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Diagnostico oportuno de TB y TBDR Recomendaciones recientes de OMS
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Diagnostico oportuno de TB y TBDR Recomendaciones recientes de OMS
En Uruguay la buacutesqueda de casos de TB pulmonar
parece ser insuficiente bull bajo porcentaje de la poblacion investigada bull disminuyoacute en 2016
parece ser tardiacutea considerando que la incidencia es mediana-baja bull es alta la frecuencia de BK positivas
entre los pacientes investigados
bull es relativamente alta la frecuencia de pacientes con alta carga bacilar entre los que son BK+
bull es muy bajo el aporte del cultivo para la deteccioacuten de casos
El primer eslaboacuten del diagnoacutestico oportuno y control de la TB es la buacutesqueda de casos
Depende de
bull claros algoritmos de trabajo
bull un sistema de salud alerta y con herramientas para detectar y documentar sintomaacuteticos y factores de riesgo Antecedentes de tratamiento anti TB PPL situacioacuten de calle Adiccioacuten diabetes infeccioacuten por VIH inmunosupresioacuten Contacto de caso con TB (DR)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
La falta de identificacioacuten de factores de riesgo
es una barrera para el acceso
puacuteblico privado de seguridad social penitenciario
Para asegurar cobertura es necesaria la integracioacuten de los servicios de los subsistemad de salud
Cobertura en Uruguay Sector Publico 57 Privado 43
sistema transversales eficientes de
transporte de muestras adquisicioacuten y distribucioacuten de suministros comunicacioacuten (TELfax e-mail) gestioacuten de informacioacuten (recoleccioacuten manejo y anaacutelisis de datos)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Depende de
Depende de
bull laboratorio(s) con suficientes recursos humanos capacitados equipos y mantenimiento insumos sistema de gestioacuten de calidad para realizar los mejores meacutetodos disponibles (seguacuten el caso)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Cuales son los mejores meacutetodos de laboratorio disponibles
bull Revision sistemaacutetica (metanaacutelisis) de resultados documentados en publicaciones
que reunan un numero suficiente de pacientes investigados que cumplen requisitos de calidad pre-establecidos Meacutetodo GRADE httpwwwgradeworkinggrouporg
bull Juicio de expertos (Laboratorios Supranacionales y otros) Meacutetodo Delphi
Sistema aplicado por OMS para la evaluacioacuten de meacutetodos diagnoacutesticos de TB
La baciloscopiacutea fue hasta hace poco el mejor primer eslaboacuten del laboratorio para la investigacioacuten diagnoacutestica y la deteccioacuten de casos
continua siendo un buen meacutetodo para bull encauzar PS directas si resulta positiva
(realizadas directamente con la muestra del paciente) si es positiva
bull finalizar el aislamiento de un paciente que requiere ser internado bull monitorear la eficacia del tratamiento del paciente con TB sensible
GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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En Uruguay la buacutesqueda de casos de TB pulmonar
parece ser insuficiente bull bajo porcentaje de la poblacion investigada bull disminuyoacute en 2016
parece ser tardiacutea considerando que la incidencia es mediana-baja bull es alta la frecuencia de BK positivas
entre los pacientes investigados
bull es relativamente alta la frecuencia de pacientes con alta carga bacilar entre los que son BK+
bull es muy bajo el aporte del cultivo para la deteccioacuten de casos
El primer eslaboacuten del diagnoacutestico oportuno y control de la TB es la buacutesqueda de casos
Depende de
bull claros algoritmos de trabajo
bull un sistema de salud alerta y con herramientas para detectar y documentar sintomaacuteticos y factores de riesgo Antecedentes de tratamiento anti TB PPL situacioacuten de calle Adiccioacuten diabetes infeccioacuten por VIH inmunosupresioacuten Contacto de caso con TB (DR)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
La falta de identificacioacuten de factores de riesgo
es una barrera para el acceso
puacuteblico privado de seguridad social penitenciario
Para asegurar cobertura es necesaria la integracioacuten de los servicios de los subsistemad de salud
Cobertura en Uruguay Sector Publico 57 Privado 43
sistema transversales eficientes de
transporte de muestras adquisicioacuten y distribucioacuten de suministros comunicacioacuten (TELfax e-mail) gestioacuten de informacioacuten (recoleccioacuten manejo y anaacutelisis de datos)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Depende de
Depende de
bull laboratorio(s) con suficientes recursos humanos capacitados equipos y mantenimiento insumos sistema de gestioacuten de calidad para realizar los mejores meacutetodos disponibles (seguacuten el caso)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Cuales son los mejores meacutetodos de laboratorio disponibles
bull Revision sistemaacutetica (metanaacutelisis) de resultados documentados en publicaciones
que reunan un numero suficiente de pacientes investigados que cumplen requisitos de calidad pre-establecidos Meacutetodo GRADE httpwwwgradeworkinggrouporg
bull Juicio de expertos (Laboratorios Supranacionales y otros) Meacutetodo Delphi
