Doc. Síndromes respiratorios

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2013UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGÍA

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SEMIOLOGIA RESPIRATORIADATOS DE FILIACIÓN Y SINDROMES PULMONARES Y PLEURALES

Texto 1Dr. Hans Ronald Martínez SumImágenes Dra. Marisa de Benítez

DATOS DE FILIACIÓN Algunas características epidemiológicas predisponen a padecer enfermedades

respiratorias:

Edad: los niños padecen más bronconeumonía; los adultos neumonía, y los ancianos bronconeumonía, cáncer bronco pulmonar primitivo (de 50 a 60 años), cor pulmonale (en promedio a los 58 años).

Sexo: en los hombres son más frecuentes las bronconeumopatías agudas (5:1), neumoconiosis y neumotórax espontáneo.

Grupo Étnico: la tuberculosis (TB) es más frecuente en negros.

Ocupación: los trabajos al aire libre facilitan procesos agudos de las vías respiratorias (rinitis, traqueo bronquitis) y del pulmón.

La entrada constante de polvo en las vías respiratorias motiva una fibrosis pulmonar llamada neumoconiosis.

Residencia: los climas húmedos y fríos no son convenientes para los bronquíticos crónicos, asmáticos, enfisematosos y tuberculosos. La contaminación del aire es nociva para las vías respiratorias. Los irritantes carcinogénicos a partir del asfalto, industrias, motores de combustión explican la relación de cáncer bronco pulmonar y densidad urbana.

Perfil social: el hacinamiento favorece el aparecimiento de la mayor parte de enfermedades respiratorias de origen infeccioso.

Vicios: el fumar irrita las vías respiratorias superiores (laringitis) e inferiores (bronquitis, asma, tendencia a infecciones por inmovilidad ciliar), así también, aumenta la frecuencia de cáncer de pulmón.

Alimentación: la desnutrición predispone a la TB.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Antecedentes Familiares: se debe investigar antecedentes infectocontagiosos (TB, VIH) y hereditarios (cáncer bronco pulmonar, asma, rinitis).

1 Pediatra, Profesor Titular, Semiología

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_____________________________________________________Antecedentes Personales: algunas enfermedades favorecen el aparecimiento de TB (diabetes, linfoma de Hodgkin, SIDA). Es frecuente la relación entre asma bronquial y neumonías a repetición.

En Guatemala las infecciones respiratorias superiores (Infección respiratoria aguda –IRA-) son lo primera causa de morbilidad y mortalidad a nivel nacional, la neumonía y bronconeumonía ocupan el 6º lugar en morbilidad y el 3º en mortalidad. También la bronquitis, TB, asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y CA pulmonar son enfermedades prevalentes en nuestro medio. Estas enfermedades a excepción del cáncer pulmonar son más frecuentes en el sexo femenino; respecto a la TB hay similitud en la distribución de los casos registrados por sexo. En relación con la edad las infecciones respiratorias agudas, neumonía y bronconeumonía son mas frecuentes en la infancia, la TB y cáncer son más frecuentes en la adultez.

La TB es más frecuente en Escuintla, Guatemala, Quetzaltenango y Huehuetenango; el Ca Pulmonar en Quetzaltenango.

SINDROMESLos síndromes del aparato respiratorio se han clasificado para su estudio de la siguiente

manera:1. De las vías aéreas

a. Obstructivosb. Bronquiectasiasc. Infecciosos

2. Parenquimatososa. Condensación o consolidaciónb. Atelectasiac. Intersticiald. Cavitario

3. Pleuralesa. Neumotóraxb. Derrame pleural

4. Síndromes vasculares5. Síndrome mediastínico6. Síndrome de debilidad de los músculos respiratorios7. Insuficiencia respiratoria

Revisaremos los Síndromes con los que usted se enfrentará más frecuentemente y se describirán los síntomas y signos encontrados en el área afecta.

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1. SÍNDROMES DE LAS VIAS AEREAS

a. OBSTRUCTIVOSLos síndromes obstructivos abarcan las diversas situaciones en las cuales aumenta la

resistencia al flujo en las vías aéreas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria.

i. VIA AEREA INFERIOR La primera manifestación es la disnea (primero de esfuerzo y luego continua), la

cual es independiente de la posición, aunque el paciente respira mejor sentado. La tos es seca o escasamente productiva.

