ABORDAJE GLOBAL DE ABORDAJE GLOBAL DE LA DIABETES TIPO 2LA DIABETES TIPO 2

ANGELA CABALLERO SUÁREZ

Mérida, 04-04-06

ÍNDICEÍNDICE1.1. Definición.Definición.2.2. Epidemiología.Epidemiología.3.3. Fisiopatología.Fisiopatología.4.4. Hª Natural de la DM.Hª Natural de la DM.5.5. Despistaje de DM.Despistaje de DM.6.6. Criterios diagnósticos.Criterios diagnósticos.7.7. Algoritmo diagnóstico.Algoritmo diagnóstico.8.8. Complicaciones.Complicaciones.9.9. DM y ancianos.DM y ancianos.10.10. Intervención Terapéutica.Intervención Terapéutica.11.11. Criterios de Control.Criterios de Control.12.12. Abordaje Global de DM y Abordaje Global de DM y

Complicaciones Crónicas.Complicaciones Crónicas.13.13. Manejo de la DM tipo 2.Manejo de la DM tipo 2.

DEFINICIÓNDEFINICIÓNSe trata de un Se trata de un trastorno crónicotrastorno crónico que se que se caracteriza por un metabolismo anómalo de los caracteriza por un metabolismo anómalo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas.hidratos de carbono, las proteínas y las grasas.

Aunque afecta al metabolismo de todas las Aunque afecta al metabolismo de todas las fuentes de energía del organismo, su fuentes de energía del organismo, su diagnóstico depende de la identificación de las diagnóstico depende de la identificación de las anomalías glucémicas específicasanomalías glucémicas específicas..

PREDIABETES:PREDIABETES: Glucemia basal alterada y Glucemia basal alterada y Tolerancia alterada a la glucosa. Tolerancia alterada a la glucosa.

Se ha demostrado la relación entre las Se ha demostrado la relación entre las complicaciones macrovasculares y estos complicaciones macrovasculares y estos grados menos extremos de intolerancia a los grados menos extremos de intolerancia a los hidratos de carbono, junto con la frecuente hidratos de carbono, junto con la frecuente progresión de la diabetes.progresión de la diabetes.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA¿DIABETES = EPIDEMIA? Algunas poblaciones + ¿DIABETES = EPIDEMIA? Algunas poblaciones +

20 %20 %

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA TRADICIONALCAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA TRADICIONALVIDA OCCIDENTAL/INDUSTRIALIZACIÓNVIDA OCCIDENTAL/INDUSTRIALIZACIÓN

Causas:Causas:1.1. Longevidad.Longevidad.2.2. Hª familiar.Hª familiar.3.3. Raza.Raza.4.4. Urbanización.Urbanización.5.5. Migración.Migración.6.6. Obesidad.Obesidad.7.7. Dieta.Dieta.8.8. Actividad Física.Actividad Física.9.9. Nutrición fetal/neonatalNutrición fetal/neonatal

FACTORES DE RIESGO:

- EDAD.

- IMC.

- PAS

ESPAÑA: estimación de la Prevalencia

en un 6-10 %, con un % similar

de DM desconocida.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

RESISTENCIA A INSULINA: +++RESISTENCIA A INSULINA: +++

Situación en la que existe una Situación en la que existe una falta de acción de insulina y por falta de acción de insulina y por tanto, una disminución tisular de tanto, una disminución tisular de glucosa.glucosa.

CIERTO GRADO DE CIERTO GRADO DE DISFUNCIÓN DE CÉLULA DISFUNCIÓN DE CÉLULA ββ: :

Defectos en el procesamiento de Defectos en el procesamiento de Proinsulina a Insulina en la célula Proinsulina a Insulina en la célula ββ..

HISTORIA NATURAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA DIABETESDIABETES

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

La disminución progresiva de la función de las células β en la DM tipo 2.

Función de la célula β (%)

AÑOS DESDE EL DIAGNÓSTICO

IGTHiperglucemia pospandrial

DM 2 Fase I DM 2

Fase II

DM 2

Fase III

50 % de función de las células β al diagnóstico

DESPISTAJE DE DMDESPISTAJE DE DM1.1. En el ámbito de AP.En el ámbito de AP.

