Laringotraqueitis aguda final hnch
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Dra. Nair Lovatón Gudiel
LARINGOTRAQUEITIS AGUDA
Neumóloga Pediatra
Octubre - 2015
INTRODUCCION
El término Crup: Palabra anglo-sajona kropan que significa "llorar recio o en voz alta". (1576).
Actualmente Crup : Serie de enfermedades respiratorias que se caracterizan por estridor inspiratorio, tos traqueal o tipo ladrido y disfonía: consecuencia de una obstrucción en la región de la
laringe.
DEFINICION:
Es una enfermedad respiratoria, de causa viral. Usualmente durante los meses de otoño e
invierno. Se caracteriza: inicio súbito de tos perruna o de
foca; estridor inspiratorio, disfonía y dificultad respiratoria. Consecuencia del proceso obstructivo de tipo
inflamatorio agudo, localizado en laringe (vía aérea alta).
EPIDEMIOLOGIA: Edad: 6 a 36 meses, pico: 2años Sexo: masculino Meses: octubre – abril Población infantil:13% sufrirá de un cuadro de
Croup. Cerca del 5%: Croup recurrente. La mayoría: Síntomas leves. Cerca del 4% del total: Hospitalizados y 1 en
5000 niños: Ventilación mecánica. Mortalidad: 1/30000 casos.
PATOGENIA:
Obstrucción de VAS
Estridor
Estridor
Inspiratorio
Espiratorio
Bifásico
Glotis
• Tráquea• Bronqui
os
BronquiosBronquiol
os
VIRUS
Edema inflamato
rio
PATOGENIA:
Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction Jane Donohue Battaglia Pediatrics in Review 1986;7;227
ETIOLOGIA: Virus Parainfluenza 1y 3, 2, 4(otoño) Virus syncytial respiratorio Rhinovirus Adenovirus Virus del Sarampión Influenza A, B Herpes simple Metaneumovirus
Mycoplasma pneumoniae
CUADRO CLINICO: Inician: tos, rinorrea, fiebre. La triada: (exacerbación nocturna)
Tos perruna y áspera Estridor inspiratorio Dificultad respiratoria.
Exploración física: Paciente que no luce toxico Tos “perruna”, disfonía y estridor inspiratorio. Taquipnea, esfuerzo respiratorio. La exploración directa de la región supra glótica:
normal.
2 a 7 días
Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329–39
Evaluando la Severidad…
Leve: 60%
Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction Jane Donohue Battaglia Pediatrics in Review 1986;7;227
CUADRO CLINICO:
Factores de Riesgo: Hospitalización
Clínico: 100% Radiografía de Cuello: No útil. Radiografía de Tórax: Sólo si hay dudas
del diagnóstico. Laringoscopía o Broncoscopía: cuadros
severos sin respuesta al tratamiento.
Hemograma y AGA: cuadros severos.
DIAGNOSTICO:
Figure 32-8 Endoscopic view of subglottic edema in viral croup (top). Radiologic presentation of subglottic edema in viral croup (bottom right) compared with normal trachea (bottom left). (From Hammer J: Acquired upper airway obstruction. Paediatr Respir Rev 5:25-33, 2004.)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Edad del niño La característica de
estridor Toxicidad del niño
PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 73–81
Fitzgerald D. The assessment and management of croup.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
TRAQUEITIS BACTERIANA
Enfermedad difícil distinguir del Crup; sobreinfección.
Etiología: S. aureus. S. pyogenes del grupo A, S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis.
Se caracteriza: fiebre alta, apariencia tóxica, pobre respuesta a epinefrina, obstrucción severa de VA.
Rx: contorno irregular de la tráquea. Manejo: antibióticos EV, intubación y soporte
ventilatorio.
Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39
EPIGLOTITIS Infrecuente Etiología: H.influenza tipo
B., S. pneumoniae, S. aureus y Estreptococcus de los grupos A y B.
Característica: inicio súbito, fiebre alta, disfagia, sialorrea, apariencia toxica; el niño ansioso y toma un posición de sentado hacia delante y de olfateo.
Laringoscopia : epiglotis color rojo cereza.
Manejo: asegurar la vía aérea y antibióticos. Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39
Rx: signo del dedo pulgar.
EPIGLOTITIS
EPIGLOTITIS
CROUP ESPASMODICO
Niños: 3 meses a 3años de edad, atópicos. Se presenta: Súbita, estridor inspiratorio
(nocturno), sin fiebre y sin síntomas precedentes de infección.
Etiología no clara, afección de vía aérea con edema sin inflamación.
Reversibles en corto plazo y mejoran con la exposición al aire frío.
Radiografía lateral de cuello: estrechamiento de la columna de aire del espacio subglótico.
Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39
MANEJO
MEDIDAS GENERALES: Niño con croup: mantener lo más
tranquilos posible . No hay evidencia que sustente la
efectividad del uso de oxígeno y aire frío. Saturación de O2 menor 92% Croup severo
No hay evidencia que sugiera alguna posición en especial.
Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39
AIRE HUMIDIFICADO
El uso de la niebla, vapor o aire humidificado (100%) en el tratamiento de la laringotraqueitis no ha mostrado diferencia clínica significativa en el beneficio del paciente.
Scolnik D, Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments. JAMA 2006; 295: 1274–80.
Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Family Practice (2007) 24 (4): 295-301
Moore M, Little P. Humidifi ed air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006.
TRATAMIENTO:
Corticoides Epinefrina
Analgésicos B2 agonistas Descongestionantes Antitusígenos Antibióticos
Eficaz No eficaz
CORTICOIDES: Reducción de intubación endotraqueal:
5veces Actualmente está claro, el beneficio de los
corticoides en crup moderado a severo.
Vía de administración? Oral?, intramuscular? Inhalado?
Dosis? Tipo de corticoide?
GLUCOCORTICOIDES EN CROUP
38 RTC, inpatient y outpacient. El tratamiento con corticoides es
efectivo en la mejoría de los síntomas de niños con croup: 6hr a 12hr.
Mejoría significativa en el score, re-admisiones, disminución del tiempo de síntomas, menor uso de adrenalina.
Russell K. et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 6, 2011
EFICACIA DE LOS CORTICOIDES:
Población: 60 niños, 6 a 36meses.
Intervencion: 4 grupos: Budesonida neb 500ug Dexametasona 0.6mg/kg IM
dosis única Dexametasona 0.6mg/kg dosis
única VO placebo.
Outcome: mejoría del score a las 4hr, 24h, 48hr y 72 hr.
Cetinkaya F. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 453–56.
Diferencias no significativas vía inhalada vs oral vs IM
CORTICOIDES Y RUTA DE ADMINISTRACIÓN
Población: 41 pacientes, 6meses a 5 años, croup moderado a severo (inpacient).
Intervención: Dexametasona 0.15mg/kg, dosis única, IV (max 3mg) Dexametasona 0.6mg/kg, dosis única, IV (max 12mg)
Outcome: disminución del score 1 a 12h, score menor o igual de 2.
Chub-Uppakarn S, A randomized comparison of dexamethasone 0・ 15 mg/kg versus 0・ 6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2007; 71: 473–77.
Chub-Uppakarn S, A randomized comparison of dexamethasone 0・ 15 mg/kg versus 0・ 6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;
71: 473–77.
CORTICOIDES Y DOSIS:
Población: 133niños de 3 a 142 meses, croup leve a moderado (outpacient). Intervención: dexametasona 0.15mg/kg versus prednisolona 1mg/kg, VO, dosis única.
A Sparrow. Arch Dis Child 2006;91:580–583.
Población: 720 niños (out pacient) con croup leve. Intervención: 1 dosis, dexametasona 0.6mg/kg, oral
Versus placebo. Outcome: reingresos, disminución de tiempo de
síntomas, horas perdidas de sueño, stress de los padres.
Bjornson C, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1306–13.
Resultados…
Bjornson C, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1306–13.
Resultados…
Reingresos a sala de emergencia: significativamente menor para grupo - dexametasona (7.3% vs 15.3%, P< 0.001).
Menor sueño perdido, menor stress de los padres.
Bjornson C, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1306–13.
ADRENALINA
Población: 8RCTs, niños con croup moderado a severo, inpacient y outpacient.
Intervención: Epinefrina nebulizada (racémica o L-epinefrina) versus
placebo. 0.25 a 0.5ml de 2.25% versus 5ml Epinefrina racémica nebulizada versus L-epinefrina Epinefrina nebulizada versus epinfrina nebulizada con IPPB.
Outcome: Cambios del score, tasa y duración de intubación, tasa y
duración de hospitalización, tasa de reingresos, anciedad de los padres, efectos secuandarios.
Bjornson C. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 6. 2013
ADRENALINAConcluciones: Epinefrina nebulizada es eficaz en mejorar el
score clínico a los 30 min. post tratamiento. L-epinefrina es tan eficaz que la adrenalina
racémica. EL adicionar IPPB no parece mejorar el efecto
clínico de la epinefrina. No hay evidencia: que los síntomas clínicos
empeoren después del tratamiento, cuando el efecto de la epinefrina desaparece.
Bjornson C. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 6. 2013
ALGORITMO…
ALGORITMO…
ACTUALMENTE MUEREN POR CROUP?
1960: muertes muy frecuentes. En los últimos 40 años una clara
disminución. Sí
GRACIAS…