DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUDDIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUDDirección General de Salud de las Personas Dirección General de Salud de las Personas

VI ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS VI ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS EN MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN SALUD, 2009EN MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN SALUD, 2009

Mejorando los conocimientos y prácticas de la Mejorando los conocimientos y prácticas de la higiene de manos para disminuir las IIH en la UCI higiene de manos para disminuir las IIH en la UCI

neonatología, UCI pediatría, Tópico de Obstetricia y neonatología, UCI pediatría, Tópico de Obstetricia y Sala de partos del HNCH Sala de partos del HNCH

Julio-Noviembre 2009 Julio-Noviembre 2009

Somos un hospital docente del MINSA, nivel III-1 Somos un hospital docente del MINSA, nivel III-1 Estamos localizados en el distrito de SMP-LimaEstamos localizados en el distrito de SMP-LimaTenemos 41 años de existencia institucional Tenemos 41 años de existencia institucional Mantenemos una Alianza Estratégica con la UPCHMantenemos una Alianza Estratégica con la UPCH

INFORMACIÓN GENERAL DEL HOSPITAL

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

ANTECEDENTESANTECEDENTES El Lavado de manos fue planteado como una estrategia para disminuir

infecciones por Ignaz Semmelweis(1840). A nivel mundial desde los años 90, se impulsa como la principal estrategia

para disminuir las IIH.

Diferentes métodos y estrategias se han utilizado para mejorar la adherencia a la higiene de manos, con resultados decepcionantes.

Sólo un 50 % del personal sanitario muestra adherencia a la higiene de manos.

En el 2006, la OMS propone la estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos.

El Perú en el 2004 subscribe su compromiso con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

En en mayo 2008 inicia el “Proyecto Piloto Manos limpias” en 8 Establecimientos de Salud de Lima basados en la “Estrategia multimodal”

El HNCH, incorpora el uso del alcohol gel desde agosto del El HNCH, incorpora el uso del alcohol gel desde agosto del 2008.2008.

Desde agosto del 2008;Desde agosto del 2008; Los médicos y enfermeras de la UCI-RN, UCI-P y el servicio de Los médicos y enfermeras de la UCI-RN, UCI-P y el servicio de

obstetricia, han venido realizando esfuerzos para mejorar la adherencia, obstetricia, han venido realizando esfuerzos para mejorar la adherencia, mediante charlas mensuales.mediante charlas mensuales.

El Departamento de Enfermería y el área de Logística, gestionan la El Departamento de Enfermería y el área de Logística, gestionan la incorporación del alcohol gel. incorporación del alcohol gel.

No existen datos de línea de base ni de seguimiento sobre No existen datos de línea de base ni de seguimiento sobre porcentaje de adherencia. porcentaje de adherencia.

ANTECEDENTESANTECEDENTES

COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL DE LA OMS (2006)MULTIMODAL DE LA OMS (2006)

1.1. Cambio de sistema:Cambio de sistema: Desinfectantes alcohólicos en los puntos de atenciónDesinfectantes alcohólicos en los puntos de atención Lavamanos accesible con agua, jabón y toallaLavamanos accesible con agua, jabón y toalla

Capacitación y educaciónCapacitación y educación Observación y retroalimentaciónObservación y retroalimentación Recordatorios en el lugar de trabajoRecordatorios en el lugar de trabajo Clima de seguridad institucionalClima de seguridad institucional

RESPUESTA A CRITERIOS Y RESPUESTA A CRITERIOS Y SUB-CRITERIOSSUB-CRITERIOS

El ROF del hospital -RM Nº 216-2007-MINSA , incluye en su organigrama estructural a la Oficina de Gestión de la Calidad (OGC) y una Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental (OESA.

El Plan Estratégico RD Nº 275-2008-SA-HNCH/DG 2007-2011, incluye como objetivo estratégico: “Contribuir a la reducción de las complicaciones en la atención y mortalidad del grupo materno infantil”.

La Alta Dirección aprueba el Plan Operativo 2009 del Sistema de Gestión de la Calidad RD Nº 193-2009-SA-HNC/DG y el Plan de Seguridad del Paciente RD Nº 195-2009-SA-HNCH/DGU, que incluye actividades de promoción de higiene de manos.

La Alta Dirección aprueba con RD Nº 423-2009-SA- DS-HNCH/DG la conformación de los Equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad de para la UCI-RN, UCI-P y del Departamento de Gineco-obstetricia.

La Alta Dirección aprueba el Proyecto de Calidad con RD Nº 433-2009-SA-DS-HNCH/DG

1.1 Organización de soporte para promover el 1.1 Organización de soporte para promover el trabajo el equipotrabajo el equipo

1. LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN 1. LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN

ORGANIGRAMA DEL HNCH RM 216-2007/MINSAORGANIGRAMA DEL HNCH RM 216-2007/MINSA

La Alta Dirección se compromete a brindar las facilidades y los recursos necesarios para la implementación del plan, según Acta de compromiso.

La Alta Dirección aprueba y oficializa el Plan de Implementación del Proyecto de Calidad designando como conductor del proyecto al equipo de la Oficina de Calidad.

La Alta Dirección facilita la incorporación de un médico a la Oficina de Gestión de la Calidad para apoyar en la ejecución de las actividades del Plan de Seguridad del paciente

La Alta Dirección facilita la provisión de recursos para ejecución del plan, elaboración de materiales recordatorios, trípticos.

