Diabetes Mellitus Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Joao Herrera R1MI IP Hiram Diaz Porras 18 Noviembre...

Diabetes MellitusDr. Eduardo Bonnin EralesDr. Joao Herrera R1MIIP Hiram Diaz Porras

18 Noviembre 2010

Introducción

Es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países.

Diabetes Mellitus

L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial Mc Graw HillIDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.

Insulina

Páncreas endócrino (insulina, glucagon, somatostatina y polipétido pancreático).

Estimulantes de la secreción: glucosa, estimulación vagal, leucina y sulfonilureas / glinidas.

Amplificadores de la secreción: GLP 1, péptido gástrico inhibitorio, gastrina, secretina, CCK.

Inhibidores de la secreción: catecolaminas, somatostatina y medicamentos.

Diabetes Mellitus

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999,L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial Mc Graw Hill

GeneralidadesDiabetes Mellitus


Generalidades

El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas.

Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos.

Diabetes Mellitus


Homeostasis InsulinaDiabetes Mellitus

Generalidades



Diabetes Mellitus


Definición

OMS: Es un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, resultado de un defecto en la secreción de la insulina, en su acción o ambas.

Enfermedad crónica y progresiva.

Pandemia.

Diabetes Mellitus


Generalidades



Diabetes Mellitus


EpidemiologíaDiabetes Mellitus

IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.

Epidemiología Proyección Mundial, número de personas con DM (20-79

años) 2010 y 2030.

Diabetes Mellitus


Epidemiología

Número de personas con Diabetes (20-79 años) 2010 y 2030.

Diabetes Mellitus


Epidemiología

L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial Mc Graw Hill

Diabetes Mellitus

Epidemiología

Prevalencia en México

Diabetes Mellitus

Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. Epidemiology of Type 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006

Epidemiología

Prevalencia en México por Estados (> 40 años).

Diabetes Mellitus


Epidemiología

Adultos entre 65-74 años tienen la mayor incidencia de DM tipo 2, 12 veces mas que en menores de 45 años.

El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi el doble que en pacientes sanos de la misma edad.

En pacientes diagnosticados antes de los 40 años la disminución en la expectativa de vida es 12 años para hombres y 19 años para las mujeres.

Diabetes Mellitus


ClasificaciónDiabetes Mellitus

Diabetes Mellitus Tipo 1

Definición

Es una condición en donde la destrucción de las células β pancreáticas nos llevan a una deficiencia absoluta de insulina.

2 Tipos:

1A: Autoinmune: > 90%

1B: Idiopática: carecen de inmunomarcadores, ocurre en individuos de Asia o África, cursan con episodios esporádicos de cetoacidosis.

La DM1 es una enfermedad autoinmune cuyo único blanco de la autoinmunidad es la célula beta.

DMT1


Generalidades

5% de todas las DM.

Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes: 10% padre afectado. 6% madre afectada.

El riesgo entre familiares se relaciona con los haplotipos del HLA, si un haplotipo se comparte el riesgo es de 6%, si dos haplotipos se comparten entonces el riesgo es de 12-25%.

DMT1


Características clínicas

Inicio <30 años (pico de prevalencia en la infancia (4-6 años) y adolescencia) pero se puede presentar a cualquier edad.

Delgado o peso ideal.

Se presenta muchas veces con cetoacidosis como primer manifestación de la enfermedad.

Predisposición a otras enfermedades autoinmunes: Enf. Graves, Hashimoto, Addison, Vitiligo y Anemia perniciosa.

DMT1


Factores Genéticos

Concordancia de DMT1A en gemelos idénticos es de 30-70%.

Principal gen de predisposición DMT1A Región HLA del Cromosoma 6.

Haplotipos HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQA1, HLA-DQB1: 40% Niños con DMT1A. 2% Población general.

DMT1


Factores Autoinmunitarios

Autoanticuerpos contra células del islote. GAD (descarboxilasa acido glutámico). Fogrina (proteína de los gránulos secretorios de insulina). Tirosin-fosfatasa (IA-2, ICA-512).

Linfocitos activados en los islotes. Insulitis

Liberación de citocinas. TNF-alfa. Interferón gamma. IL-1.

