Diagnóstico clínico

Dr. Aníbal Manuel Morillo Arqueros

Docente Principal UCVDocente Post Grado UNT

Teorías del Conocimiento

Tipos de Conocimiento

Materialismo: La materia es infinita y eterna. El Conocimiento es objetivo, pone énfasis en el objeto del conocimiento, el cual existe independiente de la conciencia.

Idealismo: Lo primario es la concienciacognoscente, que es el sujeto quien conoceal objeto a través de sus percepciones. El objeto existe a partir que el sujeto le da vida

Empírico: Es fruto de la experiencia, del medioambiente, es generacional, sin razonamiento nicritica el procedimiento de obtención, ni las fuentes de información. Son imprecisos, ideaspreconcebidas, dogmáticos y metafísicos.

Científico: conoce la realidad con métodos y herramientas precisas, puede generalizarse y pronosticarse, puede confrontarse con la realidad.

Teorías y tipos de Conocimiento

Conocimiento empírico Conocimiento

Científico

MétodoCientífico

¿Metodología y métodos?

MetodologíaEs el análisis crítico

Método

Methos = meta o fin Oodos = caminos

Método: Es el procedimiento para lograr los objetivosMetodología: Es el estudio del método

HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR

PROBLEMAS

INTRODUCCION

Existen varios modelos de Historia Clínica

Existe un norma de Historia Clínica

Necesidad de mejorar nuestras historias clínicas

Constituye un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico; y que por lo tanto, contribuye de manera directa y central a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como contribuir a optimizar la gestión de los establecimientos, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.

Características de una Historia Clínica Eficiente

Estén disponibles toda vez que se necesiten.

Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el examen físico y exámenes auxiliares.

Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen rápida y fácilmente.

Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de salud

Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores, en situaciones legales y para funciones de docencia e investigación

Características de la Historia Clínica Tradicional

No se registran problemas, algunos se obvian.

Para encontrar la información que se necesite, es necesario leer toda la HC.

Los interconsultores repiten estudios.

Es complicado seguir la evolución de un problema.

Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional. La información no se encuentra sistematizada.

Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.

Es poco útil para la educación y la investigación.

GENERALIDADES

Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo de historia clínica que permita: Hacer un registro dinámico de la información. Que favorezca la comunicación, la docencia y

la investigación, y Que permita consignar eventos relacionados

con el cuidado del paciente, que no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.

GENERALIDADES

A dichos eventos los definió como “problemas”

A esta historia la denominó “historia clínica orientada al problema” (HCOP)““

Cambio de una historia basada en el agente a una basada en problemas

¿Qué ES UN PROBLEMA?

Weed(1966):“Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente”

Problema es cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual-familiar-social o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente

Agenda del Paciente Agenda del profesional

Anamnesis, examen físico, ex de laboratorioTratamiento

Comprensión de la dolencia,la espectativas, los sentimientos, los temores,el efecto sobre la vida

Diagnostico Integral

Plan de manejo

Negociación con el paciente

El paciente presenta sus problemas al profesional de salud

NECESIDADES

Ejemplos de problemas

Clasificación de Problemas

Según su apariciónNuevos

Conocidos

Según su duraciónAgudos

Crónicos

Según su registro

Estudiados

Principales

Asociados

Listados

ActivoActivo

InactivoInactivo

Catalogados

OJO = No es un problema

Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio,

incomodidad Algo a descartar:

D/C hipotiroidismo Una sospecha o diagnóstico probable:

probable hepatitis

LISTA DE PROBLEMAS

Es la parte más importante de la HCOP. Se ubica en la primera página y es el índice

de los problemas del paciente. Es una enumeración de los problemas más

significativos de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo

Más que un registro estático, es un reflejo de la situación dinámica de la clínica de los pacientes

Se puede organizar de diferentes maneras Se elabora a partir de la base de datos y de

las notas de evolución

DIAGNOSTICO CLINICODEFINICION

El razonamiento clínico consiste en obtener información,organizarla e interpretarla; generar hipótesis y probarlas; evaluar otras alternativas diagnosticas y descartarlas y proponer o comprobar el tratamiento que conlleve a una adecuada toma de decisiones

ETIMOLOGIADel griego, día: a través de, por y gignoskein conocer. Por lo tanto significa: Conocer a través de.

ETAPAS

1.- Recolección de la información2.- Formulación del Problema3.- Planteamiento de las Hipótesis4.- Contrastación o verificación de las hipótesis

El razonamiento clínico describe el proceso involucrado en la toma de decisiones médicas.

Es más que la simple aplicación de conocimientos, reglas y principios:

Considera reaccionar en un contexto de incertidumbre ante circunstancias nuevas a las que hay que darles solución.

CRITERIOS A CONSIDERAR

¿Qué necesitamos para diagnosticar?

1. Conocimientos teóricos.2. Capacidad de recogida de datos: metódico, sistemático y lógico.3. Capacidad de relacionar datos recogidos y conocimientos. Experiencia y “ars medica”.

ESTRATEGIA 1

“RECONOCIMIENTO DEL PATRÓN”

Por reconocimiento del patrón se entiende a la comprensión inmediata de la presentación del paciente que corresponde a una descripción aprendida con anterioridad (patrón) de la enfermedad. Generalmente este patrón es visual, aunque los hay también auditivos, menos frecuente olfatorio y táctil. En el argot médico se le confunde con el llamado ojo clínico. Esta estrategia es refleja, no reflexiva, se aprende con la práctica y aumenta con la experiencia.

“SINDROME DE DOWN”

-OJOS RASGADOS- MACROCEFALIA- NARIZ ACHATADA-OREJAS POR DEBAJO DEL EPICANTRIO SUPERIOR- LENGUA PROTRUÍDA- DE BAJA ESTATURA- RETARDO MENTAL- CON FACIES MANGOLOIDES

“AHORA INTENTA INDENTIFICAR

LOS SIGUIENTES EJEMPLOS”

“SINDROME DE CUSHING”

- AUMENTO DE PESO NO EXPLICADO- OBESIDAD TRONCULAR Y CENTRÍPETA- ACNÉ, HIRSUTISMO- FASCIES DE LUNA LLENA , RUBICUNDEZ- CANSANCIO -RELLENO DE HUECO S SUPRACLAVICULARES- GIBA DE BÚFALO- ATROFIA CUTÁNEA -PIEL SECA- ATROFIA DE MÚSCULOS-NERVIOSISMO, DEPRESIÓN- OLIGOMENORREA, IMPOTENCIA.

“HIPERTIROIDISMO”

-EXOFTALMOS- DIAFORESIS

- NERVIOSISMO- TEMBLORES

- PIEL CALIENTE- ADELGAZAMIENTO

- DIARREAS- TAQUICARDIA

- ASTENIA

ESTRATEGIA 2

“DE DEDUCCIÓN LÓGICA O POR ALGORITMOS”

En esta se hacen una serie de razonamientos secuenciales que nos llevan a investigar si tiene o no, determinados signos y síntomas, los que a la vez nos llevan a nuevas interrogantes y así, sucesivamente en vamos integrando un diagnóstico forma arbórea Es muy útil en la toma de decisiones cuando el tiempo que se dispone es breve, como en las urgencias, o cuando no se tiene mucha experiencia, siempre y cuando los algoritmos estén bien diseñados y contemplen todas las posibilidades diagnósticas.

Algoritmo de Estabilización Pre-alumbramiento de Paciente con Preeclamsia Severa/ Eclamsia en Fase Hipodinámica

Valoración de aparatos ySistemas. Inicia la Fase de

Pre - alumbramiento (4 hs)

Reposición de volumen:Ringer Lactado 7 ml/kg/h 2 horas.Gelatinas: 7 ml/kg /h. 1 horaRinger Lactado 7 ml/kg/h. 1 hora

Mantener la PVC en cifras de 5 a 8 cm H20

Diuresis mínima 1 ml/kg/h

Presencia de oliguria conPVC sugerida y Gasto

Cardiaco normal, administrarDopamina a dosis Dopa

Hidralazina 5 mg IV c/20 min hasta cifras tensionales

de 100 mmHg TAD

Continuar con vasodilatadores por tiempo necesario hasta el

postoperatorio tardío.

Sulfato de Magnesio4 gr en 250 ml de

solución glucosada 5 %

en 20 min. Posterior 1 gr/hr

Vigilar FC, diuresis yReflejos osteotendinosos

Gasto cardiaco Oliguria

Hipertensión Arterial Resistencias Vasculares Sistémicas

Irritación SNC

Si no existe intoxicaciónAdministrar hasta 72 hs

en el post- parto a razón de 1 gr cada 8 hs.

Dolor Obstétrico

Lidocaína al 1%

Simple: Epidural

Carranza Cortés JL, Espinosa Valencia DG. Mediciones Hemodinámicas de la Preeclamsia Severa/Eclamsia: ¿Es determinante su aportación para determinar maniobras terapéuticas?. Rev Arg Anest.2005; (63), 1: 3- 10.

ESTRATEGIA 3

“método exhaustivo”

Se empezará a describir y escribir una serie de datos generales y algunos específicos sobre el paciente, sus antecedentes, vivienda, estilo de vida, etc. que permitirán en algún momento establecer un diagnóstico muy completo. Esta estrategia nos lleva a un proceso de dos etapas, la primera es la recolección de datos (armar la base de datos), que serán utilizados para establecer el diagnóstico y en la segunda etapa se seleccionan y agrupan para llegar al diagnóstico. Es muy útil evitar omitir datos importantes; esto requiere tiempo.

HISTORIA CLÍNICA n° 1

Anamnesis: Paciente varón de 67 años de edad, mestizo, taxista desde hace 36 años, con estudios hasta 1° de secundaria.Refiere que desde hace meses inició de forma insidiosa y de curso progresivo dificultad para dormir, debiendo colocar dos almohadas para conseguirlo, en caso contrario empezaba con dificultad para respirar.

Funciones biológicas normales excepto el sueño descrito anteriormente, no refiere antecedentes médicos ni familiares.