1.2 Facilidades Otorgadas a los Equipos de Mejora1.2 Facilidades Otorgadas a los Equipos de Mejora

La Alta Dirección participa en las actividades planificadas en el Plan otorgando facilidades a los equipos y los recursos para su implementación.

En el proceso de implementación una de las actividades del Plan la Alta Dirección aprueba la Directiva de Higiene de Manos Nº 002-2009-HNCH/OESA V.01 y participa en su lanzamiento en reunión con el personal de la institución.

1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la 1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la implantación de las propuestas de soluciónimplantación de las propuestas de solución

El personal de las áreas intervenidas y los equipos de mejora, reciben cartas de felicitación con copia a su legajo, como un reconocimiento al esfuerzo por adherirse a las buenas prácticas sobre higiene de manos, como parte de un Programa Anual de Incentivos Laborales no Económicos RD 110-2008-SA-HCH/DG

1.4 Reconocimiento a los Equipos de Mejora1.4 Reconocimiento a los Equipos de Mejora

El hospital tiene como Objetivo Estratégico; “contribuir en la reducción de complicaciones en la atención materno infantil”.

El Plan de Gestión del Sistema de Calidad del 2009 incluye

actividades de promoción de higiene de manos como parte del Plan de Seguridad del Paciente.

Las áreas de intervención se seleccionan considerando la prioridad de atención materno infantil y los resultados de l reporte de las tasas de incidencia de IIH.

2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora

2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA

Evaluación de la línea de base:

Estado situacional de la infraestructura e insumos para higiene de manos.

Evaluación del nivel de conocimientos sobre higiene de manos

Evaluación del porcentaje de adherencia a higiene de manos

Identificación de los factores que impiden una adecuada higiene de manos desde la percepción del personal

2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora

2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA

2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora

2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA

EVALUACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA HIGIENE DE MANOS

UCI-PEDIATRÍA

PUERTA DE INGRESO

IUCI- RN

PUERTA DE INGRESO

TOPICO DE OBSTETRICIA EN EMERGENCIA

SALA DE DILATACIÓN

RESULTADOS DE LA ENCUESTA SOBRE NIVEL DE CONOCIMIENTOS

DEL PERSONAL

2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora

2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA

PersonalPersonal Menor de 40 Menor de 40 segundossegundos

Entre 40 y 60 segundos

Mayor a 60 Mayor a 60 segundossegundos

No conoceNo conoce TOTALTOTAL

Médico asistenteMédico asistente 23,523,5 35,3 23,523,5 17,617,6 100,0100,0

Médico residenteMédico residente 16,716,7 50,0 33,333,3 0,00,0 100,0100,0

Interno de medicinaInterno de medicina 30,830,8 38,5 30,830,8 0,00,0 100,0100,0

Externo de medicinaExterno de medicina 13,313,3 73,3 13,313,3 0,00,0 100,0100,0

EnfermeraEnfermera 51,551,5 36,4 12,112,1 0,00,0 100,0100,0

Técnico de enfermeríaTécnico de enfermería 69,669,6 21,7 8,78,7 0,00,0 100,0100,0

ObstetrizObstetriz 27,327,3 54,5 18,218,2 0,00,0 100,0100,0

TOTALTOTAL 38,738,7 41,1 17,717,7 2,42,4 100,0100,0

Conocimiento del tiempo de lavado de manos con agua y Conocimiento del tiempo de lavado de manos con agua y jabón recomendado por la OMS según personal jabón recomendado por la OMS según personal

encuestado encuestado Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009

Conocimiento del tiempo de higiene de manos con soluciones Conocimiento del tiempo de higiene de manos con soluciones alcohólicas recomendado por la OMS según personal encuestado alcohólicas recomendado por la OMS según personal encuestado

Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009

PersonalPersonalMenor de Menor de

30 30 segundossegundos

30 segundos Mayor de Mayor de 30 segundos30 segundos No conoceNo conoce TOTALTOTAL

Médico asistenteMédico asistente 17,617,6 29,4 23,523,5 29,429,4 100,0100,0

Médico residenteMédico residente 16,716,7 41,7 33,333,3 8,38,3 100,0100,0

Interno de medicinaInterno de medicina 30,830,8 23,1 46,246,2 0,00,0 100,0100,0

Externo de medicinaExterno de medicina 6,76,7 60,0 26,726,7 6,76,7 100,0100,0

EnfermeraEnfermera 42,442,4 39,4 15,215,2 3,03,0 100,0100,0

ObstetrizObstetriz 54,554,5 18,2 9,19,1 18,218,2 100,0100,0

Técnicos de enfermeríaTécnicos de enfermería 56,556,5 34,8 4,34,3 4,34,3 100,0100,0

TOTALTOTAL 34,734,7 36,3 20,220,2 8,98,9 100,0100,0

PersonalPersonal Conoce por lo Conoce por lo menos 1menos 1

Conoce más de Conoce más de 22

No conoceNo conoce TOTALTOTAL

Médico asistenteMédico asistente 47,147,1 41,241,2 11,811,8 100,0100,0

Médico residenteMédico residente 41,741,7 41,741,7 16,716,7 100,0100,0

Interno de medicinaInterno de medicina 46,246,2 23,123,1 30,830,8 100,0100,0

Externo de medicinaExterno de medicina 33,333,3 53,353,3 13,313,3 100,0100,0

EnfermeraEnfermera 51,551,5 15,215,2 33,333,3 100,0100,0

ObstetrizObstetriz 18,218,2 9,19,1 72,772,7 100,0100,0

Técnicos de enfermeríaTécnicos de enfermería 47,847,8 21,721,7 30,430,4 100,0100,0

