Tb pulmonar

Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar

Definicion, Etiologia, Definicion, Etiologia, Epidemiologia,Patogenia, Epidemiologia,Patogenia,

Anatomia Patologica, Clinica, Anatomia Patologica, Clinica, Diagnostico, TratamientoDiagnostico, Tratamiento

DefiniciónDefinición

Enfermedad infecciosa causada por Enfermedad infecciosa causada por M. M. TuberculosisTuberculosis o bacilo de Koch (o bacilo de Koch (Robert Koch, Robert Koch, 18821882))

Principalmente se localiza en los pulmonesPrincipalmente se localiza en los pulmones Causa única de muerte importante en USA Causa única de muerte importante en USA

a principios del siglo pasado (80% a principios del siglo pasado (80% infectado antes de los 20 años de edad)infectado antes de los 20 años de edad)

Descenso importante en la mortalidad:Descenso importante en la mortalidad:• Mejoría en las condiciones de vidaMejoría en las condiciones de vida• Desarrollo de la terapia antifímica efectivaDesarrollo de la terapia antifímica efectiva

EtiologíaEtiología

Bacilo tuberculoso, bacteria aerobia Bacilo tuberculoso, bacteria aerobia estricta (BAAR)estricta (BAAR)

Crece en zonas de gran oxemia: Crece en zonas de gran oxemia: pulmones, riñoñes y metáfisis óseapulmones, riñoñes y metáfisis ósea

Se duplica c/24 hSe duplica c/24 h Destruido por el calor y radiaciones UVDestruido por el calor y radiaciones UV Fuera del cuerpo más de 3 meses sin Fuera del cuerpo más de 3 meses sin

dividirsedividirse Desarrolla resistencia a antifímicosDesarrolla resistencia a antifímicos Crecimiento lento.Crecimiento lento.

EpidemiologíaEpidemiología OMS (1993) declaro en emergencia mundial a la TBOMS (1993) declaro en emergencia mundial a la TB Condiciones de pobreza, hacinamientoCondiciones de pobreza, hacinamiento Problema de salud publicaProblema de salud publica Deficiente control, deteccion tardia, tratamiento Deficiente control, deteccion tardia, tratamiento

inadecuado en muchos casosinadecuado en muchos casos TB pulmonar sigue patron epidemiologico de TB pulmonar sigue patron epidemiologico de

iceberg (tempano de hielo)iceberg (tempano de hielo)

EpidemiologiaEpidemiologia

Variables epidemiologicas:Variables epidemiologicas:• Mortalidad, letalidad, incidencia y prevalenciaMortalidad, letalidad, incidencia y prevalencia

OMS (1991) en el mundo:OMS (1991) en el mundo:• 30% poblacion infectada (1,700 millones)30% poblacion infectada (1,700 millones)• Prevalencia: 20 millonesPrevalencia: 20 millones• Mortalidad: 3 millonesMortalidad: 3 millones

Paises subdesarrollados (1990):Paises subdesarrollados (1990):• Tasa de incidencia: 171/100,000 (7 millones de casos nuevos)Tasa de incidencia: 171/100,000 (7 millones de casos nuevos)• Tasa de mortalidad: 16/100,000 (2.5 millones)Tasa de mortalidad: 16/100,000 (2.5 millones)

Mexico: 28 mil casos nuevos en poblacion de 80 Mexico: 28 mil casos nuevos en poblacion de 80 millonesmillones

USA: 28 mil casos nuevos en poblacion de 230 millonesUSA: 28 mil casos nuevos en poblacion de 230 millones


•Transmision de TB pulmonar: Inhalacion de BK contenidos en pequenas particulas 1-5 micras que llegan al alveolo.•Foco de contagio: paciente con TB pulmonar•Capacidad infectante:

•Gravedad y frecuencia de la tos•Caracter y volumen de las secreciones•Numero de BK de la fuente infectante•Uso de quimioterapia


Factores predisponentes de TB Factores predisponentes de TB pulmonar:pulmonar:

• VIH, SIDAVIH, SIDA• Silicosis, fibrosis pulmonarSilicosis, fibrosis pulmonar• DM, insuficiencia renalDM, insuficiencia renal• Corticoides, inmunosupresoresCorticoides, inmunosupresores• Tabaco, alcoholTabaco, alcohol• Gastrectomizados, by-pass intestinalGastrectomizados, by-pass intestinal