2.2. Cada 3 años a partir de los 45 años.Cada 3 años a partir de los 45 años.

3.3. Anualmente, en pacientes con FR Anualmente, en pacientes con FR predisponentes antes de los 45 a: predisponentes antes de los 45 a: obesidad, antecedentes en obesidad, antecedentes en familiares de 1º grado, inactividad familiares de 1º grado, inactividad física, D. Gestacional previa, física, D. Gestacional previa, Prediabetes, SOP, Acantosis Prediabetes, SOP, Acantosis nigricans, HTA, dislipemia, etnias nigricans, HTA, dislipemia, etnias de alto riesgo.de alto riesgo.

PRUEBAS DE CRIBADO: - Población general y grupos de riesgo: Glucemia Basal.- Gestantes: Test de O’Sullivan

CRITERIOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

SÍNTOMAS +GLUCEMIA AL AZAR ≥200 SÍNTOMAS +GLUCEMIA AL AZAR ≥200 mg/dl.mg/dl.

GB ≥126. Confirmarse en 2 días diferentes, GB ≥126. Confirmarse en 2 días diferentes, tras 8 h de ayuno y reposo nocturno.tras 8 h de ayuno y reposo nocturno.

Glucemia a las 2 h ≥200 mg/dl durante una Glucemia a las 2 h ≥200 mg/dl durante una SOG.(75 g de glucosa).SOG.(75 g de glucosa).

PREDIABETES: PREDIABETES: GBA= GB ≥100 HASTA <126 mg/dl.GBA= GB ≥100 HASTA <126 mg/dl. TAG= Glucemia a las 2 h de una SOG ≥140 hasta < 200 TAG= Glucemia a las 2 h de una SOG ≥140 hasta < 200

mg/dl.mg/dl.

ALGORITMO ALGORITMO DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOGLUCEMIA EN AYUNAS

EN PLASMA VENOSO

< 100 100- 125≥126

2 VALORES

NORMAL REPETIR DETERMINACIÓN

VALORARTTOG (G 2h)

DIABETES

100-125 < 140 140-199 ≥ 200

GBA ITG

QUÉ HACEMOS QUÉ HACEMOS DESPUÉS? DESPUÉS?

1.1. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE.VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE.

Descartar DM Tipo 1 ( tipo LADA) o secundaria en adultos Descartar DM Tipo 1 ( tipo LADA) o secundaria en adultos no obesos y de rápida progresión: no obesos y de rápida progresión: Anticuerpos contra el Anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD).ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD).

Valorar FR: tabaquismo, HTA, obesidad y dislipemia.Valorar FR: tabaquismo, HTA, obesidad y dislipemia.

Grado evolutivo de la diabetes ( Complicaciones Crónicas).Grado evolutivo de la diabetes ( Complicaciones Crónicas).

Uso de medicamentos que puedan influir en glucemias.Uso de medicamentos que puedan influir en glucemias.

Conocer ambiente familiar y social del paciente.Conocer ambiente familiar y social del paciente.

2.2. ACORDAR OBJETIVOS INICIALES CON EL ACORDAR OBJETIVOS INICIALES CON EL PACIENTE.PACIENTE.

3.3. CONTROL DE FRCV.CONTROL DE FRCV. 65% diabéticos fallecen por 65% diabéticos fallecen por Enf. CV.Enf. CV.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CRÓNICAS:CRÓNICAS:

1.1. ENFERMEDADES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARCARDIOVASCULARES.ES.

2.2. RETINOPATÍA.RETINOPATÍA.

3.3. NEFROPATÍANEFROPATÍA

4.4. NEUROPATÍA.NEUROPATÍA.

5.5. OTRAS.OTRAS.

AGUDAS:AGUDAS:

1.1. CETOACIDOSIS.CETOACIDOSIS.

2.2. S. DIABÉTICO S. DIABÉTICO HIPEROSMOLAR HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO.NO CETÓSICO.

3.3. HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

1. ENFERMEDADES 1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

MAYOR MAYOR FRECUENCIA.FRECUENCIA.

MAYOR MAYOR PRECOCIDAD.PRECOCIDAD.

IGUAL AFECTACIÓN IGUAL AFECTACIÓN EN ♂= ♀.EN ♂= ♀.

MAYORMAYOR

MORTALIDAD.MORTALIDAD.

FORMAS DE PRESENTACIÓN:FORMAS DE PRESENTACIÓN: ANGINA ATÍPICA.ANGINA ATÍPICA. INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA

CARDIACA.CARDIACA. ENF. ENF.

CEREBROVASCULARESCEREBROVASCULARES VALVULOPATÍAS VALVULOPATÍAS

PERIFÉRICAS.PERIFÉRICAS. ARTERIOPATÍA ARTERIOPATÍA

PERIFÉRICA.PERIFÉRICA.

1. ARTERIOPATÍA 1. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICAPERIFÉRICA

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS::- CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.- DOLOR EN REPOSO.DOLOR EN REPOSO.- GANGRENA SECA.GANGRENA SECA.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:1.1. DEJAR DE FUMAR.DEJAR DE FUMAR.2.2. AUTOINSPECCIÓN AUTOINSPECCIÓN

DIARIA DE PIES.DIARIA DE PIES. AUTOCUIDADOSAUTOCUIDADOS3.3. EJERCICIO PROGRESIVO.EJERCICIO PROGRESIVO.4.4. CIRUGÍA……CIRUGÍA……

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CIRUGIA VASCULAR:CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CIRUGIA VASCULAR: URGENTE: Gangrena Seca con áreas sugestivas de infección. Dolor URGENTE: Gangrena Seca con áreas sugestivas de infección. Dolor

en reposo.en reposo. PREFERENTE: Gangrena Seca sin infección. Claudicación PREFERENTE: Gangrena Seca sin infección. Claudicación

invalidante o disminución rápida en la distancia de claudicación. invalidante o disminución rápida en la distancia de claudicación. Índice tobillo-brazo<0.60 con lesiones tróficas.Índice tobillo-brazo<0.60 con lesiones tróficas.

-ANAMNESIS.-INSPECCIÓN PIES.

-PALPACIÓN PULSOS PEDIOS Y TIBIALES

POST.-DOPPLER MMII.

2. CARDIOPATÍA 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICAISQUÉMICA

• Mortalidad coronaria 33.5 % en Mortalidad coronaria 33.5 % en diabéticos y 18 % en la población general.diabéticos y 18 % en la población general.

• FORMAS CLÍNICAS:FORMAS CLÍNICAS:

1.1. Angor: Presentación atípica.Angor: Presentación atípica.

2.2. Cardiopatía Isquémica silente. No clínica. Cardiopatía Isquémica silente. No clínica. En ECG de rutina, Test de esfuerzo o en En ECG de rutina, Test de esfuerzo o en Holter.Holter.

3.3. IAM: más riesgo de shock cardiogénico e IAM: más riesgo de shock cardiogénico e I. C post-infarto.I. C post-infarto.

4.4. Muerte súbita.Muerte súbita.

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE DETECCIÓNDETECCIÓN

1.1. Anamnesis dirigida: dolor torácico /disnea.Anamnesis dirigida: dolor torácico /disnea.

2.2. Prueba de Esfuerzo o monitorización Holter: Prueba de Esfuerzo o monitorización Holter: episodios de precordalgia, epigastralgia o episodios de precordalgia, epigastralgia o disnea no filiados, y en pacientes jóvenes con disnea no filiados, y en pacientes jóvenes con múltiples FR.múltiples FR.

3.3. ECG: ECG: - Onda Q patológica.Onda Q patológica.- Desnivelación segmento STDesnivelación segmento ST- Hipertrofia Ventricular Izquierda.Hipertrofia Ventricular Izquierda.- Bloqueo de Rama Izquierda.Bloqueo de Rama Izquierda.- Prolongación del espacio QT.Prolongación del espacio QT.

En el momento deldiagnóstico y anualmente

PLAN TERAPÉUTICO:-Dejar de fumar.-Control estricto de glucemia y TA-Control de dislipemia. LDL <100.-Otras Medidas: β bloquentes, AAS, Revascularización cardíaca

INDICACIONES TEST INDICACIONES TEST ESFUERZOESFUERZO

1.1. Edad> 40 a.Edad> 40 a.

2.2. Edad > 35 años +Edad > 35 años + Diabetes de más de 10 años de duración.Diabetes de más de 10 años de duración. Cualquier FR adicional de arteriopatía coronaria (HTA, Cualquier FR adicional de arteriopatía coronaria (HTA,

dislipemia, consumo de cigarrillos …).dislipemia, consumo de cigarrillos …). Presencia de enfermedad microvascular : Retinopatía Presencia de enfermedad microvascular : Retinopatía

proliferativa o Nefropatía, incluyendo microalbuminuria.proliferativa o Nefropatía, incluyendo microalbuminuria.

