Dr. Roberto delgado R2MI. PROGRAMA HISTORIA EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO...
-
Upload
belen-najera -
Category
Documents
-
view
13 -
download
2
Transcript of Dr. Roberto delgado R2MI. PROGRAMA HISTORIA EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO...
Cáncer de páncreas
Dr. Roberto delgado R2MI
PROGRAMAHISTORIAEPIDEMIOLOGÍAFACTORES DE RIESGOCUADRO CLINICODIAGNOSTICOCLASIFICACION TNM FACTORES PRONÓSTICOSSCREENINGSEGUIMIENTO
PANCREAS
GRIEGO “PANKREAS” “ PAN DULCE ” “TODO CARNE”
Patología Estructural y Funcional . Robins. 7ma ed. Skandalakis' Surgical Anatomy Cap. 21. Páncreas
Rufus de Ephesus
HISTORIA
Herofilo de Calcedonia (334-280 a.c) lo describió por primera vez.
Galeno describió la irrigación y drenaje venoso
Wirsung describió su conducto principal en 1642
Graaf descubrió su secreción en 1664
Vater describe a mayor detalle la papila duodenal, descrito inicialmente por Bidloo.
Langerhans en 1869 describe la estructura de la glandula ( islotes ).
Whipple en 1935 describe su técnica para reseccion cáncer pancreático a nivel de la cabeza.
Sleissenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th edSkandalakis' Surgical Anatomy Cap. 21. Pancreas
Allen O. Whipple
En 1935 describió 3 casos de resecciòn de tumores de cabeza de páncreas
Popularizo la técnica de resecciòn de Tumores en cabeza de páncreas en 2 etapas
Importancia Vitamina K
Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002.
EPIDEMIOLOGÍA
Es la 4ª causa de muerte en EUA
Hay 40,000 nuevos casos de cáncer pancreático cada año en EU y 170,000 casos a nivel mundial
2da causa de muerte a nivel mundial de neoplasia gastrointestinales después del ca. colo-rectal.
Annals of Oncology 18 : vii1–vii10, 2007
Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849
EPIDEMIOLOGIA
CA Cáncer J Clin. 2008; 58: 71-96
La incidencia del cáncer pancreático incrementa después de los 50 años, y tiene un pico entre la 7ª-8ª década de la vida.
Menos del 20% de los pacientes se presentan con tumores locales potencialmente curables.
La sobrevida global a 5 años entre los pacientes con cáncer pancreático es <5%.
EPIDEMIOLOGIA
15 % candidatos a cirugía 3 % Tx Qx curación
Pancreatic Cancer. Manuel Hidalgo MD. N Engl J Med. 2010;362:1605-17.
EPIDEMIOLOGIA
Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244
Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849
Relación Hombres-Mujeres 1.5-1.
Mas frecuente en países desarrollados.
Afroamericanos tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer pancreático y por lo tanto exhiben altas tasas de mortalidad.
422 casos, 184 Masc. ( 43 %) 238 Femenino ( 57 % )
FACTORES DE RIESGO
DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.
Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244
Br Med J 1994;309:901–11.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244
Br Med J 1994;309:901–11.
Sx hereditarios relac. cáncer pancreático
Sx Peutz-Jegher * ( RR 57-100)
Melanoma Multiple familiar RR 22
Pancreatitis hereditaria
Ca colorectal Herd. No asoc., polipos
Ca mama/ovario Poliposos adenomatosa
fam. Ataxia telangiectsia Sx Lifraumeni
Cancer Res 2004;64(7):2634-8. Dis Mon oct 2004 50:545-55Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415
Alto riesgo Bajo Riesgo
Componentes funcionales Páncreas
Células acinaresCélulas ductales
Páncreas endocrino Células endocrinas ( Islotes )
96% masa pancreática
Páncreas Exòcrino
Patología Estructural y Funcional . Robins. 7ma ed. Mc Graw Hill
Lesiones precursorasNeoplasia mucinosa papilar intraductal
( IPMNs)
Neoplasia mucinosa quìstica
Neoplasia pancreática intraepitelial ( PanNI)
Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849
62 años85% sintomático (dolor 50%)Sincrónico con ca invasor en
48%60-80% cabezaConducto principal dilatadoPredomina en hombres
NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL
Ann Surg 2004;239:400-08
Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849
NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL
DIFUSO DUCTAL HIPERSECRETOR DIFUSO
PAPILAR FOCAL HIPERSECRETOR FOCAL
Ann Surg 2004;239:400-08
Neoplasia Mucinosa quìstica
Mas frec. En mujeresRelación 20 : 1Cuerpo y cola del páncreas40 años ( 15-95 años)Dolor abdominalSensación de plenitud1/3 relacionan adenocarcinomaNo tiene comunicación con el conducto principal.
Gastroenterol Clin Of N Am 2007
Lesiones precursoras
Neoplasia papilar intraductal (PanNI:
- Grado 1a Atipia leve (plano)
- Grado 1b Atipia leve (papilar)
- Grado 2 Atipia moderada
- Grado 3 atipia severo
Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849
Lesión Pancreática intraepitelial
DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.
Secuencia PanNI-Carcinoma Invasor
Distribución de las PanNI es paralela a la del carcinoma inv.
PanNI se encuentran en el parénquima adyacentes a los carcinomas inv.
Las alteraciones genéticas en las PaiNI son similares e las descritas en Ca. Invasor
Células del PaNI muestran un marcado acortamiento de telomeros.
Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed
Alteraciones Moleculares en cáncer de páncreas
Genes supresores Oncogenes
P 53P16P 21p27
K -RasSMAD/DPC4CICLIN D-1
FACTORES DE CRECIMIENTO
TGF BEGF FGFVEGFP D-FG
MATRIZ EXTRACELULAR E INTERACCION ESTROMA
MetaloproteinasasuPACatepsinasHeparanasasLamininasintegrinas
Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236
Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415
Neoplasias Pancreáticas
Diferenciación Exocrina
Diferenciación Endocrina
Sólidas
Quisticas
Páncreas 2007, 35: 120-129
CLASIFICACION DE LA OMS
I. Benignos Cistadenoma Seroso Cistadenoma Mucinoso Adenoma Mucinoso papilar
Intraductal
II Limitrofes ( Potencial Maligno Incierto)
Tumor Quisticomucinoso con displasia mod.
Tumor Pseudopapilar solido Tumor Mucinoso Papilar
Intraductal limitrofe
III Malignos Adenocarcinoma Ductal
Adenoc. Ductal Clasico Carcinoma Mucinoso no quistico
Carcinoma De cel. Anillo sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino)CarcinoCelulas Gigantes de tipo Ostoeclastico
Cistadenocarcinoma seroso Cistadenocarcinoma Mucinoso Carcinoma Mucinoso Papilar
Intraductal Carcinoma de Células Acinares PancreatoblastomaTumors of the digestive Sistem OMS 2000
Neoplasias Exocrinas
Sólidas 95 % Quísticas 5 %
Adeno Carcinoma ductal 90 %.60-70 añosAltamente letal
Páncreas 2007, 35: 120-129
Adenoc. Ductlal clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo de sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino)
LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS
• Congénitas.• Retención.• Pseudoquistes 75%
• Malignidad 5-15%
Tumours of the Páncreas AFIP, 1997
Sem Diag Pathol 2000;17(1):1-6
Neoplasias Endocrinas
InsulinomaGastrinomaGlucagonomaSomatostanimaVIPoma
Endocrine related cancer, 2008,15: 409-427
Localización
60-70 % cabeza20 % cuerpo y cola10 % Indeterminado
Cabeza 15-20 resecabilidadCuerpo y cola 5 % Resecabilidad
Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed.
Top Magn Reson Imaging & Volume 18, Number 6, December 2007
CUADRO CLINICO
Perdida de peso 90 %Ictericia 85 %Dolor 70 %Hepatomegalia 60 %Courvoisier 10-25 % Diabetes 10 %Pancreatitis
.DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.
Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244
SIGNOS Y SÍNTOMAS EN CANCER LOCALIZADO EN CUERPO Y COLA DE PANCREAS
Hígado palpable 33 %
Dolor 27 %
Masa abdominal 23 %
Ascitis 20 %
Ictericia 13 %
Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed
Patrón de Diseminación
Extensión Directa ( 60-70 %)Vía LinfáticaVía HematógenaTranscelomica ( 2do sitio extranodal)
Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. McGraw Hill
Metastasis Hígado 65 %
Cavidad peritoneal 22 %
Pulmón 30 %
Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed.
DIAGNOSTICO
US TRANSABDOMINALUS ENDOSCOPICOTAC HELICOIDALCPRERMNBIOPSIA POR EUSPET-CTLAPAROSCOPIAMARCADORES TUM.
Am J of Surg 194 2007 S87–S90
Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. .
Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244
US transabdominal
Gran disponibilidadBajo costoNo invasivo.No radiaciónOperador dependienteDifícil observar el páncreas
en su totalidadNo es útil en la
estadificaciónSensibilidad 44-80 Espec.
90 %
Am J of Surg 194 2007 S87–S90
TAC HELICOIDAL Piedra angular en la
evaluación del tamaño y Extensión del tumor
Infiltración vascular
Dx Sensibilidad 85-90 % Especificidad 90-95 % Precisión Dx 85-95 %
N: Sesn 55 % M. Sens. 71-75 %
Am J of Surg 194 2007 S87–S90
US endoscópico
Detección de lesiones tempranas 2-3 mm
Mejor método tamaño tumor y extensión linfática
Posible tomar biopsiaSens: 93 % Esp: 99 %
Am J of Surg 194 2007 S87–S90
Pancreatic Cáncer, M.D. Anserson Solid Tumor Oncology Series, 2002.
US ENDOSCOPICO
Operador dependienteDifícil difer.
Pancreatitis cronica focal y ca pancreas
Poco útil en evaluar invasión vascular
Sens. 50 &Esp. 58 %
Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007
Gastrointest Endosc 2008;67:861-7
RMN Pocas ventajas sobre la TAC
Utilidad en diagnostico dif. Lesiones quisticas
Pancreatitis focal Vs cáncer de páncreas
CPRM permite evaluar árbol biliar y conducto pancreático de manera no invasiva.
Sensibilidad 85 %
Especificidad 97 %
Clinic Quiur N Am,81:2,2001
Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007
C P R E
No es un método Dx usado rutinariamente.
Cuando son inconclusos los hallazgos por TAC o US
Mayor utilidad en tumores cabeza
Método invasivoComplicaciones 5-10 %Sensibilidad 90 % Especificidad 95 %Tx paliativo.
Clinic Quiur N Am,81:2,2001
Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007
Ses. 50-60 %Esp. 70 %Prec. Dx 60-70 %
P E T / PET-CT Utilidad en enfermedad de
pequeño volumen( < 2 cms) y enf. Metastasica.
Evaluacion de enf. Ganglionar
Dx: Sens:91 Espec. 69 VPP 86 VPN 64 % N: Sens: 40 71 %
Enf. Metastasica: Sens: 61 Esp: 100 % VPP: 100 % VPN 91 Valorar Recidiva.
Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002
Laparoscopia
Mets hepáticas ocultas por TAC es de 5-40 %.
Cambio plan terapéutico 25 % de los pacientes.
Disminuye el numero de LAPEs innecesarias.
VPP 100 % VPN 91 % Prec: 94 %
US laparoscópico. VPP 100 % VPN 98 % Prec 98
%
Mayor utilidad en lesiones cuerpo y cola de Mas de 4 cms.
J pancreas 2005 ;6:552-561 Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007
Confirmación histológica, cuando es necesaria?
Preoperatoria ?? Antes de iniciar terapia
neoadyuvante Enfermedad irresecable
candidatos a QT/RT paliativa Sospecha Clínica y por imagen
de lesiones pancreáticas neoplásicas poco comunes ( linfoma, TNE, )
Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed
Métodos
Percutanea ( TAC )
Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed
Guiada US
Biopsia EUS
Sensibilidad ……..84-95 %Especificidad ….…97 %Certeza dx. ……….84 %VPP …………………99 %VPN …………………. 64 %
Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Am J of Surg 194 2007 S87–S90
Marcadores Tumorales en Ca páncreas
Cualquier substancia
bioquímica producida por células tumorales y cuya presencia o concentración anormal puede dar a conocer una neoplasia o su
origen.
Marcadores sanguineos
Marcadores DNA y RNA
Marcadores en jugo pancreatico
Marcadores tisularesOncogenes y Genes
sup.Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514
Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236
Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236
Ca 19-9
Expresado en neoplasias pancreáticas, vías biliares, gástricas y colonicas.
Pancreatitis, colestasis, cirrosis hepática, colangitis aguda. nefropatías
Valor normal 30-40 U/L
Vida Media
Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514
Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236
CA 19-9
No se utiliza como detección o tamizaje
S 70-90 % E 68-91% VPP 72 % VPN 65-98 %
Valores > 1000 U/ml se trata de enfermedad irresecable VPP 97%
Utilidad en el seguimiento, valorara respuesta a QT, recaídas
Dism. 20 % en 8 semanas pos QT predice buena respuesta
Clinical oncology 3rd. Ed. 2004
Pancreas. Campuzano-Herrera. Ed McGraw-Hill. 1ra ed.
Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236
ACE CA 242
Sens . 54 %40-92 Esp. 79 % ( 50-
90 )VVP 65 %VPN 72 %
Sens 75 % ( 65-82 )Esp. 90 % ( 65-95 )VPP 83 %VPN 74 %
EJSO 2077;33:266-270
Nuevos marcadores
marcador Metodo sensibilidad Especificidad
MUC1 Elisa 71 % 96 %
CEACAM Elisa 85 % 98 %
MIC 1 Elisa 90 % 40-90 %
K-Ras RFLP
Telomerasa Jugo P. 90 100 %
Pancreas 2008;36:236-240
Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514
Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236
http://www.pharmastrategyblog.com/2010/01/asco-early-detection-of-pancreatic-cancer-using-pam4-as-a-biomarker.html
Predictores de malignidad en pacientes sin Dx Histopatológico
Perdida de peso > 20 libras
Ca 19-9 > 37Bilirrubina > 3 mgsMasa en TAC O EUS
Sens. 86 %Espec. 100 %VPP 100 %VPN 66 %
Am J of Surg 191 2006 191-197
TNM
TTx No valorable
T 0 Sin evidencia de tumor primario
T is Carcinoma In Situ
T 1 Tumor limitado al páncreas menor 2 cms.
T 2 Tumor Limitado al páncreas, mayor de 2 cms.
T 3 Tumor con extensión extrapancreática sin afectar AMS ni Tronco celiaco
T 4 invasión extrapancreatica con afeccion de la AMS o tronco celiaco
TNM
N N XNO PUEDEN SER EVALUADOS
N 0
SIN METASTASIS A GANGLIOS LINF. REGIONALES
N 1 CON METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
T N M
M
M X
NO PUEDEN SER EVALUADAS
M 0 SIN METASTASIS A DISTANCIA
M 1 CON METASTTASIS A DISTANCIA
TNM
AJCC 2006
TNM
AJCC 2006
TNM
AJCC 2006
TNM
AJCC 2006
Etapas clínicasEtapa clínica
T N M
0 Tis 0 0
I A T1 0 0
I B T2 0 0
II A T3 0 0
II B T-1 a T3 N1 0
III T4 cualquier N 0
IV Cualquier T Cualquier N M1
AJCC 2006
ENFERMEDAD LOCAL
Localmente avanzada
Enf. metastásica
CLASIFICACION CARACTERISTICAS T N M
Potencialmente resecable
Sin afeccion extrapanc.
I y II
Resecable Border Line
Segmento corto de VMS, A. Hepatica o
GD, o afecc. < 180 gr. AMS o TC
Localmente avanzadaAfecc. > 180 gr AMS
o TC o segmento largo de VMS o Porta
III
MetastasicaEnfermedad
extrapancreaticaIV
Annals of Oncology 18 2007
FACTORES PRONÓSTICOS Sometidos a Pancreatoduodenectomia
Enfermedad Metastásica en ganglios regionales
Ganglios - SV a 36 meses es 25- 30 %, ganglios + SV 6-8 meses
Histología Pobremente diferenciadosTamaño del Tumor ( - 3 cms SV 28 %, mas 3 cms 15 %)
Margen positivo ( resecc. Incompleta)AJCC 2006
J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91
FACTORES PRONÓSTICOS
No sometidos a cirugía
TNMModalidad de tratamientoCa 19-9 Inicial
J Clin Gastroenterol Volume 42, Number 1, Jan 2008
TNM SOBREVIDA POR
EC
I - 5-35 %II - 2-15 %III - 2-15 %IV - 1-5 %
Annals of Oncology 18 2007
J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91
Sobrevida Global a 5 años5 %
SOBREVIDA
Cirugía por enf. local 5-25 % a 5 años promedio 11-20 meses ( < 2 cms y N0)
Enf. Localmente avanzada no metastasica 6-11 meses
Enf. Metastásica 2- 6 meses
Eur Radiol (2007) 17: 638–649
RecurrenciaLocorregional
HígadoCavidad peritonealLecho pancreático
Pulmonar y a distancia 10 %
90 %
Am J of Surg 194 2007 S87–S90
No llevados a R 0
Recidiva 70 -80 % 2 años ( 9-11meses)
J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91
Tumores MetastáticosPacientes con linfoma….……......25%.Cáncer de Mama…………………20%.Cáncer de Pulmón……………….19%.Cáncer colorectal…………………10%.Melanoma………………………......9%.Cáncer de estómago………….......7%.
De Vitta, 7th Ed, 2005Clinic Quiur N Am,81:2,2001
TRATAMIENTO
Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins
ENFERMEDAD LOCALIZADAMENOS DEL 10 % DE LOS PACIENTES TIENEN
ENFERMEDAD RESECABLE AL MOMENTO DEL DX
WHIPPLE O PROCEDIMIENTO MODIFICADO QUE PRESERVE EL PILORO ES EL PROC QX DE ELECCION.
AUN DESPUES DE LA COMPLETA RESECCION, EL RIESGO DE RECURENCIA LOCOREGIONAL ES >70%.
El tratamiento estándar es la resección pancreática radical.
Una pancreatoduodenectomia con preservación del piloro es el procedimiento de elección para los pacientes con tumores de la cabeza de l páncreas.
La cirugía mas común para los tumores del cuerpo y cola es una pancreatectomia distal, que incluye esplenectomía.
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
QUIMIO/RADIOTERA
PIA
QUIMIOTERAPIA
(GEMCITABINA)
ANTE POBRE ESTADO FUNCIONAL: PALIATIVOS
Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
25% TIENEN INVOLUCRO REGIONAL AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.
EL TX CON QT/RT HA MOSTRADO MEJORIA EN LA SOBREVIDA QUE CON EL TRATAMIENTO DE MONOTERAPIA.
LOS PACIENTES CON TUMOR NO RESECABLE, CON BUEN ESTADO FUNCIONAL, SE TX CON 45-54Gy radiación con 5 FU a dosis de 500mg/m/dia en el día 1 y 3 de RT.
Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins
ENFERMEDAD METASTASICA50% DE LOS PACIENTES DX DE CA PANCREAS
TIENEN METASTASIS.
EL TRATAMIENTO PALIATIVO CON QT SISTEMICA DEBE SER OFRECIDO A PATICIES CON BUEN ESTADO FUNCIONAL(KARNOSFKY 80-90, ECOG 0-2)
GEMCITABINA ES EL TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE PRIMERA LÍNEA EN PACIENTES CON CÁNCER PANCREÁTICO METASTASICOJame Abraham, MD. Bethesda Handbook of
clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins
Screening ???
Japon. Ca 19-9 o US10162 pac. . > 40 años Asintomat.4 casos cancer Panc.
Korea ca 19-9 o US70 940 pac. Asint. 4 casos de cancer.
Cancer 1993:72:381-8
ScreeningNo existe screening aplicable a toda la población.10 años antes a la edad de presentación en
cáncer pancreático familiarDespués de los 35 años en pancreatitis
hereditariaTAC helicoidalUltrasonido endoscópico.
AGA GUIDELINE. Gastroenterology 1999;
QUIMIOPREVENCIÓN, ES POSIBLE ?????
EstatinasCox 2Aspirina
Cancer 2001;91:333–8.
J Natl Cáncer Inst 2002;94:1168–71.
Páncreas 2007;34:260
Seguimiento y vigilanciaExamen fisico 3-6 meses 2 años
Después anualmente
Ca 19-9 y TAC