PatogeniaPatogenia

Casos de TB pulmonar en adultos por Casos de TB pulmonar en adultos por reactivación de foco latentereactivación de foco latente

Periodo de incubación: 6-8 semanas hasta Periodo de incubación: 6-8 semanas hasta 50 años después de primoinfección50 años después de primoinfección

Formas de producción de TB Formas de producción de TB pulmonar:pulmonar:• Primoinfección tuberculosaPrimoinfección tuberculosa• Diseminación hematógenaDiseminación hematógena• PosprimariaPosprimaria

Anatomia patologicaAnatomia patologica

Primera respuesta:Primera respuesta: • Granuloma tuberculoso Granuloma tuberculoso • Lesion productiva:Lesion productiva:

Al inicio: microscopicaAl inicio: microscopicaalveolos: leucocitos alveolos: leucocitos y macrofagosy macrofagos

Despues de semanas: predominan celulas Despues de semanas: predominan celulas mononucleares mononucleares Foliculo de Koster (CGL, Foliculo de Koster (CGL, CE y L)CE y L)

Foco primarioFoco primariogangio local gangio local “CPG” “CPG” Lesiones pueden curar: Foco pulmonar o Lesiones pueden curar: Foco pulmonar o

ganglionar con “bacilos viables” o latentesganglionar con “bacilos viables” o latentes

Anatomia patologicaAnatomia patologica

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Segunda respuesta:Segunda respuesta:• Manifestacion de hipersensibilidad Manifestacion de hipersensibilidad

(reinfeccion)(reinfeccion)• Lesion exudativa:Lesion exudativa:

Lesión extensa, exudado fibrinoso (macrofagos y Lesión extensa, exudado fibrinoso (macrofagos y PMN):PMN):

1.1. Reabsorción completaReabsorción completa

2.2. Necrosis caseosa:Necrosis caseosa:1.1. Fibrosis y calcificaciónFibrosis y calcificación (Favorable): (Favorable): Nódulo TBNódulo TB

2.2. Cavernas Cavernas (Desfavorable): (Desfavorable): Licuefacción yLicuefacción y expulsión expulsión del material del material (Tisiogénesis)(Tisiogénesis)

ClínicaClínica

TB “gran simuladora” de entidades clinicasTB “gran simuladora” de entidades clinicas Infección tuberculosa: Contacto con Contacto con

BAAR, PPD+ sin signos de enfermedadBAAR, PPD+ sin signos de enfermedad Enfermedad tuberculosa: Sintomas y/o Sintomas y/o

signos radiologicos de enfermedad TB por signos radiologicos de enfermedad TB por TB primaria o secundariaTB primaria o secundaria• Paciente tuberculoso:

Síntomas sistémicos:Síntomas sistémicos: pérdidad de peso, fiebre, pérdidad de peso, fiebre, sudoración nocturnasudoración nocturna

Síntomas pulmonares:Síntomas pulmonares: tos, esputo, hemoptisis tos, esputo, hemoptisis Rx. de tórax anormalRx. de tórax anormal

ClinicaClinica

Sintomas asociados a TB pulmonar:Sintomas asociados a TB pulmonar:• Tos productiva, , perdida de peso, Tos productiva, , perdida de peso,

astenia, anorexia, sudoracion nocturna y astenia, anorexia, sudoracion nocturna y malestar generalmalestar general

• El curso es generalmente mas de 8 El curso es generalmente mas de 8 semanassemanas

• Fiebre (30-50%) y hemoptisis Fiebre (30-50%) y hemoptisis relacionados con enfermedad cavitaria y relacionados con enfermedad cavitaria y BAAR+ en esputoBAAR+ en esputo

ClinicaClinica

TB primaria:TB primaria:• Febricula, tos seca o poco productiva. Febricula, tos seca o poco productiva. • Ninos, jovenes o adultos jovenesNinos, jovenes o adultos jovenes• Neumonitis+adenitis (complejo primario)Neumonitis+adenitis (complejo primario)• Evolucion en general benignaEvolucion en general benigna• Rx de torax muestra el complejo bipolar de Rx de torax muestra el complejo bipolar de

Gohn con o sin cavitacion.Gohn con o sin cavitacion.• Identificar contactos es importanteIdentificar contactos es importante• PPD suele ser positivoPPD suele ser positivo• BAAR en esputo y aspirado gastrico puede ser BAAR en esputo y aspirado gastrico puede ser

positivopositivo

TB pulmonarTB pulmonar

ClinicaClinica

TB posprimaria:TB posprimaria:• TB del adulto, secundariaTB del adulto, secundaria• Por reactivacion endogena de lesion primaria o Por reactivacion endogena de lesion primaria o

reinfeccion exogena (mas frecuente)reinfeccion exogena (mas frecuente)• Forma mas prevalente de la enfermedadForma mas prevalente de la enfermedad• Suele ser cronica:Suele ser cronica:

Astenia, febricula vespertina y diaforesis nocturnaAstenia, febricula vespertina y diaforesis nocturna Sintomas mas constantes: tos productivaSintomas mas constantes: tos productiva Hemoptisis puede ocurrirHemoptisis puede ocurrir En los VIH+ sintomas semejantes a una neumoniaEn los VIH+ sintomas semejantes a una neumonia

• Rx de torax: infiltrados subcalviculares mas o Rx de torax: infiltrados subcalviculares mas o menos extenso con broncograma aereo y menos extenso con broncograma aereo y cavitacion frecuente.cavitacion frecuente.

TB pulmonarTB pulmonar

TB miliar: diseminacion hematogena de bacilos del complejo primario o posprimario de foco latente pulmonar o extrapulmonar.Fiebre alta, disnea, tos, esplenomegalia. PPD+Rx torax: infiltrados micronodulares ambos pulmones

DiagnósticoDiagnóstico

Confirmacion del cuadro clinico y/o RxConfirmacion del cuadro clinico y/o Rx Definitivo: identificacion del BKDefinitivo: identificacion del BK

• Dx de infeccion: PPD o Reaccion de MantouxDx de infeccion: PPD o Reaccion de Mantoux• Metodo de eleccion: Baciloscopia de esputoMetodo de eleccion: Baciloscopia de esputo

Tecnica de Ziehl-Neelsen (fuccina fenicada calentada, Tecnica de Ziehl-Neelsen (fuccina fenicada calentada, decolorada con A-A contrateñida con azul de decolorada con A-A contrateñida con azul de metileno)metileno)

Auramina-rodamina (fluorescencia amarillo-naranja)Auramina-rodamina (fluorescencia amarillo-naranja) BAAR+ (76%); LBAS (90%)BAAR+ (76%); LBAS (90%) Cultivo de esputo (93%): Lowenstein-Jensen 4-8 Cultivo de esputo (93%): Lowenstein-Jensen 4-8

semanas semanas Ag especifico de M. tb, DNA micobacteriano Ag especifico de M. tb, DNA micobacteriano

Otros métodos más rápidosOtros métodos más rápidos

Método BACTECMétodo BACTEC Determinación de ácido tuberculoesteáricoDeterminación de ácido tuberculoesteárico Ampliación del ADN por PCRAmpliación del ADN por PCR Adenosindeaminasa en líquido pleural Adenosindeaminasa en líquido pleural Ag especifico de M. tbAg especifico de M. tb

DiagnosticoDiagnosticoDinámica de la TB pulmonar Dinámica de la TB pulmonar

0 No expuesto

Contacto

I No infectado

Infectado

II No enfermo

Enfermo

IV No bacilifero

III Bacilifero (Tratamiento especifico)

(BCG y/o quimioprofilaxis)

(BCG)

V Sospechoso

Cronicidad Muerte

Falla del tratamiento

(Retratamiento) Curacion

CronicidadMuerte

TratamientoTratamiento

Tratamiento primarioTratamiento primario Tratamiento primario reforzadoTratamiento primario reforzado RetratamientoRetratamiento Esquema de corta duracion: 6 mesesEsquema de corta duracion: 6 meses

• Fase intensiva: 2 meses/3 drogasFase intensiva: 2 meses/3 drogas• Fase de sosten: 4 meses/2 drogasFase de sosten: 4 meses/2 drogas

Esquema estandar: 12 mesesEsquema estandar: 12 meses Si la TB no es tratada el enfermo muereSi la TB no es tratada el enfermo muere Principales drogas: H, R, Z, E, S, P, KPrincipales drogas: H, R, Z, E, S, P, K


Bases farmacologicas:Bases farmacologicas:• Usar politerapiaUsar politerapia• Usar fase intensivaUsar fase intensiva• Asociar drogas con Asociar drogas con

accion bactericida y accion bactericida y esterilizanteesterilizante

• Las drogas deben Las drogas deben actuar en diversos actuar en diversos sitios:sitios:

H: Sintesis A. micolicoH: Sintesis A. micolico R: Formacion de ARNR: Formacion de ARN Z: Transporte de OZ: Transporte de O22 S: Proteinas plasmaticS: Proteinas plasmatic

Requisitos para el Requisitos para el exito:exito:• Asociar ≥ 3 drogasAsociar ≥ 3 drogas• Emplear dosis Emplear dosis

adecuadasadecuadas• Dar una sola dosis Dar una sola dosis

diariadiaria• Mantener tratamiento Mantener tratamiento

por tiempo adecuadopor tiempo adecuado• Supervisar tratamientoSupervisar tratamiento• Organizar y capacitar Organizar y capacitar

personal de saludpersonal de salud


Drogas antituberculosas de primera lineaDrogas antituberculosas de primera linea

MedicamentosMedicamentos EfectoEfecto Extracel.Extracel. Intracel.Intracel. CaseumCaseum

Isoniacida Bactericida +++ + -

Rifampicina Bactericida +++ ++ +

Pirazinamida Esterilizante + +++ -

Etambutol Bacteriostatico ++ - -

Estreptomicina Bactericida ++ - -

Protionamida y Kanamicina

En caso de resistenciabacteriana

a drogas Indicadas

Tratamiento Primario de corta duracion Tratamiento Primario de corta duracion supervisadosupervisado (90 dosis)(90 dosis)

MedicamentosMedicamentos

Fase intensivaFase intensiva

Una toma/dia de Lu-SaUna toma/dia de Lu-Sa

Completar 60 dosisCompletar 60 dosis

Fase de sostenFase de sosten

Dos tomas/semanaDos tomas/semana


IsoniacidaIsoniacida 300 mg300 mg 800 mg800 mg

RifampicinaRifampicina 600 mg600 mg 600 mg600 mg

PirazinamidaPirazinamida 1.5-2.0 mg1.5-2.0 mg ----------------

Combinacion fijaCombinacion fija

(HRZ)(HRZ)H(75), R(150), Z(400)H(75), R(150), Z(400)

4 grageas juntas4 grageas juntas--Rifater----Rifater--

Combinacion fijaCombinacion fija

(HR)(HR)-----Rifinah----------Rifinah----- H(200), R(150)H(200), R(150)

4 cap. juntas4 cap. juntas

Tratamiento Reforzado SupervisadoTratamiento Reforzado Supervisado

MedicamentosMedicamentos Fase intensivaFase intensiva

Una toma/dia de Lu-SaUna toma/dia de Lu-Sa


Fase de sostenFase de sosten

Dos tomas/semanaDos tomas/semana


IsoniacidaIsoniacida 300 mg300 mg 800 mg800 mg

RifampicinaRifampicina 600 mg600 mg 600 mg600 mg

PirazinamidaPirazinamida 1.5-2.0 g1.5-2.0 g 2.5 g2.5 g

EtambutolEtambutol

EstreptomicinaEstreptomicina1.2 g1.2 g

750 mg750 mg------------------------------

------------------------------

Pacientes con TB para hospitalizarPacientes con TB para hospitalizar

TB linfohematogenicaTB linfohematogenica TB y diabetesTB y diabetes TB infantilTB infantil TB complicada con:TB complicada con:

• NeumotoraxNeumotorax• HemoptisisHemoptisis• Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria• Derrame pleuralDerrame pleural• DesnutricionDesnutricion

Secuelas graves de TB pulmonarSecuelas graves de TB pulmonar

Uso de corticoides en TBUso de corticoides en TB

TB miliar y meningitis tuberculosaTB miliar y meningitis tuberculosa TB de serosasTB de serosas TB que obstruyen conductos TB que obstruyen conductos Hipersensibilidad a drogasHipersensibilidad a drogas

Evaluacion mensual:1. Clinica2. Baciloscopia3. Radiografia de torax

Paciente curado:• Completó el tiempo de su

tratamiento• Baciloscopia negativa

Tb pulmonar

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