TOTALTOTAL 43,543,5 27,427,4 29,029,0 100,0100,0

Conocimiento del personal sobre las razones por las Conocimiento del personal sobre las razones por las que recomendaría la higiene de manos con soluciones que recomendaría la higiene de manos con soluciones

alcohólicas alcohólicas Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009

Mencione los momentos para la higiene de manos Mencione los momentos para la higiene de manos recomendados por la OMSrecomendados por la OMS

Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009

ServicioServicio Conoce 1 Conoce 1 momentomomento

Conoce 2 Conoce 2 momentosmomentos

Conoce 3 Conoce 3 momentosmomentos

Conoce 4 Conoce 4 momentosmomentos

Conoce 5 Conoce 5 momentosmomentos

No No conoce conoce ningún ningún

momentomomento

TOTALTOTAL

ObstetriciaObstetricia9,89,8 21,321,3 29,529,5 19,719,7 8,28,2 11,511,5 100,0100,0

UCI UCI NeonatologíaNeonatología

4,84,8 9,59,5 23,823,8 35,735,7 23,823,8 2,42,4 100,0100,0

UCI PediatríaUCI Pediatría4,84,8 0,00,0 28,628,6 42,942,9 23,823,8 0,00,0 100,0100,0

TOTALTOTAL7,37,3 13,713,7 27,427,4 29,029,0 16,116,1 6,56,5 100,0100,0

¿El uso de guantes sustituye la ¿El uso de guantes sustituye la higiene de manos?higiene de manos?

¿El uso de guantes sustituye a la higiene de manos?¿El uso de guantes sustituye a la higiene de manos? Encuesta Julio 2009 Encuesta Julio 2009

ServicioServicio VerdaderoVerdadero Falso No No respondiórespondió TOTALTOTAL

ObstetriciaObstetricia 1,61,6 98,4 0,00,0 100,0100,0

UCI UCI NeonatologíaNeonatología 0,00,0 100,0 0,00,0 100,0100,0

UCI PediatríaUCI Pediatría 0,00,0 95,2 4,84,8 100,0100,0

TOTALTOTAL 0,80,8 98,4 0,80,8 100,0100,0

CAUSAS QUE IMPEDIRÍAN UNA ADECUADA HIGIENE CAUSAS QUE IMPEDIRÍAN UNA ADECUADA HIGIENE DE MANOS DESDE LA PERCEPCIÓN DEL PERSONALDE MANOS DESDE LA PERCEPCIÓN DEL PERSONAL

Causas que impiden una adecuada higiene de manos en las UCI-RN, UCI-Pediatría Causas que impiden una adecuada higiene de manos en las UCI-RN, UCI-Pediatría y Servicio de Obstetricia desde la percepción del personaly Servicio de Obstetricia desde la percepción del personal

Causas que impiden una adecuada higiene de manos desde la percepción de los trabajadores

n %%

acumulado

El lavadero de manos no es adecuado 23 23,2 23,2

Existe insuficiente número de lavaderos 12 12,1 35,4

Sobrecarga de trabajo 10 10,1 45,5

Área de la unidad pequeña 9 9,1 54,5

No existen causas que lo impidan 7 7,1 61,6

El papel de toalla no es el adecuado 6 6,1 67,7

El jabón irrita la piel 6 6,1 73,7

Dispensadores de alcohol gel malogrados 5 5,1 78,8

La provisión de agua no es constante 3 3,0 81,8

Falta tiempo 3 3,0 84,8

Falta de personal 2 2,0 86,9

A veces falta jabón 2 2,0 88,9

Los dispositivos utilizados no tiene una ubicación correcta 2 2,0 90,9

Manipulación urgente de los pacientes 1 1,0 91,9

Tiempo entre un paciente a otro 1 1,0 92,9

Falta de costumbre 1 1,0 93,9

Flojera 1 1,0 94,9

Caños obstruidos 1 1,0 96,0

Inadecuada organización 1 1,0 97,0

Reservorios de alcohol gel en mal estado 1 1,0 98,0

El personal no ha entendido la importancia 1 1,0 99,0

Uso de antiséptico inadecuado 1 1,0 100,0

TOTAL 99 100,0  

PORCENTAJE DE ADHERENCIA A HIGIENE PORCENTAJE DE ADHERENCIA A HIGIENE DE MANOSDE MANOS

OBSERVACIÓN DE LAS PRÁCTICASOBSERVACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

HOBSERVACIÓN DE PRÁCTICAS DE HIGIENE DE MANOS EN LOS SERVICIOS DE GINECO OBSTETRICIA, UCI NEONATOLOGIA Y UCI PEDIATRIA HNCH AGOSTO 2009

SERVICIOSSERVICIOS Nº Personas Nº Personas observadasobservadas

Nº Nº Observaciones Observaciones

como como Oportunidades Oportunidades de higiene de de higiene de

manosmanos

Observación de higiene de manosObservación de higiene de manos

Procedimientos Procedimientos asépticos o asépticos o

manipulación de manipulación de dispositivosdispositivos

Observación de Higiene de Observación de Higiene de manosmanos

Si realiza higiene de manosSi realiza higiene de manos Porcentaje de Porcentaje de adherencia a adherencia a

higiene de manos higiene de manos SISI NONO

AGUA JABONAGUA JABONALCOHOL ALCOHOL

GELGEL

Gineco Obstetricia

Emergencia21 124 16.1% 0,6% 21,3% 17 0% 100%

Sala de Partos20 155 20.4% 0.6% 21.0% 18 16% 84%

UCI Neonatología21 116 55.2% 7.8% 63.0% 10 50% 50%

UCI Pediatría 18 168 22.6% 32.7% 55.4% 7 71% 29%

Deficiente nivel de conocimientos del personal sobre higiene de Deficiente nivel de conocimientos del personal sobre higiene de manosmanosy adherencia de la UCI-RN, UCI-P, y Servicio de Obstetricia. y adherencia de la UCI-RN, UCI-P, y Servicio de Obstetricia.

PROBLEMA IDENTIFICADO COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA CONTINUAPROBLEMA IDENTIFICADO COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA CONTINUA

2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Oportunidades de Mejora

OBJETIVO DEL PROYECTOOBJETIVO DEL PROYECTO

Mejorar el nivel de conocimientos y la adherencia a la higiene de manos Mejorar el nivel de conocimientos y la adherencia a la higiene de manos por parte del personal de la UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia por parte del personal de la UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia

META DEL PROYECTOMETA DEL PROYECTO

Incrementar el nivel de adherencia a la higiene de manos por encima del 70 %Incrementar el nivel de adherencia a la higiene de manos por encima del 70 %

2.2 Impacto en los resultados de la organización y 2.2 Impacto en los resultados de la organización y definición del proyecto definición del proyecto

Objetivo Estratégico Institucional2007- 2011 RD Nº 275-2008-SA-HCH/DG

Criterios de la Alta

Dirección para elegir el

ámbito de intervención

Objetivo del proyecto

Meta IndicadorTécnica de evaluación

ImpactoMediano

Largoplazo

Contribuir en la reducción de

las complicaciones materno-infantil

1.Lineamientos delsector”Plande manosSeguras”

2.ObjetivoEstratégicoInstitucional

2. Alta Tasade incidenciade IIH en UCIRN, UCI-P,Obstetricia

Mejorar el nivel de

conocimientos y la adherencia a la higiene de

manos del personal de

UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia

Incrementar el nivel de adherencia por encima del 70 %

1. Nivel de conocimientos sobre higiene

de manos

2. Porcentajede adherencia

a la higiene de manos

Encuesta

Observación

-Reducir latasa de IIH

-Disminuircostos de

malaCalidad

-Cultura deseguridad

-Estrategia Multimodal de la OMS-Estrategia Multimodal de la OMS

-Ciclos de Mejoramiento Continuo de Deming (PHEA)-Ciclos de Mejoramiento Continuo de Deming (PHEA)

3.1 Método de solución de problemas3.1 Método de solución de problemas

PP

HHEE

AA

Adquisición de compromisosConformación de equiposIdentificar y definir el problemaDefinir objetivos y metaIdentificar ámbito de intervenciónElaborar el Plan de implementación del ProyectoElaboración de instrumentos

Implementación de las actividades Monitoreo de los indicadores

Análisis de las encuestasRetroalimentación de resultadosRealizar nuevas mediciones

3. MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y HERRAMIENTAS 3. MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y HERRAMIENTAS DE LA CALIDADDE LA CALIDAD

Repetir Ciclos PHEA

¿Qué hicimos?¿Qué hicimos?1.1. Diagnóstico situacional de la infraestructura e insumos para higiene de Diagnóstico situacional de la infraestructura e insumos para higiene de

manosmanos

3.3. Medición de base del nivel de conocimientosMedición de base del nivel de conocimientos

5.5. Identificación de las causas que impedirían una adecuada higiene de manos Identificación de las causas que impedirían una adecuada higiene de manos desde la percepción del personaldesde la percepción del personal

7.7. Mediciones periódicas con retroalimentación de resultadosMediciones periódicas con retroalimentación de resultados

9.9. Colocación de recordatorios sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos, Colocación de recordatorios sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos, elaboración y difusión de la Norma Técnica Institucional de higiene de elaboración y difusión de la Norma Técnica Institucional de higiene de manos. manos.

11.11. Reuniones de sensibilización sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentosReuniones de sensibilización sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos

Se diseñó un cuestionario de sólo 5 preguntas, tomando como referente las recomendaciones de la OMS sobre higiene de manos.

Un cuestionario enfatiza los conocimientos sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos de higiene de manos.

La aplicación de la encuesta se realizó por lo menos en más del 50 % del personal del área por muestreo no probabilisitico.

Los resultados fueron expresados en frecuencias absolutas y relativas

3.2 Recolección y análisis de la información 3.2 Recolección y análisis de la información

¿Cómo evaluamos el nivel de conocimientos?

La técnica utilizada fue la observación directaLa técnica utilizada fue la observación directa

El observador fue previamente capacitado en el reconocimiento de El observador fue previamente capacitado en el reconocimiento de los 5 momentos de higiene de manos recomendados por la OMSlos 5 momentos de higiene de manos recomendados por la OMS

Se realizó por personal externo al servicio. El personal observado Se realizó por personal externo al servicio. El personal observado fueron los médicos , residentes , enfermeras, obstetrices y fueron los médicos , residentes , enfermeras, obstetrices y técnicas de enfermería. técnicas de enfermería.

Un mismo observador registró las oportunidades de higiene de Un mismo observador registró las oportunidades de higiene de manos en tres turnos distintos en un promedio de 10 horas.manos en tres turnos distintos en un promedio de 10 horas.

El número de observaciones se estimó en 100 observaciones El número de observaciones se estimó en 100 observaciones como oportunidades de higiene de manos. Muestra estimada con como oportunidades de higiene de manos. Muestra estimada con un IC 95 % Error 10% P=05. un IC 95 % Error 10% P=05.

Los datos se registraron en un formato que contiene los 5 Los datos se registraron en un formato que contiene los 5 momentos.momentos.

El porcentaje de adherencia fue estimado por la relación entre el número de observaciones que sí cumplieron con la higiene de manos en base a los 5 momentos según OMS sobre el total de oportunidades de higiene de manos observadas

3.2 Recolección y análisis de la información 3.2 Recolección y análisis de la información

¿Cómo evaluamos el porcentaje de adherencia?¿Cómo evaluamos el porcentaje de adherencia?

INDICADORINDICADOR

PORCENTAJE DE ADHERENCIA:PORCENTAJE DE ADHERENCIA:

Nº de observaciones como oportunidades de higiene de Nº de observaciones como oportunidades de higiene de manos que sí se cumplieron / Nº total de observaciones manos que sí se cumplieron / Nº total de observaciones como oportunidades de higiene de manoscomo oportunidades de higiene de manos

3.3 Herramientas de la Calidad3.3 Herramientas de la Calidad

Herramienta Identificar el problema

Definir el problema

Analizar el problema

Elegir soluciones

Implementar soluciones

Diagrama de Pareto X X X X

Gráfico de Gantt X X

Reuniones grupales X X X X

Gráfico de tendencias X

Encuestas observación X X X X

3.4 CONCORDANCIA ENTRE EL MÉTODO Y LAS 3.4 CONCORDANCIA ENTRE EL MÉTODO Y LAS HERRAMIENTAS DE LA CALIDADHERRAMIENTAS DE LA CALIDAD

METODOLOGIA HERRAMIENTAS

PLANIFICAR

Adquisición de compromisosConformación de equiposIdentificar y definir el problemaDefinir objetivos y metaIdentificar ámbito de intervenciónElaborar el Plan de implementación del ProyectoElaboración de instrumentos

HACER Encuestas al personalObservación de adherenciaReuniones grupales de capacitación y sensibilizaciónReuniones grupales de retroalimentación de resultados

ESTUDIAR Grafico de tendencias Análisis de resultados de encuestas y observación

ACTUAR Reuniones grupales de capacitación y sensibilizaciónPlantear acciones en base a lo aprendido

Participaron : Participaron : Equipo técnico de Gestión de la CalidadEquipo técnico de Gestión de la Calidad Equipo de EpidemiologíaEquipo de Epidemiología Equipos de Mejora Continua Equipos de Mejora Continua

Criterios:Criterios: Experiencia en Proyectos de calidadExperiencia en Proyectos de calidad Competencias técnicasCompetencias técnicas Personal identificado con el servicioPersonal identificado con el servicio LíderesLíderes

4.1 Criterios para la conformación del equipo del 4.1 Criterios para la conformación del equipo del proyecto proyecto

4. GESTIÓN DEL PROYECTO Y TRABAJO 4. GESTIÓN DEL PROYECTO Y TRABAJO EN EQUIPO CALIDADEN EQUIPO CALIDAD

METODOLOGIA HERRAMIENTAS ACTIVIDADESACTIVIDADES

PLANIFICAR• Encuesta para medir nivel de

conocimientos• Observación de higiene de manos • Análisis causa raíz• Diagrama de Pareto

• Adquisición de compromisos• Conformación de equipos• Identificar y definir el problema• Definir objetivos y meta• Identificar ámbito de intervención• Elaborar el Plan de implementación

del Proyecto• Elaboración de instrumentos: Cuestionario Formato de evaluación de adherencia

4.2 Planificación del Proyecto 4.2 Planificación del Proyecto

4.3 Gestión del tiempo4.3 Gestión del tiempo

Se realizo a través del Diagrama de Gantt

Plan de ImplementaciónPlan de Implementación : Proyecto de Calidad Mejorando los Conocimiento y Prácticas sobre la higiene de manos para la disminución de IIH en la UCI Neonatología, UCI Pediatría y Servicio de Obstetricia HNCH Julio-Noviembre 2009

ActividadActividad ResponsablesResponsablesCronogramaCronograma

JulioJulio Agosto Agosto Sept.Sept. Oct.Oct. Nov.Nov.

Reunión de compromiso con la DGDG,OGC,OE,UC,

OBST. X        

Elaboración de instrumentos de medición OGC X        

Capacitación del personal evaluador OGC X        

Aplicación de la encuesta-Línea basal OGC X X      

Observación de prácticas- Línea basal OGC   X      

Análisis y socialización de resultados OGC   X      

Análisis Situación de IIH últimos 6 meses OGC,OE   X      

Conformación de los equipos de MC DG,OGC   X      

Reuniones de análisis causa-raíz y definición de actividades de intervenciones

OGC,OE,UC, OBST,   X      

Elaboración del Plan OGC,OE,UC,

OBST   X      

Aprobación del Plan DG   X X X  

Implementación del PlanOGC,OE, UC,OBST:     X X  

Fortalecer vigilancia y entrega de reportes oportunamente OE     X X  

Modificar contenidos de capacitación y sensibilización OE   X X X  

Elaboración y difusión de directivas de higiene de manos OE   X X X  

Colocación de afiches recordatorios de los 5 momentos OGC   X X X  

Observación de prácticas OGC     X X  

Retroalimentación de resultados     X X X  

Aplicación de la encuesta OGC       X  

Análisis y Retroalimentación de resultados OGC       X X 

Informe Final OGC         X

4.4 Gestión de relación con personas y áreas 4.4 Gestión de relación con personas y áreas Clave de la Organización Clave de la Organización

ALTA DIRECCIÓN: Compromiso de la Alta Dirección

Jefes de UCI, equipos de Mejoramiento continuo

Liderazgo y motivavción

Departamento de Enfermería y área de Logística

Provisión oportuna y suficiente de Insumos para la higiene de manos

(Alcohol gel. Jabón líquido, papel toalla)

Se encuentran controlados por la OGC Se encuentran controlados por la OGC Acta de CompromisoActa de Compromiso Contamos con Actas de Reuniones de Contamos con Actas de Reuniones de

retroalimentación de resultadosretroalimentación de resultados Base de datos de las encuestasBase de datos de las encuestas Formatos de encuestas Formatos de encuestas Formatos de observacionesFormatos de observaciones Pecosas atendidas y cuadro de insumos de Pecosas atendidas y cuadro de insumos de

bioseguridad.bioseguridad.

4.5 Documentación4.5 Documentación

La capacitación de los equipos y el personal de las áreas intervenidas a cargode la La capacitación de los equipos y el personal de las áreas intervenidas a cargode la Oficina de Epidemiología y la Oficina de Calidad.Oficina de Epidemiología y la Oficina de Calidad.

Los contenidos de la capacitación fueron seleccionados en base a los resultados de la Los contenidos de la capacitación fueron seleccionados en base a los resultados de la primera encuesta sobre conocimientos y se orientaron a fortalecer fundamentalmente primera encuesta sobre conocimientos y se orientaron a fortalecer fundamentalmente dos aspectos de la higiene de manos: dos aspectos de la higiene de manos: 1. Reforzar el conocimiento de las recomendaciones para el uso del alcohol gel 1. Reforzar el conocimiento de las recomendaciones para el uso del alcohol gel 2. Fomentar la práctica de los 5 momentos de higiene de manos recomendado por la OMS. 2. Fomentar la práctica de los 5 momentos de higiene de manos recomendado por la OMS.

Capacitación de los observadoresCapacitación de los observadores

5.1 Programa de capacitación del equipo5.1 Programa de capacitación del equipo

5. CAPACITACIÓN5. CAPACITACIÓN

Basado en el cumplimiento del Plan de Basado en el cumplimiento del Plan de implementación del Proyectoimplementación del Proyecto

Monitoreo y evaluación de los Monitoreo y evaluación de los indicadores trazadores. indicadores trazadores.

5.2 Metodología para la evaluación de las 5.2 Metodología para la evaluación de las actividades de capacitaciónactividades de capacitación

6. INNOVACIÓN6. INNOVACIÓN

6.1 Amplitud en la búsqueda de opciones y 6.1 Amplitud en la búsqueda de opciones y desarrollo de alternativasdesarrollo de alternativas

Basado en el enfoque sistémico multimodal propuesto por la OMS con algunas adecuaciones a las características de nuestra institución: Enfoque sistémico desde compromiso de la Alta Dirección Motivación y liderazgo desde la Alta Dirección, el equipo

conductor del proyecto y los jefes de las áreas intervenidas Instrumentos sencillos para mediciones repetitivas en corto

plazo. Método sencillo y rápido para evaluar el porcentaje de

adherencia a la higiene de manos. Búsqueda de involucramiento del personal en reuniones de

sensibilización y retroalimentación de resultados.

6.2 Originalidad de la solución propuesta6.2 Originalidad de la solución propuesta

y

Uso de instrumentos sencillos y Uso de instrumentos sencillos y fáciles de fáciles de aplicar para evaluar:aplicar para evaluar:

1.1. Cuestionario para evaluar nivel de Cuestionario para evaluar nivel de conocimientos conocimientos

2.2. Método sencillo para evaluar el Método sencillo para evaluar el porcentaje de adherencia a la higiene de porcentaje de adherencia a la higiene de manos.manos.

6.3 Habilidad para Implantar Soluciones de Bajo 6.3 Habilidad para Implantar Soluciones de Bajo Costo y Alto ImpactoCosto y Alto Impacto

•Unión de esfuerzos de los equipos de calidad y epidemiología para llevar a cabo el proyecto

•Utilización de instrumentos simples y fáciles de aplicar que permiten hacer mediciones repetitivas en periodos cortos y retroalimentación de resultados en periodos cortos.

•Motivación y Liderazgo desde la Alta Dirección

•Participación del personal y líderes

7. RESULTADOS DEL PROYECTO7. RESULTADOS DEL PROYECTO

NIVEL DE CONOCIMIENTOSNIVEL DE CONOCIMIENTOS

Conocimiento del tiempo de lavado de manoscon agua y jabón recomendado por la OMS

julio - noviembre

69,741,1TOTAL

70,542,9UCI Pediatría

91,431,0UCI Neonatología

47,247,5Obstetricia

Noviembre Julio Servicio/Tiempo

Conocimiento del tiempo de higiene de manos con soluciones alcohólicas recomendados por la OMS

Julio - Noviembre 2009

76,636,3

TOTAL

88,257,1UCI Pediatría

85,731,0UCI Neonatología

55,932,8Obstetricia

Noviembre Julio Servicio/Tiempo

Conocimiento de las razones por las que recomendaría la higiene de manos con soluciones alcohólicas

Encuesta Julio 2009

100,029,027,443,5TOTAL

100,019,038,142,9UCI Pediatría

100,021,426,252,4UCI Neonatología

100,037,724,637,7Obstetricia

TOTALNo conoce

Conoce más de 2Conoce por lo

menos 1Servicio

Conocimiento de las razones por las que recomendaría la higiene de manos con soluciones alcohólicas

Encuesta Noviembre 2009

100,020,252,022,5TOTAL

100,017,641,141,1UCI Pediatría

100,011,482,85,7UCI Neonatología

100,031,732,120,75Obstetricia

TOTALNo conoce

Conoce más de 2Conoce por lo

menos 1Servicio

Mencione los momentos para la higiene de manos recomendados por la OMS

Encuesta Julio 2009

100,06,516,129,027,413,77,3TOTAL

100,00,023,842,928,60,04,8UCI Pediatría

100,02,423,835,723,89,54,8UCI Neonatología

100,011,58,219,729,521,39,8Obstetricia

TOTAL

No conoce ningún

momento

Conoce 5 momentos

Conoce 4 momentos

Conoce 3 momentos

Conoce 2 momentos

Conoce 1 momento

Servicio

Mencione los momentos para la higiene de manos recomendados por la OMSEncuesta noviembre 2009

100,02,838,0330,121,95,71,2TOTAL

100,0-41,141,117,6--UCI Pediatría

100,02,842,822,825,75,7-UCI Neonatología

100,05,630,226,422,611,33,7Obstetricia

TOTAL

No conoce ningún

momento

Conoce 5 momentos

Conoce 4 momentos

Conoce 3 momentos

Conoce 2 momentos

Conoce 1 momento

Servicio

ADHERENCIA A LA HIGIENE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOSDE MANOS

.Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la UCI-Pediatría cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Po

rcen

taje

Agua y jabón 22,60 15,00 22,50

Alcohol gel 32,70 49,00 41,70

Ninguno 44,60 35,90 35,80

% Adherencia 55,40 64,10 64,20

Agot.2009 sept.2009 Oct.2009

Uso del alcohol gelUso de agua y jabón

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE PEDIATRÍA

Personal

Agosto Septiembre Octubre

A-J A-G No A-J A-G No A-J A-G No

Médico asistente 11,1 77,7 11,1 16,7 83,3 0 46,2 23,1 30,8

Médico residente 9,5 38,1 52,4 18,2 50,0 31,8 9,1 50,0 40,9

Enfermera 20,2 32,9 46,8 12,4 50,6 37,1 20,3 40,7 39,0

Técnico de enfermería

36,4 20,5 43,2 20,0 30,0 50,0 28,6 39,3 32,1

Higiene de manos según tipo de personal en UCI-PHigiene de manos según tipo de personal en UCI-P Agosto-Septiembre-Octubre 2009 Agosto-Septiembre-Octubre 2009

Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la UCI- Recién nacidos. Cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Po

rcen

taje

Agua y jabón 55,2 46,3 44,8

Alcohol gel 7,8 25,6 26,1

Ninguno 37 28,1 29,1

% Adherencia 63 71,9 70,9

Agot.2009 sept.2009 Oct.2009

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE RNUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE RN

Higiene de manos según tipo de personal en la UCI-RNAgosto-Septiembre-Octubre 2009

Personal

Agosto Septiembre Noviembre

A-J A-G No A-J A-G No A-J A-G No

Médico asistente

25,0 12,5 62,5 40,0 40,0 20,0 63,0 14,8 22,2

Médico residente

31,3 6,3 62,5 42,9 4,8 52,4 26,7 33,3 40,0

Enfermera 65,3 8,2 26,5 55,3 30,3 14,5 51,3 15,4 33,3

Técnico de enfermería

58,1 7,0 34,9 36,8 24,6 38,6 44,4 22,2 33,3

Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en Sala de Partos del Servicio de Obstetricia. Cuadro comparativo entre los meses de agosto,

septiembre y octubre 2009

01/00

01/00

01/00

01/00

02/00

02/00

02/00

03/00

03/00

03/00

Po

rcen

taje

Agua y jabón 20,4 20,6 20,9

Alcohol gel 0,6 0,8 6,6

Ninguno 79,0 78,6 72,5

% Adherencia 21,0 21,4 27,5

Agot.2009 sept.2009 Oct.2009

Personal

Agosto Septiembre Noviembre

A-J A-G No A-J A-G No A-J A-g No

Médico asistente 16,7 0,0 83,3 23,1 7,7 69,2 10 0 90

Médico residente 22,0 0,0 78,0 25,0 0,0 75,0 12,1 18,2 69,7

Obstetriz 19,2 1,9 78,8 15,2 0,0 84,8 4,3 0 96,7

Técnico de enfermería

28,1 0,0 71,9 22,5 0,0 77,5 14,3 0 85,7

Higiene de manos según tipo de personal en la Sala de Partos Higiene de manos según tipo de personal en la Sala de Partos Agosto-Septiembre-Octubre 2009Agosto-Septiembre-Octubre 2009

Uso de alcohol gel Uso de agua y jabón

TÓPICO DE OBSTETRICIA EN EMERGENCIA HNCH

Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la el Tópico de Obstetricia del Servicio de Emergencia del HNCH. Cuadro comparativo entre los meses de agosto,

septiembre y octubre 2009

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

Po

rcen

taje

Agua y jabón 21,30 24,60 36,60

Alcohol gel 0,60 2,40 12,40

Ninguno 78,10 73,10 52,50

% Adherencia 21,90 26,90 47,50

Agot.2009 sept.2009 Oct.2009

MONITOREO DEL CONSUMO DEL ACOHOL GELMONITOREO DEL CONSUMO DEL ACOHOL GEL

Consumo de alcohol gel (Nº fracos/mes)

Unidad Enero a Junio 2009 Julio a Octubre 2009

UCI-RN 1 a 3 14 a 18

UCI-P 3 a 4 10 a 15

Tópico de Obstetricia 1 a 2 3 a 4

Registros de enfermería y obstetrices

Tasas de incidencia de IIHTasas de incidencia de IIH

Densidad de incidencia de infecciones intrahospitalarias (x 1000 días de exposición) en la UCI -Pediatría comparativo entre enero a junio 2009 y noviembre

2009. Fuente de datos Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental

IIH Enero-Junio 2009 Julio-Octubre 2009

ITS por CVC 15.5 0

ITU por CUP 28.5 33.3

Neumonía por VM 5.8 19.8

Densidad de incidencia de Infecciones de Torrente sanguíneo (x 1000 días de exposición) a CVC en la UCI-RN .Comparativo entre el premier semestre 2009 y el

acumulado entre julio a noviembre 2009. Fuente de datos Oficina de Epidemiología

Peso RN(gr) Enero-Junio Julio-Octubre

<1500 35.1 43.0

1501-2500 13.3 17.2

>2500 15.1 16.9

Los resultados de la vigilancia de las IIH no Los resultados de la vigilancia de las IIH no muestran una disminución, probablemente en muestran una disminución, probablemente en relación al periodo corto de estudio o la relación al periodo corto de estudio o la intervención de otros factores , por lo cual no es intervención de otros factores , por lo cual no es posible determinar resultados financieros. posible determinar resultados financieros.

7.2 Resultados financieros7.2 Resultados financieros

Los resultados que muestran un incremento en la adherencia representan una mejor predisposición y actitud hacia buenas prácticas.

En la medida que sea sostenible éste modelo basado en la estrategia multimodal y mejoramiento continuo se podrán observar resultados a mediano y largo plazo que impacten en una disminución de las IIH y reducción de costos de mala calidad.

En la medida que sea sostenible podría tener un impacto sobre la cultura de seguridad por el paciente.

7.3 Resultados de eficiencia organizacional7.3 Resultados de eficiencia organizacional

8. SOSTENIBILIDAD Y MEJORA8. SOSTENIBILIDAD Y MEJORA

Continuar con el abordaje sistémico y la estrategia multimodal propiciada por la OMS, mediante procesos de mejoramiento continuo (ciclos PHEA) y aplicando instrumentos sencillos que permitan obtener información oportuna y periódica .

Compromiso de la Alta Dirección para asegurar la provisión suficiente y oportuna de los recursos para la higiene de manos.

Mantener la higiene de manos como una de las actividades principales del Plan Operativo institucional con un presupuesto asignado.

Fortalecer el trabajo en equipo y liderazgo de los equipos de Calidad , Epidemiología y Mejora Continua.

Estandarizar las fuentes de vigilancia y la definición de caso entre el personal de Epidemiología y los médicos de las Unidades críticas.

Fomentar una cultura de seguridad hacia las buenas prácticas mediante la gestión del recurso humano y el clima organizacional.

8.1 Sostenibilidad y Mejora8.1 Sostenibilidad y Mejora

Miembros de la Alta Dirección:Miembros de la Alta Dirección:

Equipo de calidadDr. Emilio Cabello Morales

Jefe de la Oficina de Gestión de la CalidadLic. Marlene Huaylinos Antezana

Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadSra. Yolanda Quiroz Gavidia

Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadDr. Miguel Bacca Pinto

Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadSr. Emilio R. Cabello Sánchez

Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de CalidadDra. Claudia Aguilar Vélez

Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadSr. Henry Montaño Flores

Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadJefe del Servicio de Obstetricia

Dra. Mónica Acevedo AlfaroJefa de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental

Lic. Violeta Valverde ManriqueEquipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA

Edi Guerrero RuízEquipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA

Elia Cornelio BustamanteEquipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA

Dr. Roger Hernández DíazMédico Infectólogo Pediatra

Dra. Claudia Ugarte TaboadaJefa del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos

Dr. Daniel Porturas PérezJefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría

Dra. Rosa Arana SunoharaMédico asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría

Dr. Mauricio Cerpa CalderónEquipo Comité de IIH UCI-PLic. Rosa Ganoza Gonzales

Enfermera jefe del Dpto. de EnfermeríaLic. Doris García Pretell

Enfermera supervisora del Depto. Emergencias y Cuidados Críticos PediátricosLic. Bertha Segura Boza

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de PediatríaLic. Doris Linares FuentesComité de IIH de la UCI-P

Dr. Jaime Zegarra DueñasJefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Recién nacidos

Lic. Marlene Caffo MarrufoEnfermera jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Recién nacidos

Lic. Amelia Bautista NavarroComité de IIH de la UCI-RNLic. Brígida Mejía Pacheco

Comité IIH UCI-RNDr. Jorge Salvador Pichilingue

Jefe Departamento de Ginecologia -ObstetríciaDr. José Antonio Lévano Castro

Dr. Juan Elisban Mauricio Pachas Director General del HNCHDr. Francisco Huapaya Pando Director Ejecutivo del HNCHIng. Jorge Torres Polar Director de la Oficina Ejecutiva de AdministraciónDr. Segundo Acho Mego Director de la Oficina Ejecutiva de Gestión de RRHH. Dr. Luis Dulanto Monteverde Director de la Of. Ejecutiva de Planeamiento Estratégico

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNMUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN