Diagnóstico por cribado vs diagnóstico por la clínica:diferencias en el enfoque gastroenterológico y nutricional

Dr. Javier ManzanaresS. Gastroenterología Infantil. Unidad de Fibrosis Quística

Hospital Universitario “12 d Octubre”. Madrid

Fibrosis quística• Enfermedad genética, autosómica recesiva• Enfermedad grave que compromete la vida del paciente• Puede ser de difícil diagnóstico retrasándose el inicio del

tratamiento adecuado• Hallazgos al diagnóstico

– Malnutrición– Hipoproteinemia con edemas– Déficit de vitamina E con anemia hemolítica– Hiponatremia, hipocloremia y deshidratación– Enfermedad pulmonar crónica

Avances• Mejor conocimiento de la enfermedad• Mayor índice de sospecha• Accesibilidad al diagnóstico• Tratamientos más eficaces

– Antibióticos anti-pseudomona, iv e ihhalados– Enzimas pancreáticos gastrorresistentes– Técnicas de soporte nutricional– Trasplante pulmonar y hepático

• Unidades FQ de referencia• Cribado neonatal

Avances

• Mejor conocimiento de la enfermedad• Mayor índice de sospecha• Accesibilidad al diagnóstico• Tratamientos más eficaces• Unidades FQ de referencia

• Cribado neonatal

Cribado neonatal en la fibrosis quística

• Estrategia adecuada y justificada• Resultados positivos en la literatura que lo avalan• Permite:

– Igualdad de oportunidades a toda la población– Consejo genético– Evitar la depleción salina grave– Prevenir la malnutrición– Prevenir la progresión de la enfermedad pulmonar?

Nutritional benefits of neonatal secreening for cystic fibrosis. PM Farrell, et al. NEJM 1997;337:963-969

Hospital 12 de Octubrenuevos diagnósticos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

2005 2006 2007

Imeconial Clínica + E familiar

4 6

4Niños: 8Niñas: 5

Hospital 12 de Octubrenuevos diagnósticos

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4

4,5

5

RN 1-3m 4-6m 7m-1a 14a0

1

2

3

4

5

6

7

8

<P3 p10 >P50I Meconial X=3 m (1-6)

Estrategia diagnóstica y actuación terapéutica

programaCribado Neonatal

sospecha clínicaFQ

protocolo diagnóstico procedimientos diagnósticosadecuados

confirmación diagnóstico

FIBROSIS QUÍSTICA

caracterización fenotipo pancreático

inicio tratamiento adecuado

gastrointestinal nutricional pulmonar

Fibrosis quísticaTratamiento afectación digestiva y nutricional

• Dieta hipercalórica, equlibrada• Enzimas pancreáticos sustitutivos por vía oral• Suplementos vitaminas liposolubles

Las diferencias radican exclusivamenteen el momento de su inicio

Ventajas del inicio del tratamiento precozmente antes de la afectación clínica manifiesta

• No deterioro nutricional• Mejor estado nutricional en el momento del desarrollo

puberal• Mejor función pulmonar• Mayor supervivencia

A comparison of survival, growth, and pulmonary function in patients with cystic fibrosis in Boston and TorontoCorey M, McLaughlin FJ, Williams M, et al. J Clin Epidemiol 1988;41:583-591

Comparison of growth status of patients with cystic fibrosis between the UnitedStates and CanadaLai HC, Corey M, FitzSimmons S, et al. Am J Clin Nutr 1999;69:531-538

Relación del estado nutricional con la función pulmonar,colonización por Ps aeruginosa y supervivencia

N. Burggraeve, et al. Archives de Pédiatrie 2007;14:864-869

Relación entre nutrición, función pulmonar y evolución clínica

G Steinkamp. Thorax 2002;57:596-601

El peso corporal normal y la no infección por Ps aeruginosa se asocian a una mejor función pulmonar en cualquier edad

G Steinkamp. Thorax 2002;57:596-601

¿Logra el cribado neonatal cumplir estos objetivos clínicos?

Cochrane Database of Systematic Reviews.Issue 3. Art No CD00142. 2001. Actualización 2004

• Antecedentes• Existe incertidumbre sobre si el cribaje para determinar la

presencia de fibrosis quística (FQ) en recién nacidos mejora los resultados clínicos, la calidad de vida y la supervivencia en personas con FQ sin producir efectos adversos inaceptables en los pacientes sometidos al cribaje

Conclusiones de los autores

Se identificaron dos ensayos controlados aleatorios que evalúan la efectividad del cribaje de neonatos para determinar la presencia de FQ, de los cuáles sólo un estudio se incluyó en esta revisión. Son evidentes los beneficios nutricionales. El cribaje brinda una posible oportunidad de obtener mejores resultados pulmonares. En este estudio, los factores de confusión como el genotipo grave, el estado pancreático y la adquisición precoz de Ps aeruginosa influyeron en elpronóstico pulmonar a largo plazo de las personas con FQ. El diagnóstico mediante cribaje (screening) parece menos costosoque un diagnóstico tradicional. Se encuentra en curso el análisis de los datos de pacientes individuales de ambos estudios incluidos.

Cribado neonatal en FQ: evidencia a favor

• Beneficios evidentes sobre la salud del niño– Nutrición– Crecimiento– Función cognitivaJ Pediatr 2005,147(suppl 3);S51-S56

– Función pulmonarJ Pediatr 2005,147(suppl 3);S47-S50

– SupervivenciaPedatrics 2001;107:1492

• Análisis coste-efectividad frente a otos métodos de diagnóstico

• Análisis de ahorro de gasto sanitario: cribado neonatal frente a coste del tratamiento diagnóstico clínico

Lancet 2007;369:1187-1195

Ventajas clínicas Ventajas económicas

Comparación de Z scores de talla entre pacientes FQ diagnosticados por cribado neonatal y “controles”Farrell PM, et al. J Pediatr 2005;147:S34

Curvas de supervivencia de pacientes diagnosticados por cribado

J Pediatr 2005;147:S15-S20

Overview of published evidence on outcomes with early diagnosis from large US observational stadiesM. Rosenfeld. J Pediatr 2005,147:S11-S14

El mantenimiento de un buen estado nutricional antes de los ocho años de edad permite aumentar la función pulmonar y la duración de la vida en los pacientes con fibrosis quística, justificando así la generalización del cribado neonatal

Cribado neonatal en la fibrosis quística

Sin embargo¿Plantea problemas prácticos a los clínicos?

2 provincias

27(+7) estados

100%

100%

26estados100%

1estado

Cribado neonatal no generalizado

Problemas, además del económico

• Identificación de portadores sanos• Identificación de mutaciones leves• Identificación de una elevada proporción de suficientes

pancreáticos• Falsos positivos• Periodos prolongados de tiempo hasta un diagnóstico

definitivo• ¿Su beneficio se mantiene en el tiempo?

Cribado neonatal Problemas diagnósticos con las mutaciones leves

• Puede revelar FQ atípicas con una o dos mutaciones leves del gen CFTR– Evolución incierta– Test del sudor normal o “borderline”

37% de los niños diagnosticados por cribado neonatal eran SPfrente al 10-15% de los pacientes mayores que son SPNEJM 1990 332 303-8Pediatr Pulmonol (Suppl) 1991 7 69-71

Neonatal screeninng for cystic fibrosis: a position paper. Pediatrics 1983 72:741-5

En los estudios de seguimiento hasta el 50% de los niños SP alnacimiento desarrollaran IPE posteriormente (estos niños son portadores de 2 mutaciones “graves”, clase I, II o III)

• Los programas de cribado neonatal de FQ no mutacionalesdetectan una elevada proporción de niños con fibrosis quística suficientes pancreáticos (SP) en el primer mes de vida

• Los programas con estudio de mutaciones detectan también una elevada proporción de SP pero un tercio menor

Arch Dis Child 2007;92: 842-846

• Al nacimiento hay dos subgrupos de SP– Los que mantienen su SP– Los que se convierten en IPE

• Los pacientes que se transforman en IPE (50%) tienen dos mutaciones graves (clase I, II ó III). Exigen un seguimiento cuidadoso de su función pancreática

¿Su beneficio se mantiene en el tiempo?

PM Farrell, et al. NEJM 1997;337:963-969

Farrell PM, et al. J Pediatr 2005;147:S34

p=0.06

p=0,009

Pediatrics 2001;107:1-3

El cribaje (screening) en recién nacidos mejora el estado nutricional, previene la desnutrición, brinda oportunidades de realizar intervenciones precoces para reducir el daño pulmonar irreversible y es menos costoso que un diagnóstico tradicional