Sistema aplicado por OMS para la evaluacioacuten de meacutetodos diagnoacutesticos de TB
La baciloscopiacutea fue hasta hace poco el mejor primer eslaboacuten del laboratorio para la investigacioacuten diagnoacutestica y la deteccioacuten de casos
continua siendo un buen meacutetodo para bull encauzar PS directas si resulta positiva
(realizadas directamente con la muestra del paciente) si es positiva
bull finalizar el aislamiento de un paciente que requiere ser internado bull monitorear la eficacia del tratamiento del paciente con TB sensible
GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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-
Depende de
bull claros algoritmos de trabajo
bull un sistema de salud alerta y con herramientas para detectar y documentar sintomaacuteticos y factores de riesgo Antecedentes de tratamiento anti TB PPL situacioacuten de calle Adiccioacuten diabetes infeccioacuten por VIH inmunosupresioacuten Contacto de caso con TB (DR)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
La falta de identificacioacuten de factores de riesgo
es una barrera para el acceso
puacuteblico privado de seguridad social penitenciario
Para asegurar cobertura es necesaria la integracioacuten de los servicios de los subsistemad de salud
Cobertura en Uruguay Sector Publico 57 Privado 43
sistema transversales eficientes de
transporte de muestras adquisicioacuten y distribucioacuten de suministros comunicacioacuten (TELfax e-mail) gestioacuten de informacioacuten (recoleccioacuten manejo y anaacutelisis de datos)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Depende de
Depende de
bull laboratorio(s) con suficientes recursos humanos capacitados equipos y mantenimiento insumos sistema de gestioacuten de calidad para realizar los mejores meacutetodos disponibles (seguacuten el caso)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Cuales son los mejores meacutetodos de laboratorio disponibles
bull Revision sistemaacutetica (metanaacutelisis) de resultados documentados en publicaciones
que reunan un numero suficiente de pacientes investigados que cumplen requisitos de calidad pre-establecidos Meacutetodo GRADE httpwwwgradeworkinggrouporg
bull Juicio de expertos (Laboratorios Supranacionales y otros) Meacutetodo Delphi
Sistema aplicado por OMS para la evaluacioacuten de meacutetodos diagnoacutesticos de TB
La baciloscopiacutea fue hasta hace poco el mejor primer eslaboacuten del laboratorio para la investigacioacuten diagnoacutestica y la deteccioacuten de casos
continua siendo un buen meacutetodo para bull encauzar PS directas si resulta positiva
(realizadas directamente con la muestra del paciente) si es positiva
bull finalizar el aislamiento de un paciente que requiere ser internado bull monitorear la eficacia del tratamiento del paciente con TB sensible
GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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sistema transversales eficientes de
transporte de muestras adquisicioacuten y distribucioacuten de suministros comunicacioacuten (TELfax e-mail) gestioacuten de informacioacuten (recoleccioacuten manejo y anaacutelisis de datos)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Depende de
Depende de
bull laboratorio(s) con suficientes recursos humanos capacitados equipos y mantenimiento insumos sistema de gestioacuten de calidad para realizar los mejores meacutetodos disponibles (seguacuten el caso)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Cuales son los mejores meacutetodos de laboratorio disponibles
bull Revision sistemaacutetica (metanaacutelisis) de resultados documentados en publicaciones
que reunan un numero suficiente de pacientes investigados que cumplen requisitos de calidad pre-establecidos Meacutetodo GRADE httpwwwgradeworkinggrouporg
bull Juicio de expertos (Laboratorios Supranacionales y otros) Meacutetodo Delphi
Sistema aplicado por OMS para la evaluacioacuten de meacutetodos diagnoacutesticos de TB
La baciloscopiacutea fue hasta hace poco el mejor primer eslaboacuten del laboratorio para la investigacioacuten diagnoacutestica y la deteccioacuten de casos
continua siendo un buen meacutetodo para bull encauzar PS directas si resulta positiva
(realizadas directamente con la muestra del paciente) si es positiva
bull finalizar el aislamiento de un paciente que requiere ser internado bull monitorear la eficacia del tratamiento del paciente con TB sensible
GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
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A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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-
Depende de
bull laboratorio(s) con suficientes recursos humanos capacitados equipos y mantenimiento insumos sistema de gestioacuten de calidad para realizar los mejores meacutetodos disponibles (seguacuten el caso)
Acceso al diagnoacutestico oportuno de TB
Cuales son los mejores meacutetodos de laboratorio disponibles
bull Revision sistemaacutetica (metanaacutelisis) de resultados documentados en publicaciones
que reunan un numero suficiente de pacientes investigados que cumplen requisitos de calidad pre-establecidos Meacutetodo GRADE httpwwwgradeworkinggrouporg
bull Juicio de expertos (Laboratorios Supranacionales y otros) Meacutetodo Delphi
Sistema aplicado por OMS para la evaluacioacuten de meacutetodos diagnoacutesticos de TB
La baciloscopiacutea fue hasta hace poco el mejor primer eslaboacuten del laboratorio para la investigacioacuten diagnoacutestica y la deteccioacuten de casos
continua siendo un buen meacutetodo para bull encauzar PS directas si resulta positiva
(realizadas directamente con la muestra del paciente) si es positiva
bull finalizar el aislamiento de un paciente que requiere ser internado bull monitorear la eficacia del tratamiento del paciente con TB sensible
GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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bull Revision sistemaacutetica (metanaacutelisis) de resultados documentados en publicaciones
que reunan un numero suficiente de pacientes investigados que cumplen requisitos de calidad pre-establecidos Meacutetodo GRADE httpwwwgradeworkinggrouporg
bull Juicio de expertos (Laboratorios Supranacionales y otros) Meacutetodo Delphi
Sistema aplicado por OMS para la evaluacioacuten de meacutetodos diagnoacutesticos de TB
La baciloscopiacutea fue hasta hace poco el mejor primer eslaboacuten del laboratorio para la investigacioacuten diagnoacutestica y la deteccioacuten de casos
continua siendo un buen meacutetodo para bull encauzar PS directas si resulta positiva
(realizadas directamente con la muestra del paciente) si es positiva
bull finalizar el aislamiento de un paciente que requiere ser internado bull monitorear la eficacia del tratamiento del paciente con TB sensible
GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
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Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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La baciloscopiacutea fue hasta hace poco el mejor primer eslaboacuten del laboratorio para la investigacioacuten diagnoacutestica y la deteccioacuten de casos
continua siendo un buen meacutetodo para bull encauzar PS directas si resulta positiva
(realizadas directamente con la muestra del paciente) si es positiva
bull finalizar el aislamiento de un paciente que requiere ser internado bull monitorear la eficacia del tratamiento del paciente con TB sensible
GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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GeneXpert MTBRIF LAMP
Meacutetodos raacutepidos con mayor sensibilidad que la BK recientemente recomendados por OMS
GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
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Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
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Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
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Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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GeneXpert MTBRIF
Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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Cada sonda que hibrida emite sentildeal fluorescente captada y evidenciada mediante un sensor y un software que dibuja en una curva la sentildeal cuantificada mostrando el progreso de la reaccioacuten en tiempo real
2 horas
Si las 5 sondas hibridan sin retraso se identifica M tuberculosis sensible a R (wildtype)
Ventajas operativas Primera vez que un test con mayor sensibilidad que la baciloscopiacutea bull Puede ser descentralizado con mayor facilidad que
el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
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Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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el cultivo y la PS prueba de sensibilidad convencional
bull Plataforma muacuteltiple bull Resultados disponibles en el diacutea
riesgo bioloacutegico similar al generado por la BK minimiza el tiempo de procesamiento de la muestra y el riesgo de contaminacioacuten cruzada de laboratorio
Emplea iguales principios que sistemas de PCR anteriores y tiene precisioacuten similar pero en un contenedor cerrado y con un proceso automatizado
Es mas caro que la baciloscopiacutea
Presenter
Presentation Notes
A
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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-
TB LAMP (loop mediated amplification) blanco IS6110 Identifica complejo M tuberculosis
TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
30 microl
Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
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Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
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Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
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Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
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Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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TB LAMP
Resultados disponibles en 1 hora
60 microl
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Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
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Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
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Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
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Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
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13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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Precisioacuten para el diagnoacutestico de TB pulmonar en adultos
Aporte sobre la BK
Sensibilidad entre casos HIV+
IC 95 IC 95 TB LAMP 780 (666-864) 989 (974-996) 13 similar a la BKGeneXpert MTBRif 811 (706-885) 982 (959-992) 23 mayor a la BK
Espedificidad Sensibilidad
Referencia cultivo
WHOHTMTB201607 WHOHTMTB201305
El Grupo de trabajo de Laboratorios recomienda para Latinoameacuterica mantener los esfuerzos implementacioacuten programaacutetica del Xpert (no preferir el TBLAMP) Arequipa 2016
Costo por prueba de Xpert es 35-45 mayor perodetecta ademagraves RR
Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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Se preveacute que la descentralizacioacuten en escenarios con limitaciones de infraestructura y capacidad teacutecnica seraacute mas factible con el Xpert Omni
en breve estaraacute disponible un cartucho que permite alcanzar mayor sensibilidad que el actual
En evaluacioacuten en 11 sitios de 8 paiacuteses Experiencia liderada por FIND
WHOHTMTB201525
Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
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Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
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Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
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Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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Deteccioacuten de lipoarabinomano en orina mediante prueba de flujo lateral (LF-LAM)
Alere DetermineTM TB LAM Ag Alere Inc Waltham MA USA
LAM antiacutegeno polisacaacuterido de las micobacterias liberado por bacilos metaboacutelicamente activos o en degradacioacuten
IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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IC 95 IC 956 3037 38 44 31-60 92 83-96
3 1212 ambulatorios 33 21 12-34 97 87-993 1895 internados 41 54 43-67 90 79-95
5 925 CD4 gt 200 24 15 8-26 96 89-995 1344 CD4 le 200 45 49 34-66 90 78-955 1410 CD4 gt 100 30 26 16-46 92 78-975 859 CD4 le 100 47 56 41-70 90 81-95
Sensibilidad EspecificidadpacientesHIV+Estudios
Precisioacuten de LF- LAMTB confirmada microbioloacute-gicamente
La sensibilidad incrementa con el progreso de la infeccioacuten VIH No debe ser empleado en todos los pacientes VIH+
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Evaluacioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos respiratorios adultos Paiacuteses africanos
Comparacioacuten de la precisioacuten de LF-LAM en sintomaacuteticos adultos HIV+
Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
WHOHTMTB201525
Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
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Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
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Baja especificidad
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Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
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Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
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Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
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Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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Con Baciloscopiacutea 4 estudios 2220 pacientes HIV+ 36 TB
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Especificidad LAM+ yo BK+
LAM BK
Sensibilidad LAM + yo BK +
LAM BK
+15 que BK sola
- 9 que BK sola
Especificidad LAM y Xpert
LAM Xpert
Sensibilidad
LAM yo Xpert + LAM
Xpert
+5 que Xpert solo
-5 que Xpert solo
Con Xpert 3 estudios 1223 pacientes HIV+ 35 TB
LF-LAM tiene menor sensibilidad que la BK y Xpert Pero el complemento de BK oacute Xpert con LF-LAM incrementa la sensibilidad de cada prueba individual con peacuterdida de especificidad
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Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
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Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
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Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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-
WHOHTMTB201525
Evaluacioacuten de LF-LAM en nintildeos sintomaacuteticos HIV+
Shah M et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 Art No CD011420 DOI 10100214651858CD011420pub2
wwwcochranelibrarycom
Baja especificidad
WHOHTMTB201525
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
Esta prueba no debe ser empleada para diagnosticar TB excepto para pacientes HIV+ con signos y siacutentomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con CD4 le 100 o seriamente enfermos
Se generaliza para nintildeos HIV+ reconociendo que la evidencia es limitada y la preocupacioacuten por la baja especificidad
WHOHTMTB201525
Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
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13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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Limitaciones EL LAM estaacute presente en varias especies de micobacterias no puede distinguir a M tuberculosis de otras Sin embargo en aacutereas endeacutemicas para TB la deteccioacuten de LAM probablemente puede ser atribuida a M tuberculosis Los resultados deben ser evaluados considerando la cliacutenica No elimina la necesidad de pruebas con mejor precisioacuten Donde sea posible debe ser complementada con una prueba confirmatoria (Xpert MTBRIF cultivo LPA y PSD)
Un resultado negativo no excluye TB
La recomendacioacuten se aplica soacutelo a orina
Recomendaciones de OMS Deteccioacuten de LAM en orina (LF-LAM)
El tratamiento anti-TB guiado por LAM en sintomaacuteticos HIV + internados se asocioacute a reduccioacuten moderada de la mortalidad a los 2 meses 261 (21) muertes en el grupo LAM vs 317 (25) en el de no LAM ambos con Xpert y cultivo Reduccioacuten 4 (95 IC1ndash7) Peter JG et al Lancet 2016 3871187-97 doi 101016S0140-6736(15)01092-2
Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
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Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
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Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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Protocolos para la evaluacioacuten del empleo del LAM para reducir la mortalidad en Aacutefrica STAMP TB Fast Track Gupta-Wright et al BMC Infectious Diseases 201) 16501 DOI 101186s12879-016-1837-z Fielding et al Trials (2015) 16125 DOI 101186s13063-015-0650-0
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La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
wwwstoptborgwggli
Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
Presenter
Presentation Notes
13bull
Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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Recomendacioacuten del Grupo de Trabajo de Laboratorio para Latinoameacuterica Arequipa 2016
La prueba raacutepida de eleccioacuten para investigar TB en sintomaacuteticos HIV+ es el Xpert porque ndash es mas sensible y especifico ndash permite investigar TBRR
El LF LAM podriacutea ser utilizado para investigar pacientes con enfermedad por HIV AVANZADA en escenarios donde AUN no estaacute accesible una prueba por Xpert
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Hasta alcanzar este objetivo priorizar el empleo del Xpert para los pacientes con riesgo elevado de TB MDR y TB HIV
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Por ahora el cultivo se mantiene como el
meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
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Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
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Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
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Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
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El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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meacutetodo maacutes sensible para detectar TB deberiacutea ser empleado para diagnosticar casos menos avanzados ( sintomaacuteticos con BK yo Xpert negativos)
enfermedad extrapulmonar nintildeos) dar acceso a la PS
que complementen las que se puedan hacer por pruebas moleculares raacutepidas
monitorear mensualmente la conversioacuten durante el tratamiento de la TB RRMDR
MGIT 960 320 Reduce a la mitad el tiempo requerido para detectar M tuberculosis en muestras cliacutenicas y la PS estaacute disponible 3-14 diacuteas despueacutes
No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
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Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
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WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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No se detecta mutacioacuten Resistente
Identificacioacuten de M tuberculosis y deteccioacuten de resistencia a RIF (+ INH) en 2 diacuteas a partir de muestras BK + o cultivos positivos
Amplificacioacutenhibridacioacuten para identificar las mutaciones mas frecuentes que determinan resistencia
Tecnologiacutea Line Probe assays (LPA)
Difiacutecil de descentralizar
Innogenetics Genotype MTBDR plus Niproreg Nipro corp
Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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Steingart KR et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD009593 DOI10100214651858CD009593pub2 Drobniewski F et al Health Technol Assess 2015 191-188
Precisioacuten de los meacutetodos moleculares recomendados por OMS para detectar resistencia a drogas de primera liacutenea claves
5-6 de falsos sensibles para R 17 de falsos sensibles para INH
estudios 11 18 9casos 2340 3400 1739
Xpert MTBRifDroga R R INHSensibilidad 94 95 83Especificidad 98 98 99
GenoType MTBDRplus
Fenoacutemenos bioloacutegicos que limitan la utilidad de los meacutetodos moleculares Pueden detectar bacilos muertos con mayor sensibilidad que la BK
No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
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El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
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atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
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No emplear meacutetodos moleculares para evaluar la eficacia del tratamiento Si para detectar alguna resistencia adquirida durante el tratamiento
No se conocen investigan todos los determinantes de resistencia Existen mutaciones que no generan resistencia Las mutaciones muacuteltiples pueden tener efectos paradoacutejicos
sobre la resistencia
Como con cualquier otra prueba cuando la prevalencia de RR es baja se complica mucho la interpretacioacuten del resultado resistente (el valor predictivo estaacute adversamente afectado)
OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
con una segunda prueba Xpert con otra muestra del paciente para poblaciones con bajo riesgo de TB resistente
Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
inyectables
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Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
muy poco probables para FQN
mas frecuentes para ISL
Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
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El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
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Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
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Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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OMS recomienda confirmar el resultado del Xpert RR
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Si dos veces es RR entonces tratar con segunda liacutenea
Genotype TBMDR sl V2 para la deteccioacuten de resistencia drogas de segunda liacutenea
quinolonas
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WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
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Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
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NIVEL referencia
intermedio
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Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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Evidencia analizada para OMS sobre la utilidad de Genotype MTB DR sl v 2 para pacientes con TB RRMDR
Estudios casosresistentes
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
Falsos resistentes
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Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
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Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
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(rango)FQN 3 562 198 86 (84-100) 99-100ISL 3 620 382 87 (72-89) 90 - 99XDR 3 621 142 75-80 91-100
La prueba no detecta toda la resistencia
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Estaacutendar de referencia PSD convencional Estudios realizados bajo protocolos de investigacioacuten lo que puede sobrestimar la precisioacuten para la rutina cliacutenica
La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
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La ausencia de mutacioacuten requiere la confirmacioacuten con una PSD convencional especialmente si es alto el riesgo de resistencia Este LPA no puede determinar resistencia a cada droga individualmente
La deteccioacuten de una mutacioacuten asociada a resistencia a FQN tiene alta correlacioacuten con resistencia a Ofx y Lvx es incierta en relacioacuten con Mfx y Gx
Las mutaciones en rrs involucran resistencia a cualquiera de los ISL excepto eis C14T asociada a resistencia a K
WHO 2016 ISBN 978 92 4 150963 3
El porcentaje de pruebas indeterminadas es mayor con muestras BK- (20-29)
Limitaciones del Genotype TBMDR sl
OMS recomienda el empleo de regiacutemenes cortos para el tratamiento de la TB MDR despueacutes de descartar mediante pruebas de laboratorio (preferentemente Genotype TBMDR sl) la resistencia a fluoroquinolonas e inyectables de segunda liacutenea
Sistemas de amplificacioacuten de aacutecidos nucleiacutedos en desarrollo para el diagnoacutestico de TB
Disponibles en el mercado En desarrollo
NIVEL referencia
intermedio
Recomendado por
atencioacuten primaria
Secuenciacioacuten del genoma de los bacilos recuperados de los pacientes Con potencialidad para ser hecho directamente en la muestra cliacutenica para el diagnostico de TB TB DR y para epidemiologia molecular
Esfuerzos coordinados para crear bases de secuencias y meta-datos accesibles y con control de calidad FIND NDWG CPTR
Almacenaje e intercambio de informacioacuten estrateacutegica producida por la investigacioacuten potenciado por la bioinformaacutetica
Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
Muchas gracias
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Regmi SM et al 2015 Apr 24 [Epub ahead of print] Guerra-Assunccedilatildeo RA et al Elife 2015 doi 107554eLife05166 Ali A et al PLoS ONE 2015 10 e0117771doi101371journalpone0117771 Witney AA et al J Clin Microbiol 2015 531473-83 Outhread AC et al J Antimicrob Chemother 2015 70 1198ndash1202
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