3.3. Cualquiera de los siguientes puntos, Cualquiera de los siguientes puntos, independiente de la edad:independiente de la edad:

1.1. Arteriopatía Coronaria Conocida o presente, enfermedad Arteriopatía Coronaria Conocida o presente, enfermedad Cardiovascular y/o Vasculopatía Periférica.Cardiovascular y/o Vasculopatía Periférica.

2.2. Neuropatía Autonómica.Neuropatía Autonómica.

3.3. Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

3.INSUFICIENCIA 3.INSUFICIENCIA CARDIACACARDIACA• 5 veces más frecuente en el diabético, no siendo 5 veces más frecuente en el diabético, no siendo

explicable este hecho unicamente por la mayor incidencia explicable este hecho unicamente por la mayor incidencia de HTA y/o cardiopatía isquémica.de HTA y/o cardiopatía isquémica.

4. ENF. CEREBROVASCULAR4. ENF. CEREBROVASCULAR• Mortalidad 2 veces superior en diabéticos.Mortalidad 2 veces superior en diabéticos.• Ictus isquémico, infartos lacunares, amaurosis fugax.Ictus isquémico, infartos lacunares, amaurosis fugax.• AUSCULTAR CARÓTIDAS: SI SOPLOS DESCARTAR ESTENOSIS AUSCULTAR CARÓTIDAS: SI SOPLOS DESCARTAR ESTENOSIS

TRONCOS SUPRAAÓRTICOS.TRONCOS SUPRAAÓRTICOS.

5. ESTENOSIS ARTERIA RENAL Y 5. ESTENOSIS ARTERIA RENAL Y ANEURISMA AORTA ABDOMINALANEURISMA AORTA ABDOMINAL

Descartar mediante palpación y auscultación abdominal.Descartar mediante palpación y auscultación abdominal.Sospechar si HTA grave de rápida evolución, cuando la HTA Sospechar si HTA grave de rápida evolución, cuando la HTA

mejora de forma súbita o si aparece insuficiencia Renal mejora de forma súbita o si aparece insuficiencia Renal durante el tratamiento con IECAS.durante el tratamiento con IECAS.

La ecografia permite confirmar la sospecha.La ecografia permite confirmar la sospecha.

3. RETINOPATÍA 3. RETINOPATÍA DIABÉTICA.DIABÉTICA.

Causa + frecuente de ceguera Causa + frecuente de ceguera entre adultos (20-74 a) en los entre adultos (20-74 a) en los países desarrollados.países desarrollados.

Relación entre presencia y Relación entre presencia y severidad de la RD y el grado de severidad de la RD y el grado de control glucémicocontrol glucémico, los , los años de años de evoluciónevolución y la presencia de y la presencia de microalbuminuriamicroalbuminuria..

CRIBADO EN ASINTOMÁTICOS CRIBADO EN ASINTOMÁTICOS PARA PREVENIR LA PARA PREVENIR LA R.D.PROLIFERATIVA Y EL R.D.PROLIFERATIVA Y EL EDEMA MACULAR.EDEMA MACULAR.

Factores que empeoran su Factores que empeoran su evolución:evolución:

ControlControl glucémico e HTAglucémico e HTA..

PLAN TERAPÉUTICO:PLAN TERAPÉUTICO:

OPTIMIZAR CONTROL OPTIMIZAR CONTROL GLUCÉMICO.GLUCÉMICO.

CONTROL DE P.A.CONTROL DE P.A.

DEJAR DE FUMAR..DEJAR DE FUMAR..

FOTOCOAGULACIÓN si:FOTOCOAGULACIÓN si: Retinopatía Pre y Proliferativa.Retinopatía Pre y Proliferativa. Edema Macular.Edema Macular.

VITRECTOMÍA, si hemorragia VITRECTOMÍA, si hemorragia vítrea.vítrea.

DM tipo 1: Examen oftalmológico los primeros 3 a 5 años de DM.DM tipo 1: Examen oftalmológico los primeros 3 a 5 años de DM.DM tipo 2: Examen inicial en cuanto se establezca en diagnóstico.DM tipo 2: Examen inicial en cuanto se establezca en diagnóstico.Después (DM 1 y 2) se repiten cada año.Después (DM 1 y 2) se repiten cada año.

3. RETINOPATÍA 3. RETINOPATÍA DIABÉTICA.DIABÉTICA.

RD NO PROLIFERATIVA CON UN EDEMA RD NO PROLIFERATIVA CON UN EDEMA MACULAR CLÍNICA Y ANGIOGRAFICAMENTE MACULAR CLÍNICA Y ANGIOGRAFICAMENTE SIGNIFICATIVO.SIGNIFICATIVO.

En el polo posterior se En el polo posterior se aprecian varios grupos de exudados duros y aprecian varios grupos de exudados duros y numerosos microaneurismas k difunden numerosos microaneurismas k difunden fluoresceina, como se puede ver en el detalle de fluoresceina, como se puede ver en el detalle de la angiografia fluoresceinica de la deecha. En la angiografia fluoresceinica de la deecha. En las proximidades de la vena temporal inferior se las proximidades de la vena temporal inferior se pueden observar pequeñas hemorragias en pueden observar pequeñas hemorragias en llama que se sitúan en la capa de fibras llama que se sitúan en la capa de fibras nerviosas.nerviosas.

RETINOPATIADIABÉTICA PROLIFERATIVARETINOPATIADIABÉTICA PROLIFERATIVA

NEFROPATÍA NEFROPATÍA DIABÉTICADIABÉTICA Por si misma, la DM es causa de Insuficiencia Por si misma, la DM es causa de Insuficiencia

Renal en fase Terminal.Renal en fase Terminal. MICROALBUMINURIA (30-299):MICROALBUMINURIA (30-299):

Marcador de aparición de la nefropatía en la DM 2.Marcador de aparición de la nefropatía en la DM 2. Marcador confirmado de + riesgo ECV.Marcador confirmado de + riesgo ECV.

MACROALBUMINURIA (≥300):MACROALBUMINURIA (≥300): IRFT a los 2 años.IRFT a los 2 años.

PRUEBAS DE CRIBADO DE PRUEBAS DE CRIBADO DE MICROALBUMINURIA:MICROALBUMINURIA:

1.1. Cociente Albúmina-Creatinina: 1 muestra al azar. Cociente Albúmina-Creatinina: 1 muestra al azar. ( ( >30 mg/g Cr)>30 mg/g Cr)

2.2. Orina de 24 h: Creatinina, Albuminuria.Orina de 24 h: Creatinina, Albuminuria.3.3. Recogida por un tiempo limitado.Recogida por un tiempo limitado.

AL MENOS 2 DE LOS 3 ANÁLISIS REALIZADOS EN UN PERIODO DE 6 M DEBEN DAR VALORES

ELEVADOS PARA CONFIRMAR LA

MICROALBUMINURIA

NEFROPATÍA NEFROPATÍA DIABÉTICADIABÉTICA

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:CONSEGUIR NORMOGLUCEMIAS: Retrasa CONSEGUIR NORMOGLUCEMIAS: Retrasa de de μμalb.alb.CONTROL DE T.A. (<130): CONTROL DE T.A. (<130):

IECAS ( DM1)IECAS ( DM1): Captopril, Enalapril, : Captopril, Enalapril, Lisinopril.Lisinopril.

ARA II( DM2):ARA II( DM2): Irbesartán, Losartán, Irbesartán, Losartán, Valsartán.Valsartán. Diurético Tiazídico: 2º escalón, si I.R Diurético Tiazídico: 2º escalón, si I.R mod-severa: D.Asamod-severa: D.Asa

Antagonistas del Calcio No DihidropiridínicosAntagonistas del Calcio No Dihidropiridínicos intolerancia o CI a intolerancia o CI a los anteriores. los anteriores.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO:: ANUAL ( valorar ANUAL ( valorar respuesta al tratamiento y ver progresión de la respuesta al tratamiento y ver progresión de la enfermedad).enfermedad).

DERIVACIÓN AL NEFRÓLOGODERIVACIÓN AL NEFRÓLOGO:: TFG< 60/min/1.73 mTFG< 60/min/1.73 m

TFG=(140-edad) x peso/Creat sérica x 72Multiplicar por 0.85 si es mujer

PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICOConsecuencia de la pérdida de sensibilidad por neuropatía y la Consecuencia de la pérdida de sensibilidad por neuropatía y la

presencia de deformidades.presencia de deformidades.Mal control glucémico o con complicaciones.Mal control glucémico o con complicaciones.

RIESGO DE AMPUTACIÓN:RIESGO DE AMPUTACIÓN:- Neuropatía Periférica con pérdida de sensación protectora.Neuropatía Periférica con pérdida de sensación protectora.- Trastornos Biomecánicos.Trastornos Biomecánicos.- Indicios de aumento de presión ( eritema, hemorragias bajo un Indicios de aumento de presión ( eritema, hemorragias bajo un

callo).callo).- Deformidad ósea.Deformidad ósea.- Enfermedad Vascular Periférica.Enfermedad Vascular Periférica.- Anamnesis de úlceras o amputaciones.Anamnesis de úlceras o amputaciones.

EXAMEN ANUALEXAMEN ANUAL: : Valoración de sensación protectora.Valoración de sensación protectora.Estructura del pie y biomecánica. Estructura del pie y biomecánica. Estado vascular, integridad de la piel.Estado vascular, integridad de la piel.Deformidades óseas…Deformidades óseas…Prueba cuantitativa de Umbral somatosensorial: Monofilamento Prueba cuantitativa de Umbral somatosensorial: Monofilamento

Semmes- Weinstein5.07.Semmes- Weinstein5.07.

PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICO

FICHA DE SEGUIMIENTO:Apellidos: Nombre:

Tipo de Diabetes:

Tratamiento: Insulina? A.D.O.?

Educación en Diabetes? Si No Autocontrol?

VALORACIÓN NEUROPATÍA: VALORACIÓN VASCULAR:

S. Vibratoria maleolo externo derecho: Pulso arterial pédia derecha:S. Vibratoria maleolo externo izquierdo: Pulso arterial pédia izquierda:S. Vibratoria maleolo interno derecho: Pulso artrial tibial posterior derecha:S. Vibratoria maleolo interno izquierdo: Pulso artrial tibial posterior izquierda:

Sensibilidad Térmica pie derecho:Sensibilidad Térmica pie izquierdo: MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Sensibilidad a la presión pie derecho: Dolor de reposo:Sensibilidad a la presión pie izquierdo: Claudicación intermitente:MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Piel fina, brillante:Hiperqueratosis/cambio de los puntos de apoyo: Lesiones tróficas:Sequedad cutánea/grietas: Fumador:Sensación de quemazón, calambres, algias punzantes:Frialdad, homigueo, acorrchamiento:

PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICO TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

1.1. PIES DE ALTO RIESGOPIES DE ALTO RIESGO: Hiperqueratosis: vaselina salicilada. : Hiperqueratosis: vaselina salicilada. Callosidades: escisión (podólogo). Fisuras: Antisépticos suaves y Callosidades: escisión (podólogo). Fisuras: Antisépticos suaves y rodetes de protección. Ampollas: cura tópica. Deformidades rodetes de protección. Ampollas: cura tópica. Deformidades óseas: valoración ortopeda (plantillas, cirugía).óseas: valoración ortopeda (plantillas, cirugía).

2.2. ÚLCERASÚLCERAS: Cura tópica diaria. Retirar esfacelo. Toma de cultivo.: Cura tópica diaria. Retirar esfacelo. Toma de cultivo.- Descarga de la extremidad para minimizar la presión (calzado, - Descarga de la extremidad para minimizar la presión (calzado, férulas).férulas).- Reposo con la extremidad elevada.- Reposo con la extremidad elevada.- Antibióticos según antibiograma. Inicio con tratamiento - Antibióticos según antibiograma. Inicio con tratamiento empírico:empírico:- Úlcera Superficial: Amoxicilina - clavulánico.- Úlcera Superficial: Amoxicilina - clavulánico.- Úlcera Profunda: Amox-clavu+ Ciprofloxacino.- Úlcera Profunda: Amox-clavu+ Ciprofloxacino.3. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA:3. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA:

- URGENTE: Celulitis > 2 cm, osteitis o afectación sistémica, - URGENTE: Celulitis > 2 cm, osteitis o afectación sistémica, sospecha de anaerobios.sospecha de anaerobios.

- PREFERENTE: Siempre que exista sospecha de isquemia o - PREFERENTE: Siempre que exista sospecha de isquemia o infección, pie grado II y III infección, pie grado II y III y úlceras de más de 4 semanas de y úlceras de más de 4 semanas de evolución.evolución.

DIABETES Y ANCIANOSDIABETES Y ANCIANOS A los pacientes que A los pacientes que pueden vivir un tiempo suficientepueden vivir un tiempo suficiente para para

recoger los beneficios de un tratamiento intensivo a largo plazo recoger los beneficios de un tratamiento intensivo a largo plazo de la diabetes (10 a), que son física y mentalmente activos y que de la diabetes (10 a), que son física y mentalmente activos y que puedan asumir la responsabilidad del autocontrol de la puedan asumir la responsabilidad del autocontrol de la enfermedad, se les debe animar a que lo hagan. Mismos objetivos enfermedad, se les debe animar a que lo hagan. Mismos objetivos establecidos que para adultos jóvenes.establecidos que para adultos jóvenes.

En pacientes con En pacientes con complicaciones propias de la DM avanzadacomplicaciones propias de la DM avanzada, , enfermedades comórbidas limitantes o trastornos cognitivos enfermedades comórbidas limitantes o trastornos cognitivos funcionales, son razonables objetivos de glucemia menos funcionales, son razonables objetivos de glucemia menos intensos.intensos.

METFORMINAMETFORMINA: OJO EN ANCIANOS con deterioro de la función : OJO EN ANCIANOS con deterioro de la función renal o insuficiencia cardiaca.renal o insuficiencia cardiaca.

INSULINA, SULFONILUREAS Y SECRETAGOGOSINSULINA, SULFONILUREAS Y SECRETAGOGOS: : HIPOGLUCEMIAS.HIPOGLUCEMIAS.

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS: NO EN ICC.: NO EN ICC.

EMPEZAR A DAR LOS FÁRMACOS A LA DOSIS MÁS BAJA EMPEZAR A DAR LOS FÁRMACOS A LA DOSIS MÁS BAJA POSIBLE HASTA ALCANZAR LOS OBJETIVOS O HASTA LA POSIBLE HASTA ALCANZAR LOS OBJETIVOS O HASTA LA APACICIÓN DE EFECTOS 2º.APACICIÓN DE EFECTOS 2º.

INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN TERAPÉUTICATERAPÉUTICA

SI LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS NO SE ALCANZAN EN 2-4 m INENSIFICAR INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA Y

AVANZAR AL SIGUIENTENIVEL TERAPÉUTICO

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

MONOTERAPIA AGENTES ORALES

TERAPIA ORAL COMBINADA

INSULINA NOCTURNA± AGENTES ORALES

INSULINA 2 - 4/DIA

ALGORITMO DE TRATAMIENTO ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DM2. Consenso DE LA DM2. Consenso

MultidisciplinarMultidisciplinarDIETA + EJERCICIO

SOBREPESOSULFONILUREA*

O GLINIDA*METFORMINA*O GLITAZONA

Añadir MetforminaO Iα-glucosidasa

Fármacos orales+

Insulina Nocturna

Metformina+

Insulina Nocturna

Añadir SulfonilureaO GlitazonaO Glinida

O I.αglucosidasa

CRITERIOS MAYORES DE INSULINIZACIÓN:-Cetonurias Intensas.

-Embarazo.

INSULINA EN MONOTERAPIA

( dosis múltiples)Metformina+ Insulina(dosis múltiples)

Añadir Tercer Fármaco

(Met+SU+Glitazona)

* + Glitazona monoterapia solo si contraindicación o intolerancia a Metformina

Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético:

Avances en Diabetología. Septiembre 2005. Vol.21. Supl.1

SINO

DOCUMENTO CONSENSO DOCUMENTO CONSENSO MULTIDISCIPLINAR ENTRE VARIAS MULTIDISCIPLINAR ENTRE VARIAS

SOCIEDADES CIENTÍFICAS SOBRE EL SOCIEDADES CIENTÍFICAS SOBRE EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2

Grupo para el estudio de la Grupo para el estudio de la Diabetes en Atención Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS).Primaria (GEDAPS).

Sociedad Española de Sociedad Española de Cardiología (SEC).Cardiología (SEC).

