En condiciones de no sobredemanda el servicio cumple con la atención especializada y oportuna de pacientes críticos hasta cubrir sus 12 camas operativas en el HNCH siguiendo el fluxograma de atención de paciente critico adulto (Ver ANEXO N° 1).

En condiciones estándar el SCIG no cuenta actualmente con una unidad de cuidados intermedios lo cual determina una condición de riesgo de complicaciones para los pacientes sobrevivientes y de alta del SCIG del HNCH para lo cual se ha generado estrategias de control descritas previamente.







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4.4.2. Capacidad de atención de referencias de pacientes correspondientes a la Red

El SCIG aceptará pacientes transferidos de otros hospitales o centros de salud de menor capacidad resolutiva previa coordinación con el personal médico del SCIG de turno, dada la complejidad de este tipo de pacientes debemos asegurarnos que se disponga de un ambiente apropiado y oportuno para la resolución de sus problemas médicos.

Es importante que la información del estado crítico del paciente sea conocida por el médico intensivista de turno del SCIG vía telefónica o por fax por intermedio del personal de Central de referencias del HNCH. El SCIG podrá aceptar la transferencia siempre y cuando se disponga de cama en la UCI correspondiente y no se tengan pacientes críticos en otras áreas del HNCH en espera de pase al servicio.

El personal de la central de referencias del HNCH constatará la situación del SCIG en relación a la disponibilidad de camas para garantizar el proceso.

4.4.3. Atención y Derivación de pacientes asegurados por

Essalud.

Los pacientes críticos atendidos por Ley de Emergencia en la Unidad de Shock –Trauma que necesiten atención posterior en unidad de cuidados intensivos deben ser derivados al hospital que corresponden luego de estabilización. Si luego de su atención el médico de emergencia y el médico intensivista consideran que el paciente está inestable para su traslado y se dispone de camas en cuidados intensivos del HNCH se coordinará su atención en el SCIG hasta que el paciente se estabilice y pueda ser trasferido previa coordinación con central de referencias y trasferencias del HNCH.

4.5. GESTIÓN DE CAMAS UCI DEL SCIG EN CONDICIONES ESPECIALES

4.5.1. PACIENTE CRÍTICO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS BK POSITIVO

Estos pacientes tienen derecho a ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos, sin embargo los ambientes de la UCIs del HNCH actualmente no cumplen los requisitos por norma técnica en cuanto a infraestructura que garantice cumplimiento de las normas de bioseguridad, no se dispone de ambiente de aislados que evite el contagio al personal de salud a cargo. Por tal motivo de acuerdo al fluxograma de manejo de paciente BK positivo en el HNCH (ANEXO N° 2) deberá habilitarse una habitación tipo UCI en un ambiente aislado y admitir al paciente para manejo por el equipo de cuidados intensivos y efectuar la comunicación y coordinación correspondiente con la Jefatura de Enfermería de Emergencia para disponer de personal de enfermería que atienda al paciente en este ambiente físicamente separado del Servicio. Asimismo se comunicará la situación a la Jefatura de Departamento de Emergencia y Cuidados Intensivos.







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Una vez habilitado el ambiente de aislados con equipamiento biomédico (ventilador mecánico, monitor multiparamétrico, bombas de infusión) y con recurso de enfermería asignado se deberá dejar inhabilitado un cubículo de una de las ucis de la cual se obtuvo el equipamiento biomédico. Así una de las ucis del SCIG queda con 03 camas uci en lugar de 04, pero se mantienen las 12 camas UCI operativas.

El recurso humano medico se mantiene, pero el recurso humano de enfermería debe incrementarse para garantizar la protección al personal de enfermería. Los roles y determinación del personal de enfermería será coordinado por la Jefatura de Enfermería del Departamento de Emergencia y Cuidados Intensivos. El Departamento de Enfermería es responsable de supervisar la rotación del personal de enfermería asignado para la atención de este tipo de paciente crítico.

Si el paciente logra sobrevivir al manejo intensivo y se estabiliza con mejora clínica comprobada objetivamente con monitoreo integral el siguiente paso es definir hasta cuando se estima que requiera soporte ventilatorio y manejo intensivo y comunicar esta situación de manera regular tanto a la Jefatura de Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos como a la Jefatura de Enfermería de Emergencia para coordinar la programación de personal de enfermería.

Dado el riesgo que supone para el personal de salud la atención de este tipo especial de paciente se propone que la Jefatura de Enfermería de Emergencia y Cuidados Críticos conjuntamente con las licenciadas coordinadoras de las UCIs, determinen el sistema de rotación de enfermería más eficiente para evitar la exposición en la medida de lo factible.

Si el paciente se encuentra en el SCIG y durante su hospitalización en el Servicio se sospecha de tuberculosis deberán efectuarse las siguientes medidas:

a. Equipo de protección personal con mascaras N95 para todo el

personal del SCIG b. Restringir acceso a la UCI donde se encuentre el paciente caso

sospechoso de tuberculosis c. Utilizar filtro en la rama exhalatoria d. Suspender nebulizaciones del paciente caso sospechoso de

tuberculosis

e. Aplicar el fluxograma de atención de estos pacientes una vez

confirmado el caso.

4.5.2. PACIENTE HIV-SIDA CON O SIN TARGA:

Pacientes con virus del HIV en tratamiento con TARGA con proceso agudo también pueden ingresar a la UCI de acuerdo a la prioridad.

Pacientes HIV sin TARGA también tienen derecho de ingresar al Servicio si son de reciente diagnóstico. Se enfatizará la rápida







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determinación de severidad del cuadro con conteo de CD4 y carga viral.

Pacientes con SIDA que estén en estadio final de la enfermedad deberán recibir tratamiento paliativo y serán evaluados por el médico asistente de la UCI como manejo conjunto sin necesidad de transferirlos a la Unidad.

Si los pacientes no presentan mejoría clínica luego de manejo intensivo (persistencia de score SOFA elevado o con elevación del score SOFA luego de 7 días de manejo) se podrá proponer limitación del esfuerzo terapéutico previa valoración multidisciplinaria del paciente.

4.5.3. PACIENTE CON ENFERMEDAD CRÓNICA CON HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA Y EN ESTADO CRÍTICO SIN EVIDENCIA DE MEJORIA CLINICA DURANTE HOSPITALIZACIÓN

De acuerdo a las estadísticas del SCIG estos pacientes generalmente con enfermedad reumatológica severa y discapacitante con tratamiento inmunosupresores diversos y por larga data dependientes de soporte dialítico, en cuya hospitalización no se ha evidenciado mejoría a pesar de las medidas instaladas aún si reciben soporte total en uci tienen pronóstico malo, por lo cual deberá valorarse su ingreso a UCI o manejo paliativo y limitación de esfuerzo terapéutico según sea el caso.

4.5.4. PACIENTES POST REANIMACION CARDIOPULMONAR CON

DIAGNOSTICA PROBABLE DE MUERTE ENCEFALICA

Pacientes post-reanimación cardiopulmonar con diagnóstico probable de muerte encefálica debe ser mantenido bajo condiciones de estabilidad hemodinámica, ventilatoria, metabólico y monitoreo neurointensivo con doppler transcraneal, análisis biespectral (BIS) y de imágenes por ser un donante potencial de órganos. Asimismo deberá comunicarse con la Unidad de Procura de Órganos del MINSA para la notificación y seguimiento de estos casos. Estos pacientes deben ser manejados desde shock-trauma y tienen indicación de pase a UCI para mantenimiento de donante siempre y cuando se disponga de camas en el Servicio.

4.6. CRITERIOS DE ALTA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

El estado de los pacientes ingresados a la UCI debe ser revisado continuamente para identificar a los pacientes que han mejorado su estado general y que dejan de ser pacientes críticos ya que a largo plazo ya no se benefician de la UCI.

Los pacientes que ya no se benefician de la UCI se catalogan en 2 grupos:

Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y no se requiere la monitorización y manejo en la UCI.

Cuando a pesar de manejo integral y total en la UCI el paciente se ha deteriorado y no se van a efectivizar más intervenciones activas, este paciente puede ser dado de alta a un nivel de menor cuidado.







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44..66..11.. MODELO CAFOLET DE CRITERIOS DE ALTA DEL SCIG

a. Causa de fondo que llevo al paciente a la descompensación aguda RESUELTA o EN RESOLUCION SIGNIFICATIVA (C)

b. Retorno al funcionamiento fisiológico normal (RF): Que implica no necesidad de soporte artificial con equipo biomédico.

c. Limitación de esfuerzo terapéutico (LET): Paciente en el cual el soporte intensivo no logro cumplir con los puntos a y b previos ya sea por progresión de enfermedad en casos de las prioridad 3 o por severidad de enfermedad en casos de prioridad 1 y se cataloga al paciente como enfermedad irreversible a nivel fisiológico.

4.6.2. EXCEPCIONES AL MODELO DE ALTA PROPUESTO

Pacientes dependientes de ventiloterapia de por vida caso de pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica de diagnostico en el SCIG o casos de Traumatismo vertebromedular severo. Estos pacientes no requieren un monitoreo tan riguroso luego de su estabilización y son tributarios de manejo en unidades habilitadas para cuidados intermedios o manejo ventilatorio domiciliario.

4.6.3. CONSIDERACIONES A CUMPLIR AL ALTA DEL SCIG

Un porcentaje importante de pacientes dados de alta de la UCI deben ser atendidos en una unidad de cuidados intermedios. En nuestra realidad aún no se dispone de unidad de cuidados intermedios por lo cual deberán tomarse las siguientes medidas:

a. El personal médico del SCIG deberá comunicar el plan de trabajo del paciente y los riesgos evidentes del mismo en forma verbal y por documento (epicrisis del SCIG) al equipo médico de piso que recibe al paciente.

b. El personal médico del SCIG deberá comunicar en el horario de informe médico a los familiares de los pacientes la necesidad de solicitar un pase de visita a familiar una vez que el paciente sea dado de alta del SCIG

c. El personal de enfermería deberá emitir con anticipación el pase de visita a familiar antes que el paciente sea dado de alta del SCIG

4.7. ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR LA DEMANDA DE CUIDADOS INTERMEDIOS

4.7.1. CORTO PLAZO:

a. El personal médico y de enfermería del SCIG debe cumplir con las

consideraciones al alta del SCIG para reducir el riesgo de complicaciones inminentes al reducir el monitoreo del paciente por falta de unidades de cuidados intermedios

b. Concretar reuniones de coordinación conjuntas de las Jefaturas Médica y de Enfermería de Emergencia y Cuidados Críticos y Jefatura







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del Departamento de Medicina para optimizar la atención de pacientes al alta de UCI o criterios de cuidados intermedios disponiendo de medidas para la habilitación de camas en el Servicio de Medicina o Servicio de Emergencia en casos específicos y en condiciones de contingencia por sobredemanda.

4.7.2. LARGO PLAZO: Se ha presentado durante las gestiones directorales

del HNCH del 2008 hasta la actualidad una propuesta de proyecto mejora de la atención al paciente crítico que contempla la reasignación de un ambiente para cuidados intensivos y la designación de cuidados intermedios quedando pendiente la ejecución de proyecto.

Bajo coordinación con la Jefatura de Emergencia y Cuidados Intensivos en condiciones de contingencia una vez habilitadas áreas designadas para funcionar como cuidados intermedios tendríamos que aplicar también los criterios abajo descritos.

4.8. CRITERIOS DE INGRESO A AMBIENTES HABILITADOS PARA BRINDAR CUIDADOS INTERMEDIOS A CARGO DEL EQUIPO DEL SCIG ADULTOS.

a. Patología cardiovascular

o IMA evolutivo no complicado y con estabilidad hemodinámica o Sindrome coronario agudo sin complicaciones mayores o Arritmias cardíacas con estabilidad hemodinámica o Bradicardias sintomáticas de origen farmacológico o eléctrico o Taquiarritmias sintomáticas sin alteraciones hemodinámicas de o alto riesgo o Pericarditis que supongan riesgo o Cualquier paciente estable hemodinámicamente y sin evidencia o de IMA que requiera la implantación de un marcapasos o temporal o Insuficiencia cardíaca de gravedad media-moderada (Killip I-II) o Insuficiencia cardíaca hasta clase III o IV de la NYHA sin o medidas de soporte ventilatorio invasivo o Monitorización en pacientes con riesgo hemodinámico.

b. Patología respiratoria

o Pacientes ventilados, médicamente estables para destete y cuidados crónicos

o EPOC con criterios de compromiso tisular sin necesidad de ventilación invasiva

o Cualquier paciente hemodinámicamente estable con alteraciones gasométricas y enfermedad no determinada que puedan potencialmente desarrollar insuficiencia respiratoria y que requieren observación y/o ventilación no invasiva

o Neumonía grave de la comunidad u hospitalaria sin necesidad de ventilación invasiva

o Pacientes que requieren monitorización frecuente de signos vitales o fisioterapia respiratoria agresiva.







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c. Patología del sistema nervioso

o Pacientes con ictus establecidos que requieren frecuentes aspiraciones

o Pacientes con daño cerebral traumático que presentan un GCS > 9 puntos que requieren frecuente monitorización de signos vitales para objetivar deterioro neurológico

o Daño cerebral traumático grave que requiera fisioterapia respiratoria

o Estado convulsivo epiléptico o Hemorragia subaracnoidea, cuidados posclipaje, para

monitorización de posible vasoespasmo o hidrocefalia o Hemorragia subaracnoidea a la espera de cirugía o Pacientes con ventriculostomías para mantener el shunt

ventrículo-peritoneal o Pacientes neuroquirúrgicos estables que requieran drenaje

lumbar o Pacientes lesionados medulares estables o Pacientes con afectación crónica del SNC estables como

desórdenes neuromusculares que requieran cuidados de enfermería.

d. Ingesta de drogas y sobredosis

o Cualquier paciente que requiera monitorización neurológica, pulmonar y cardíaca y que permanece hemodinámicamente estable

e. Patología gastrointestinal

o Hemorragia gastrointestinal con mínima hipotensión ortostática y que responde a fluidoterapia

o Sangrado secundario a varices esofágicas sin evidencia de sangrado gástrico y signos vitales estables

o Fallo hepático agudo con signos vitales estables

f. Patología endocrina

o Pacientes con cetoacidosis diabética que requieren infusión de

insulina intravenosa, o frecuentes inyecciones de insulina regular durante una fase temprana

o Estados hiperosmolares con resolución del coma o Tirotoxicosis, estados hipotiroideos que requieren

monitorización o Diselectrolitemias severas que precisan monitorización

electrolítica.

g. Patología quirúrgica

o Postoperatorios de cirugía mayor, hemodinámicamente

estables, que requieren resucitación con fluidos y transfusiones debida al tercer espacio

o Postoperatorios que precisan de cuidados de enfermería durante las primeras 24 horas







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h. Misceláneas

o Tratamiento inicial de cuadros sépticos sin evidencias de shock o fallo orgánico secundario o Pacientes provenientes de UCI en período de recuperación o Pacientes provenientes de Planta o Urgencias que precisan

alto grado de cuidados de enfermería por su mala evolución, o enfermos graves de difícil atención pero no tributarios de técnicas invasivas

o Pacientes que requieren un ajuste apropiado de fluidoterapia o Pacientes obstétricas para control pre o posparto de

eclampsia/preeclampsia u otros problemas médicos

4.9. GESTIÓN DE CAMAS EN CONDICIONES ESPECIALES: SOBREDEMANDA, CONTINGENCIA POR DESASTRES NATURALES O AMENAZAS BIOLÓGICAS

4.9.1. Gestión de camas por SOBREDEMANDA:

La demanda de atenciones médicas de pacientes críticos en el SCIG (UCI de Medicina, UCI de Emergencia y CIQ) sobrepasan los 500 pacientes por año siendo el intervalo de sustitución para el año 2011 de 0.6, lo cual significa que en el SCIG no hay camas libres más de 24 horas y por lo tanto el hospital no dispone de un ambiente suficiente para la atención de una sobredemanda de pacientes críticos, este último indicador se ha ido reduciendo progresivamente en los últimos 3 años según el registro estadístico.







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Debido a que el intervalo de sustitución cama UCI en el SCIG es menor de 1 la selección de pacientes que ingresan al SCIG está normada y es rigurosa, asimismo el flujo de pacientes también está previsto según el fluxograma de atención de pacientes críticos adultos en casos de sobredemanda (Ver ANEXO N° 3) para garantizar el manejo oportuno de los pacientes críticos recuperables.

4.9.2. Gestión de camas por CONTINGENCIA POR AMENAZAS

BIOLÓGICAS: La pandemia de Influenza AH1N1 determinó la puesta en marcha de planes de contingencia, los cuales fueron modificados en función a la realidad del hospital y los recursos disponibles. (Ver ANEXO N° 4)

4.9.2.1. Aproximación de la demanda de camas-UCI en casos de

contingencia en función a datos previos. 4.9.2.2. Habilitación de un ambiente físico para funcionamiento como

unidad de cuidados intensivos: Coordinación con la Unidad de soporte tecnológico para el funcionamiento adecuado de equipos biomédicos en ambiente no uci.

4.9.2.3. Programación de horas extras a personal médico y generar la gestión administrativa para la validación correspondiente. Esta medida deberá mantenerse hasta la contratación de personal suficiente.

4.9.2.4. Definir la contratación de personal de salud medico, de enfermería y técnico necesario y calificado para cubrir la sobredemanda

4.9.2.5. Reuniones conjuntas medico-enfermería semanales para optimizar los procesos de atención de acuerdo a los cambios advertidos y la respuesta del personal de salud.

4.9.2.6. Valoración constante de los riesgos para el personal de salud y garantizar la protección del mismo

4.9.2.7. Capacitación constante del personal de salud para determinar una respuesta eficiente ante la contingencia.







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4.9.3. Gestión de camas por CONTINGENCIA POR DESASTRES:

La vulnerabilidad de nuestro país y especialmente la provincia de Lima ante los terremotos obliga a la existencia de un plan de contingencia con la gestión de camas correspondiente. Remítase al plan de contingencia del departamento de emergencia y cuidados intensivos del HNCH.

En términos generales los pacientes hospitalizados en el SCIG durante y después del sismo pierden prioridad y no son sujeto de rescate en primera instancia. El recurso humano sobreviviente y disponible del SCIG queda a disposición del Responsable Hospitalario encargado de la dirección de la emergencia masiva.

V. RESPONSABILIDADES

o El médico asistente de turno de la UCI es el responsable de la valoración del paciente críticamente enfermo y es quien toma la decisión de su ingreso a la Unidad.

o El médico asistente de la UCI es un médico intensivista o entrenado con experiencia en la atención del paciente críticamente enfermo.

o El médico Jefe del SCIG debe tener conocimiento de los movimientos de los pacientes del servicio.

o El médico asistente de turno del Servicio tiene la responsabilidad de cumplir con el llenado correcto de la documentación correspondiente para el ingreso y alta del SCIG, evitando los retrasos en el manejo oportuno del paciente critico al ingreso así como los retrasos administrativos en el alta de los pacientes en la medida de lo factible.

o La enfermera de turno del Servicio debe cumplir con los procesos que le competen en relación a la admisión y alta del paciente para evitar retrasos en el manejo de pacientes y los retrasos administrativos al alta.

VI. DISPOSICIONES FINALES

o Si existiese alguna duda en la selección de pacientes el médico asistente de la UCI podrá convocarse a junta médica para decidir el mejor manejo para un determinado paciente.

o El médico Jefe del SCIG debe tener conocimiento de los movimientos de los pacientes del servicio.

o Los pacientes críticos en condiciones especiales ameritan una evaluación multidisciplinaria para valorar su ingreso al Servicio y su manejo posterior.

o En caso de tener un paciente tributario de manejo en el SCIG y no disponer de cama el equipo de UCI apoyará en las decisiones de manejo de dicho paciente, pero la responsabilidad del paciente en cuanto a la parte administrativa y médica corresponde al equipo de piso donde se encuentre el paciente hasta definir si se dará soporte intensivo en el SCIG, se transferirá a otra institución o se defina manejo paliativo o LET.

