DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

DE INFECCIONES URINARIAS

SOCIEDAD DE INFECTOLOGíA DE CÓRDOBA CURSO TRIENAL

15 de Noviembre de 2014

Bioq. Alicia B. Garutti Esp. en Microbiología

c/o Bacteriología Hospital Córdoba

algarutti@yahoo.com.ar

La ITU es un proceso inflamatorio causado por la

invasión y multiplicación de cualquier

microorganismo, desde la

corteza renal hasta el meato uretral.

INFECCIÓN URINARIA

INTRODUCCIÓN

* Problema frecuente, internado / ambulatorio

* Elevada incidencia en hombres

* Importante como causa de síndrome febril en

lactantes

* Interrogantes y controversias

INTRODUCCIÓN

UROCULTIVO: TOMA DE MUESTRA

I Datos referidos al paciente:

• Apellido y nombre

• Nº Historia Clínica

• Edad

• Sexo

• Síntomas

• Factores predisponentes

• Antecedentes de infección urinaria

• Medicación actual o previa

• Alergia o intolerancia a determinados antibióticos

Datos referidos a la muestra:

• Procedencia (chorro medio, sonda, etc.)

• Hora de recolección

• Tiempo de retención

• Conservación

La toma de muestra es considerada como una etapa crucial en el

procesamiento de los urocultivos ya que la posibilidad de contaminación con

bacterias de la flora comensal de piel, periné y uretra distal es muy alta e induce

a la generación de resultados falsos positivos.

Se considera aceptable un porcentaje de contaminación en las muestras de

orina no superior al 5 %.

No se debe forzar la ingestión de líquidos ya que con ello se diluye la orina,

alterando el recuento de colonias.

Se debe utilizar frasco estéril, preferentemente de boca ancha, rotulado con

nombre y apellido.

El volumen recomendado es de 25 a 50 ml.

El volumen mínimo aceptable es de 0,5 a 1 ml, sin embargo si se va a colocar

en tubos con conservantes, el volumen debe ser de al menos 3 ml. Para

investigar bacterias anaerobias en muestras obtenidas por punción suprapúbica,

se necesita al menos 1 ml de orina.

UROCULTIVO: TOMA DE MUESTRA II

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14506522

Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1150-1158

** Punción vesical

**Bolsa recolectora

** Chorro medio (al acecho)

** Sondaje vesical (cateterismo)

** Sondaje por vesicostomía, ureterostomía o nefrostomía

UROCULTIVO: TOMA DE MUESTRA III

TOMA DE MUESTRA POR PUNCIÓN VESICAL I

* Tiene riesgo mínimo de infección en el sitio de punción.

* Contraindicado en pacientes con infecciones de piel en la zona perineal o

abdominal o con tumores.

* Sólo puede contaminarse con gérmenes de piel (<0,1%) o de intestino por

atravesar algún asa.

1. Asegurar un “globo vesical palpable” al realizar el procedimiento. Es

conveniente usar anestesia local.

2. Afeitar y realizar asepsia de la zona a punzar con alcohol iodado,

clorhexidina o bien yodo - povidona.

3. La punción se realiza a una distancia de 1/3 entre la sínfisis pubiana

y el ombligo.

4. Colocar 10 – 20 ml de orina en un frasco estéril o mejor aún, enviar

directamente al laboratorio la jeringa tapada. Eventualmente, 5 – 10 ml

en un frasco TAB o similar (medio de transporte).

5. Llevar rápidamente al laboratorio o conservar en heladera (4º - 8 ºC)

x 24 hs.

Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 417- 422

TOMA DE MUESTRA POR PUNCIÓN VESICAL II

BOLSA RECOLECTORA

NO SE RECOMIENDA PARA LA TOMA DE

MUESTRA

Alto porcentaje de FP

Buen VPN

CHORRO MEDIO – AL ACECHO I

* Higiene, tampón vaginal, retracción de prepucio

* Tener el máximo de retención urinaria

posible (más de 3 horas)

* Descartar el primer chorro

* Orinar dentro del frasco estéril y con tapa

a rosca.

* No incluir la última porción.

* Conservar en heladera

* Transporte con cadena de frío

CHORRO MEDIO – AL ACECHO II

Alta frecuencia de contaminaciones (≅ 20%) aunque menos que con

bolsita (≅ 40% - 60 %)

Dependiente del operador y de la colaboración del paciente

A veces es difícil de efectuar

NO HAY RIESGO PARA EL PACIENTE

Micobacterias: seriado de 3 días

consecutivos (todo el volumen de la orina

matinal).

Remitir al laboratorio día x día.

Refrigerar para el envío a distancia.

CHORRO MEDIO – AL ACECHO III

Eur Urol 2005 Sep;48(3):353-62.

TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO I

* Realizar asepsia de la zona perineal.

* Introducir la sonda por la uretra.

* Recolectar la porción media de la orina que fluye por la sonda en un

frasco estéril.

* Llevar rápidamente al laboratorio o conservar en heladera (4º - 8 ºC) x

24 hs.

Clin Infect Dis 2000; 31: 640-653

Sonda transitoria: a partir del extremo distal.

Sonda permanente: sonda recién colocada, recoger la orina

directamente del extremo distal de la sonda en un frasco estéril, es

conveniente dejar pasar los primeros 10 - 15 ml.

Si se trata de sondas que ya llevan un tiempo de colocadas y no

es posible retirar o cambiar la sonda: obturar con una pinza durante

unos minutos, desinfectar la parte externa del extremo proximal del

catéter con alcohol iodado, punzar y aspirar 15 ml y colocar en

recipiente estéril.

TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO II

* Baja frecuencia de contaminaciones (< 10%)

* Dependiente del operador: en pacientes con vegiga neurogénica de

un 25% FPM sólo un 10% lo eran.

* De elección en pacientes con cateterismo intermitente

* Hay riesgo de provocar ITU ascendente a través del catéter.

TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO III

* Nunca tomar la orina que fluye del extremo distal de una sonda que

no es nueva (recién colocada)

* Nunca recolectar muestra de la bolsa colectora

* No aceptar la punta de sonda vesical para cultivo

Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0509.php

http://www.ischemo.org/abstracts/TenkeIJAA2008.pdf

TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO IV

PACIENTES CON NEFROSTOMÍA

Recolección con una sonda adecuada (flexible) introducida en la

nefrostomía (no más de 2 cm), previa limpieza y desinfección de

la periostomía más el agregado del chorro medio miccional (si es

unilateral).

TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA

Rápido transporte y entrega de la muestra al laboratorio.

En el laboratorio deberá procesarse dentro de los 30 minutos de recibida o en

su defecto, conservarse en heladera (4º C) hasta 24 horas sin que se altere el

recuento de colonias.

Hay sistemas comerciales con conservantes (ácido bórico): mantener las

muestras a Tº ambiente durante 24 hs. Este método puede ser inhibitorio para

Pseudomonas spp.

No congelar!!!!!!!

Si el traslado al laboratorio demora más de 15 minutos, deberá transportarse

el frasco dentro de un contenedor con hielo Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 417-422

Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 57-63

UROCULTIVO: SIEMBRA

* Técnica de elección para el diagnóstico de infección urinaria

* Cuantitativo, ansas calibradas de 5 μl (factor : 200, 1 colonia = 200 UFC / ml)

5 μl ------------------------ “Z” UFC / ml

(1 ml) = 1000 μl ------------------------ x = 1000 . Z / 5 = 200

* Antes de sembrar, homogeneizar la muestra agitándola suavemente sin formar

espuma y luego introducir el ansa en forma recta sin agitar.

* Las muestras obtenidas por punción suprapúbica son las únicas que se

pueden sembrar en caldo tioglicolato (no se hace recuento de UFC / ml)

Bailey & Scott. Diagnóstico Microbiológico. 12ª edición. Ed. Médica Panamericana. Cap .57 – pp 842 – 55. 2009.

MEDIOS DE CULTIVO I AGAR C.L.D.E. (Cistina Lactosa Deficiente en Electrolitos) AGAR SANGRE AGAR CHOCOLATE Mac Conkey Levine – EMB (Eosina Azul de Metileno)

MEDIOS DE CULTIVO II

AGAR SABOUREAUD

MEDIOS CROMOGÉNICOS

* Contienen sustratos específicos para la actividad enzimática diferencial de

las bacterias.

* Permiten identificar precozmente a algunas bacterias.

* Permiten una mejor discriminación en muestras polimicrobianas.

INCUBACIÓN

* En aerobiosis 16 – 18 - 24 horas a 35º C - 37º C

* Las placas de agar sangre y agar chocolate,se recomienda incubarlas

en atmósfera enriquecida con CO₂ al 5 -7 % (lata con vela)

* En orinas obtenidas por punción suprapúbica; cuando se haya

especificado cultivo de levaduras; cuando aparezcan colonias muy

pequeñas, en forma de lluvia; o cuando el cultivo sea negativo en las

primeras 24 horas y se haya documentado bacteriuria, deberá

extenderse la incubación a 48 horas.

* En el caso de micobacterias, la incubación deberá prolongarse hasta

los 60 días

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:52-7. - vol.29 núm 01

EXAMEN MICROSCÓPICO I

El recuento de leucocitos en cámara es el método de referencia, sin

embargo en la práctica diaria se utiliza el examen microscópico del

sedimento urinario y su correlación es aceptable.

La presencia de leucocitos en orinas de pacientes sondados es de

poco valor dado que pueden originarse como respuesta inflamatoria a

un cuerpo extraño y no necesariamente a una infección.

* Se debe respetar la técnica de micción limpia y se debe estandarizar

la técnica del sedimento para hacerla reproducible (centrifugar 10 ml de

orina, a 2000 rpm durante 5 minutos y el sedimento se resuspende en

0,5 - 1 ml).

* Bajo estas condiciones ver 1 leucocito con objetivo de 40 X equivale

a 5 -10 leucitos / mm³.

* Las guías de Consenso Intersociedades de Argentina del año 2006

consideran como punto de corte para respuesta inflamatoria, la

presencia de > 10 leucocitos / campo con el objetivo de 40 X.

* Otros autores sugieren el punto de corte de 5 leucocitos con el

aumento de 40 X para adultos y sugieren valores menores a 5 para

pacientes pediátricos.

Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario 2006 www.sadi.org.ar

Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 417-422

Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 57-63

EXAMEN MICROSCÓPICO II

Coloración de Gram: la detección de bacterias puede realizarse con el

examen microscópico directo de orina no centrifugada.

Se agita la muestra y se toma una ansada depositándola sobre un

portaobjetos. La presencia de una bacteria por campo de inmersión tiene

buena correlación con recuentos > 100.000 UFC / ml en

aproximadamente 85% de los casos.

Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario 2006 www.sadi.org.ar

Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 57-63

EXAMEN MICROSCÓPICO III

CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN Y

JERARQUIZACIÓN DE UROCULTIVOS

Objetivo del laboratorio de microbiología en el manejo de

la infección del tracto urinario

REDUCIR LA MORBI – MORTALIDAD DE LA INFECCIÓN URINARIA

Mediante un diagnóstico preciso y a tiempo, con apropiados resultados

de sensibilidad

Estandarización de los criterios de jerarquización de los urocultivos tiene

como finalidad la OPTIMIZACIÓN DEL INFORME DEL PACIENTE

* Evitar tratamientos innecesarios

* Elegir el mejor tratamiento

Arch Dis Child 2005;90:853–858

J Urol 2005;173:1288-94

INFECCIÓN URINARIA EN HOMBRES

Red Whonet

INFECCIÓN URINARIA EN MUJERES I

INFECCIÓN URINARIA EN MUJERES II

EMBARAZADAS St. agalactiae

IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria • CID 2005:40 (1 March)

Red Whonet

INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN

PEDIÁTRICA – 2011 – SNS – España

Pediatrics.2010.p.1085-1091

Red Whonet

Clin Microbiol Rev. 2005, p 417-422

INFECCIÓN URINARIA EN NEONATOS

Red Whonet

Red Whonet

Red Whonet

NUEVA MUESTRA

Reiteración de una maniobra a veces dificultosa Nuevo viaje al hospital Ausentismo del niño y/o de los padres Retraso de cirugía o cistouretrografía

PROPUESTAS SADEBAC

* MICCIÓN AL ACECHO, CHORRO MEDIO LACTANTES EN BUEN ESTADO GENERAL Y PTES COLABORADORES * PUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICA LACTANTE GRAVES Y NEONATOS, ANAEROBIOS * CATETERIZACIÓN EN NIÑOS CON CATETERISMO INTERMITENTE, PTES NO COOPERADORES