Sociedad Española de Sociedad Española de Diabetes (SED).Diabetes (SED).

Sociedad Española de M. Sociedad Española de M. Interna (SEMI).Interna (SEMI).

Avances en Diabetología.

Órgano de expresión de la Sociedad Española de Diabetes.

Vol. 21 . Supl. 1 Septiembre 2005

CRITERIOS DE CRITERIOS DE CONTROLCONTROL

OBJETIVO DE OBJETIVO DE CONTROLCONTROL

INTENSIFICAR INTENSIFICAR INTERVENCIONEINTERVENCIONE

SS

Hba1cHba1c <7<7 >8>8

Glu Glu PrepandrialPrepandrial

90-130 mg/dl90-130 mg/dl

Glu Glu PostpandrialPostpandrial

< 180 mg/dl< 180 mg/dl

Colesterol Colesterol totaltotal

< 200< 200 > 230> 230

LDLLDL < 100< 100 > 130> 130

HDLHDL > 40> 40 < 35< 35

TriglicéridosTriglicéridos ≤ ≤ 150150 > 200> 200

T. A.T. A. ≤ ≤ 130 /80130 /80 > 140/90> 140/90

Consumo Consumo tabacotabaco

NONO SISI

INDIVIDUALIZAR!!!SI HIPOGLUCEMIAS GRAVES, OBJETIVOS MENOS INTENSIVOS.

SI NO SE LOGRA LA HBA1C, CONTROLAR POSTPANDRIALES.

ABORDAJE GLOBAL DE DM Y ABORDAJE GLOBAL DE DM Y CCCC

Dieta, ejercicio.Dieta, ejercicio. Hipoglucemias.Hipoglucemias. Fármacos.Fármacos.

1.1. T.A. <130/80.T.A. <130/80.2.2. LDL/HDL …..LDL<100.LDL/HDL …..LDL<100.3.3. Tabaco ……… Dejar de Tabaco ……… Dejar de

fumar.fumar.4.4. Peso, IMC/ Perímetro Peso, IMC/ Perímetro

cinturacintura

- Retinopatía: Fondo - Retinopatía: Fondo de ojos al año.de ojos al año.

- Polinmeuropatía: si - Polinmeuropatía: si está presente está presente realizar realizar ENG.ENG.

- Nefropatía: MAU.- Nefropatía: MAU.

1.1. Cardiopatía: ECG anual.Cardiopatía: ECG anual.2.2. Arteriopatía Periférica: Arteriopatía Periférica:

Pulsos, Claudicación Pulsos, Claudicación intermitente.intermitente.

1.1. Pulsos.Pulsos.2.2. Sensibilidad: Sensibilidad:

Monofilamento, Monofilamento, Sensibilidad Vibratoria.Sensibilidad Vibratoria.

1.1. AÑOS DE EVOLUCIÓNAÑOS DE EVOLUCIÓN2.2. BUEN CONTROL O BUEN CONTROL O

MAL CONTROL.MAL CONTROL.3.3. FACTORES A FACTORES A

CORREGIR. Y CORREGIR. Y TRATAMIENTO QUE TRATAMIENTO QUE SE LLEVA A CABO.SE LLEVA A CABO.

4.4. NEFROPATÍA.NEFROPATÍA.

HB A1C / 3 m si mal controlHB A1C / 6 m si buen control

1.1. CONTROL DE SU DIABETES:CONTROL DE SU DIABETES:

2.2. FRCV:FRCV:

3.3. COMPLICACIONES MICROVASCULARES:COMPLICACIONES MICROVASCULARES:

4.4. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES MACROVASCULARESMACROVASCULARES

5. 5. PIE DIABÉTICO:PIE DIABÉTICO:

6. IMPOTENCIA: TTO.6. IMPOTENCIA: TTO.

DATOS A TENER EN CUENTA:

MANEJO DE LA DIABETES MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2TIPO 2

NIVELES DE HB A1C COMO OBJETIVO

ARTERIOSCLEROSIS COMO OBJETIVO.

SÍNDROME METABÓLICO

ATEROSCLEROSIS TEMPRANA: 80 % MORTALIDADDETECTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ATEROSCLEROSIS ACELERADA EN DIABÉTICOS

GRACIAS POR VUESTRA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNATENCIÓN