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DIETOTERAPIA PARA EL PACIENTE DIABETICO DISLIPIDÉMICO.

Rafael Jiménez Lira – Nutricionista Master en Nutrición y Dietética Aplicada Educador en Diabetes

Buenas noticias. Ya desarrollaron un corazón artificial que funciona con colesterol

ECV: DATOS Y CIFRAS DE LA

OMS (ENERO 2015).

Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa.

Se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas muertes, 7,4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria y 6,7 millones, a los AVC.

Más de tres cuartas partes de las defunciones por ECV se producen en los países de ingresos bajos y medios.

De los 16 millones de muertes de personas menores de 70 años atribuibles a enfermedades no transmisibles, un 82% corresponden a los países de ingresos bajos y medios y un 37% se deben a las ECV.

La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo comportamentales, como el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la obesidad, la inactividad física o el consumo nocivo de alcohol, utilizando estrategias que abarquen a toda la población.

Para las personas con ECV o con alto riesgo cardiovascular (debido a la presencia de uno o más factores de

riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, la hiperlipidemia o alguna ECV ya confirmada), son fundamentales la detección precoz y el tratamiento temprano, por medio de servicios de orientación o la administración de fármacos, según corresponda.

LA TRIADA DE LA DISLIPIDEMIA

Factores de riesgo

cardiovascular

Factores de riesgo mayores

independientes ≠ cLDL

Factores de riesgo emergentes

Factores de riesgo suyacentes

1. Consumo de tabaco. 2. Hipertensión arterial (≥ 140

/90 mmHg o con medicación antihipertensiva).

3. cHDL < 40 mg/dl*. 4. Historia familiar de EC

prematura (parientes varones < 55 años o mujeres < 65 años).

5. Edad: varones ≥ 45 años; mujeres ≥ 55 años

1. Factores lipídicos: Elevación de triglicéridos. LDL densas y pequeñas. Elevación de Lp(a).

2. Resistencia a la insulina. 3. Alteración de la glucosa en

ayunas. 4. Estado proinflamatorio. 5. Estado protrombótico. 6. Elevación de la

homocisteína. 7. Aterosclerosis subclínica

1. Dieta aterogénica. 2. Sobrepeso y obesidad. 3. Inactividad física. 4. Factores genéticos.

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; EC: enfermedad coronaria; LDL: lipoproteínas de baja densidad; Lp(a): lipoproteína(a). *cHDL ≥ 60 mg/dl cuenta como factor de riesgo “negativo”; su presencia resta un factor de riesgo de la cuenta total.

National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment. Panel III (ATP-III)

Factores de riesgo subyacentes


Ingestión elevada de ácidos grasos saturados y el colesterol dietético son, por excelencia los 2 nutrientes clásicos implicados en la teoría lipídica de la arteriosclerosis.

Mirístico

Palmítico

Laúrico

Esteárico

(Más ATEROGÉNICOS Y TROMBOGÉNICOS)

Poca contribución al aumento del colesterol plasmático

DIETA ATEROGÉNICA


Factores de riesgo suyacentes


Otros nutrientes potencialmente más aterogénicos lo

constituyen la ingestión de ácidos grasos trans, en especial cuando se sobrepasa el 2% de las kilocalorías totales.

Incremento gradual de:

Las LDL. Triglicéridos. Lipoproteina (a). Fibrinógeno

Disminución de las

HDL

DIETA ATEROGÉNICA


¿Productos finales de

glicación avanzada (AGES)?

Hoy se conoce que los aumentos de las LDL, VLDL e IDL por sí solos no son los únicos responsables de la aterosclerosis. Los cambios oxidativos y el depósito de PGA en las lipoproteínas pueden estar involucrados en la patogenia de la enfermedad (Bucala R, Makita Z, Koschinsky T, Cerami A, Vlassara H. Lipid advanced glycosylation. Pathway for lipid oxidation in

vivo. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:6434-8).

NE

La glicación avanzada ocurre tanto en el interior del organismo (es decir, de forma endógena) como también sucede en la preparación de alimentos que contienen azúcares, lípidos y proteínas y son procesados (cocción, fritura, deshidratación, etc.), además el humo del tabaco también da lugar a AGEs producidos de forma exógena (Vlassara H, Palace MR. 2003.

Glycoxidation, the menace of diabetes and aging. Mt Sinai J Med 70:

232-241).

COMPONENTES

BENEFICIOSOS DE

LA DIETA

Ácidos grasos:

Omega 9 (oleico)

Omega 6 (Linoleico)

Omega 3 (EPA y DHA)

Contribuirían a ejercer una acción menos lesiva sobre las placas de ateroma.

Asimismo la ingestión de cantidades adecuadas de ácido fólico, junto a vitamina B12 y vitamina B6, implicadas en el metabolismo de la homocisteína, contribuye de igual manera a que los fenómenos de aterotrombosis sean menores.

Destacar el papel de vitaminas antioxidantes, que, como las vitaminas E y C, ejercerían un papel destacado para evitar la peroxidación lipídica, si bien sus efectos no están del todo

demostrados en prevención primaria o secundaria


Pautas nutricionales propuestas por el ATP III

Nutriente Ingesta recomendad

Grasa saturada < 7% de calorías totales

Grasa poliinsaturada >10 % de calorías totales

Grasa monoinsaturada > 20% de calorías totales

Grasa total 25 – 35% calorías totales

Hidratos de carbono 50 – 60% calorías totales

Fibra 20 – 30 gramos diarios

Proteínas 15% calorías totales

Colesterol < 200 mg / día

Calorías totales

Necesarias para lograr un peso deseable, prevenir ganancia de peso

Nota: Ácidos grasos trans (aumentan LDL), se debe disminuir su ingesta. Carbohidratos: en su mayoría complejos. El gasto energético diario debe incluir como mínimo actividad física moderada.


OTRAS RECOMENDACIONES ATP III

NUTRICIONALES que parecen disminuir más el

riesgo ECV. (Actúan en áreas distintas al perfil lipídico)

Consumir al menos 5 raciones diarias de frutas y verduras al día, como fuente importante de antioxidantes

Mantener un consumo adecuado de ácido fólico (400-1.000 μg/día) como vitamina implicada en la disminución de las concentraciones de homocisteína

Mantener un consumo de ácidos grasos ω-3 (linolénico) procedentes de la ingestión de nueces, soja, semillas de lino, borraja, verdolaga, equivalentes al 1% de las kilocalorías totales (2 o 3 g/día).

En pacientes de alto riesgo, el consumo de ácidos grasos ω-3, procedentes de la ingestión de pescado o cápsulas de aceite de pescado, equivalentes a 1 g/día, se ha mostrado beneficioso para disminuir la incidencia de muerte súbita o arritmias cardíacas

Evitar el consumo excesivo de alcohol. Limitar la cantidad ingerida a una cifra entre 20 y 30 g de etanol al día en varones y entre 10 y 20 g de etanol al día en mujeres.

OTRAS RECOMENDACIONES ATP III

NUTRICIONALES que parecen disminuir más el

riesgo ECV. (Actúan en áreas distintas al perfil lipídico)

En los pacientes con hipertensión arterial, restringir el consumo de sodio a 100 mmol/día (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sódico), manteniendo un consumo de potasio (90 mmol al día), de calcio y de magnesio.

El empleo de vitaminas antioxidantes, distintas de las incorporadas en los alimentos, no ha demostrado en estudios controlados su valor como tratamiento adicional para reducir el riesgo de ECV

Niveles de evidencia

Nivel A Datos derivados de múltiples

ensayos clínicos o meta análisis

Nivel B Datos derivados de un solo ensayo clínicos randomizados (aleatorio) o grandes estudios no randomizados

Nivel C Consenso de opinión de los expertos

y / o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros

ESC /EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)

Gráfico 1 Gráfico de SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal (ECV) en poblaciones con alto riesgo de ECV, basado en los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. Para convertir el riesgo de ECV mortal en riesgo de ECV severa total (fatal + no mortal), multiplique por 3 en hombres y 4 en mujeres, y ligeramente menos en ancianos. Nota: el gráfico SCORE es para uso en personas sin CVD manifiesta, diabetes, enfermedad renal crónica o niveles muy altos de factores de riesgo individuales, ya que estas personas ya están en alto riesgo y necesitan asesoramiento intensivo de factores de riesgo



+++ acuerdo general en relación con los efectos sobre los niveles de lípidos.

++ efectos menos pronunciados sobre los niveles de lípidos; Peso de la evidencia / opinión es a favor de la eficacia

+ evidencia contradictoria; La eficacia está menos establecida por la evidencia / opinión.

- no son eficaces, incertidumbres en materia de seguridad

HDL-C lipoproteína de alta densidad; LDL-C lipoproteína de baja densidad; TG triglicérido.

Recomendación dietética siempre debe tener en cuenta los hábitos alimentarios locales, sin embargo el interés en las opciones de alimentos saludables de otras culturas deben ser promovidos.

Se debe comer una gran variedad de alimentos. La ingesta de energía debe ajustarse para prevenir el sobrepeso u obesidad.

Se debe fomentar el consumo de frutas, verduras, legumbres, nueces, cereales integrales y pan, pescado (especialmente graso)

La grasa saturada debe ser reemplazada con los alimentos anteriores y con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas de plantas vegetales. La ingesta de energía proveniente de grasa se debe reducir a menos del 35% del VCT, la grasa saturada a menos del 7% de la energía total, la grasa trans a menos 1 % de la energía total y el colesterol de la dieta a menos de 300 mgr / día.

La ingesta de sal debe reducirse por debajo de 5 gr por día eliminando la sal de mesa y limitando la sal en la cocción y eligiendo alimentos frescos o congelados sin sal; Muchos procesados y comida de conveniencia, incluyendo el pan son altos en sal.

Resumen de medidas de estilo de vida saludable

y opciones alimentarias para la gestión del

riesgo cardiovascular total

Para aquellos que beben bebidas alcohólicas debe recomendarse moderación (10 a 20 gr. / día para la mujer y 20 a 30 gr. / día para el hombre) y los pacientes con hipertrigliceridemia deben abstenerse.

La ingesta de bebidas y alimentos con adición de azúcar, particularmente las bebidas no alcohólicas, debe ser limitada, en particular para los pacientes con HTG.

La actividad física es recomendable, con el objetivo de hacer ejercicio físico regular durante al menos 30 minutos / día todos los días.

Debe evitarse el uso y la exposición al tabaco

El aceite de pescado reduce TG en un 30%, pero los efectos sobre otras lipoproteínas son

triviales en su magnitud. Se necesitan datos más detallados sobre los resultados clínicos para justificar el uso de los ácidos grasos n-3

recetados.

Las dosis recomendadas de EPA y DHA totales para reducir TG han variado entre 2 y 4 g / día. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el uso de ácidos grasos n-3 (productos recetados) como complemento de la dieta si el TG excede los 5,6 mmol / L (496 mg / dL). La reducción promedio de TG es del 30% y el beneficio parece ser dependiente de la dosis, siendo el 45% en los sujetos con valores basales de TG.56 mmol / L (496 mg / dL)

Aunque un reciente estudio japonés en pacientes con hipercolesterolemia informó una reducción del 19% en el riesgo de ECV, los datos no son concluyentes y su eficacia clínica parece estar relacionada con los efectos no lipídicos.

FITOESTEROLES

Sitosterol.

Campesterol.

Estigmasterol.

Se producen naturalmente en aceites vegetales

Los fitoesteroles compiten con el colesterol para la absorción intestinal, modulando así los

niveles de TC.

Las matrices alimentarias no influyen significativamente en la eficacia de los fitoesteroles en la disminución del colesterol a dosis equivalentes.

El consumo diario de 2 g de fitoesteroles puede reducir efectivamente el TC y el LDL-C en un 7-10% en seres humanos, con poco o ningún efecto.

La dieta es la base en el tratamiento de la DM, ya que puede reducir hasta un 2% la hemoglobina glicosilada (HbA1c).

DISLIPIDEMIA EN EL PACIENTE

DIABÉTICO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICO

NUTRICIONAL* PARA LA DIABETES

Los objetivos del tratamiento médico nutricional para las personas con diabetes son los siguientes:

Position Statement ADA: Diabetes Care, enero 2004, vol 27, supl 1536

Alcanzar y mantener resultados metabólicos óptimos incluyendo: a. Niveles de glucosa en sangre en el rango normal o lo más cerca de lo normal

como es posible con seguridad para evitar o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes.

b. Un perfil de lípidos y lipoproteínas suficientes para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular.

c. Niveles de presión arterial que permitan reducir el riesgo de enfermedad vascular.

Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes. Modificar la ingesta de nutrientes y apropiado estilo de vida para la prevención y el tratamiento de la obesidad, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y nefropatía

1

2

* También lo llaman así: Sociedad Canadiense de Diabetes, Sociedad Americana de Dietistas, Asociación Americana de Endocrinologos Clínicos.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICO

NUTRICIONAL PARA LA DIABETES

Los objetivos del tratamiento médico nutricional para las personas con diabetes son los siguientes:

Position Statement: Diabetes Care, enero 2004, vol 27, supl 1536

Mejorar la salud a través de la elección de alimentos saludables y la actividad física

Atender las necesidades nutricionales individuales, tomando en consideración las preferencias personales, culturales y estilo de vida, respetando los deseos y voluntad de cambio del individuo.

3

4

Debido a la complejidad de los problemas de nutrición, se recomienda que un dietista registrado, conocedor y experto en la aplicación de la terapia

de la nutrición en la gestión de la diabetes y la educación, sea el miembro del equipo que proporcione la terapia de nutrición médica.

CONSENSO DE EXPERTOS

Hidratos de carbono y grasa monoinsaturada deben proporcionar 60-70% de la ingesta energética. Sin embargo, el perfil metabólico y la necesidad favorecer la pérdida de peso se deben considerar al determinar el contenido de grasa monoinsaturada de la dieta.

La sacarosa y alimentos que contienen sacarosa se deben comer en el contexto de una dieta saludable.


RECOMENDACIONES PARA EL CONSUMO

DE PROTEÍNAS

Consenso de expertos: Para las personas con diabetes, no hay pruebas que sugieren que la

ingesta de proteínas habitual (15-20% de la energía diaria total) deben modificarse si la función renal es normal.

Los efectos a largo plazo de las dietas altas en proteínas y bajas en carbohidratos son desconocidos. Aunque tales dietas pueden producir pérdida de peso a corto plazo y la mejora de la glucemia, no ha sido establecido que la pérdida de peso se mantenga a largo plazo. El efecto en el colesterol LDL en el plasma, a largo plazo, es también una preocupación.


RECOMENDACIONES DE ENERGÍA

Evidencia A:

En los individuos resistentes a la insulina, la reducción de la ingesta de energía y pérdida de peso modesta mejoran la resistencia a la insulina y glucemia en el corto plazo.

Los programas estructurados que hacen énfasis en los cambios de estilo

de vida, incluyendo la educación, reducción de las grasas (<30% de la energía diaria) y de la ingesta de energía, la actividad física regular, y un contacto regular con el paciente, pueden producir pérdida de peso a largo plazo del orden de 5-7% del peso inicial.

El ejercicio y la modificación de la conducta son más útiles como complemento que otras estrategias de pérdida de peso. El ejercicio es útil en el mantenimiento de la pérdida de peso.

Dietas estándar de reducción de peso, cuando se utiliza solo, es poco probable que produzca la pérdida de peso a largo plazo. Programas de estilo de vida intensivos estructurados son necesario.


La dieta alta en carbohidratos que le receté, desde hace 20 años, le provocó diabetes, hipertensión y problemas cardiacos ¡ups!

Guías clínicas para la identificación,

evaluación y tratamiento de sobrepeso y

obesidad

Reducción solo de grasa de la dieta sin reducción de calorías no es suficiente para la pérdida de peso. Sin

embargo, reducir la grasa de la dieta con reducción de CHO,

facilita la reducción calórica (Evidencia tipo A)

Dietas reducidas en CHO son recomendadas para perder

peso en personas con SP y OB (Evidencia tipo A)

Una dieta individualmente planificada que ayude a crear un déficit de 500 a 1.000 calorías diarias puede ser parte

integral de un programa cuyo objetivo es alcanzar pérdidas

de entre 0,5 y 1 kilo semanal (Evidencia tipo A)

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf

CHO Proteínas Lípidos

50%

20%

30%

7 % AGS

13 % MUFA

10 % PUFA

DISTRIBUCIÓN MACRONUTRIENTES

Calculo de Gasto Energético en reposo según el método factorial de Carrasco:

1. Normopeso: 20-22 kcal/kg 2. Sobrepeso: 19 kcal/kg 3. Obesidad I: 18 kcal/kg 4. Obesidad II: 17 kcal/kg 5. Obesidad III: 16 kcal/kg

Rev. méd. Chile 130(1) Stgo ene.2002

Luego considerar factor de actividad NAF (1,4 por lo general) y restar calorías para propiciar Balance Energético negativo (app 500 a 600 kcal para bajar 2-4 kg/mes)

ESTIMACIÓN DE RECOMENDACIONES

ENERGÉTICAS

No podemos encontrar nada malo con usted, así que vamos a tratarle por el trastorno de déficit de síntomas

CASO CLÍNICO: 1. Paciente adulto, sexo masculino, 44 años de edad, asiste a consulta

nutricional por primera vez en su centro de salud, por Hipertensión Arterial y Dislipidemia, tras ingreso al programa de salud cardiovascular (PSCV).

