1. Dr. Roberto FleteMedico Familiar y Comunitario

2. TuberculosisEpidemiologaEs una de las enfermedades mas mortferas del mundo.Es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo.Cada ao ocurren 8 millones de casos nuevos y 3 millones de personas mueren de la enfermedad.95% de los casos ocurren en pases en desarrollo.Entre el 19 y 43% de la poblacin mundial esta infectada con Micobacterium tuberculosis. World Health Organization. Group at Risk: WHO Report on Tuberculosis Epidemic. 3. TBC: EpidemiologaGrandes cambios como consecuencia del VIH.1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000).Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones. Desde 1985 empez a cambiardramticamente. 4. TBC: EpidemiologaEntre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%.Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de casos. Relacin TBC- VIH: Aumento reportes en jvenes. Aumento de Primoinfeccin. Aumento resistencia multidrogas. VIH es el mayor factor de riesgo para reactivacin deinfeccin latente (7- 10%/ ao). 5. TBC: EpidemiologaEstimacin: Incidencia anual aumentar un 40% en los prximos aos.Incidencia mundial es muy variada. 6. DefinicinEs una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crnica, de presentacin clnica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis que puede causar incapacidad de por vida o la muerte. 7. TBC: Generalidades humanidad.Enfermedad tan antiga como laMomias de 5.000 aos A.C. en Egipto.El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.R. Koch identific el agente etiolgico en 1882. Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y curable, yaugurar su eliminacin a principios del siglo XXI. 8. ETIOLOGIAMYCOBACTERIUM TUBERCULOSISEs el mas frecuente en el hombre (95 a99%)Es un bacilo que mide 1 a 4 milimicrasde longitud y .3 a .6 milimicras dedimetro.Su pared celular esta constituida porlpidos ac. grasos -alquilicos y -hidroxilicos.Se tie con ZN(carbolfucina) y con AR. 9. Micobacterium tuberculosisCaractersticasBacilo delgado y algo curvado.Parsito estricto: Se trasmite de persona a persona.No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis.Aerobio estricto: Depende del oxgeno.Multiplicacin lenta: Condiciona cronicidad.Virulencia variable.Porta una variedad de antgenos Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de 10. TBC: Factores Predisponentes. Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del husped:a) Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.b) Infecciones virales como el VIH.c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.d) Desnutricin: proteica, alcoholismo. Edad: en los extremos de la vida. Raza: menor en europeos, mayor en negros. 11. La interaccion de M. tuberculosis con el hospedador comienza cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas por la persona.los bacilos quedan atrapados en las vias respiratorias superiores y son expulsados por el barrido ciliar de las celulas de la mucosa.Menos del 10% llegan a los alveolos.Son englobados inespecificamente por los macrofagos alveolares, se debe en parte a la union del C2a a la pared celular bacteriana. 12. El equilibrio entre la actividad bactericida del macrofago y la virulencia del bacilo es lo que determina los fenomenos que le siguen a la fagocitosisLos bacilos con macrofagos englobados inhiben su multiplicacion por la produccion de enzimas proteoliticas y citocinas sino no sucede esto se multiplican si esto pasa su proliferacion lisa los macrofagosEstas primeras etapas de infeccion suelen ser asintomaticas. 13. Dos o cuatro semanas despues de la infeccion se producen dos nuevas respuestas del hospedador frente a MT :1. Una que es lesiva para los tejidos la cual se debe a la reaccin de HS retardada2. Otra que induce activacin de los macrofagos. 14. Cuando se adquiere inmunidad especifica y se acumulan muchos macrfagos activados se forman lesiones granulomatosas lesion primaria) 15. TIPO DE LESIONES Y EVOLUCIN: INFLAMACIN:Reabsorcin, necrosis, tubrculo. Granulomas:Fibrosis, calcificacin, caseificacin. CASEIFICACION: Encapsulacin y licuefaccin.(BAAR+, cavernas, siembras broncgenas) 16. Tuberculosis Primaria Sin previo contacto PulmonesFoco Ghon (Subpleural, 1- 2 semanas 1.5 cm) No evolucionaBacilos libresgangliosFoco Complejo Ghonlinfticos traqueo Granulomatoso =bronquial Granulomas + necrosis-Inactivacin con fibrosis blanda gaseoso-OsificacinCalcificantes. (central)-Cicatrizacin fibrosa depleural. -Lesin: necrtica, caseosas y aumentan.Tuberculosis SecundariaRin, mdula y otros. -Lesin caseosa licua cavidades en pulmn. Reactivacin o infeccin Vrtice de pulmn -Inflamacin hemorragias esputo hemorrgico.Curacin -Paciente puede morir de hemorragia siTuberculosis cavitaria se produce rupturas de vasos enfibrocaseosa cavidades producidas por necrosis.Tratamiento dendulos fibrosos -Dao tisular y evolucin variada.y calcificadosEvoluciona a progresiva 17. Tipos de tuberculosisTuberculosis Primaria,Complejo primario deGohnTuberculosisSecundariaImagen cavitada 18. Inicio de los sntomas PrimoinfeccinSuele ser subclnica, o sntomas inespecficos (tos, febrcula, etc.)En algunos casos asintomtica. 19. TBC Primaria: Manifestaciones Clnicas(nios)Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)Adenopata hiliar o mediastnica (65%).Compresin va area con obstruccinbronquial, hiperinsuflacin localizadaseguida de atelectasia.Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%) 20. TBC Postprimaria:Manifestaciones Clnicas Inicio insidioso.Tos (50-70%).Prdida de peso.Fatiga.Fiebre y sudoracin nocturna (50%).Dolor torcico y disnea (70%). 21. TBC Postprimaria:Manifestaciones Clnicas Afectacin de vas respiratorias altas: disfona,ronquera y/o disfagia dolorosa.Examen fsico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfricos en las reas con cavitaciones grandes y acropaquias. 22. Infeccin latenteAusencia de sntomas clnicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografa de trax, sugestivos de tuberculosis antiga. 23. Valoracin Diagnstica.sugestiva.Paciente con factores de riesgo y clnicaHallazgos en radiografa de trax.PPD valor limitado.Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de Ziehl-Neelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles). Diagnstico definitivo: Cultivo. 24. SISTEMA DE 6 PARMETROS1. Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)2. Anatomopatolgico: granuloma especfico (4ptos)3. Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm (3ptos)4.Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos)5. Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos)6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)2 puntos: no existe TBC 2 a 4 puntos: posible TBC 5 a 6 puntos: probable TBC 7 o ms puntos: diagnstico seguro 25. Diagnstico Radiografia Infilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferiores Cicatrices calcificadas Perdida de vol. de lobulos superiores Cavitacion Broncoscopia Broncoscopio - Instrumento con una pequea luz y cmara que es insertado a travs de la nariz o boca con el fin de tomar una muestra(biopsia bronquial) para ser analizada. Cultivo Microscopia Especimen: Esputo Tres muestras(consecutivas)Tincion: Ziehl Neelsen yLowensstein y Agar Middlebrook Zinyoun Incubado a 37C y 5%CO2 Identificacion de bacilos acidorresistentes mediante microscopio opticoSensibilidad del 80%; Aislamiento Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia radiologica de cavitacionselectivo de micobacteriasTiempo promedio: 3-6 semanas Recomendable en pacientes no tan deteriorados 26. Diagnstico y profilaxis Prueba cutanea(Intradermoreaccion)Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccionInyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5unidades de TuberculinaReaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagio Reactividad al DPP (mm Poblaciones de induracin) > o igual a 5mmPersonas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas conradiografas de trax anormal, contactos recientes de pacientes contuberculosis. > o igual a 10mm Otras personas con muy alto riesgo:Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH. > o igual a 15mm Todas las dems personas. Serologia Elisa, Aglutinacion de Latex Insensibles Solo en casos donde no se puede recoger esputo(T. Extrapulmonar) Sondas de Acidos Nucleicos PCR Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias Resultados en horas; muy costosa 27. Deteccin de M.tuberculosis en muestra- Baciloscopia (BAAR) - cultivo en medio Lwensteinbacilos cido-alcohol resistentes- Ziehl-Nielsen - poca carga bacteriana- rpida, barata y muy- identificacin de la cepaeficiente para detectar- estudio de sensibilidades apacientes contagiosos los distintos ttos. 28. TBC: Diagnstico: Rx Trax Manifestaciones variadas e inespecficas. TBC Primaria: Linfoadenopatas. Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn, 29. TBC: Diagnstico:Rx TraxCompromete conmayor frecuenciasegmento apical oposterior de lbulossuperiores.Otras manifestaciones:1) Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria.2) Enfermedad pleural: derrame de tamao 30. TBC: Diagnstico:Rx Trax TBC Postprimaria: Distintivo: Predileccin por los lbulos superiores, ausencia linfodenopatas y propensin a excavacin.Consolidacin del espacio areo: patrn comn. 31. TBC: Diagnstico: Rx Trax La excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis post-primaria. Cavernas Mezcla de patrones radiogrficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. Laradiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar larespuesta al tto. ATB. 32. Diagnstico diferencial Psiconeurosis Trastornos endcrinos Fiebre de causa no determinadas Fibrosis pulmonar y efisema Neumoconiosis Absecesos pulmonares no tuberculosos Bronquiectasia Neumona atpica primaria Enfermedades micticas (Coccidioidomicosis) Sarcoidosis Carcinoma de pulmn Trastornos cardiovasculares Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoide 33. TRATAMIENTO PRINCIPALES OBJETIVOS DE LAQUIMIOTERAPIA:1. Producir una muerte rpida y total de los bacilos contenidos en las lesiones2. Negativizar tempranamente el esputo y convertir el paciente en no contagiosos.3. Evitar recadas. 34. TBC: Tratamiento.Principios Bsicos: Asociacin de drogas. Monoterapia produce resistencia. Frmacos usados en dosis apropiadas. Frmacos deben ser tomados regularmente. Tratamiento prolongado.Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes. 35. TBC: Tratamiento (1 Lnea) Frmaco Dosis DiariaDosis DiariaEfectos Secundarios.Adulto (mg/Kg) Mxima (mg)Isoniazida5300Neuritis perifrica,hepatitis,hipersensibilidad.Rifampicina10600Hepatitis, fiebre,prpura, vmitos.Pirazinamida15- 302.000 Hepatotoxicidad,hiperuricemia, artralgia,rash cutneo, molestiasG-I.Estreptomicina10- 15 750- 1.000 Afectacin VIII par,nefrotoxicidad.Etambutol 15- 252.500 Neuritis ptica, rashcutneo 36. Caractersticas clnico-farmacolgicas de los medicamentos de primera lneaFRMACO ACTIVIDADABSORCINMETABOLISMO EXCRECINCONTRA TBRifampicina ( R )Bactericida Absorcin retardadaHepticoMayor parte en heces por alimentos20-30% por rinIsoniacida ( I ) Altamente bactericida Mayor absorcin en HepticoRenal ayunasPirazinamida ( P ) Bactericida Efecto de alimentosHeptico70% por rin en biodisponibilidad es mnimoEtambutol ( E )Bacteriosttico Efecto de alimentosRenal y Heptico80% por rin en biodisponibilidad es mnimoEstreptomicina ( S ) Bactericida Parenteral Distribucin amplia 50-60% por rin yen tejidos y lquidos pequea cantidad porcorporalesbilis 37. TRATAMIENTOPROFILACTICOSi un reactor de bajo riesgo proviene de un Pas con prevaleca baja de TB y recibi BCG despus de los dos aos de vida y es menor de 20 aos no debe de recibir tratamiento profilctico.Si un reactor proviene de un Pas con prevaleca alta de TB y recibi BCG despus de los 2 aos de vida y dentro de los ltimos 5 aos, ser opcional el tratamiento profilctico. 38. TRATAMIENTOPROFILACTICOSi se proporciona tratamiento profilctico con isoniacida por 12 meses le confiere una proteccin de un 75% y por lo menos 20 aos.Si se da tratamiento profilctico por 6 meses le confiere proteccin por 5 aos. 39. ComplicacionesHemoptisisPneumotraxBronquiectasiasDestruccin pulmonar extensa 40. prevencionEvitar Contagio (difcil)Medidas de proteccin a pacientes bacilferosDiagnstico de casos contagiosos y su correcto tratamientoPrevenir la enfermedad por medio de vacunas (BCG) o antibiticoprofilaxis. 41. Gracias