Diagnòstico y TratamientoDiagnòstico y TratamientoCàncer EsòfagoCàncer Esòfago

Adenocarcinoma-EscamosoAdenocarcinoma-Escamoso

Dr. Sergio SobrinoDr. Sergio SobrinoInstituto Nacional de CancerologìaInstituto Nacional de Cancerologìa

PrimariaPrimaria•SanosSanos•Sujetos en riesgoSujetos en riesgo

SecundariaSecundaria•Lesiones precursorasLesiones precursoras•Lesiones pre-invasorasLesiones pre-invasoras

TerciariaTerciaria•TratadosTratados•QTQT

Médicos 1er contactoMédicos 1er contacto EndoscopistasEndoscopistas OncólogosOncólogos

EndoscopistaEndoscopista

BarrettBarrettcortocorto

BarrettBarrett LargoLargo

CaCaIn situIn situ

AvanzadoAvanzado

ERGEERGEcrònicacrònica

NormalNormal

Condiciones básicas para un buen tratamiento Condiciones básicas para un buen tratamiento paliativopaliativo

Burocracia

Expediente1a. vez

ConfirmaciònHistològicaIgnoranci

a

Miedo

Informaciònenfermedad

$$$$

Gabinete

tconsulta

decisiòn

$$$$

Residencia

1 mes ???

1 mes ???

estrechez

EB:EB: Metaplasia de cualquier longitud Metaplasia de cualquier longitud • Confirmaciòn histopatològica Confirmaciòn histopatològica • No causa sìntomasNo causa sìntomas• Importancia: adenocarcinoma.Importancia: adenocarcinoma.• Screening en ERGE: Screening en ERGE:

– detectar EB y disminuir mortalidad càncer.detectar EB y disminuir mortalidad càncer.– Eficacia de estrategias no satisfactorias.Eficacia de estrategias no satisfactorias.

Seguimiento de 9 pacientes con EB no displàsico hasta adenocarcinoma (promedio 7 años). S1357 Nelson H Coelho, Endoscopic Follow-Up of Patients with Barrett Esophagus from

Metaplastic Mucosa to Adenocarcinoma. Brazil

Riesgo de càncer o mortalidad en cohorte prospectiva

431 metaplasia intestinal especializada (SIM) y 71 esòfago columnar.

> Mortalidad en EB (RR=1.21; 95% CI: 1.06, 1.37; p<0.01) > Riesgo de càncer de esòfago (RR=7.26; 95% CI: 3.87, 12.42; p<0.001)

291 Cook MB. Risk of Mortality and Cancer Incidence in Barrett's Esophagus. Centre for Epidemiology and Biostatistics,

Epidemiologìa Epidemiologìa EB y AdenocarcinomaEB y Adenocarcinoma

Prevalencia: Prevalencia: • ERGE: 5 a 15%ERGE: 5 a 15%• Sin ERGE hasta 25%.Sin ERGE hasta 25%.• 5 a 10% desarrollan 5 a 10% desarrollan Adenocarcinoma.Adenocarcinoma.

Casos: Prevalentes (screening inicial) Casos: Prevalentes (screening inicial) ≠ ≠ Incidentes (seguimiento )Incidentes (seguimiento )

Sampliner RE.. Am J Gastroenterol. 2002;97:1888-95.Gerson LB,. Gastroenterology. 2002;123:461-7. Cameron AJ, . N Engl J Med. 1985;313:857-9.

Spechler SJ. Gastroenterology. 1984;87:927-33.

Riesgo: hombres, adultos, blancosRiesgo: hombres, adultos, blancosGravedad ERGE: FR independiente a EB y càncerGravedad ERGE: FR independiente a EB y càncer

Casos y Controles: 376 adenocarcinoma de Esòfago (CE) y 417 UEG. IMC >40 kg/m2: ACE RM 5.9 versus UEG RM 2.3 . ERGE ACE RM 8.4 versus UEG RM 4.6.Tabaco ACE RM 2.4 versus UEG RM 4.0.

ACE la obesidad + ERGE RM 14.9 ACE la obesidad sola RM 2.1 ACE la ERGE sola RM 5.4

Obesidad, ERGE y tabaquismo son factpres de riesgo independiente para ACE y UEG; aunque la magnitud del mismo es diferente.

M1938 David Whiteman1 The Role of Obesity, Gastroesophageal Reflux and Smoking in Adenocarcinomas of the Esophagus and Esophago-Gastric Junction. Brisbane, Australia

ScreeningScreeningRecomendacionesRecomendaciones• ERGE para identificar EB (ASGE) versus hombres blancos >50 años ERGE para identificar EB (ASGE) versus hombres blancos >50 años

con ERGE (American College of Gastroenterology ACG) con ERGE (American College of Gastroenterology ACG)

• ENDOSCOPIA es estàndar referencia para screening ENDOSCOPIA es estàndar referencia para screening

Wang KK.. Gastroenterology. 2005;128:1471-505.Wang KK,. Gastroenterology. 2005;128:1468-70.

Sharma P,. Endoscopy. 2006;38:1206-12.Schnell TG. Gastroenterology. 2001;120:1607-19.

Eliakim R.. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1083-9.

• Prevalencia 30-43% càncer oculto en EB con DAG con esofagectomìa . • Protocolo Seattle (biopsias) - EB-DAG reduce prevalencia de càncer oculto.

39 pacientes con esofagectomìa (Johns Hopkins Hospital 1994-2006).

adenocarcinomas: 0/15 con protocolo versus 8/24 (33%) no protocolo

•Prevalencia baja de adenocarcinoma en EB-DAG con protocolo de vigilancia

376 Wang JS. No Occult Cancer At Esophagectomy in Patients with Barrett's Esophagus with High-Grade Dysplasia Who Have Undergone Surveillance with the Seattle Biopsy Protocol

Efecto Efecto protector protector de de Helicobacter pylori en adenocarcinoma esofàgicoHelicobacter pylori en adenocarcinoma esofàgico. . Cepas cag A Cepas cag A reducen el riesgo de EBreducen el riesgo de EB y esofagitis. y esofagitis.Hallazgos confirman efecto protector Hallazgos confirman efecto protector H. pylori Cag AH. pylori Cag A contra AC y precursores contra AC y precursores. .

S1036 S1036 Lesley A Anderson1, Lesley A Anderson1, Helicobacter Pylori, Cag a and Pepsinogen Status in Esophageal Helicobacter Pylori, Cag a and Pepsinogen Status in Esophageal Adenocarcinoma, Barrett’S Esophagus and Reflux Esophagitis Patients University Belfast, Adenocarcinoma, Barrett’S Esophagus and Reflux Esophagitis Patients University Belfast,

•Polimorfirmos Polimorfirmos COX-2 COX-2 -765 G>C -765 G>C influyen en cambios premalignos gàstricos ( influyen en cambios premalignos gàstricos ( HH. pylori. pylori + + ))•Expresiòn alta de alelo G aumenta Expresiòn alta de alelo G aumenta riesgo de càncer no-cardial y escamoso del esòfago. riesgo de càncer no-cardial y escamoso del esòfago.

S1539 S1539 Malcolm G Smith1, Malcolm G Smith1, A COX-2 Gene Polymorphism Increases Risk of Non-Cardia Gastric Cancer and Esophageal Squamous Cancer in a USA COX-2 Gene Polymorphism Increases Risk of Non-Cardia Gastric Cancer and Esophageal Squamous Cancer in a US

Taquicinina-1 (TAC1): cromosome 7q21-22 (Pèrdida de heterocigosidad en càncer). Evaluaciòn de promotor de hipermetilaciòn de TAC1 en 260 muestras esofàgicas. La metilaciòn fue significativamente mayor en EB, EB displàsico y càncer. (p<0.01).

S1980 S1980 Zhe Jin1Zhe Jin1 Hypermethylation of Tachykinin-1 Is a Common and Early Event in Human Hypermethylation of Tachykinin-1 Is a Common and Early Event in Human Esophageal Cancer, John Hopkins University, Baltimore, MD, USA, Esophageal Cancer, John Hopkins University, Baltimore, MD, USA,

de progresiòn a adenocarcinoma de progresiòn a adenocarcinoma Hipermetilaciòn ADN de Hipermetilaciòn ADN de p16 p16 o o APC APC en biopsias en biopsias esofàgicas es esofàgicas es marcador predictor en EB.marcador predictor en EB.

S1986 DNA Promoter Hypermethylation of p16 Or APC Predicts Progression to S1986 DNA Promoter Hypermethylation of p16 Or APC Predicts Progression to Cancer in Barrett’S Esophagus. Johns Hopkins HospitalCancer in Barrett’S Esophagus. Johns Hopkins Hospital

Factores promotores y protectoresFactores promotores y protectores

Screening: Screening: Nuevas tècnicasNuevas tècnicas

1.1. Cromo o magnificaciòn Cromo o magnificaciòn 2.2. CàpsulaCàpsula3.3. Microscopia confocalMicroscopia confocal4.4. NBINBI5.5. Tomografìa òptica Tomografìa òptica

coherentecoherente

Wang KK. Gastroenterology. 2005;128:1471-505.Wang KK,. Gastroenterology. 2005;128:1468-70.Sharma P,. Endoscopy. 2006;38:1206-12.Schnell TG. Gastroenterology. 2001;120:1607-19.Eisen GM. Endoscopy. 2006;38:31-5.Eliakim R. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1083-9.

Instituto Nacional Cancerologìa

No se puede ver lo que no se conoce

Localización Localización CaracterizaciónCaracterización

DiagnósticoDiagnósticoDelinearDelinearResaltarResaltar

Lo invisible se hace visibleLo invisible se hace visible

VigilanciaVigilancia

Detección de càncer incipiente: Bx 4 quadrantes c/ 1–2 cm EB)Detección de càncer incipiente: Bx 4 quadrantes c/ 1–2 cm EB)• DISPLASIA:DISPLASIA: marcador para estratificar riesgo marcador para estratificar riesgo

1.1. Sin displasiaSin displasia: 2ª. endoscopia con biopsias (1 año) . : 2ª. endoscopia con biopsias (1 año) . • ACG: intervalos de 3 años entre revisionesACG: intervalos de 3 años entre revisiones• AGA MPS: intervalos de 5 años entre revisionesAGA MPS: intervalos de 5 años entre revisiones

2.2. Displasia Bajo Grado (DBG)Displasia Bajo Grado (DBG)• Repetir endoscopia dentro del primer año de diagnòsticoRepetir endoscopia dentro del primer año de diagnòstico• Si persiste DBG: vigilancia anual.Si persiste DBG: vigilancia anual.

3.3. Displasia de alto grado (DAG):Displasia de alto grado (DAG):

Montgomery E. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett esophagus: a reaffirmation. Hum Pathol. 2001;32:368-78.Reid BJ. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus. Hum Pathol. 1988;19:166-78.

Weston AP. Long-term follow-up of Barrett’s high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol. 2000;95:1888-93.Weston AP. Prospective multivariate analysis of clinical, endoscopic, and histological factors predictive of the development of Barrett’s multifocal high-

grade dysplasia or adenocarcinoma. Am J Gastroenterol. 1999;94:3413-9.Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA, James PD, Atkinson M. Value of endoscopic surveillance in the detection of neoplastic change in Barrett’s

oesophagus. Br J Surg. 1988;75:760-3.

VigilanciaVigilanciaDisplasia de alto grado (DAG):Displasia de alto grado (DAG):

Confirmaciòn 2 patòlogosConfirmaciòn 2 patòlogos

EsofagectomìaEsofagectomìaResecciòn endoscòpica de la mucosa (REM) o ablaciònResecciòn endoscòpica de la mucosa (REM) o ablaciòn

Montgomery E. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett esophagus: a reaffirmation. Hum Pathol. 2001;32:368-78.Reid BJ. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus. Hum Pathol. 1988;19:166-78.

Weston AP. Long-term follow-up of Barrett’s high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol. 2000;95:1888-93.Weston AP. Prospective multivariate analysis of clinical, endoscopic, and histological factors predictive of the development of Barrett’s multifocal high-grade dysplasia

or adenocarcinoma. Am J Gastroenterol. 1999;94:3413-9.Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA, James PD, Atkinson M. Value of endoscopic surveillance in the detection of neoplastic change in Barrett’s oesophagus. Br J

Surg. 1988;75:760-3.

AGA MPSAGA MPS vigilancia a intervalos de 3 meses en los vigilancia a intervalos de 3 meses en los primeros 2 años y despuès cada 6 meses.primeros 2 años y despuès cada 6 meses.Guìas ACGGuìas ACG repetir la endoscopia con toma de repetir la endoscopia con toma de biopsias:biopsias:

DAG focal (< DAG focal (< 5 criptas): cada 3-meses5 criptas): cada 3-meses

DAG DAG multifocal: REM o cirugìamultifocal: REM o cirugìa

SeguimientoSeguimiento

No. No.

pacientespacientes

casoscasos

IncidentesIncidentes

Sin Sin

displasidisplasiaa

382382 9 (2%)9 (2%)

DBGDBG 7272 5 (7%)5 (7%)

DAGDAG 170170 37 (22%)37 (22%)

Weston AP, . Am J Gastroenterol. 1999;94:3413-9.Robertson CS, . Br J Surg. 1988;75:760-3.

Miros M, . Gut. 1991;32:1441-6.Reid BJ, . Am J Gastroenterol. 2000;95:1669-76.

Variaciones de frecuencia de Càncer de acuerdo Variaciones de frecuencia de Càncer de acuerdo al grado de Displasiaal grado de Displasia

CáncerCáncer• Tradicionalmente: Esofagectomìa. • REM en Càncer Incipiente confinado a la mucosa.• T4 (invasiòn a estructuras adyacentes) o metàstasis ganglionar (N1) o a

distancia (M1): quimio y/o radioterapia neoadyuvante, seguida de cirugìa.Compromiso grave de la reserva cardiopulmonar, irresecables o con

enfermedad metastásica sistémica.

• Prevalencia de DAG y càncer: 0% to 73%. • Meta-anàlisis evaluò sobre-estimaciòn riesgo de DAG y càncer en EB.

16 EC entre 1987 to 2003 263 con esofagectomìa por DAG; 41 % adenocarcinoma

invasor no diagnosticado. CONCLUSION: La verdadera prevalencia fue sobre-estimada de acuerdo al uso de definiciones estrictas

S1820 Vani Konda1,, Is the Risk of Invasive Esophageal Adenocarcinoma in High Grade Dysplasia in Barrett’S Esophagus Overestimated? a Meta-Analysis of the Published Literature- Chicago, IL, USA,

Dificultades en el diagnòstico y tratamientoDificultades en el diagnòstico y tratamientoEBEB

• ERGE ausente en mayoría ERGE ausente en mayoría que desarrolla càncerque desarrolla càncer

• Càncer: solo en 5 a 10% de Càncer: solo en 5 a 10% de pacientes con EB. pacientes con EB. Reid BJ. Reid BJ. Hum Hum Pathol. Pathol. 1988;19:166-78.1988;19:166-78.

• 40% no sìntomas crònicos 40% no sìntomas crònicos de ERGE. de ERGE. Lagergren J. Lagergren J. N Engl J Med. N Engl J Med. 1999;340:825-31.1999;340:825-31.

• Se requiere marcador para Se requiere marcador para identificar pacientes con EB.identificar pacientes con EB.

• Mayorìa con DAG no Mayorìa con DAG no

desarrollan càncer. desarrollan càncer. Schnell TG. Schnell TG. GastroenterologyGastroenterology. 2001;120:1607-19.. 2001;120:1607-19.

• DISPLASIA es marcador imperfecto:– error muestreo y pobre

diferenciaciòn pronòstica.

– Pobre concordancia interobservador Montgomery E. Hum Pathol. 2001;32:368-78.

• Nuevos biomarcadores

• Intervenciones:– detecciòn del càncer

incipiente – mejorar sobrevida

despuès de la esofagectomìa.

Endoscopia convencionalEndoscopia convencional

• Limitaciones: Limitaciones: – biopsias al azar.biopsias al azar.

• Distribuciòn (escamoso y adenocarcinoma) :Distribuciòn (escamoso y adenocarcinoma) :– parches de las àreas de metaplasia y displasiaparches de las àreas de metaplasia y displasia– difìciles para el muestreo y detecciòn. difìciles para el muestreo y detecciòn.

• Lesiones diminutas son frecuentemente planas y Lesiones diminutas son frecuentemente planas y pueden pasar desapercibidas por su apariencia pueden pasar desapercibidas por su apariencia y la falta de contraste con mucosa circundante. y la falta de contraste con mucosa circundante.

• Nuevas tècnicas: magnificaciòn endoscòpica, Nuevas tècnicas: magnificaciòn endoscòpica, espectroscopìa, NBI, tomografìa òptica espectroscopìa, NBI, tomografìa òptica coherente.coherente.

Cromoscopia e Imagen Banda Angosta (IBA o NBI)Cromoscopia e Imagen Banda Angosta (IBA o NBI)

• Tejido anormalmente elevado / aumentar contraste de tejido redundante.Tejido anormalmente elevado / aumentar contraste de tejido redundante.• Magnificación-cromoendoscopia: evaluación fina a detalle de la superficie Magnificación-cromoendoscopia: evaluación fina a detalle de la superficie

de la mucosa incrementando la eficacia diagnósticade la mucosa incrementando la eficacia diagnóstica• NBI usa luz azul con filtros de banda angosta que permiten observar a NBI usa luz azul con filtros de banda angosta que permiten observar a

detalle la superficie mucosa y vascular con alto grado de resolución y detalle la superficie mucosa y vascular con alto grado de resolución y contraste.contraste.

• La profundidad de penetración de la luz depende de la longitud de onda con La profundidad de penetración de la luz depende de la longitud de onda con luz azul visible (415 nm) que penetra áreas superficiales del tejido .luz azul visible (415 nm) que penetra áreas superficiales del tejido .

Efectividad NBI en càncer farìngeo incipiente sincrònico 151 pacientes con CE escamoso

10 lesiones superficiales en 96 patientes (9.4%) con NBI 0 de 55 de grupo control.

Conclusion: NBI incrementa la sensibilidad diagnòstica de lesiones sincrònicas

W1340 Satoru Nonaka, Effectiveness of Narrow Band Imaging (NBI) in Early Detection of Synchronous Superficial Pharyngeal Cancer in Patients with Squamous Cell Carcinoma (SCC) Before Treatment - Can NBI Observation Exceed Endoscopic Experience? National Cancer Center Japan

Cáncer EsófagoCáncer EsófagoEscamosoEscamoso

• Cromoscopia con Lugol es útil en lesiones sincrónicas.Cromoscopia con Lugol es útil en lesiones sincrónicas.• Cáncer incipiente:Cáncer incipiente:

– erosión diminuta o lesión plana.erosión diminuta o lesión plana.– Cambios en arquitectura microvascular superficial de acuerdo a Cambios en arquitectura microvascular superficial de acuerdo a

profundidad de invasión del tumor .profundidad de invasión del tumor .

Muto M. Association of multiple Lugol-voiding lesions with synchronous and metachronous esophageal squamous cell carcinoma in patients with head and neck cancer. Gastrointest Endosc. 2002;56:517-21.

Sharma P. The utility of a narrow band imaging endoscopy system in patients with Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):167-75.Endo T. Classification of Barrett’s epithelium by magnification endoscopy. GastrointestEndosc. 2002;55:641-7.

La endomicroscopia confocal tiene potencial de reconocimiento inmediato de tejido celular escamoso (vasos y arquitectura celular).

W1397 Katja Deinert1, Microvascular and Architectural Changes in Esophageal Squamous Cell Cancer Visualized By Confocal Laser Endomicroscopy. Germany,

Esófago de Barrett

• Magnificación con índigo carmin c/s azul de Magnificación con índigo carmin c/s azul de metileno o cristal violeta, puede incrementar la metileno o cristal violeta, puede incrementar la sensibilidad diagnóstica para detectar displasia sensibilidad diagnóstica para detectar displasia o cáncer incipiente en pacientes con EB.o cáncer incipiente en pacientes con EB.

• Sensibilidad 97 %, Especificidad 76% y VPP Sensibilidad 97 %, Especificidad 76% y VPP 92%.92%.

Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett’s oesophagus. Gut.2003;52:24-7.

Lapalus MG. Société Française d’Endoscopie Digestive. Does chromoendoscopy with structure enhancement improve colonoscopic adenoma detection rate? Endoscopy. 2006;38:444-48.

¿ A quien tratar ?¿ A quien tratar ?Keneth WangKeneth Wang

• Riesgo cáncer:Riesgo cáncer:– EB no displásico: 0.5% por año.EB no displásico: 0.5% por año.– EB con DBGde 13%.1EB con DBGde 13%.1– EB con DAG tienen un riesgo 30%.EB con DAG tienen un riesgo 30%.

• Tratamiento: mayor beneficio. Tratamiento: mayor beneficio. • Expectativa de larga sobrevida.Expectativa de larga sobrevida.• No tratar a pacientes con comorbilidad y No tratar a pacientes con comorbilidad y

expectativa menor a 1 añoexpectativa menor a 1 año

• La decisión de la ablación debe ser La decisión de la ablación debe ser multidisciplinariamultidisciplinaria: riesgo / beneficio: riesgo / beneficio

¿ Tratamiento endoscópico ?¿ Tratamiento endoscópico ?

• Evaluar configuración de la mucosa y lesiones antes de decidir el tratamiento

• Seguimiento en todos los casos

• Resultados:– >8 cm longitud: mas sesiones y complicaciones. – Segmentos cortos requieren de 1-2 sesiones.

1. 1. Vigilancia. Vigilancia.

• Endoscópica: – Protocolos de toma de biopsias con pinzas jumbo.

• Evaluar la mucosa de neoformación y Barrett debajo.

La vigilancia detectò 8.8% de DAG y adenocarcinoma esofàgico en el seguimiento de 5 años.

S1819 James H Yeung1, Effectiveness of Barrett's Esophagus Surveillance in the Detection of Esophageal Adenocarcinoma and High Grade Dysplasia. University of Alberta, Canada

2. 2. Ablación Térmica, MPEC, Argon PlasmaAblación Térmica, MPEC, Argon Plasma (APC), y Radiofrecuencia. (APC), y Radiofrecuencia.

• Contacto:multipolarContacto:multipolar• No-contacto: APC No-contacto: APC

• APC 50 y 90 watts: DAG. APC 50 y 90 watts: DAG. • APC versus MPEC sin diferencias APC versus MPEC sin diferencias

estadísticamente significativas.estadísticamente significativas.

2. 2. Ablación Térmica, MPEC, Argon PlasmaAblación Térmica, MPEC, Argon Plasma (APC), y Radiofrecuencia. (APC), y Radiofrecuencia.

..

• Radiofrequencia:Radiofrequencia:

• Efectividad 80%. Efectividad 80%.

3. 3. REM.REM.

• Tambor o Asa a Bandas c/s Resecciòn.Tambor o Asa a Bandas c/s Resecciòn.• Eficaz : lesiones pequeñas incipientes. Eficaz : lesiones pequeñas incipientes. • Ùtil en cáncer incipiente confinado a mucosa Ùtil en cáncer incipiente confinado a mucosa

con baja probabilidad metastàsica locoregional con baja probabilidad metastàsica locoregional • Tasa de curaciòn > 90%.Tasa de curaciòn > 90%.• Àreas con DAG pueden ser resecadas.Àreas con DAG pueden ser resecadas.

MucosectomíaMucosectomía

BarrettBarrett

REM es una modalidad emergente en EB-DAG y càncer REM es una modalidad emergente en EB-DAG y càncer REM multibanda en EB-DAG y AC incipiente en 20 REM multibanda en EB-DAG y AC incipiente en 20 pacientes con edad promedio de 73 años.pacientes con edad promedio de 73 años.Conclusiòn: Segura y efectiva.Conclusiòn: Segura y efectiva.

S1293 S1293 Ananya Das, Ananya Das, Endoscopic Resection of Early Esophageal Adenocarcinoma and High Endoscopic Resection of Early Esophageal Adenocarcinoma and High Grade Dysplasia in Elderly Patients with Barrett Esophagus Using a Multi-Band Endoscopic Grade Dysplasia in Elderly Patients with Barrett Esophagus Using a Multi-Band Endoscopic

Resection Device. Mayo Clinic, USAResection Device. Mayo Clinic, USA

Barrett segmento LargoBarrett segmento Largo

1ª. Sesión ligadura sin resección1ª. Sesión ligadura sin resección

2ª. Sesión ligadura sin resección2ª. Sesión ligadura sin resección

3ª. Sesión ligadura sin resección3ª. Sesión ligadura sin resección

4. 4. Terapia FotodinàmicaTerapia Fotodinàmica

• Único tratamiento que ha mostrado en ECC a disminuir el Único tratamiento que ha mostrado en ECC a disminuir el riesgo de cáncer en pacientes con EB y DAG.riesgo de cáncer en pacientes con EB y DAG.– Reducción Riesgo 50% Reducción Riesgo 50%

Eficacia y seguridad de la terapia endoscòpica (TE) en EB-DAG y adenocarcinoma de la mucosa (factores de riesgo de recurrencia).486 con neoplasia en Barrett fueron tratados:

61 EB-DAG (edad 64.1±11.2 años) y 288 adenocarcinoma mucosa . 173 segmento largo (EBSL) y 176 corto (EBSC).

METODOS: Tiempo de seguimiento promedio fue 63.6±23.1 meses.

REM en 279 pacientes con 734 resecciones ((2.1 REM/paciente), Terapia fotodinàmica (PDT) en 55 pacientes (5-àcido aminolevulìnico). 13 con ambas TE 2 con con APC. 337 pacientes (96.6%) hubo respuesta completa. En 12 (3.4%) despuès de falla a se realizò cirugìa. Seguimiento: 74 (21.5%) metàcrono o recurrencia58 murieron por enfermedades concomitantes (no càncer)

RR 1.9 p=0.03 EBSL, RR 2.1; p=0.01 neoplasia multifocal, RR 2.4; p=0.02 para REM en segmentos como factores asociacos a recurrencia.

Una de las mayores series con EB-DAG o càncer tratados endoscòpicamente. Eficacia y seguridad de ET. La estratificaciòn del riesgo es importante.

427 Oliver Pech1, Long Term Results and Risk Factor Analysis for Recurrence in 349 Patients with High Grade Dysplasia and Mucosal Adenocarcinoma in Barrett’S Esophagus

Vigilancia Post-AblaciónVigilancia Post-Ablación

• Intervalos iguales que antes de la ablación.Intervalos iguales que antes de la ablación.• Tatuaje con tinta china en la mucosa BarrettTatuaje con tinta china en la mucosa Barrett• Profundidad de biopsias.Profundidad de biopsias.

Casos y controles. Medir si el tejido residual predice la futura recurrencia a DAG o càncer en pacientes tratados con TFD.

5 / 106 presentaron recurrencia tardìa 1 DAG y 4 càncer invasor 14 meses (10-38).

Conclusiones: La recurrencia tardìa tiene una frecuencia de 14%. La identificaciòn temprana permite realizar tratamientos oportunos. El riesgo de càncer es menor en pacientes sin aneuploidia residual

S1328 Gary Mackenzie1, The Presence of Aneuploidy Following Photodynamic Therapy for Barrett's Esophagus Predicts Late Relapse- to High Grade Dysplasia Or Adenocarcinoma. London, United Kingdom

Point-Counterpoint – Barrett’s with High GradePoint-Counterpoint – Barrett’s with High GradeDysplasia: Ablation or Surgery?Dysplasia: Ablation or Surgery?

Tom R. DeMeester, MDTom R. DeMeester, MD

1.1. Describir la relaciòn entre profundidad de la Describir la relaciòn entre profundidad de la invasiòn tumoral en la pared esofàgica, la invasiòn tumoral en la pared esofàgica, la probabilidad de metàstasis ganglionar y SV del probabilidad de metàstasis ganglionar y SV del paciente.paciente.

2.2. Enumerar limitaciones de la Resecciòn Enumerar limitaciones de la Resecciòn Endoscòpica de la Mucosa (REM) para DAG, con o Endoscòpica de la Mucosa (REM) para DAG, con o sin lesiòn visible en el EB.sin lesiòn visible en el EB.

ProblemaProblema

• Adenocarcinoma: > tasa de crecimiento.Adenocarcinoma: > tasa de crecimiento.• Ha reemplazado al escamoso ( frecuencia).Ha reemplazado al escamoso ( frecuencia).• Programas de vigilancia han identificado Programas de vigilancia han identificado

número mayor de DAG y Ca in situ.número mayor de DAG y Ca in situ.• Cirugía: morbilidad -mortalidad.Cirugía: morbilidad -mortalidad.

AdenocarcinomaAdenocarcinomaIncipienteIncipiente

• USE: etapificación loco-regional.USE: etapificación loco-regional.

• Distinción es crucial:Distinción es crucial: tumores en muscularis mucosa y tumores en muscularis mucosa y submucosa incrementan la probabilidad de metástasis submucosa incrementan la probabilidad de metástasis loco-regionales.loco-regionales.

• 30% de pacientes con tumor en la submucosa tendrán 30% de pacientes con tumor en la submucosa tendrán metástasis ganglionar, metástasis ganglionar, un tratamiento que no incluye la un tratamiento que no incluye la linfadenectomía no es apropiadolinfadenectomía no es apropiado..

• REM determina la profundidad de invasión en REM determina la profundidad de invasión en adenocarcinomas incipientes y determina la necesidad adenocarcinomas incipientes y determina la necesidad de esofagectomía.de esofagectomía.

Tips Interpretación Endoscópica Tips Interpretación Endoscópica

• Mucosa de Barrett aparentemente planaMucosa de Barrett aparentemente plana• — — DAG en una biopsiaDAG en una biopsia (13% con foco de cáncer (13% con foco de cáncer

intramucoso) intramucoso) • — — DAG en múltiples biopsiasDAG en múltiples biopsias (47% con cáncer (47% con cáncer

intramucoso)intramucoso)• — — Adenocarcinoma en biopsiaAdenocarcinoma en biopsia (20% de riesgo de (20% de riesgo de

cáncer en otro segmento)cáncer en otro segmento)• Mucosa de Barrett con nódulo visible o úlceraMucosa de Barrett con nódulo visible o úlcera• — — 80% probabilidad de ser cáncer80% probabilidad de ser cáncer• — — Probabilidad de estar cerca de UEGProbabilidad de estar cerca de UEG• — — Apariencia no confiable para determinar profundidadApariencia no confiable para determinar profundidad

REMREM

• Endo e Inoue (Japòn). • REM determina eficazmente la profundidad de REM determina eficazmente la profundidad de

invasión en todos los casos y se logró la invasión en todos los casos y se logró la resección completa 86%.resección completa 86%.

1. 32% con cáncer intramucoso sin lesión visible. 2. Las anormalidades endoscopicamente visibles no

correspondieron con la localización del cáncer en el 8%

3. 12% cáncer intramucoso multifocal

Point-Counterpoint – Barrett con DAG Dysplasia: Ablation or Surgery?

M. Brian Fennerty

Conjecture: “Inference based on incomplete or inconclusive evidence”Zealot: “Fanatical adherent to a cause”

VersusFact: “Something objectively verified”

Veracity: “Devotion to the truth” (Veracious: “Truthful and accurate”)

EB-DAGEB-DAG

1.1. No lesión irreversibleNo lesión irreversible yy no necesariamente no necesariamente tiene que evolucionar a càncertiene que evolucionar a càncer. .

• Muchos pacientes (30-45% o más?) tendrán Muchos pacientes (30-45% o más?) tendrán regresión a DBG, indefinida o sin displasia durante regresión a DBG, indefinida o sin displasia durante el seguimiento longitudinal. el seguimiento longitudinal.

• La verdadera incidencia de cáncer en DAG es 20- La verdadera incidencia de cáncer en DAG es 20- 25% en 5 años, mas que la comunmente aceptada 25% en 5 años, mas que la comunmente aceptada tasa del 50% tasa del 50%

2.2. Pensar y no reaccionarPensar y no reaccionar: : terapia endoscópicaterapia endoscópica o vigilanciao vigilancia??

3.3. Solo dos terapias han sido enfocadas en EB Solo dos terapias han sido enfocadas en EB con DAG: TFD y REM.con DAG: TFD y REM.

Síntoma cardinal : DisfagiaSíntoma cardinal : Disfagia

Luz esofágica menor de 12 mmLuz esofágica menor de 12 mm

• Calidad de VidaCalidad de Vida • Restablecer o mantener la luz

• Nutrición Enteral• Efecto rápido y

prolongado• Bien tolerado• Bajo costo

Tratamiento Paliativo (ideal)

• DilatacionesDilataciones

• SondasSondas

• No térmicosNo térmicos

• Terapia FotodinámicaTerapia Fotodinámica

• Inyección tumoralInyección tumoral

• TérmicosTérmicos

• LaserLaser

• BipolarBipolar

• PrótesisPrótesis

Paliación EndoscópicaPaliación Endoscópica

Principios:Principios:• BiocompatibleBiocompatible• Resistente a la fatiga Resistente a la fatiga • Fuerza Radial: Fuerza Radial:

– Expansión / CompresiónExpansión / Compresión• Migración (anclaje).Migración (anclaje).

• Obstrucción y metástasisObstrucción y metástasis• Contraindicación quirúrgicaContraindicación quirúrgica

Endoprótesis metálicasEndoprótesis metálicas

EndoprótesisEndoprótesis

PRÓTESIS EXPANDIBLES Y FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA

• Dentro o adyacente a la neoplasia o secuela Dentro o adyacente a la neoplasia o secuela de tratamiento ( radiación o esofagectomía de tratamiento ( radiación o esofagectomía paliativa.paliativa.

• Si no se trata lleva a episodios de Si no se trata lleva a episodios de aspiración, asociada a neumonia. aspiración, asociada a neumonia.

• FTA: frecuentemente manejadas con stents FTA: frecuentemente manejadas con stents metálicos.metálicos.

• Stents cubiertos son efectivos en 66% a Stents cubiertos son efectivos en 66% a 100%.100%.

Prótesis Plásticas Expandibles

• Paliación de disfagia maligna.Paliación de disfagia maligna.• Polyflex stent (Boston Scientific) es Polyflex stent (Boston Scientific) es

efectiva . efectiva . • Potenciales ventajas: Potenciales ventajas:

– 1) Menor trauma a tejido, evita hiperplasia o 1) Menor trauma a tejido, evita hiperplasia o fístulasfístulas

– 2) removible2) removible

• Estudios comparativos: Estudios comparativos: – plásticas vs. Metálicasplásticas vs. Metálicas