2. Hábito tabáquico: 2-3 cigarillos diarios 3. Antropometría: Peso: 88 kg - Talla: 170 cm - Circunferencia de

cintura: 113 cm 4. Parámetros Bioquímicos y otros: COL-T: 244 mg/dl, COL-HDL: 28

mg/dl, TG: 387 mg/dl, Presión arterial: 155/95 mmhg 5. Tratamiento farmacológico: Enalapril- Hidroclorotiazida-

Gembrifozilo

EVALUACIÓN

ANTROPOMÉTRICA

Peso: 88 kg IMC: 30,4 kg/mt2 Obesidad tipo I Talla 1,70 m CC: 113 cm Riesgo cardiovascular (RCV).

Diagnóstico nutricional integrado

Paciente adulto, con obesidad tipo I según IMC, con riesgo cardiovascular según Framingham y asociado a acumulación de grasa visceral central (según CC). Observaciones de índole nutricional: Síndrome metabólico (Según ATP III) HTA en etapa 1. Dislipidemia mixta (según perfil lipídico) Hábito tabáquico 2-3 cigarrillos diarios. Framingham: riesgo cardiovascular moderado donde el riesgo de presentar un evento cardiovascular en los próximos diez años es de un 5,25%.

OBJETIVOS

NUTRICIONALES

Mejorar hábitos y conductas alimentarias

Lograr adherencia al tratamiento dietoterapéutico.

Disminuir los niveles de c-total, TG

Aumentar c-HDL

Contribuir al control de la presión arterial.

Bajar la Circunferencia de Cintura

Disminuir de Índice de Masa Corporal

Cálculo de requerimientos y/o

recomendaciones

nutricionales

IMC 23 IDEAL 66,47 Kg Peso ajustado: 71,9 Kg Peso ajustado: (Peso real – peso ideal)/4 )+peso ideal= TMB H & B: 66 + (13,7* 71,9 Kg)+ (5*170 cm)- (6,8*44 años)= 1602 * 1,4= 2243 Kcal/d – 500= 1743 Kcal/d

*Según carrasco GEB = 19 kcal/kg x 88 kg GEB = 1672 kcal/d GET= 1672 kcal/d x 1,4 2341 kcal/d GE= 2341 kcal – 500 kcal GE= 1841 ~ 1800 kcal/d

Distribución del VCT

Proteínas

CHO

LípidosAGPI 180 Kcal

CHO 900 Kcal

Proteínas 360 Kcal

Lípidos 540 Kcal

AGS 126 Kcal

AGMI 234 Kcal

1.800 Kcal / día

Proteína: 20% 360 kcal/d 90 g/d 1,02 g/kg/d

Grasa: 30% 540 kcal/d 60 g/d 0,68 g/kg/d

AGS: 7% 126 kcal/d 14 g/d 0,15 g/kg/d

AGMI: 13% 234 kcal/d 26 g/d 0,29 g/kg/d

AGPI: 10% 180 kcal/d 20 g/d 0,23 g/kg/d

Omega 6: 8% 144 kcal/d 16 g/d 0,18 g/kg/d

Omega 3: 2% 36 kcal/d 4 g/d 0,045 g/kg/d Omega 6: omega 3= 5:1

ácidos grasos omega-3 en dosis de más de 4-3 g en 24 horas muestran un efecto reductor de la presión arterial.

Colesterol: <200 mg/d

AG trans: <1% o < 2 g/d

Fitoesteroles : 2- 3 g

DISTRIBUCIÓN VCT

CHO: 50% 900 kcal/d 225 g/d 2,56 g/kg/d

CHO Complejos: 45% del VCT :810 Kcal/d :4=203 g/d 2,3 g /kg/d

CHO Simples: <5 % del VCT : 90 Kcal /d :4 = 22,5 g/d 0.26 g/kg/d

IG de alimentos, preparaciones y/o dietas: <55

CG de alimentos: <23

Recomendación de fibra: 30 g/d

Relación de 1:3 soluble/insoluble

Requerimiento hídrico: ( 1ml/Kcal)=1ml *1800 Kcal/d 1800-2000 ml.

Calcio (Ca)= 1,5 g/d Potasio (K)= 6-8 g/d Recomendación para HTA Magnesio (Mg)= 280 mg/d Cumplir requerimientos: calcio: 1000 a 1500 mg/día y potasio: 4700 mg/día Restricción leve de sodio 2-3 g Na/día o 5-7,5 g NaCl/día Magnesio: No hay valor terapéutico recomendado, solos se recomienda un alto consumo >RDA.

Mic

ron

utr

ien

tes

DISTRIBUCIÓN VCT

4 – 6 tiempos de

comida

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