Examen Físico:P: 85 x´ FR: 17 x´T: 36,6 PA: 170-100 mmHgPeso: 80 Longitud: 1.64 mPaciente colaboradora, lúcida, ABEG, BEN, OTEP.Piel trigueña, lisa, de grosor conservado, tibia, regular elasticidad, cabello negro y canosa de adecuada distribución, uñas de apariencia normal, lecho ungueal normal, transparencia de uñas disminuida. Distribución de tejido adiposo con predominancia central.Edema en miembros inferiores ++/+++.Sistema respiratorio: roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares

Exámenes complementarios:

Hemograma: Neutrófilos incrementados.

Perfil lipídico: colesterol incrementado.

Rx de tórax: corazón y pulmones de apariencia normal.

ESTRATEGIA 4

“hipotético-deductivo”

Es la más usada en la clínica, representa la más pura expresión del método científico aplicado a la clínica, pues en base a la información se establece una hipótesis a descartar y se sigue una secuencia lógica apoyada en los conocimientos científicos (basados en la evidencia científica), las posibilidades de establecer un diagnóstico de certeza son mayores y no es necesario dedicarle demasiado tiempo, ya que se combina con la experiencia previa.

DATOS RELEVANTES:-PACIENTE DE 56 AÑOS DE EDAD- DOLOR TORÁCICO- DISNEA

PROBLEMAS DE SALUD:-DOLOR TORÁCICO- DISNEA

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO- EMBOLIA PULMONAR

CONTRASTACIÓN:- EL INFARTO DE MIOCARDIO ES PRODUCIDO POR LA DISMINUCIÓN DEL RIEGO SANGUÍNEO (OXIGENO)HACIA EL MÚSCULO CARDÍACO, ESTO PRODUCE EL DOLOR TORÁCICO Y A LA VEZ DIFICULTAD PARA RESPIRAR.

CASO N° 1

-LA EMBOLIA PULMONAR ES LA OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR O DE UNA DE SUS RAMAS POR UN ÉMBOLO QUE PUEDEN PRODUCIR UN DESFALLECIMIENTO CARDÍACO AGUDO, MUERTE REPENTINA, NECROSIS DEL TEJIDO PULMONAR, HEMOPTISIS, HIPERTENSIÓN PULMONAR. CUANDO SE AFECTAN SUS RAMAS ESTA PUEDE PRODUCIR DISNEA, Y SI EXISTE TRASUDADO HACIA EL PAREMQUIMA PULMONAR AÚN MÁS.

DATOS RELEVANTES:-PACIENTE DE 70 AÑOS DE EDAD- DISNEA - TOS CON ESPECTORACIÓN MUCOPURULENTA

PROBLEMAS DE SALUD:-DISNEA -TOS CON ESPECTORACIÓN MUCOPURULENTA

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:-EPOC- TBC

CONTRASTACIÓN:- LA EPOC ES UNA PATOLOGÍA QUE SE CARACTERIZA POR LA HIPERSECRECIÓN Y LESIÓN DEL TEJIDO ALVEOLAR LOS CUALES SON DESENCADENADO POR ACTIVACIÓN DE LOS MECANISMOS INFLAMATORIOS DEBIDO ESENCIALMENTE AL CONSUMO DE TABACO

CASO N° 2

-LA TUBERCULOSIS ES UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA CAUSADA POR EL BACILO

Mycobacterium tuberculosis QUE SE CARACTERIZA POR LA

DESTRUCCION DEL TEJIDO PULMONAR QUE

POSTERIORMENTE SE FIBROSA Y PRODUCE

CAVERNAS PULMONARES; ESTO REDUCE LA

CAPACIDAD PULMONAR Y EN CONSECUENCIA DIFICULTAD

PARA LA OXIGENACIÓN ADECUADA.

Nociones básicas

Concepto de Semiología: Estudio de las señales de la enfermedad.•Si la señal es subjetiva -la percibe el paciente, pero no el médico- se denomina síntoma; por ejemplo nauseas, visión borrosa o prurito (picazón). •Si la señal es objetiva – la puede ver y o medir el médico –se denomina signo; por ejemplo vómito, edema de papila o lesiones de rascado. El conjunto de síntomas y signos que usualmente aparecen juntos se denomina síndrome. Así, por ejemplo la combinación de malestar, sensación de frío y elevación de la temperatura corporal se denomina síndrome febril.

Propedéutica Clínica o Semiotecnia Es el conjunto ordenado de procedimientos y métodos de que nos valemos para obtener los signos y los síntomas .

a)Conocer datos relevantes de la historia previa y los síntomas del paciente: Historia Clínica a través del interrogatorio (Anamnesis).

b) Determinar signos de enfermedad: Exploración física y exploraciones complementarias.

Sandhu H, Carpenter C. Ann Emerg Med 2006; 48:713-719 Sibert L, et al. BMC Med Inform Decis Mak 2005; 20:18

Charlin B, et al. Teach and learn med 2000; 12:189-195

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

FIN DE LA PRESENTACIÓN

MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCIÓN