03 Diabetes mellitus

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

03 Diabetes mellitus

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.

Autor:

Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

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ISBN: 978-84-7867-183-0

CAPÍTULO 3Diabetes mellitus

Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.

Introducción 5

Clasificación de la diabetes 6

Diagnóstico de diabetes 6

Objetivos de control en la persona con diabetes 7

Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes 8

Tratamiento del resto de factores de riesgo 17

Bibliografía recomendada 18

Introducción

Ladiabetesmelllitus(DM)esunprocesocrónicoqueafectaagrannúmerodeindividuos,constituyendounpro-blemapersonalydesaludpúblicadeenormesproporciones.

LaDMesdefinidaporlaAsociaciónAmericanadeDiabetes(ADA)comoungrupodeenfermedadesmetabólicascaracterizadas por la aparición de hiperglucemia causada por defectos en la secreción de insulina, disminución de laaccióndelainsulinaolacombinacióndeambosmecanismos.

VariosprocesospatogénicosestánimplicadoseneldesarrollodeestaenfermedadsegúneltipodeDM,oscilan-dodesdeunadestrucciónautoinmunológicadelascélulasbetadelpáncreas,conlaconsiguientedeficienciadeinsulina,característicaesencialdeladiabetesmellitustipo1(DM1),hastaladiabetesmellitustipo2(DM2),conalteraciones que originan una resistencia a la insulina con agotamiento insulinsecretor y déficit insulínico final. La acción deficiente de la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o más puntos de la complejatramametabólicaenlaqueestahormonatieneacciones.

Lapresenciadepersonascondiabetesnohadejadodeincrementarseenlosúltimosaños.SegúnlosúltimosdatosproporcionadosporlaInternationalDiabetesFederation(IDF),afectóaproximadamenteal8,3%delapoblaciónmundialen2011(unos366millonesdepersonas,delosqueun85-90%presentaunadiabetestipo2).Esteimpor-tanteaumentodeprevalenciaestaríadirectamenterelacionadoconelenvejecimientodelapoblaciónyelcambiodelosestilosdevida,enespecialelincrementodelastasasdeobesidad,elseguimientodedietasnosaludables,lavidasedentariaylaprogresivaurbanizacióneindustrialización,loquehacequeparaelaño2030seespere,segúnlaIDF,queladiabetesafectea552millonesdepersonasentodoelmundo.LaprevalenciadediabetessegúnelestudioDi@bet.es,recientementepublicadoennuestropaís,esdel13,8%enpersonasmayoresde18años,siendoun7,8%delospacienteslosqueconocenquelapadecen,mientrasqueel6%lodesconocen(tabla1).Lapreva-lenciavaaumentandoconlaedad,detalmaneraquesuperael20%entrelaspersonasmayoresde75años.

LaspersonasconDMdesarrollancomplicacionesalargoplazo,quesondebidastantoalaintensidadyduracióndelahiperglucemiacomoalapresenciadeotrosfactoresderiesgo,comoson,sobretodo,lahipertensiónarterial(HTA),ladislipemiayeltabaquismo.

Lascomplicacionesdelaenfermedad,tantomicrovasculares(retinopatía,nefropatíayneuropatía)comomacro-vasculares(enfermedadcoronaria,enfermedadcerebrovascularyarteriopatíaperiférica),incrementanlamorbi-mortalidadydisminuyendemaneraimportantelacalidaddevidadelaspersonascondiabetes.

LaDMdebeserconsiderada,ademásdeunaenfermedadendocrina,comounaenfermedadvascular,yaqueelriesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en las personas con DM es 2-5 veces más elevado que en lossujetossinDMdesimilaredad.Estascomplicacionesconstituyenlaprincipalcausademorbilidadymortalidadasociada a esta patología, siendo la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, y muy en particular la enferme-dadcoronaria,lacausamásimportantedemorbi-mortalidadentrelospacientescondiabetes.

Tabla 1. Prevalencia de diabetes en adultos mayores de 18 años en España según el estudio Di@bet.es.

Prevalencia (%) Intervalo confianza 95% (%)

Diabetesmellitustotal 13,8 12,8-14,70

DM conocida 7,8 6,97-8,59

DM desconocida 6,0 5,40-6,70

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Clasificación de la diabetes

Enelaño1997,tras2añosdetrabajo,unacomisióndeexpertosdelaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)yde la ADA propuso unos nuevos criterios diagnósticos y de clasificación de la DM, que fue apoyada en su mayor parteporelinformeprovisionaldeungrupodeexpertosdelaOMSenelaño1998yestáconstituidaporlassiguientes entidades:

Diabetesmellitustipo1:suelemanifestarseenlaedadinfanto-juvenil(antesdelos30años),aunquepuedepresentarseacualquieredad.Sonpacientessinsobrepesoquedebutandeformaagudaosubaguda,conlaformaclásicadelsíndromediabéticoflorido(poliuria,polifagia,polidipsia,pérdidadepeso).Lareservainsulí-nicaesmuyescasa,ynecesitanlaadministracióndeinsulinaparasobrevivir.Representaaproximadamenteun5-10%detodoslostiposdediabetes.

Ladiabetestipo1secaracterizaporundéficitabsolutodeinsulina,debidoaunadestruccióndelascélulasbetapancreáticasporunprocesoautoinmune.SeasociaalapresenciadeantígenosdelsistemaHLA(DR3yDR4),asícomoadiferentesautoanticuerpos,comolosantiislotespancreáticos(ICA),antiinsulina(IAA),antide-carboxilasadelácidoglutámico(GAD)yanti-tirosina-fosfatasas(IA-2eIA-2beta).

Lavelocidaddeaparicióndelaenfermedadesmuyvariable,dependiendodelarapidezdedestruccióndelascélulas β, apareciendo la sintomatología cardinal de poliuria, polifagia y polidipsia en poco tiempo, y a veces, comocomplicacióngrave,lacetoacidosisdiabética.

Diabetesmellitustipo2:estetipodeDMenglobaalospacientesquepresentanresistenciaalaaccióndelainsulina,quegeneralmentesueleacompañarsedeundefectodesecrecióndelamisma,predominandounouotro de estos mecanismos.

LaDMtipo2sueleaparecerdespuésdelos40años,representael90-95%detodosloscasosdediabetesyseacompañadeobesidadhastaenel80%delospacientes.Lospacientesquenoseconsideranobesosporloscriteriosnormalessuelenpresentaraumentodegrasaenlaregiónabdominal(obesidadabdominalhastaenun85%deDM2)yquesuelenenglobarseeneldiagnósticodesíndromemetabólico.

La presentación clínica de la DM2 puede ser muy diversa, pudiendo ser diagnosticada por la presencia de sín-tomasdehiperglucemiaomedianteunaanalíticaderutinaodecribadodelaenfermedad.

Esimportantelacargagenéticaenestecuadro,yenmuchoscasos,sinoexistenfactoresexternos(sobrepeso,obesidad,sedentarismo,etc.)nohayapariciónclínicadelcuadro.

OtrostiposespecíficosdeDM:existenotrostiposmuchomenosfrecuentesdediabetessinrelaciónentreellos,originadosporunmalfuncionamientodelascélulasdelpáncreasodelainsulinaqueestasfabrican,porpro-blemasdemetabolismo,etc.Muchasvecesestasdisfuncionesestáncausadaspordefectosgenéticos,drogas,infecciones u otras enfermedades.

DMgestacional:paraelcomitédeexpertosdelaAsociaciónAmericanadeDiabetes,ladiabetesgestacionalesdefinidacomoalgúngradodeintoleranciaalaglucosaehiperglucemia,degravedadvariable,queseiniciaoesidentificadaporprimeravezduranteelembarazo.Sepresentaenun1-14%delasgestacionesyseasociaaunmayorriesgodecomplicacionesobstétricasyperinatales.

LamujerquepresentadiabetesgestacionalesunfactorderiesgoparasufrirDMtipo2enelfuturoy,segúnapuntan datos recientes, de presentar hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular.

Diagnóstico de diabetes

La sospecha clínica de DM1 vendrá dada por la presentación aguda de pérdida de peso, afectación general impor-tante,cetosisehiperglucemia.Enmuchasocasioneslacetoacidosiseslaprimeramanifestacióndelaenfermedad.

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LaDM2cursadeformaasintomáticaennumerosasocasiones,existiendoúnicamentehiperglucemia.Otrasvecespuedeobservarsedeformainsidiosapoliuria,polidipsia,polifagiaypérdidadepeso,odescubrirseporlapresenciade alguna de sus complicaciones crónicas, como retinopatía, neuropatía, enfermedad coronaria o vasculopatía periférica.Enlosancianos,laprimeramanifestaciónpuedeseruncomahiperosmolar.

LaconfirmacióndeldiagnósticodeDMserealizaporladeterminacióndelaglucemiaodelahemoglobinaglu-cosilada(HbA1c),considerándosediabéticaaaquellapersonaquecumplealgunodeloscriteriosdefinidosporlaAsociaciónAmericanadeDiabetesquefiguranenlatabla2.

LasprincipalesdiferenciasentrelaDMtipo1ytipo2quedanreflejadasenlatabla3.

Objetivos de control en la persona con diabetes

Enlaspersonascondiabetesdebellevarseacabounabordajenosolodelahiperglucemiasinodetodoslosfac-toresderiesgopresentes,intentandoalcanzarlosobjetivosdecontrolquehandemostradomejorarlacalidadyexpectativadevidadelospacientesdiabéticos(tabla4).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes.

HbA1cigualosuperiora6,5%realizadaporunmétodocertificadoporNGSPyestandarizadoconelensayodeDCCT*.

Glucemiabasalenplasmavenosoigualosuperiora126mg/dl*.

Glucemiaenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dlalas2horastrassobrecargaoralde75gramosdeglucosa*.

Glucemiaalazarenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dlenpresenciadesíntomas(poliuria,polifagia,polidipsia,pérdidainexplicabledepeso).

*Enausenciadehiperglucemiainequívocaelresultadodebeserconfirmadomediantelarepeticióndeltest.

Tabla 3. Características diferenciales de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2

Sexo. Igualproporcióndehombresymujeres. Mayorproporcióndemujeresafectadas.

Edaddeaparición. Másfrecuenteenjóvenes. Apartirde35-40años.

Forma de presentación. Brusca. Insidiosa.

Síntomas. Poliuria,polidipsia,polifagia,adelgazamiento. Escasos.

Peso. Normal. Obeso.

Predisposicióngenética. RelaciónHLA. Polimorfismogenético(norelaciónHLA).

Factoresambientales. Virus,toxinas,estimulaciónautoinmune. Obesidad.

Autoanticuerpos. 50-85%. 10%.

Insulinemia. Descendida. Variable.

Cetoacidosis. Propensos. Resistentes.

Tratamientoconinsulina. Casisiempreindispensable. Inicialmentenoespreciso,sibienpuedeser necesarioparamejorarelcontrolmetabólico.

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Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes

EnlaDM1,elcontroldelaglucemiaexigeunaadecuadaterapiainsulínicay,simultáneamente,consejohigiénico-dietético profesional.

EnlaDM2,elconsejodietético,lareduccióndepesoyelaumentodelaactividadfísicadebenserlasprimerasme-didasdirigidasaintentarconseguirelcontroldelaglucemia.Enelcasodequeestasmedidasnoseancapacesdecontrolarla,sedebeañadirtratamientofarmacológico.Lamayorparte,pornodecirlatotalidaddeguíasdeprácti-caclínica,recomiendaneliniciodeltratamientofarmacológicodelaDM2conmetformina.Sielobjetivoglucémiconosealcanzaconunsolofármacoantihiperglucemiante,serecomiendaañadirunsegundofármaco.Cuandonoseconsiguenlosobjetivosdecontrolglucémicocondosfármacosorales,elsiguienteescalónterapéuticoesañadiruntercerfármacooral,unagonistaGLP-1oañadirinsulina(manteniendounoodosfármacosorales).

Existenenlaactualidadvariosalgoritmosdetratamientodelahiperglucemiaenpersonascondiabetestipo2.Acontinuaciónexponemoselalgoritmodetratamientofarmacológicodelahiperglucemiaenladiabetestipo2,promovidoporlaSociedadEspañoladeDiabetesyconsensuadopornuevesociedadescientíficasmásdenuestropaís(figura1).

Lasprincipalesmedidasterapéuticasdisponiblesparacontrolarlahiperglucemiaenelpacientediabéticoson:

Educación diabetológica

Eslamedidaterapéuticaconmayorimpactoenlareduccióndecomasdiabéticos,amputacionesydíasdehospi-talización,yenelladebenimplicarsetodoslosprofesionalesdelequipoasistencial.

Alimentación

EneltratamientodelaDM,ladietaconstituyelabasefundamentalsobrelaqueseajustacualquierotramedidacomplementariadeltratamiento,constituyendoenalgunasocasioneslaúnicaterapianecesaria.

Lapérdidadepesoenlospacientesconsobrepesouobesidadhadeserunodelosobjetivosfundamentalesdeltratamiento.

Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63.

Tabla 4. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus.

Parámetro Objetivo

Control glucémico: Normoglucemia: HbA1c <7% Glucemiabasalypreprandial 70-130mg/dl Glucemiaposprandial <180mg/dl

Presiónarterial <130/80mmHg

Control lipídico: LDL <100mg/dl Triglicéridos <150mg/dl HDL >40mg/dl(H)y>50mg/dl(M).

Tabaco Abandonototal.

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Sedebenimplantarprogramasestructuradosquecombinenejerciciofísicoconasesoramientodietético:reduc-cióndelaingestadegrasa(<30%deenergíadiaria),contenidosdehidratosdecarbonoentreel55yel60%delaenergíadiariayconsumodefibrade20-30g.Enpacientesconsobrepesouobesidad,ladietadebeserhipocalórica.

Ejercicio físico

Aligualqueladieta,larealizacióndeejerciciofísicoesunamedidaimprescindibleeneltratamientodeldiabético.Suprácticaaumentalasensibilidadalainsulina,disminuyelaglucemiabasalyposprandial,favorecelapérdidadepeso,reducelapresiónarterial,disminuyeelcolesterol-LDLylostriglicéridos,incrementaelcolesterol-HDL,mejoralafuncióncardiovascularyaumentaelbienestarfísicoypsicológico.

Laspersonascondiabetesdebenseraconsejadasarealizaralmenos150minutos/semanadeactividadfísicaaeró-bicaconintensidadmoderada(50-70%delafrecuenciacardiacamáxima).Enausenciadecontraindicaciones,laspersonasconDM2debenseraconsejadasacombinarlaactividadfísicaaeróbicaconentrenamientoderesistencia(anaeróbico)tresvecesporsemana.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Algoritmo promovido por la Sociedad Española de Diabetes y nueve sociedades científicas de nuestro país.

*ObjetivosdeHbA1c:menorde70años,sincomplicacionesnicomorbilidadesyconmenosde10añosdeevolución:<6,5%;mayorde70años,concomplicacionesocomorbilidadesavanzadas,conmásde10añosdeevolución:<7,5%.**Gliclazidaoglimepririda.***Sitagliptina.SU:sulfonilureas;iDPP-4:inhibidoresdeladipeptidilpeptidasa4;TZD:tiazolidindionas;GLP1:glucagon-likepeptide1.

Fuente: Semergen 2011; 37:74-82.

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Fármacos hipoglucemiantes

Antidiabéticos orales

Losantidiabéticosorales(ADO),segúnsumecanismodeacción,actúansobrelosdiversosfactorescausantesdelahiperglucemiaenlaDMtipo2.Unosintervienensobreeldéficitdesecrecióndeinsulina,otrosactúansobrelaresistenciaalainsulina,otrossobrelasobreproducciónhepáticadeglucosayunosmásejercensusefectosredu-ciendolavelocidaddeabsorcióndeglucosaanivelintestinal(figura2).

Metformina: metformina es el fármaco de elección para el inicio de la terapia farmacológica en personas con diabetestipo2.

Actúareduciendolaproducciónhepáticadeglucosa,conloquedisminuyelaglucemiaenayunas.Normalmen-te,lamonoterapiaconmetforminareducelasconcentracionesdeHbA1cen~1,5puntosporcentuales.

La dosis efectiva del fármaco puede alcanzarse con dosis de 1.700-2.000 mg en dos dosis al día.

Enalgunospacientesproduceefectossecundarios,sobretodogastrointestinales.Estosefectospuedenminimi-zarsemedianteeliniciocondosisbajas(425-850mg)ysuadministraciónjuntoaalimentos.

La monoterapia con metformina no suele asociarse a hipoglucemias.

La insuficiencia renal se considera una contraindicación para el uso de metformina porque aumenta el riesgo deacidosisláctica.Estacomplicaciónesmuyrara,yenunarecienterevisióndelaCochraneseconcluyequenohay evidencia de que la metformina se asocie con un incremento de riesgo de acidosis láctica o de los niveles de lactatocuandosecomparaconotrostratamientosantihiperglucemiantes.Enestudiosrecientessehapropues-toqueesunfármacoseguro,amenosquelafiltraciónglomerularestimadacaigapordebajode30ml/min.

Figura 2. Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales.

DPP-4 = dipeptidil peptidasa 4.

Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed. Phi-ladelphia; WB Saunders, 2003; 1.427-83; DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281-303; Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360-72; Porte D, et al. Clin Invest Med 1995; 18:247-54.

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La metformina está contraindicada en presencia de patología aguda que implique: riesgo de alteración de la fun-ción renal, como deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de productos de contraste yodados;encasosdeenfermedadagudaocrónicacapazdeprovocarunahipoxiatisular,comoinsuficienciacar-diaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock;eninsuficienciahepática,intoxicaciónalcohólicaaguda,alcoholismo,ysilospacientesseencuentranenperiododelactanciaopresentancetoacidosisdiabética.

Sulfonilureas: las sulfonilureas estarían indicadas en monoterapia en caso de intolerancia a metformina.

Podríavalorarsesuusoenpacientessinsobrepeso,especialmentesisedeseaunrápidocontrolglucémicoporlapresenciadesíntomasylainsulinanoestáindicadaonoesaceptada.Suusoenterapiacombinadaestáavalado por numerosos estudios.

Lassulfonilureasaumentanlasecrecióndeinsulinaporlascélulasbetapancreáticas.

Entérminosdeeficacia,parecensersimilaresametformina,yaquereducenlaHbA1cen~1,5puntosporcen-tuales.

Elprincipalefectosecundarioeslahipoglucemia,quepuedeserprolongada.Losepisodiosdehipoglucemiagraveseproducenconmayorfrecuenciaenpersonasdeedadavanzada.Elusodeclorpropamidayglibencla-mida se asocia a un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia al que presentan otras sulfonilureas de se-gundageneración(gliclazida,glimepirida,glipizida),quesonlasdeusopreferente.Laspersonasentratamientoconsulfonilureaspuedenpresentarunaumentodepesode~2kg.

LassulfonilureasseencuentrancontraindicadasenDMtipo1,comayprecomadiabético,embarazo,alergiasa sulfamidas e insuficiencia renal o hepática grave.

Secretagogos de acción rápida. Glinidas: su indicación en monoterapia sería en aquellos pacientes en los que sedecidaprescribirunsecretagogoporintoleranciaalametforminaotambiénpacientesdelgadosenqueseconsideremejoropciónperoquepresentenhorariosdecomidavariablesoerráticos,yaquesiomitentomaspueden suspender el comprimido previo y evitar así el riesgo de hipoglucemias.

Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, estimulan la secreción de insulina, provocan la li-beraciónposprandialinmediatadeinsulinaatravésdeunpuntodeactuaciónespecíficoydistintoaldelassulfonilureas.Tienenunasemividaplasmáticamásbajaquelassulfonilureasydebenadministrarseconmayorfrecuencia.LarepaglinidareducelasconcentracionesdeHbA1cen~1,5puntosporcentuales.LanateglinidaesmenoseficazquelarepaglinidaencuantoalareduccióndelaHbA1c,tantoenmonoterapiacomoenterapiacombinada.

Elriesgodeaumentodepesoessimilaraldelassulfonilureas,perolahipoglucemiaesmenosfrecuente,almenos con nateglinida, que con algunas sulfonilureas.

Estáncontraindicadasenembarazo,lactanciayalteracionesgravesdelafunciónhepática.Nosedebeasociarrepaglinidacongemfibrociloporelriesgoaumentadodehipoglucemiasevera.

Inhibidoresdealfa-glucosidasas:actúaninhibiendolasalfa-glucosidasasintestinales,retrasandolaabsorcióndela glucosa procedente de los alimentos.

Reducen principalmente la hiperglucemia posprandial, sin provocar hipoglucemia.

ReducenlaHbA1centreun0,5yun0,8%.

Las personas en tratamiento con alfa-glucosidasas presentan un aumento en la producción de gases y síntomas gastrointestinales.

Existendosfármacosdeestegrupo:acarbosaymiglitol.

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Glitazonas. Tiazolidinedionas: estarían indicadasenmonoterapiaenpacientes (especialmenteaquellos consobrepeso)concontrolinsuficientecondietayejercicio,enlosqueeltratamientoconmetforminaseconsiderainadecuado, por existir contraindicaciones o intolerancia.

Son fármacos moduladores del receptor γactivadoporelproliferadordelosperoxisomas.Mejoranlasensibili-dadmuscular,lipídicayhepáticaalainsulinaexógenayendógena.Elefectosobreelcontrolglucémicoesmástardío pero parece ser de mayor duración que con el resto de ADO.

Los acontecimientos adversos más frecuentes de las glitazonas son: aumento de peso, retención de líquidos con edema periférico, un incremento de dos veces en la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, incre-mentodecáncerdevejigaylaproduccióndefracturasdehuesosdistales,sobretodoenmujeres.

Contraindicadas en caso de insuficiencia cardiaca o hepatopatía. Se pueden utilizar con precaución en pacien-tesconinsuficienciarenalgrave.Sedebenusarconprecauciónencombinaciónconinsulina.

Actualmente solo se comercializa la pioglitazona.

Inhibidoresdeladipeptidilpeptidasa4:seutilizanenmonoterapiaoenterapiacombinadaconotrosfármacos.

Actúanbloqueandoladegradacióndelashormonasdenominadas“incretinas”[glucagon-like peptide-1(GLP1)y glucose-dependent insulinotropic polypeptide(GIP)],aumentandosuconcentraciónensangre.Inhibenlaen-zimaquedegradaestashormonasdenominadadipeptidilpeptidasa4(DPP-4).

LosinhibidoresdelaDPP-4aumentanlasecrecióndeinsulinamediadaporglucosaysuprimenlasecrecióndeglucagón, con lo que reducen la producción hepática de glucosa.

ReducenlaHbA1cun0,6-0,8%,aproximadamente.

Suactuacióndependedelosnivelesdeglucosa,porloquealnoejercersusefectosconglucemiabaja,noproducenhipoglucemiasolohacenraramente.Sonneutrosenelpesoygeneralmentebientolerados.

Como efectos secundarios se han descrito infecciones urinarias y de vías respiratorias altas.

Actualmente en nuestro país se comercializan cuatro fármacos de este grupo: sitagliptina, vildagliptina, saxaglipti-na y linagliptina.

Agonistas del péptido 1 similar al glucagón

Son fármacos homólogos o análogos al GLP1, pero con una vida plasmática más prolongada, con lo que aumenta la secreción de insulina y disminuye la secreción de glucagón.

SeadministranmedianteinyecciónsubcutáneayreducenlaHbA1caproximadamenteentre0,5y1punto,prin-cipalmente mediante la reducción de la glucemia posprandial.

Noseasociaahipoglucemia,perocausamolestiasgastrointestinales(náuseas,vómitosodiarrea)confrecuencia,aunquevandesapareciendoconelpasodeltiempo.Seasociaaunapérdidadepesode2a3kgen6meses.

Actualmente se comercializan en nuestro país dos moléculas de este grupo: exenatida y liraglutida.

Insulina

Lasecrecióndeinsulinaporelpáncreasrespondeaunasecreciónbasal(durantetodoeldía)queseveincremen-tada con la ingesta para permitir la entrada de los nutrientes, fundamentalmente glucosa, a nivel celular.

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Lainsulinaeselfármacomásantiguodelosdisponiblesenlaactualidadparaeltratamientodelahiperglucemia,loqueleconvierteenelfármacoconmayorexperienciaclínicadeloscomentadosenestaactualización.Tambiéneselfármacomáseficazparaelcontroldeladiabetes.Cuandoseutilizaalasdosisadecuadas,puededisminuirelniveldeHbA1chastaelobjetivoterapéuticoonivelesmuypróximosalmismo.

Ante un defecto importante o total de secreción de insulina por el páncreas es necesaria la aportación exógena.

A diferencia de otros fármacos, la insulina no tiene una dosis máxima a partir de la cual no se produzca su efecto terapéutico.

Tipos de insulina y perfiles de acción: dentro de las insulinas comercializadas en la actualidad, podemos esta-blecerunadiferenciacióneneltipodeinsulinas,basadaendistintoscriterios(tabla5):

1. Por su origen:

a) Insulinashumanas.

b) Análogosdeinsulina.

Eltérminodeinsulinahumanaserefiereaquesuestructuraesidénticaalainsulinaproducidaporlossereshumanos,aunquelógicamentenoseobtengaapartirdepáncreashumanos,sinoportécnicasdeingenieríagenética.

Tabla 5. Tipos de insulina existentes y perfiles de acción.

Nombre Duración Tipo Acción comercial Inicio Pico media Dispositivos

Humanaregular Rápida Humulinaregular® 30 min 3 h 6 h Viales de 10 ml

Humanaregular Rápida Actrapid® 30 min 3 h 6 h Viales y plumas

Análogolispro Rápida Humalog® 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas

Análogo aspart Rápida Novorapid® 5-10 min 1 h 3-4 h Plumas

Análogo glulisina Rápida Apidra® 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas

HumanaNPH Intermedia HumulinaNPH® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Viales y plumas

HumanaNPH Intermedia Insulatard® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Viales y plumas

AnálogoSILP Intermedia Humalogbasal® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Plumas (antiguaNPL)

Humana(regular Mezcla(rápida Humulina30/70® 30 min 3 h 14-16 h Viales y plumas yNPH) eintermedia)

Humana(regular Mezcla(rápida Mixtard30® 30 min 3 h 14-16 h Plumas yNPH) eintermedia)

Análogo(lispro Mezcla(rápida HumalogMix25y50® 5-10 min 1 h 14-16 h Plumas yprotamina) eintermedia)

Análogo(aspart Mezcla(rápida NovoMix30;50;70® 5-10 min 1 h 14-16 h Plumas yprotamina) eintermedia)

Análogo(glargina) Prolongada Lantus® 2-4 h 22-24 h Viales y plumas

Análogo(detemir) Prolongada Levemir® 2-4 h 18-22 h Plumas

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Enfechasmásrecientes,yatravésdelamodificacióngenéticarealizadamediantetecnologíadeADNrecombinante,yenbasea loscambios realizadosen lasdoscadenasdeaminoácidosmoleculares, sesintetizaron insulinas con una estructura que es diferente a la de la insulina humana, son las insulinas de origenanálogo.Larealizacióndeestoscambiosenlainsulinaserealizaparalograrvariacionesensuinicioy duración de acción.

2. Por su inicio y duración de acción:

a) Rápidas.

b) Basales(acciónintermedia/prolongada).

c) Premezcladas.

Estaclasificaciónsebasaenladuracióndeaccióndelasdistintasinsulinas.Losdistintostiposdeinsulinavaríansegúneltiempoquetardaneniniciarsuaccióndesdequeseinyectan,elmomentodemáximaaccióny el total de la duración de esa acción.

Conlasinsulinasdeacciónrápida(cortaduracióndeacción),trataríamosdeimitarelpicodesecrecióndeinsulinaqueseproducecuando ingerimosalimento,mientrasquecon lasbasales (duración intermedia/prolongada)setrataríadeimitarlasecrecióncontinuadeinsulinaqueseproduceenlaspersonasalolargode todo el día independientemente de la ingesta de alimentos.

Lasinsulinaspremezcladasobifásicassebasanenlacombinaciónfijadeunainsulinarápidaeintermedia,condistintasproporcionesdeambas.Lasdenominaciones25/75,30/70,50/50,70/30correspondenaltan-toporcientodeinsulinarápidaquecontienen(elprimernúmero)yaltantoporcientodeinsulinadeacciónintermedia/prolongada(elsegundonúmero).

Tabla 6. Tipos de dispositivos de inyección de insulina.

Dispositivo Tipo Tipo insulina Nombre comercial

Optiset Análogos Glargina Lantus® Solostar Glulisina Apidra®

Pen Humana NPH HumulinaNPH® 30%regular/70%SILP Humulina30/70®

KwikPen Análogos Lispro Humalog® Lisproprotamina(SILP) HumalogBasal® 25%lispro/75%SILP Humalog25® 50%lispro/50%SILP Humalog50®

Innolet Humana Regular Actrapid® 30%regular/70%NPH Mixtard® Análogos Detemir Levemir®

FlexPen Humana NPH Insulatard® Análogos Aspart Novomix® 30%aspart/70%aspartprotamina Novomix30® 50%aspart/50%aspartprotamina Novomix50® 70%aspart/30%aspartprotamina Novomix70® Detemir Levemir®

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Dispositivosdeadministracióndeinsulina.Agujas.Consejosdeuso.

Losdistintostiposdeinsulinasepresentanendiversosdispositivosquepermitensuadministraciónvíasubcutánea(vialesyplumas).Enlatabla6podemosverlosdistintostiposdeplumasdeinsulinaexistentesennuestropaís.

Apesardequelaspresentacionesdelainsulinaenviales(queprecisanserinyectadosconjeringa)siguenexis-tiendo,suusoesmuyescaso.Datosrecientesdeconsumodefármacosantidiabéticosnosinformabandequeelusodeplumasrepresentabamásdel96%deltotalenelaño2008.Aúnexistenenelmercadoypuedenseguirusándosemodelosmásantiguos,perolasplumasmásusualesenestemomentoson“KwikPen”(Lilly),“Solostar”(Sanofi-Aventis)y“FlexPen”e“Innolet”(Novo-Nordisk)(tabla7).

Igualmente,existendiversostiposdeagujasqueseacoplanalosdistintostiposdeplumas.Elobjetivodelasinyecciones(tantodeinsulinacomodeexenatida/liraglutida)escolocarelmedicamentodeformafiableenelespaciosubcutáneo,sinderrameydeformacómodaeindolora.Laeleccióndeunaagujadelongitudadecua-dapuederesultarfundamentalparalograresteobjetivo.Estaeleccióndebeserrealizadadeformaindividual,adaptándosealaspreferenciasdelpaciente,perotambiénalasnecesidadestécnicas,quepuedenestarin-fluenciadasporelsitiodeinyecciónyporelsexooelíndicedemasacorporal.Despuésderevisarlasevidenciasserecomiendaquelasagujasde6y8mmpodríanserutilizadasporlagranmayoríadepersonascondiabetes,independientemente de su edad y de su índice de masa corporal.

Latécnicadeinyecciónrecomendadageneralmenteesla“técnicadelpliegue”(cogerunpellizcoconlosdedospulgar,índiceycorazónylevantareltejidosubcutáneo,noelmuscular)ypincharenángulode90°enadultosconnormopeso,sobrepesouobesidad(enesteúltimocaso,sinpliegueenlazonaabdominal).Unavezrealizadalainyección,debecontarsehasta10antesdesacarlaagujaysoltarelpliegue.Nosedebeutilizarnialcoholniningúnotroantiséptico(oesperaraquesesequelapieldondesehaaplicado),bastaconpielymanoslimpias(tabla8).

Tabla 8. Técnicas de inyección.

1.Prepararelmaterialsobreunpañolimpio.Manosylugardeinyecciónlimpias.

2.Eleccióndellugaradecuadoteniendoencuentalarotación.

3.Comprobarinsulina,etiqueta,color,caducidad.

4.Sicontieneinsulinasturbiasomezclas,sedebegirarentrelasmanos20vecesomoverdeabajohaciaarriba10veces.Lastrans-parentes no necesitan agitarse.

5.Colocarlaagujaeneldispositivo.Cargarladosisindicada.

Tabla 7. Recomendaciones para los usuarios de plumas.

Lasplumasdebenserutilizadasdeformaindividual,paraunsolopaciente.Nuncadebencompartirseentrelospacientes.

Todaslasagujasestándiseñadasparaserutilizadassolamenteunavez.

Lasagujasdebensereliminadasdeinmediatoenvezdedejarsecolocadasenlasplumas.Estoimpidelaentradadeaireuotroscontaminantes en el cartucho, así como la fuga de medicamento.

Traspulsarelbotónensutotalidad,lospacientesdebencontarlentamentehasta10antesderetirarlaagujaconelfindeobtenerladosis completa y evitar la fuga de medicamento. Podemos necesitar contar otros 10 en caso de dosis altas.

Aúnpendientesdeestudiosmásprofundos,losanálogosGLP-1puedenusarsesiguiendolasrecomendacionesaplicablesalasinsulinas, con respecto a sitio y rotación.

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Elsitiodeinyecciónmáscomúneselabdomen(evitandolazonadelacinturaycercanaalombligo),aunquetambiénsepuedenutilizarlosmuslos(lazonaanteriorylateral),lasnalgas(lapartesuperior),laespalda(inme-diatamenteporencimadelacintura)ylosbrazos(ensucaraexterna).Deberotarseentrelosdistintospuntosdeinyección,tratandodenoinyectarsiempreenelmismolugar(figura3).

Enloreferentealaconservacióndelosvialesoplumasdeinsulina,losdispositivosnodebenestarexpuestosalaluzsolardirecta,debenguardarseenunlugarfresco(puertadelfrigorífico)ydebenagitarseparalograrlamezcla correcta en el caso de las insulinas que lo requieran. La pluma en uso puede guardarse a temperatura ambiente(nosuperioraunos25°C).Nosedebecongelarlainsulina.Encasodeguardarlainsulinaenelfri-gorífico,sedebesacardelmismounpocoantesdeinyectarse.

Tabla 8. Técnicas de inyección (continuación).

6.Realizarplieguesintocarmúsculo.Mantener.

7. Zona a inyectar limpia. Si se usa antiséptico, esperar a que seque.

8.Insertarlaaguja.Inyectarsuavementeladosis.

9.Esperar10segundosencasodeutilizarplumasy10mássidosisaltas.

10.Retirarlaaguja.

11. Soltar pliegue.

12. Presionar con algodón limpio, no frotar.

2 2 2 2

5

4

5

41

3 33 3

Figura 3. Lugares de inyección.

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Utilizacióndelainsulinasegúneltipodediabetes:enprincipio,sonsubsidiariosdetratamientoconinsulinalosdiabéticostipo1desdeelinicio,yaqueestaspersonascarecendesecrecióndeinsulina.Laspacientescondiabetesgestacionaltambiénsonsubsidiariasderecibirtratamientoconinsulina.

Generalmenteenlaspersonascondiabetestipo1seutilizaunainsulinadeacciónprolongadaquecubralasnecesidadesbasales,juntoconpinchazosdeinsulinarápidaantesdelastrescomidasprincipales.

ElusodeinsulinaenlaDM2nosuelesernecesariodeinicio,aunquepuedeutilizarsedeformatransitoriaenaquellaspersonasenlasqueseanecesariaunaestabilizacióninicialdelaenfermedad,comosonlospacientescon sintomatología importante o niveles de glucosa muy elevados.

Esposiblequeenpersonascondiabetestipo2seannecesariasdosisrelativamentealtasdeinsulina(≥1unidad/kg)parasuperarlaresistenciaalainsulinayreducirlaHbA1casuobjetivo.

Eliniciodeltratamientoconinsulinaenladiabetestipo2suelerealizarseconlasdeacciónintermediaopro-longada,administradasunavezaldíayencombinaciónconantidiabéticosorales.Posteriormentepuedesernecesaria la administración de insulinas de acción rápida para controlar las hiperglucemias posprandiales.

Susprincipalesinconvenientesseríanlapresenciadehipoglucemias(endiabetestipo2lashipoglucemiasseasocianmenosfrecuentementequeenelcasodediabetestipo1)yelaumentodepeso(aproximadamentede2a4kg).

Algunaspersonascondiabetespuedenbeneficiarsedelainyeccióndeinsulinamediantebombas.Lasbombasde infusión continua de insulina permiten administrar insulina de manera continua al organismo por medio de uncatéter.Aportanunamayorautonomíaalapersonacondiabetes,puestoquenodebeestarsujetaalosestrictos horarios a los que se somete con las insulinas cotidianas, sin que por ello se altere su control de glucosa ensangresiesteyaesbuenoomejorándolosensiblementeenelcasodequenoseaelóptimo.

Tratamiento del resto de factores de riesgo

Como hemos indicado anteriormente, el aumento de riesgo de complicaciones tanto macrovasculares como mi-crovascularesvienedadonosoloporlahiperglucemia,sinotambiénporlapresenciadeotrosfactoresderiesgo.

Lahipertensiónarterialyladislipemiaasociadasaladiabetesaumentanelriesgocardiovascular.Asínoesdeex-trañarqueenlaspersonascondiabeteslascifrasconsideradasobjetivo(PA<130/80mmHg)seaninferioresalasdelapoblaciónnodiabética.Igualmentedeberemostratardealcanzarcifrasobjetivorespectoalcolesteroltotal,colesterolligadoalipoproteínasdealtadensidad(c-HDL),colesterolligadoalipoproteínasdebajadensidad(c-LDL),ytriglicéridosquefiguranenlatabla4.

EltabacoaumentaelriesgodepadecerDMtipo2,favorecelaapariciónoaceleralaevolucióndelascomplicacio-nesdeestaenfermedadyaumentalamortalidaddelaspersonascondiabetes.Eldejardefumarseasociaconundescenso en todas las causas de mortalidad y con el riesgo de presentar nuevos eventos cardiacos en individuos con y sin historia previa de enfermedad cardiovascular.

Porlotanto,debemosprocederaunadecuadoabordajeglobal,precozeintensivodelosdistintosfactoresderies-gopresentesenlaspersonascondiabetes,tratandodealcanzarlosobjetivosmarcadosporlasguías,instaurandolasmedidashigiénico-dietéticasofarmacológicasnecesarias(antihipertensivos,estatinas,etc.).

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