Desafíos en la Dietoterapia del paciente con Nefropatía

Pamela Hermosilla CastilloNutricionista Renal ASODI

Docente 20 - 04 - 2017

Habitantes con ERC

Estadio 5 Diálisis N: 20.203

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 1 N: 360.000

N: 300.000

N: 450.000

N: 30.000

XXXV Cuenta de HDC en Chile (al 31 de agosto del 2015). Dr Hugo Poblete

➢ Próximos 10 años la prevalencia de ERC crecerá en un 50%.

➢ La ERC se lleva un 20% del presupuesto salud del Plan Auge.

Estadios de la Enfermedad Renal

Etapa Descripción VFG

ml/min/1.73 m2

Plan de Acción

1 Daño renal con

VFG normal

> 90

Diagnóstico y tto.Tto

condiciones comórbidas,

reducir progresión y reducir

RCV.

2

Daño renal con VFG

levemente disminuida 60 – 89 Estimar VFG y enlentecer la

progresión

3 a

Ligeramente a la disminución

moderada de VFG 45 – 59Evaluación y tratamiento de

complicaciones

3 b

Disminución moderada a

severa VFG 30 – 44Evaluación y tratamiento de

complicaciones

4

Grave

disminución VFG 15 – 29

Preparación para Terapia de

Sustitución Renal

5

Enfermedad renal < 15 (o diálisis)

Terapia de Sustitución Renal

(Si hay uremia )

Kidney International, Vol 85, Enero 2014

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

PRONOSTICO DE RIESGO POR TFR

Y CATEGORIAS DE ALBUMINURIA

KDIGO 2012

Categoría de albuminuria

Descripción y Rango

A1 A2 A3

Normal a

ligeramente

incrementado

Moderamente

incrementado

Severamente

incrementado

<30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g

<3mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol

Ca

teg

orí

as (

ml/m

in p

er

1.7

3 m

2)

De

scripció

n y

ra

ng

o

G1 Normal a alto >90

G2Ligeramente

disminuido60-80

G3A

Ligeramente a

moderadamente

disminuido

45-59

G3B

Moderadamente A

severamente

disminuido

30-44

G4Severamente

disminuido15-29

G5 Falla renal 1<15

Verde: Bajo riesgo Amarillo: Moderado incremento de riesgo

Naranjo: Alto riesgo Rojo: Muy alto riesgo

Kidney International, Vol 85, Enero 2014

Progresión de la ERC

• La disminución gradual de la función renal es inicialmenteasintomática.

• Sin embargo con disfunción renal avanzada se puedenobservar diferentes signos y síntomas:

✓Sobrecarga de volumen

✓Hiperkalemia

✓Acidosis metabólica

✓Hipertensión arterial

✓Anemia

✓Enfermedad óseo‐metabólica.

Riesgo

Cardiovascular

¿Que sucede con los nutrientes?

Metabolismo proteínas

- Acumulación de productos nitrogenados.

- Depuración extra renal de urea reducida.

- Concentraciones de aa esenciales disminuidas v/s aa no esencialespresentan concentraciones mayores al nivel de normalidad.

- Catabolismo proteico → Disminución de síntesis proteica muscularestimulada por la insulina.

Metabolismo CHO

- Intolerancia a la glucosa.

- IR en el musculo esquelético.

- Reducción de la depuración

de insulina.

Metabolismo Lípidos

- Aumento LDL, VLDL, TG

- Disminución HDL

Manejo del Paciente con ERC

1. Medidas para enlentecer la progresión de la ERC:

✓ Manejo nutricional

✓ Medidas farmacológicas

2. Prevención y manejo de las complicaciones:

✓ DM, HTA, Dislipidemia

✓ Obesidad

✓ Anemia

✓ Osteodistrofia renal

✓ Acidosis metabólica

3. Preparación para el tratamiento sustitutivo:

✓ Educación sanitaria y asesoramiento nutricional

✓ Información y elección de técnica dialítica

✓ Realización precoz de acceso vascular o implante de catéter peritoneal

✓ Evaluar ingreso a protocolo de trasplante renal

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

DE LA CONSULTA PREDIALISIS

Evaluación del Estado Nutricional

Evaluación Objetiva

Evaluación Subjetiva

Parámetros Bioquímicos

Ref. :Nephrol Dial Transplant 2007.(22);45-87

Adulto Mayor > 65 años

Evaluación Objetiva: IMC

IMC = peso (kg)/altura (m)2

Adulto < 65 años

✓ Considerar estado de hidratación

✓ Hacer corrección de peso y luegoestimar IMC.

✓ Para prediálisis y diálisis

Grado Edema Exceso de peso

hídrico (kg)

+ Tobillo 1,0

++ Rodilla 3,0 – 4,0

+++ Raíz de la pierna 5,0 – 6,0

++++ Anasarca 10 - 12

Grado Ascitis

(kg)

Edemas

periféricos (kg)

Leve 2,2 1,0

Moderado 6,0 5,0

Grave 14,0 10,0

Ref. Nutrición y Riñón.Riella .2004; Protocolo de Proc.Nutricionales:345

Fuente: Child-Pugh

Evaluación Objetiva: C. Cintura

Evaluación Objetiva: Composición corporal

AMB (cm) = (0.314 x PCT - CB)2 / 4π

AGT = CB2 / 4π

AGB (cm) = AGT - AMB

Bioimpedanciometria

*Agua corporal total y extracelular

(estado de hidratación)

➢ La circunferencia de la muñeca y la altura de una persona, determinanel tamaño de su estructura corporal.

➢ Es una medición en centímetros de la muñeca de la mano derecha delpaciente, sin presencia de edemas.

➢ Se mide con una cinta métrica flexible, en la parte distal de la apófisisestiloides del cubito y el radio.

Evaluación Objetiva:

Peso ideal por contextura

Contextura física

Clasificación Hombre Mujer

Pequeña r = > 10,4 r = > 11

Mediana r = 9,6 - 10,4 r = > 10,1 – 11

Grande r = < 9,6 r = < 10,1

Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983

Fórmula para obtener contextura:

Contextura: r = estatura (cm) /circunferencia del carpo (cm)

Ecuación propuesta por GRANT JP. 1992.

Clasificación

contextura

física

Contextura física

< 65 años > 65 años

Pequeña 20 23

Mediana 23 26

Grande 25 28

Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983

NKF. Pocket Guide(21)

Peso ideal por contextura

Fórmula para obtener peso ideal según IMC:

Multiplicar la Talla2 (mt) x Valor según contextura física y edad

Calculo de Requerimientos

Parámetros a evaluar

Historia Clínica:

• Alteración del peso

• Ingesta diaria

• Síntomas gastrointestinales

• Deterioro funcional

Exploración:

• Grasa subcutánea

• Masa muscular

• Edema / ascitis

Evaluación Subjetiva

EGS MISAplicar en diálisis

Parámetros a evaluar

Historia Clínica:

• Alteración del peso

• Ingesta diaria

• Síntomas gastrointestinales

• Deterioro funcional

• Comorbilidad incluido

• IMC

• Albumina sérica

• Capacidad total de transportar hierro

Exploración:

• Grasa subcutánea, masa muscular

• Edema / ascitis

✓ La albúmina valida y útil en la EN proteico en los

pacientes renales en etapa de prediálisis.

✓ En diálisis es un indicador de morbimortalidad.

Parámetros bioquímicos

Parámetro Meta

PA

Sin proteinuria <130/80 mmHg

Con proteinuria <125/75 mmHg

Microalbuminuria < 30 mg/g creatinina

Proteinuria < 200 mg /1 g Cr U

HbA1c < 7%

Colesterol LDL < 100 mg/dl

No fumar - Actividad Física

Detección, Manejo, y Seguimiento en ERC del Programa Cardiovascular

del Servicio Salud Metropolitano Oriente Stgo,Chile.

Consideraciones especiales en ERC avanzada

Mayor riesgo de hipoglicemia en pacientes con ERC estadios 4 y 5.

1. Disminución del aclaramiento de la insulina y de algunos de medicamentos orales.

2. Alteración del gluconeogénesis renal con masa renal reducida.

*1/3 de la degradación de la insulina es por los riñones y su deterioro se asocia con una vida media

prolongada de insulina.

*Los pacientes con DM tipo 1 que tienen importantes elevaciones de creatinina (media 2,2 mg/dL) tiene

un aumento de 5 veces en la frecuencia de hipoglucemia severa.

Requerimientos Nutricionales

individualizados

¿Que debemos

hacer?

Estrategia del Tratamiento

Lograr diagnóstico inicial de ERC en etapa precoz

Prevenir y/o enlentecer la progresión de ERC

Disminuir la incidencia de TRR

Disminuir Mortalidad Cardiovascular

Objetivos en la

prevención

Se asocia con un modesto, pero

significativo beneficio sobre la

progresión de la enfermedad renal.

Esta dieta es bien tolerada y no

conduce a la malnutrición.

Restricción Proteica

• Reducción de la presión intraglomerular y disminución de

hiperfiltración y activación SRAA.Woods, LL. Mechanisms of renal hemodynamic regulation in response to protein feeding. Kidney Int 1993; 44:659.

• Disminución de la hipertrofia glomerular.Kopple, JD, Levey, AS, Greene, T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in

Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52:778.

• Disminución de la generación de citokinas así como la

expresión de genes implicados en la producción de matriz

mesangial.Kopple, JD, Levey, AS, Greene, T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in

Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52:778

Reducción del Desarrollo de Glomeruloesclerosis

ESTUDIO DEL IMPACTO DE LA RESTRICCION PROTEICA MODERADA SOBRE LA

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 3, EN PACIENTES

NEFRÓPATAS DIABÉTICOS ATENDIDOS EN CENTROS DE SALUD FAMILIAR DE LA

COMUNA DE MACUL, SANTIAGO DE CHILE

Lorca E , Aicardi V, Peña F, Hermosilla P, Matus A, Bunout D,.

EVIDENCIA CHILENA

Prevenir la malnutrición energética-proteica

Minimizar la acumulación de toxinas urémicas

Retardar la progresión del daño renal

Prevenir el hiperparatiroidismo secundario

Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño Renal como la intolerancia a los hidratos de carbono

Disminuir la aceleración en la progresión cardiovascular

Alcanzar cifras de presiones de normales

Evitar la acidosis metabólica

Objetivos del tratamiento nutricional en prediálisis

Hemodiálisis (HD)

Registro nacional de Hemodiálisis

XXXVI Cuenta de HDC en Chile (al 31

de agosto de 2016). Dr. Hugo Poblete.

Objetivos del tratamiento nutricional en diálisis

Recuperar o mantener el estado nutricional normal.

Mantener adecuados niveles de electrolitos plasmáticos.

Mantener un adecuado balance Ca y P para controlar lahormona Paratiroídea.

Reemplazo de pérdidas proteicas.

Mantener una adecuada ingesta de volúmenes.

Control periódico del paciente frente a signos de diálisis inadecuada y dieta.

Motivación y educación constante al paciente.

Exámenes deLaboratorio Ideal

Metas Evaluación Objetivas en HD

BUN 60 – 80

Albúmina > 4.0

Creatinina > 1 0

Fósforo 3.5 – 5.5

Potasio 4.5 – 5.5

Colesterol 180 – 200

Bicarbonato 20 - 26

Producto Ca * PO4 < 55

Ferritina > 200

Calcio 8,4 – 9,5

PTHi 150 – 500

Sodio 135 – 145

1. KT/V → 1,2 – 2,0

2. PRU → 65 – 70%

3. nPCR → 1,2 g/kg/dia

4. FRR → ORINA cuantificar

Adecuación de la dosis de diálisis

Guía Nutricional para Hemodiálisis, SCHN 2011.

Evaluación Nutricional:

Considerar los siguientes pesos

Peso postdialisís

• Peso de egreso.

• Estado de sobrehidratación:

✓ Pliegues cutáneos

✓ Circunferencia braquial.

• Peso utilizado para IMC.

Peso seco

• Variable y dinámico.

• Pac. Hemodinamicamente estable.

• Peso sin sobrehidratación

• Marcador de líquido extracelular.

• Menor peso de egreso bien tolerado.

• No se utiliza para evaluar IMC.

Recomendaciones Nutricionales

VFG (ml/min)

> 60

ETAPA2

59 – 30

ETAPA3

< 30

ETAPA 4 - 5

PROTEÍNAS0.8 – 1.0 g/kg/d 0.75 – 0.8 g/kg/d

> 50 % AVB

0.6 – 0.75 g/kg/d

> 60% AVB

ENERGÍA

Cal/kg/día

Mantención 30 - 35

Repleción > 35

Reducción 25 a 30

Mantención 30 - 35

Repleción > 35

Reducción 25 a 30

Mantención 30 - 35

Repleción > 35

Reducción 25 a 30

LÍPIDOS 25 – 35 % VCT 25 – 35 % VCT 30 – 45 % VCT

CHO 50 – 60% diferencia 50 – 60% diferencia 50 – 60% diferencia

European Renal Association – European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007

VFG (ml/min)

> 60

ETAPA2

59 – 30

ETAPA3

< 30

ETAPA4 - 5

FIBRA > 20 g/d 10 - 15 g/d 15 - 20 g/d

SODIO (NaCl) < 6 g/d s / P.A) 2 – 4 g/d 1 – 3 g/d

CALCIO Sin restricción

1 – 2 g/d

1 – 1.5 g/d 1 – 1.5 g/d

FOSFORO 10-12 mg/kg /d 8 a 10 mg/kg/d 8 a 10 mg/kg /d

POTASIO

*Desmineralizar

Sin restricción

3 – 4 g/d

< 2 g/d

Si niveles

estan

elevados

< 2 g/d

Si niveles

estan

elevados

AGUA Sin restricción Sin restricción s/edema y/o HTA

European Renal Association – European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007

Dieta DASH o Mediterránea

Aplicar restricciones según

exámenes bioquímicos

Procedimiento de desmineralización

1. Picar los alimentos.

2. Remojar los alimentos picados por 12 hrs.

3. Eliminar agua de remojo y cocerlos por 5 min (repetir 2 veces)

4. Eliminar el agua de cocción. No beber ni utilizar el jugo cocción de

frutas ni verduras.

6. Escurrir y servir.

**Ojo: El jugo de las conservas tiene alta cantidad de potasio y sodio, sólo

consumir el alimento sólido, No el jugo. Lavar bajo el choro de agua fría

para eliminar parte del sodio.

Elimina:

30 a 80%

Aplicar a:

✓ Legumbres

✓ Frutas y Verduras

moderadas y altas

✓ Conservas y

alimentos salados

J of Renal Nutrition, vol 11,Nº2 (April),2001:pp 90-96

Control de Potasio

Fósforo Orgánico

40 a 60 %

Fósforo Inorgánico

Mayor 90 %

Fósforo Ingerido

Alimentación

Absorción

Control de Fósforo

Fósforo orgánico:

Alimentos de origen vegetal

Fósforo orgánico:

Presente en las proteínas de alimentos de origen animal

Fósforo inorgánico:

Proveniente de aditivos de alimentos

procesados

Origen

Fosfato dicálcico, fosfato disódico,

fosfato monosódico, acido fosfórico,

tripolyfosfato, fosfato trisódico

Educación en etiquetado nutricional

DIETA Mg Na Meq Na g Na Cl

Severa 200 - 500 8,7- 21,7 0,5-1,25

Estricta 500 - 1000 22,0-43,0 1,25-2,5

Moderada 1000 -1500 43,0-65,0 2,5-4,0

Leve 1500 -2000 65,0-87,0 4,0-5,0

Control de sodio y líquidos

Ingesta

• Ingesta actual en Chile: 12 a 15 g NaCl/día.

• Recomendación en ERC: 1,7 a 5,1 g NaCl/día

El aporte depende

• Presión arterial

• Diuresis (orina)

• Presencia de edema

En hemodiálisis:

El aumento de peso no debe ser superior a un 2,5 % del peso post por día.

N= 28 pacientes sometidos a dieta baja en fructosa por 6 semanas.

Sin fructosa

Sin jarabe maíz alta fructosa

Libre de alimentos procesados

Alimentos de bajo Índice Glicémico

Reducción de parámetros inflamatorios

Importancia de la Colación

Intra diálisis en HD

Pérdida nutricional por sesión de Hemodiálisis:

✓ Aminoácidos: 10 – 13 g

✓ Glucosa: 10 – 20 g

✓ Calorías: 80 - 120 Kcal

Se debe considerar en

el aporte nutricional

Componentes nutricionales para el

manejo de la inflamación/oxidación

Curcuma/curcumina

Disminución del prurito urémico.

Disminución PCR.

Mejoría en marcadores de estrés

oxidativo.

Mejoria en P. Lipídico

Se considera que una suplementación con

curcumina en pacientes con ERC, pudiese

asociarse a un efecto positivo para mejorar

marcadores de estrés inflamatorio y

parámetros bioquímicos en el tratamiento de

los pacientes renales.

Prontocianidinas

Reduccion cistatina C.

Catequinas

Aumento en la capacidad antioxidante en ratas.

Mejor sensibilidad insulínica.

Enfermedad renal crónica y su relación con la ingesta de cúrcuma, catequinas, proantocianidinas

y omega-3, Marion Guerrero Wyss y cols. Nutr Hosp. 2015;32:1825-1829

Omega 3 → efecto favorable en la

disminución de los factores de RCV

Am J Clin Nutr 2006; 83 (supl): 1477s-82 s

4 g/d de EPA + DHA disminuyen de:

✓ 25 - 30% los TG

✓ 5-10% el LDL

✓ HDL aumenta de 1-3%.

3 a 5 g/d de EPA + DHA ha demostrado que:

✓ Reduce la presión arterial hasta 5.5/3.5

mmhg.

✓ Disminución de la agregación plaquetaria

✓ Mejora la reactividad vascular

✓ Disminuye la inflamación

Am. J. Clin. Nutr. 2008: 87 (supl): 1981 - 90

Probióticos

✓ Los pacientes con ERC muestran un aumento a nivel intestinal de bacterias aeróbicas

que generan toxinas urémicas y disminución de bacterias anaeróbicas como

bifidobacterias y lactobacilos. Estas últimas se pueden utilizar como probióticos.

✓ Existe una disminución > 10% de la concentración sérica de urea con el LcS en

pacientes con ERC 3 y 4.

Una dieta baja en fibra puede:

✓ Alterar la flora intestinal, aumentar la cargaácida, promover la constipación e inducirinflamación y traslocación bacteriana.

✓ Tiene bajo aporte de vitaminas yantioxidantes.

Fibra

Evenepoel P, Meijers BK; KI 2012; 81:227

Suplementos Nutricionales en

Prevención Renal

Bajo en proteínas y de alta densidad calórica

Aminoácidos : Se debe dar en conjunto con dieta baja en proteínas considerando el

aporte de este.

Efectos de los

Ketoanálogos más Dieta

baja en Proteínas

Reciclan nitrógeno-Producción desechosnitrogenados-↓niveles de BUN y Urea

Mejoran complicaciones

metabólicas

- Acidosis metabólica

- Alteración Metabolismo

óseo (↓ carga de

fosfatos)

- Hiperfiltración Renal

Mejoran el Estado Nutricional

- Aportan aa esenciales

- Mejora perfil aa del

paciente urémico

- Promueve síntesis proteica

- Reduce la excreción

urinaria de proteínas.

Retrasan el ingreso a diálisisNO mejora función renal, retrasa su avance

Suplementos Nutricionales y

Módulos en Diálisis

Altos en proteínas y de alta densidad calórica.

Bajos en potasio y Fosforo.Módulos Proteicos y Calóricos.

Gracias por su atención