Hallazgos al examen físico:

Inspección: Bradipnea o taquipnea con aumento de fase espiratoria.Tiraje intercostal, supraclavicular, supraesternal e intercostal (porque las presiones

pleurales se hacen negativas). Elevación del esternón, aumento del diámetro antero posterior (cifosis dorsal y curvatura

anormal del esternón), horizontalización de las costillas (tórax en tonel), debido al atrapamiento aéreo.

Palpación: Disminución de las vibraciones y de la expansión torácica. Difícil percepción del punto de impulsión máxima.

Percusión: Hiperresonoridad, reducción de la matidez cardiaca, descenso del diafragma y excursión diafragmática disminuida (a 2 o 3 cm), debido al aumento del volumen pulmonar.

Auscultación: Disminución del murmullo vesicular. Estertores sibilantes y roncus.

La etiología puede ser el asma bronquial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC: enfisema pulmonar o bronquitis crónica). Cuando los hallazgos clínicos son unilaterales y el cuadro clínico se instala en forma súbita, debe pensarse en cuerpo extraño.

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ii. VIA AEREA SUPERIORLa obstrucción de la laringe produce un cuadro asfíctico, con imposibilidad de hablar,

tiraje y poca expansión pulmonar. Aparece el cornaje o estridor. Puede ser aguda o crónica, es mas frecuente en niños y su etiología puede ser la

epiglotitis, laringotraqueítis, papilomatosis laríngea, edema angioneurótico laríngeo y aspiración de cuerpo extraño.

2. SÍNDROMES PARENQUIMATOSOS

a. CONDENSACIÓN (no retráctil: foco neumónico o tumoral)Ocurre cuando los espacios aéreos alveolares son ocupados por líquido o exudado. En la

fisiopatología interviene la inflamación del pulmón que compromete los alvéolos, con migración de leucocitos polimorfonucleares u otros elementos formes de la sangre al espacio alveolar junto con liquido exudado del tejido enfermo y microorganismos.

Cuadro clínico:El paciente puede manifestar disnea, cianosis. En la neumonía aparece fiebre, tos y

expectoración. Los hallazgos al examen físico son:Inspección: disminución de la movilidad torácica y respiración superficial.Palpación: reducción de la expansión pulmonar y aumento de las vibraciones vocales. Percusión: matidez (disminución de la sonoridad). Auscultación: desaparición del murmullo vesicular, soplo tubárico, estertores crepitantes,

broncofonía, pectoriloquia, o pectoriloquia áfona.

La etiología más frecuente es la neumonía, edema pulmonar y tumores.

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IMAGEN RADIOLOGICA DE CONDENSACION PULMONAR

b. ATELECTASIA (condensación retráctil)Cuando el pulmón pierde volumen a expensas de la reducción de los espacios aéreos y

queda colapsado, da por resultado atelectasia. Los mecanismos responsables incluyen: obstrucción de un bronquio de tamaño mediano o

grande (con la consecuente reabsorción del aire pulmonar); retracción del pulmón producida por la presencia de líquido o aire en el espacio pleural; cicatrizal o por compresión extrínseca.

Entre los signos están la atracción hacia el lado enfermo de los órganos vecinos (reducción de los espacios intercostales, ascensión diafragmática, desviación traqueal y mediastínica), con distensión de las partes vecinas sanas (clínicamente evidenciada por hipersonoridad).

Cuadro clínico:El paciente se presenta con polipnea y cianosis, dolor si se afecta la pleura y tos.

Los hallazgos al examen físico son:

Inspección: Retracción del hemitórax afecto. Cuando es por obstrucción, habrá reducción de la ventilación del área afecta, con disminución de la expansión.

Palpación: disminución o abolición de las vibraciones.Percusión: matidezAuscultación: disminución o abolición del murmullo vesicular (silencio auscultatorio).

La etiología por obstrucción incluye los tumores bronquiales, cuerpos extraños, secreciones espesas o coágulos; en el caso de retracción, el neumotórax o un derrame pleural; la cicatrizal es consecuencia de la compresión del parénquima producida por fibrosis y la extrínseca suele observarse cuando existe elevación diafragmática en pacientes con marcada distensión abdominal.

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Atelectasia masiva del pulmón izquierdo. Se aprecia el aumento de opacidad del pulmón que tiene un menor volumen: desviación del mediastino y tráquea hacia la izquierda; ascenso del diafragma evidenciado por la posición de la burbuja gástrica.

3. SÍNDROMES PLEURALES

a. NEUMOTORAXSe define como la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su

cavidad virtual en una real, ocupada por el aire. Este ingresa por una solución de continuidad de la pleura y su presencia permite el colapso parcial o total del parénquima pulmonar por efecto de su elasticidad.

Puede producirse de manera espontánea (neumotórax primario), sin enfermedad pulmonar subyacente (ruptura de una bulla subpleural congénita), o ser secundario a una enfermedad del parénquima (bullas enfisematosas, EPOC, absceso pulmonar, cavernas por TB). Otras veces existe el antecedente de un traumatismo accidental o iatrogénico. Puede ocupar toda la cavidad pleural o una zona limitada. Cuadro clínico:

Las manifestaciones clínicas dependen de su magnitud. Los pequeños pueden ser asintomáticos o manifestarse por dolor pleurítico, disnea, tos acoplada y dolorosa.

Los hallazgos al examen físico son:

Inspección: Abombamiento y disminución de la movilidad. Palpación: Vibraciones disminuidas o abolidas. Punto de impulsión máxima (PIM)

desplazado hacia el lado contralateral. Percusión: Timpanismo.

Auscultación: Murmullo vesicular disminuido o abolido.

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IMÁGENES CORRESPONDIENTES A NEUMOTORAX

La penetración de aire a la cavidad pleural provoca la retracción del pulmón y la formación de una cámara aérea, que se ve como un área sin parénquima pulmonar.

IMAGEN RADIOLOGICA DE NEUMOTORAX

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b. DERRAME PLEURALSe denomina así a la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural (lo normal es

hasta 25 ml). El movimiento del líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado

principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales. Cualquier alteración de estos mecanismos dará por resultado un derrame pleural.

Con criterio fisiopatológico los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos: los exudados (por enfermedad pulmonar bacteriana, viral, micótica, neoplásica) y trasudados (por causas osmóticas hidráulicas –aumento de la presión hidrostática, como por ejemplo en la insuficiencia cardíaca izquierda, o disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia como por ejemplo en el síndrome nefrótico).

Si hay presencia de sangre se denomina hemotórax, si es pus se denomina piotórax, si es debido a linfa se denomina quilotórax.

Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos. Los derrames deben tener más de 400 ml en adultos y más de 120 ml en niños para manifestarse.

Manifestaciones clínicas: Los principales síntomas son la disnea, tos y dolor pleural.

Hallazgos al examen físico:Inspección: posición antiálgica manifestada por inclinación hacia el lado afectado,

disminución de la expansión, respiración es superficial cuando hay dolor o derrame voluminoso. Palpación: disminución hasta abolición de las vibraciones. Percusión: Matidez. Si el derrame es libre la matidez se desplaza con la postura (signo de

desnivel). Auscultación: Disminución o ausencia del murmullo vesicular. En el límite superior, por

condensación secundaria a la compresión del derrame, se puede auscultar egofonía. Frote pleural si hay pleuritis y el derrame es pequeño.

Líquido en la cavidad pleural

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Imagen de derrame pleural. En la base derecha hay una opacidad homogénea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con una curva de vértice más alto en la pared axilar.

IMAGEN RADIOLOGICA DE DERRAME PLEURAL EXTENSO

BIBLIOGRAFÍA1. Argente, H., SEMIOLOGIA MEDICA, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, a

edición, Panamericana, Argentina 2005.2. Sáenz O., Nicolás, APUNTES DE SEMIOLOGIA, Pontificia Universidad Católica de

Chile, Escuela de Medicina, Integrado de Clínicas Médico – Quirúrgicas, 2003 – 2004.3. Surós Batlló, SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA, 8ª. Edición,

Masson, España 2001.4. Contreras, OA; Nájera, SM; Veliz, HG; Blas, AR; Yoicom, AR; Elizondo, HR; Gaitan H;

Martínez, HR; CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES EN GUATEMALA SEGÚN MSPAS 2005, USAC, Guatemala 2007.

5. Ochoa, Judtith, Boletin Epidemiológico Nacional No. 24. Año 2007.

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