o En el caso de tener un paciente tributario de manejo en el SCIG y no disponer de cama y existe posibilidad de habilitar cama en UCI a corto plazo el paciente debe ser manejado de manera intensiva en el ambiente donde se encuentre (Emergencia, Medicina, Cirugía, y otros servicios) para no perder la continuidad de manejo y garantizar el atención oportuna. Es responsabilidad del equipo médico a cargo del paciente efectuar las coordinaciones necesarias para







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garantizar la atención y evitar retrasos en el manejo, el equipo del SCIG apoyará en dichas coordinaciones. El hecho que un paciente no se encuentre en el SCIG no justifica retrasos en su manejo.

o En el caso de manejo de pacientes con condiciones especiales que requieran manejo por el SCIG en un ambiente fuera de las ucis es extremadamente importante coordinar con la Jefatura de Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos así como la Jefatura de Enfermería de Emergencia y Cuidados Críticos para la asignación de recursos humanos y habilitación de equipo biomédico correspondiente a fin de garantizar la continuidad en el manejo.

o En el caso de contingencias ante desastres naturales o amenazas biológicas es importante aplicar un sistema diferenciado de priorización en función a los recursos disponibles y adaptados a la realidad de nuestro hospital y nuestra oferta.

VII. ANEXOS

1. 2. 3. H







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27

VI. REFERENCIAS

1. Reporte resumen de presupuestos aprobados por Seguro Integral de Salud

en pacientes de cuidados intensivos general 2011 disponible en el Servicio de Cuidados Intensivos General.

2. Estadísticas del Servicio de Cuidados Intensivos General 2008-2011 3. Unidad de Cuidados Intensivos: Estándares y Recomendaciones. Ministerio

de Salud y Política Social. España 2010. 4. Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage. Crit Care Med 1999

Mar; 27(3):633-638. 5. Guía Clínica de Prácticas Médicas y Normas de Derivación de Pacientes.

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE. HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE. CHILE. 2005.

6. Fundamentos en cuidados críticos: Soporte inicial. Tercera edición en español 2008. Sociedad Americana de Medicina Intensiva.

7. Bone Roger C.; McElwec Newell E., Eubanks David H., Gluck E.H. Analysis of Indications for Intensive Care Unit Admition. Chest 104 (6);1993:1806-11.

8. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH, et al: Analysis of indications for intensive care unit admission— Clinical Efficacy Project—American College of Chest Physicians. Chest 1993; 104:1806–1811.

9. Hastings Center Report: Guidelines on the termination of treatment and the care of the dying. Briarcliff manor, NY 1987

10. NIH Consensus Conference—Critical Care Medicine. JAMA 1983; 2506:798–804.

11. Kollef MH, Shuster DP: Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Crit Care Clin 1994; 10:1–18.

12. Dawson JA: Admission, discharge, and triage in critical care. Crit Care Clin 1993; 9:555–574.

13. Ron A, Aronne LJ, Kalb PE, et al: The therapeutic efficacy of critical care units: Identifying subgroups of patients who benefit. Arch Intern Med 1989; 149:338–341.

14. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA, et al: The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units—Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108:490–499

15. Egol A, Willmitch B, Prager R: The overtriage rate as an index of the quality of critical care triage. Abstr. Crit Care Med 1996; 24(Suppl):A44

16. Society of Critical Care Medicine Guidelines Committee: Guidelines for the definition of an intensivist and the practice of critical care medicine. Crit Care Med 1992; 20:540–542

17. Task Force on Guidelines, Society of Critical Care Medicine: Recommendations for services and personnel for delivery of care in a critical care setting. Crit Care Med 1988; 12:809-811

18. Task Force on Guidelines, Society of Critical Care Medicine: Guidelines for categorization of services for the critically ill patient. Crit Care Med 1991; 19:279-285

19. Guía de Triaje Hospitalario y UCI en Pandemia Influenza 2009. 20. Development of a triage protocol for critical care. CMAJ 2006;175(11):1377-

81.

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