DMT1


Factores Autoinmunitarios

Detección temprana: ANTICUERPOS. anti-insulina. anti-proinsulina. anti-GAD (+ valor predictivo). anti-ICA (células del islote).

DMT1


FisiopatogeniaDMT1

Thomas R. Csorba1, Andrew W. Lyon. Autoimmunity and the pathogenesis of type 1 diabetes. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 2010; 47(2): 51–71

Factores ambientales

Se requiere la exposición a ciertos factores ambientales como:

Virus (enterovirus, coxsackie, rubeola).

Toxinas (nitrosaminas).

Alimentos (leche, cereales o el gluten).

DMT1


Historia Natural de la Enfermedad

La larga etapa prodrómica que precede el inicio de DM I, nos hace pensar en una potencial predicción de la enfermedad y en métodos para su prevención.

DMT1


Periodo de luna de miel

Toma lugar después del diagnóstico clínico y el inicio de la terapia con insulina.

Disminución en los requerimientos de insulina.

Importancia clínica: intervención farmacológica durante este periodopara disminuir o detener la destrucción de las células β.

DMT1


Diabetes Mellitus Tipo 2

Generalidades

90-95 % de los casos de DM.

PREVALENCIA: Aproximada del 7% en la población general. Aumenta con la edad.

10% en > 40 años. 33% en > 55 años.

DMT2


Generalidades

Probablemente existen muchas causas para este tipo de diabetes, pero no ocurre una destrucción autoinmune de las células β del páncreas, y tampoco se identifican las etiologías propuestas en “otros tipos específicos”.

Resistencia a la insulina.

Generalmente, existe una deficiencia “relativa” de insulina (y no absoluta).

DMT2


FisiopatogeniaDMT2


Fisiopatogenia

Factores Genéticos:

Aun no se identifican los genes principales que predisponen a este trastorno , está claro que se trata de una enfermedad poligénica.

Historia familiar incrementa 2.4 el riesgo, 15-25% de familiares de primer grado desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes.

Concordancia en gemelos idénticos 70-90%.

Dos padres afectados: el riesgo es de 60% a los 60 años.

DMT2


Fisiopatogenia

Factores Ambientales:

Sedentarismo

Obesidad

Dislipidemia

Tabaquismo

Hipertensión

DMT2


Fisiopatogenia

Obesidad:

1.7 billones de personas tienen obesidad en el mundo.

Es un factor de riesgo muy importante DM II.

El riesgo de desarrollar diabetes aumenta progresivamente con un IMC > 23.

Sus consecuencias metabólicas se deben principalmente a los depósitos de grasa en lugares como el hígado, músculo esquelético y epiplón.

DMT2

Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

FisiopatogeniaDMT2


Fisiopatogenia

Adipocitoquinas:

Pro-inflamatorias IL-6, IL-18 y TNF alfa, así como PCR aumento de masa grasa: peso, IMC y factores de riesgo cardiovascular.

Antiinflamatoria adiponectina prevención de la resistencia a la insulina y arteriosclerosis disminuida en DM 2, obesidad y enfermedad cardiovascular.

DMT2


HIPERGLUCEMIA

Alteración en la secreción de insulina

Disminución en lacaptación de glucosa

Aumento en la producción de glucosa

FisiopatogeniaDMT2


Factores de RiesgoDMT2

ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60

Cuadro Clínico

5-10 años asintomáticos

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Pérdida de peso

Parestesias

Infecciones recurrentes

Vulvovaginitis de repetición

Embarazos con productos macrosomicos

Impotencia en hombres

Cetoacidosis

Estado Hiperosmolar

DMT2


DiagnósticoDMT2


Diagnóstico

Otros Estudios: Examen general de orina. Glicemia capilar (automonitoreo). Prueba de tolerancia oral a la glucosa (completa). Hemoglobina glucosilada. Perfil de lípidos. Medición de cuerpos cetónicos. Niveles de insulina.

DMT2


Metas de glicemia:

HbA1c ≤ 6.5%.

Concentración de glucosa < 110 mg/dL.

Concentración de glucosa 2 horas postprandial < 140 mg/dL.

DMT2


Complicaciones

Complicaciones

No hay un umbral glicémico para la reducción de complicaciones.

En cuanto mejor es el control más bajo es el riesgo.

Es muy importante mantener la glicemia durante infecciones, isquemia cerebral, periodos perioperatorios.

DMT2

David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

Complicaciones

Las complicaciones reducen la calidad de vida, particularmente cuando se combinan las macrovasculares con las microvasculares.

Los pacientes tienen una reducción de la esperanza de vida de 5 a 10 años, sobretodo con enfermedad cardiovascular prematura.

DMT2


ComplicacionesDMT2


Hiperglucemia PoliuriaDiuresis osmótica

Deshidratación

ChoqueHipotensión IRA oIRC agudizada

Complicaciones Metabolismo de Carbohidratos


Complicaciones Metabolismo de Proteínas

Insulina Proteólisis

Hiperglucemia

Pproductos nitrogenados

Daño renal Acumulación

aminoácidos


Complicaciones Metabolismo de Lípidos

insulinalipólisis

ac.grasos

carnitin-acil-transferasa

ac.grasos oxidación

Acil Co-A

Acetil CoA

acetona

aceto-acetato OH butirato


Cetoacidosis Diabética, Estado Hiperosmolar e HipoglucemiaCOMPLICACIONES AGUDAS

DKA y HHS

Dos entidades que comparten características dentro de un mismo espectro de las crisis por hiperglucemia.

Potencialmente fatales.

La diferencia clínica entre ambas se establece por: la severidad de la deshidratación, acidosis metabólica y cetosis.

↓↓↓ actividad de la insulina (↓↓↓ secreción / acción), ↑ hormonas contrarreguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) y la glucosa no “entra” a los tejidos sensibles a insulina (músculo, hígado y adipositos).

Complicaciones


DKA y HHS Factores precipitantes:

Abandono de la administración de insulina Inicio de DM juvenil Infecciones:

Neumonías, IVAS, amigdalitis, IVUS, Colecistitis Vasculares:

IAM EVC

Traumatismos graves Estrés psiquico Fármacos:

Glucocorticoides Diazóxido Difenilhodantoina Litio Tiazidas

Embarazo y complicaciones Cirugía

Complicaciones


Cetoacidosis Diabética

Causa importante de morbilidad.

Causa del 20-30% de las formas de presentación de DM 1.

La hipercetonemia aparece como consecuencia del aumento en la cetogénesis hepática favorecida por los AGL.

Los AGL atraviesan la membrana mitocondrial y por beta oxidación se convierten en ácido acetoacético, ácido hidroxibutirico y cetona.

Complicaciones


Cetoacidosis Diabética

La presencia de cuerpos cetónicos en sangre + ácido láctico caracteriza a la cetoacidosis diabética acidosis metabólica de AG aumentado (>14).

Pérdida de 75-150 ml/kg de agua. Pérdida de 7-10 meq Na. Alteraciones en la homeostasis de K. Alteraciones en la homeostasis de P (disminuido).


Complicaciones

Estado Hiperosmolar

Acontece más en paciente DM tipo 2.

Los factores desencadenantes son parecidos a las cetoacidosis diabética.

Se caracteriza por el déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina hiperglucemia importante diuresis osmótica deshidratación hiperosmolaridad secundaria.


Complicaciones

Síntomas

Cetoacidosis diabética: Historia de 4P’s. Náusea y vómito. Deshidratación. Dolor abdominal. Olor a cetonas (aliento

“frutal”). Taquicardia. Confusión. Alteraciones del estado de

alerta (→ coma). Respiración de Kussmaul. Hipotensión. Estado de choque. Muerte.


Complicaciones

Estado Hiperosmolar Mayor deshidratación Confusion Alteraciones del estado

de alerta coma Taquicardia Hipotension Estado de choque Muerte

Criterios DiagnósticosComplicaciones

Hipoglucemia

Síntomas: Palidez Palpitaciones Temblor Angustia Nerviosismo Diaforesis Náusea Vómito Cefalea Desorientación Estupor Coma Crisis convulsivas Conducta inapropiada


Complicaciones

Triada de Whipple: Valor de glucosa < 45. Síntomas compatibles con

hipoglucemia. Recuperación de los síntomas con la

ingestión de glucosa.

Complicaciones Crónicas

Fisiopatología de las complicaciones vasculares

Mecanismos moleculares propuestos del daño vascular inducido por hiperglucemia:

1. ↑ vía (flujo) de los polioles → ↓ NADPH → ↑ estrés oxidativo intracelular → daño celular.

2. ↑ productos finales de la glicación avanzada → daño a tejidos blanco al modificar proteinas intracelulares, extracelulares, así como componentes de la matriz → expresión de citocinas y factores de crecimiento → hiperpermeabilidad vascular (VEGF).


Complicaciones


3. Activación de la proteína cinasa C. (← ↑ diacilglicerol ← hiperglucemia). → → → alteraciones en la expresión de la sintetasa de ON, endotelina 1, factores de crecimiento y oxidasas de NADPH.

4. ↑ vía (flujo) de las hexosaminas → ↑ citocinas y factores de crecimiento.


Complicaciones


Microvasculares: Engrosamiento de la membrana basal capilar →

alteraciones funcionales como ↑ de la permeabilidad.

Macrovasculares: Escencialmente se trata de una “forma acelerada” de

aterosclerosis.


Complicaciones

Retinopatía

En casi todos los pacientes con DM I con más de 20 años de evolución y en el 70% DM II.

Amaurosis: 3.6% DMT1 1.6% DMT2

Se divide en: No proliferativa Proliferativa


Complicaciones

Retinopatía

Alteraciones venosas en salchicha

IRMA: anormalidades microvasculares intrarretinianas

Pérdida de capilares retinianos (oclusión)

Hemorragias puntiformes

Microaneurismas


Complicaciones

Retinopatía

Fisiopatología


Complicaciones

Exudados algodonosos = zonas de isquemia

Oclusiones arteriales

Síntesis de factores angiogénicos

Areas de infarto e isquemia

Vasos de neoformación

Nefropatía

La DM es la causa más común de Insuficiencia renal en el mundo (1/3 de todos los casos de IRC).

20-30% de los pacientes con DM 1.

5-16% de los pacientes con DM2.


Complicaciones

Nefropatía

Presencia de proteinuria (>200 mg/lt de orina o > 300 mg en 24 hrs) o elevación de la creatinina plasmática (> 1.3mg/dl en < 65 kg y >1.5 mg/dl > 65 kg) en pacientes diabéticos sin otra evidencia de lesión renal asociada.

También puede haber presencia de microalbuminuria e hipertensión arterial con creatinina en rango normal.


Complicaciones

Nefropatía


Complicaciones

glucosa

diacilglicerol actividad de PK C

fosfolipasa A

ac. araquidónico prostaglandinas

Vasodilatación

Hiperfiltración

Disfunción de laBomba de Na-K/ATPasa

HAS+

Nefropatía


Complicaciones

Estadio CCr ml/min

1. Daño renal con CCr normal o alta

90

2. Daño renal con disminución leve 60 a 89

3. Moderada disminución de la CCr 30 a 59

4. Severa disminución de la CCr 15 a 29

5. Falla renal < 15 o diálisis

Neuropatía

Los pacientes tienen un riesgo de 30-50% de desarrollarla y del 10-20% desarrollan síntomas severos.

Se divide en neuropatía periférica y autonómica.

Su fisiopatología es pobremente entendida.

Contribuye a las úlceras en los pies y a las amputaciones de extremidades inferiores.

La disfunción eréctil ocurre en el 50% de los hombres > 50 años.


Complicaciones

Neuropatía


Complicaciones

Neuropatía

Neuropatías periféricas:

Polineuropatía distal simétrica (sensorimotora).

Neuropatía periférica aislada (mononeuropatía, amiotrofía diabética, mononeuropatía múltiple).

Parálisis por presión.


Complicaciones

Neuropatía

Neuropatías autonómicas:

Hipotensión postural. Taquicardia en reposo (fija). Disfunción vesical. Gastroparesia. Estreñimiento y / o diarrea. Disfunción eréctil. Trastornos de la sudoración.


Complicaciones

Gracias

TX

Diabetes Mellitus Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Joao Herrera R1MI IP Hiram Diaz Porras 18 Noviembre...

Documents

Transcript of Diabetes Mellitus Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Joao Herrera R1MI IP Hiram Diaz Porras 18 Noviembre...