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Antidepresivos Desmontando mitos y creencias sobre el uso racional del medicamento en Salud Mental. CURSO ORGANIZADO POR: Servicio de Promoción del Uso Racional del Medicamento Subdirección de Farmacia y Prestaciones en colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pública
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Antidepresivos
Desmontando mitos y creencias
sobre el uso racional del medicamento en Salud Mental.
CURSO ORGANIZADO POR: Servicio de Promoción del Uso Racional del Medicamento Subdirección de Farmacia y Prestaciones en colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pública
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Desmontando mitos y creencias sobre el uso racional del medicamento en Salud Mental.
Antidepresivos
Servicio Andaluz de Salud
Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud
Edición: Noviembre de 2016
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Según el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española:
Desmontar: Separar los elementos de una estructura o sistema intelectual sometiéndolos a análisis.
Mito: Persona o cosa a la que se atribuyen cualidades
o excelencias que no tiene
http://www.redsaludandalucia.es
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© 2016 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. JUNTA DE ANDALUCIA Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud JUNTA DE ANDALUCÍA Avda. de la Constitución, 18 – 41001 SEVILLA Teléfono: 955018000, Fax: 955018037
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GRUPO DE TRABAJO
Coordinador:
Alejandro Plata Illescas. Farmacéutico Atención Primaria. AGS Sur de Córdoba.
● Antonio Madueño Caro. Médico de Atención Primaria.Distrito Bahía de
Cádiz- La Janda.
● Antonio Jesús Moreno Campos. Psiquiatra. AGS Sur de Córdoba.
● Alicia Viglerio Montero. Psiquiatra. H. Puerto Real.
● Beatriz Fuentes Caparrós. Farmacéutica Hospitalaria. AGS Sur de Córdoba.
● David Guardeño Ropero. Médico de Atención Primaria.AGS Sur de
Córdoba.
● Luciana Jiménez Aranda. Médico de Atención Primaria. Distrito Costa del
Sol.
● Manuel Ruiz Peña. Médico de Atención Primaria. AGS Campo de Gibraltar.
● Pilar Ventosa Arias. Psiquiatra. HU Reina Sofía.
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Índice:
1. Análisis de situación sobre el consumo de antidepresivos ..................................... 5
2. Eficacia de los antidepresivos en la depresión ....................................................... 7
3. Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la depresión ........................ 12
Actividad física.................................................................................................. 15
Guía de autoayuda dirigida ............................................................................... 16
Terapia cognitiva conductual (TCC) por ordenador ........................................... 16
Hierba de San Juan ........................................................................................... 17
4. Eficacia comparada entre antidepresivos ............................................................. 18
Ideas clave ...................................................................................................... 19
¿Cualquier AD es eficaz en cualquier tipo de depresión? ................................ 20
Eficacia comparada por grupos terapéuticos .................................................. 21
ISRS vs Duales ................................................................................................. 23
5. Abordaje de la depresión refractaria ................................................................... 28
Asociación de antidepresivos .......................................................................... 28
Potenciación con otros psicofármacos ............................................................ 32
6. Bibliografía .......................................................................................................... 38
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1. Análisis de situación en el consumo de
Antidepresivos (AD)
La utilización de medicamentos ADen España se ha triplicado en 10 años, según los
datos publicados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS), que analiza el consumo desde el año 2000, cuando el número de dosis por
cada mil habitantes y día (DHD) consumidas fue de 26,5, hasta el año 2013 cuando
registran 79,5 dosis consumidas (AEMPS, 2015).
El reciente III Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-2020 (III PISMA) pública
situación de consumo de psicofármacos. Haciendo referencia al Informe SESPAS 2014,
sobre crisis económica y salud mental, en España, el aumento del consumo en envases
se centra principalmente en los antidepresivos, con un incremento del 10%, seguido de
tranquilizantes con un 3 %.
Si comparamos las cifras de Andalucía con los datos a nivel nacional, recogidas en el,
observamos que las tendencias son parecidas. Sin embargo la magnitud del aumento
del consumo de ADy tranquilizantes, es mucho mayor en nuestra Comunidad
Autónoma. El Plan reconoce el aumento significativo en el consumo de
psicofármacos, que se asocia fundamentalmente al incremento en el consumo de
antidepresivos, en primer lugar con un 30%, seguido de benzodiacepinas y
ansiolíticos.
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El Plan se centra en una menor medicalización de la atención con una mejora en el
uso adecuado de los psicofármacos, un mayor desarrollo de intervenciones
psicosociales basadas en la evidencia y una visión y orientación de los procesos de
atención desde la perspectiva de la recuperación, más allá del control de la
enfermedad y los síntomas.
Como se cita en el III PISMA: “El abordaje de las personas debe ser integral e integrado
para responder a necesidades complejas. Se requiere una menor medicalización de la
atención con una mejora en el uso adecuado de los psicofármacos, un mayor
desarrollo de intervenciones psicosociales basadas en la evidencia y una visión y
orientación de los procesos de atención desde la perspectiva de la recuperación, más
allá del control de la enfermedad y los síntomas.”
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2. Eficacia de los antidepresivos (AD) en la Depresión
La depresión en el adulto supone un importante problema de salud debido a su
prevalencia, a su repercusión sobre la calidad de vida del paciente y sobre la estructura
familiar y social y a su papel como uno de los principales factores de riesgo de suicidio.
Por todo ello, la depresión se considera de gran importancia no solo para el sistema
sanitario, sino también para la sociedad.
Se presenta como un conjunto de síntomas de predominio afectivo (tristeza
patológica, apatía, anhedonia, desesperanza, decaimiento, irritabilidad, sensación
subjetiva de malestar e impotencia ante las exigencias de la vida), aunque en mayor o
menor grado también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo y somático,
por lo que podemos hablar de una afectación global física y psíquica, haciendo especial
énfasis en la esfera afectiva. (GPC sobre el manejo de la depresión en el adulto, 2014)
El infradiagnóstico e infratratamiento continúa siendo un problema en el manejo de la
depresión, tanto en nuestro país como a nivel internacional, por lo que es prioritario
optimizar los servicios así como mejorar su abordaje.
A pesar de que el infradiagnóstico es un importante problema, el sobrediagnóstico y
sobretratamiento de la depresión también son factores importantes a tener en cuenta
en el manejo de esta patología. (GPC sobre el manejo de la depresión en el adulto,
2014)
En los últimos años, los trastornos afectivos están siendo un campo preferente de
atención como problema sanitario. Según la OMS, se sitúan junto a las enfermedades
cardiovasculares en cabeza de las causas médicas de discapacidad.
Se lucha para evitar la biologización de los problemas psíquicos y la psiquiatrización y
psicologización del malestar vital (no patológico) Y también, incrementado en los
últimos años, el derivado de problemáticas socioeconómicas, laborales…
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Esto conduce a presiones en los clínicos: la demanda creciente de remedio rápido del
sufrimiento, nuevas ventas de fármacos mejores que los anteriores, y aviso de los
gestores por el coste de las prescripciones. Esto se aumenta en detrimento
del tiempo, formación y contención por modalidades terapéuticas no farmacológicas
(potenciar las redes sociales, psicoeducación, relajación, psicoterapia, etc.…)
Uno de las consecuencias de todo esto es el aumento de la prescripción de
antidepresivos, y de muchos nuevos fármacos comercializados.
La depresión menor, es decir, que no cumple los criterios completos para un episodio
depresivo mayor, se reconoce cada vez más como causante de una morbilidad
considerable y de costes humanos y económicos, y es asimismo un factor de riesgo
para una futura depresión mayor.
Tanto el DSM-IV como la CIE-10 incluyen la categoría de distimia. No parece haber
ninguna evidencia empírica de que la distimia sea distinta de la depresión menor
(síntomas depresivos subumbrales) aparte de la duración de los síntomas (GPC
tratamiento de la depresión en AP SAS.2011)
El tratamiento farmacológico está destinado a los pacientes con depresión mayor. No
se recomienda comenzar un tratamiento farmacológico en pacientes con síntomas
depresivos subumbrales (Díaz del Peral D et al. Ansiedad, depresión,
somatizaciones.PAI. 2ª ed. 2011), excepto si los síntomas han estado presentes
durante al menos 2 años, si la depresión leve persiste después de otras intervenciones
o si existen antecedentes de depresión moderada o grave, e incluso depresión leve
que implica un problema de cuidado de la salud física.
Los AD son fármacos dirigidos a mejorar los síntomas asociados a la depresión y
existen diferentes tipos según su estructura química y su mecanismo de acción. Hay un
tiempo de latencia en el comienzo de sus efectos terapéuticos que puede ser de 2 a 4
9
semanas, aunque algunos estudios señalan una respuesta más temprana,
especialmente en aquellos pacientes que al final alcanzan la remisión del cuadro.
En general, cuanto más graves son los síntomas de depresión más beneficio produce el
tratamiento farmacológico (GPC sobre el manejo de la depresión en el adulto, 2014)
En las formas leves de depresión está indicada la psicoterapia, pero pueden emplearse
los ADen caso de imposibilidad de realizar una psicoterapia adecuada, antecedentes de
un episodio depresivo, falta de respuesta a la psicoterapia y comorbilidad de otros
procesos.
Hay alguna evidencia de que los fármacos son eficaces para tratar a personas con
depresión menor persistente incluyendo la distimia. Se han realizado estudios con una
gama de ADe incluso con antipsicóticos. En éstos los ISRS fueron mejor tolerados para
los participantes comparados con los Antidepresivos Triciclicos (ADT) o los
antipsicóticos, no encontrándose una clara ventaja de un fármaco sobre otro.
Los AD no son claramente mejores que el placebo en la personas con depresión menor
pero son eficaces en las personas con distimia siendo los ISRS mejor tolerados que los
ADT.
No hay evidencia sobre la relación coste-eficacia de las estrategias farmacológicas en
estas poblaciones que se hayan identificado mediante la búsqueda sistemática de la
literatura económica.
No se deberían utilizar los para el tratamiento rutinario de la depresión menor
persistente (menos de dos años de duración) y para la depresión mayor leve porque el
riesgo es mayor que el beneficio (GPC tratamiento de la depresión en AP SAS.2011).
La actualización 2016 de NICE sobre depresión en adultos, hace hincapié en la
actuación razonada en la consideración del uso de AD en casos con sintomatología
10
subumbral, o leve en intensidad, que no responden a intervenciones psicológicas de
baja intensidad.
En el caso de la depresión mayor moderada a grave los AD de segunda generación y la
TCC no difieren significativamente en el alivio sintomático como tratamientos de
primer paso para pacientes adultos con trastorno depresivo de moderado a grave. Los
AD de segunda generación, en general, conducen a un mayor riesgo de eventos
adversos que las opciones de tratamiento no farmacológico (Gartlehner G,et al.
Nonpharmacological Versus Pharmacological Treatments for Adult Patients With Major
Depressive Disorder).
La TCC obtuvo puntuaciones similares al tratamiento farmacologico antidepresivo
(fundamentalmente ISRS y ADT) en las escalas HRSD y BDI, tanto al finalizar el
tratamiento como al mes de seguimiento, mientras que a los 12 meses de tratamiento
se observo cierta superioridad de la TCC (National Collaborating Centre for Mental
Health. Depression. The treatment and management of depression in adults. London:
The British Psychological Society; 2009.)
No puede concluirse que existan diferencias significativas en la eficacia de la
psicoterapia (interpersonal o cognitivo-conductual) frente a la medicación
antidepresiva justo al final del tratamiento, ya sea este agudo o de continuación.
(Perestelo Pérez L, et al. 2010)
Las revisiones incluidas informan de un menor número de recaídas en los grupos
tratados con psicoterapia. Existe evidencia de que las terapias conductuales tienen la
misma eficacia que los medicamentos, sin los efectos adversos de éstos,
manteniéndose además su efecto en el tiempo, cosa que no se consigue si se dejan de
tomar los fármacos.
Existe revisiones sistematicas (National Collaborating Centre Fomental Health. NICE,
2004; Agency for Health Research and Quality. Nonpharmacological Versus
Pharmacological Treatments for Adult Patients With Major Depressive Disorder, 2014)
11
que evidencia que en depresión crónica la combinación de TCC y AD es más
beneficiosa en términos de remisión que emplear sólo TCC o antidepresivos.
En la depresión residual, parece que también es efectivo añadir la TCC a los
antidepresivos, en la medida en que se reducen las tasas de recaídas en el seguimiento
También se observó que existe evidencia que sugiere que la TI es más efectiva que el
placebo y que la práctica habitual, y que su efectividad puede verse incrementada
cuando se combina con un antidepresivo. Sin embargo, no existe evidencia de que
añadir un antidepresivo a la TCC generalmente ayude, así como hay evidencia
insuficiente para evaluar el efecto de la TCC junto con la administración de medicación
en las tasas de recaídas.
En el abordaje de la depresión moderada a grave la guía NICE recomienda combinar los
AD con lo que denominan intervenciones psicológicas de alta intensidad, como la
terapia cognitivo-conductual o la interpersonal. Ambas técnicas son recomendadas,
junto a la activación conductual y la autoayuda basada en principios cognitivo-
conductuales, como una opción de tratamiento útil en pacientes con depresión
(Recomendación de grado A).
La selección entre TCC o AD de segunda generación para el tratamiento de la
depresión debe realizarse tras la discusión de los efectos adversos, coste, accesibilidad
y preferencias del paciente (American Psychiatric Association, 2013).Nivel de
recomendación fuerte. Evidencia moderada.
12
3. Evidencia sobre la eficacia de las intervenciones no
farmacológicas en la depresión
La psicoterapia está indicada en el tratamiento del trastorno depresivo. Desde hace
años se sabe que la psicoterapia es eficaz, y que el uso conjunto, psicoterapia y
farmacoterapia, es más eficaz que cualquiera de las dos modalidades de tratamiento
por separado.
En el tratamiento de la depresión, las técnicas de psicoterapia sobre las que hay más
evidencia científica son la terapia cognitivo-conductual y la interpersonal.
Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan en AP presentan
malestar psicológico subclínico, sin cumplir criterios de trastorno depresivo. En estos
pacientes no estaría en absoluto indicado el tratamiento farmacológico y en ellos los
abordajes psicológicos sí que son efectivos. (Recomendaciones SEMERGEN en
depresión mayor. 2016.)
La psicoterapia en general se valora de forma muy positiva, y entre sus ventajas se
destaca su papel terapéutico, la oportunidad de poder hablar y buscar formas de
enfrentarse a la situación. No se destacan aspectos negativos, aunque no se considera
el tratamiento idóneo para todas las personas y se pone de manifiesto que su eficacia
depende de factores relacionados con los profesionales, como la capacidad y empatía.
El seguimiento se percibe como una parte clave del proceso, y sin embargo una de las
más deficitarias. Tanto pacientes como familiares consideran que el seguimiento
debiera ser más estrecho y servir para adecuar las estrategias terapéuticas. Además
destaca la percepción de falta de coordinación entre los niveles asistenciales.
La psicoterapia es claramente demandada por el propio paciente, que manifiesta la
necesidad expresa de ser escuchado y orientado. El tratamiento exclusivamente
farmacológico no responde a las necesidades y expectativas del paciente.
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Se recomienda que el manejo de la depresión en el adulto se realice siguiendo un
modelo de atención escalonada y de colaboración entre atención primaria y salud
mental, de forma que las intervenciones y tratamientos se vayan intensificando según
el estado y la evolución del paciente.
El tratamiento de la depresión en el adulto debería ser integral y abarcar todas las
intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y farmacológicas que puedan mejorar
el bienestar y la capacidad funcional.
El manejo de la depresión debería incluir psicoeducación, apoyo /individual y familiar,
coordinación con otros profesionales, atención a las comorbilidades y monitorización
regular del estado mental y físico.
Se recomienda que el paciente y, contando con su consentimiento, también sus
familiares y allegados, tengan un papel activo en la toma de decisiones sobre el
tratamiento y el desarrollo del plan de cuidados. (GPC sobre el manejo de la depresión
en el adulto, 2014).
Puede haber algunos efectos del tratamiento de fase aguda con terapia cognitivo-
conductual (TCC) e interpersonales (IPT) que ofrecen protección moderada contra la
recaída (evidencia de nivel 2). Las sesiones de terapia de mantenimiento para la TCC y
la TIP pueden reducir las tasas de recaída, aunque no hay evidencia suficiente sobre la
frecuencia óptima y la duración de las sesiones de mantenimiento (nivel 2). (Zin del V
Segal, et al.2001)
¿Cuál es la eficacia de las diferentes intervenciones psicológicas en pacientes con
depresión?
En una revisión sistemática que evaluó todos aquellos ensayos clínicos aleatorizados
que compararon una intervención psicoterapéutica (terapia cognitivo-conductual,
terapia de resolución de problemas, terapia psicodinámica, entrenamiento en
habilidades sociales, counselling, terapia interpersonal y activación conductual) con un
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grupo control (lista de espera, atención habitual o placebo) en adultos con depresión
mayor, se encontró que las psicoterapias fueron superiores a estar en lista de espera,
con un tamaño de efecto moderado- alto. Sin embargo, los resultados no mostraron
diferencias al comparar las diferentes intervenciones entre sí, ni entre formatos
individuales y grupales. (Barth J, et al. 2013).
Con una evidencia B (Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++,
directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en
los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+) (GPC sobre el
manejo de la depresión en el adulto, 2014):
● En la depresión leve-moderada se recomienda considerar un tratamiento psicológico
breve (como la terapia cognitivo-conductual o la terapia de solución de problemas) 6 a
8 sesiones durante 10-12 semanas.
● El tratamiento psicológico de elección en la depresión moderada- grave es la terapia
cognitivo-conductual o la terapia interpersonal, 16 a 20 sesiones durante 5 meses.
● Deben considerarse la terapia cognitivo-conductual para aquellos pacientes con
respuesta inadecuada a otras intervenciones o con una historia previa de recaídas y/o
presencia de síntomas residuales.
● Se recomienda considerar otras intervenciones psicológicas en el abordaje de la
comorbilidad o de la complejidad de las relaciones familiares o de pareja,
frecuentemente asociadas a la depresión.
Las intervenciones psicológicas combinadas con AD son más eficaces que solamente
las intervenciones psicológicas, pero no más eficaces que los AD solos
Han sido identificadas como eficaces para la depresión menor (síntomas depresivos
subumbrales) y para la depresión mayor leve a moderada una gama de intervenciones
de baja intensidad (guía de autoayuda dirigida, programas de actividad física y terapia
cognitivo conductual por ordenador).
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Debe considerarse la terapia grupal cognitivo conductual para las personas con
depresión menor persistente o depresión mayor leve a moderada que rechazan
intervenciones de baja intensidad. (GPC tratamiento de la depresión en AP SAS.2011)
Actividad física
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo recomiendan que::
● En pacientes con depresión mayor de grado leve- moderado, la guía del NICE
recomienda realizar un programa de ejercicio físico estructurado y supervisado (30-60
minutos tres veces a la semana durante al menos 10-12 semanas), ya que podría ser
una intervención con impacto clínicamente significativo sobre los síntomas depresivos.
● La guía publicada por el SIGN recomienda los programas estructurados de ejercicio
físico como una opción de tratamiento en pacientes con depresión, aunque haciendo
énfasis en la recomendación del ejercicio físico solo a los pacientes motivados.
● La OMS aconseja fomentar la actividad física como parte del tratamiento en adultos
con un episodio depresivo y estilo de vida sedentario.
Cuando se prescribe ejercicio físico, ya sea solo o asociado a medicación o
psicoterapia, se debe tener en cuenta las siguientes advertencias (GPC tratamiento de
la depresión en AP SAS.2011):
● Evaluar las circunstancias y complejidades del paciente.
● Prever las barreras, la desesperanza y la fatiga pueden dificultar su realización.
● Mantener expectativas realistas (algunos pacientes son vulnerables y se sienten
culpables si no son capaces de realizarlo).
● Introducir un plan factible (andar, solo o en grupo, es a menudo una buena opción).
● Acentuar los aspectos placenteros (la elección específica del ejercicio debería hacerse
guiada por las preferencias del paciente).
● Proponer como objetivo 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada,
tres a cinco días a la semana para adultos.
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● Estimular la implicación en el tratamiento, ya que los mayores efectos AD del ejercicio
físico se observan a largo plazo.
● El modelo más eficaz son sesiones grupales con el apoyo de un profesional entrenado.
Por lo general consiste en 2-3 sesiones por semana de duración moderada (45 minutos
a 1 hora) durante un período de 3 meses.
● Si la persona tiene también una enfermedad física crónica, debería realizarse una
modificación de la actividad física en función de su capacidad y coordinarse con algún
programa de rehabilitación.
Guía de autoayuda dirigida
● Una guía de auto-ayuda dirigida se define como una intervención auto-administrada
diseñada para tratar la depresión, que hace uso de una variedad de libros o de otros
manuales de autoayuda derivados de una intervención basada en la evidencia y
diseñada específicamente para alcanzar dicho objetivo.
● Se debería proporcionar material escrito apropiado a la edad o medios alternativos.
● Debería ser apoyada por un profesional entrenado que supervisa los resultados.
● Las sesiones de tratamiento son de 6-8 (presencial o por teléfono) durante 9-12
semanas incluyendo el seguimiento. La duración del apoyo por parte del profesional
sanitario no debería ser mayor de 3 horas. Sin embargo, otros han considerado la
necesidad de con- tactos más frecuentes de corta duración (por ejemplo, 10 sesiones
de 10 minutos de duración).
Un elemento importante son las tareas de casa, donde la persona necesita practicar
técnicas cognitivo-conductuales. No todo el mundo se adapta a este nivel de esfuerzo.
Terapia cognitiva conductual (TCC) por ordenador
Consisten en programas estructurados de tratamiento, cuyo contenido es similar, o
está basado en los mismos principios que un tratamiento proporcionado por un
terapeuta siguiendo un programa estándar de TCC.
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Hierbas de San Juan
La información disponible de ensayos clínicos aleatorizados muestra que, a corto
plazo, la hierba de San Juan es superior al placebo en la obtención de respuesta en
pacientes con depresión mayor leve-moderada, y su eficacia es similar cuando se
compara con fármacos antidepresivos, tanto tricíclicos como ISRS. Sin embargo, un
factor limitante en el análisis de estos estudios fue la utilización de diferentes extractos
de HSJ, con contenidos variables de sus principios activos y dosis mínimas eficaces de
antidepresivo (Linde K, 2008) Nivel de evidencia RS, 1+
A pesar de que existen pruebas de la efectividad de la Hierba de San Juan en el
tratamiento de la depresión leve o moderada, la Guia del SNS en el manejo de la
depresión en el adulto, no recomienda su utilización debido:
–– Al desconocimiento del principio o principios activos, sus mecanismos de acción y la
persistencia del efecto antidepresivo.
–– A la falta de estandarización de la dosis
–– A la variabilidad de las diferentes preparaciones comerciales que pueden tener
diferentes cantidades y proporciones de sus componentes y no ser terapéuticamente
equivalentes.
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4. Eficacia comparada entre antidepresivos
Antes de comenzar a exponer la evidencia sobre la eficacia comparada haremos
referencia a algunos aspectos a tener en cuenta:
Sesgo en publicaciones
La eficacia de los AD parece estar sobrevalorada debido a que la mayoría de ensayos
publicados, patrocinados por la industria, muestran resultados positivos. Un estudio
que comparó los ensayos publicados con los ensayos registrados por la FDA, encontró
que el 94% de los publicados tenía resultados positivos mientras que entre los
registrados esto solo ocurría en un 51% (Turner EH et al., 2008). La plataforma
OpenTrialsFDA, también recoge esta información en su web
(http://opentrials.net/2016/08/10/opentrialsfda-unlocking-the-trove-of-clinical-trial-
data-in-drugsfda/)
Objetivo terapéutico
En depresión el objetivo terapéutico a corto plazo es alcanzar la remisión de los
síntomas y a largo plazo prevenir las recaídas. La variable principal de eficacia utilizada
en todos los ensayos de tratamiento agudo es la reducción en la puntuación total en la
escala de valoración para la depresión de Hamilton (Hamilton, 1960). Se incluyen
pacientes con depresión que tienen una puntuación HAM-D17 >15. Como variables
secundarias se utilizan las tasas de respuesta (% de pacientes con una disminución
>50% en la puntuación HAMD17 respecto al valor basal), las tasas de remisiones (%
pacientes con puntuación final en HAM-D17 <7). Se considera remisión cuando se
alcanzan ≤ 7 puntos en la escala Hamilton, menos de 12 puntos en la escala MADRS
(Montgomery S, Asberg M. 1979) o no hay criterios de depresión según CIE-10
(Organización Mundial de la Salud) o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013).
Si se usa una escala cualitativa, los mejores predictores son la mejoría en la anhedonia,
en el enlentecimiento psicomotor y en la pérdida de interés.
19
Alcanzar estos objetivos no es fácil. De hecho, una revisión que incluyó 187 estudios de
calidad encontró que el 38% de pacientes no respondieron (en 6-12 semanas) al
tratamiento con AD de segunda generación (ISRS, mirtazapina, venlafaxina, duloxetina,
trazodona, bupropión); y el 54% no alcanzaron la remisión (Gartlehner G, Hansen RA,
Thieda P, et al. 2007).
Recomendaciones en la selección del antidepresivo
La existencia de antecedentes de respuesta terapéutica a un antidepresivo es el
criterio fundamental que debe ser considerado en la elección del fármaco
El perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad y la posible toxicidad deben ser
tenidos en cuenta a la hora de la elección, en particular cuando se trata a poblaciones
especiales (niños, ancianos, embarazo, lactancia, patología orgánica concomitante…)
A tener en cuenta la respuesta por parte de familiares cercanos afectos de trastornos
depresivos, así como las preferencias de los pacientes.
Se ha de informar siempre del perfil de posibles efectos secundarios y del riesgo de
síntomas de discontinuación, así como del tiempo de latencia esperado hasta el inicio
del efecto terapéutico.
Ideas clave
Los AD son el tratamiento de primera línea en la depresión moderada grave.
Entre los distintos AD no hay diferencias relevantes en términos de eficacia, en
cambio, sí existen diferencias en su perfil de seguridad y tolerabilidad.
Los ISRS constituyen el tratamiento farmacológico de elección del trastorno depresivo
mayor por su similar eficacia frente a los otros antidepresivos. La elección se establece
20
por el cociente beneficio /riesgo favorable, seguridad, menor riesgo de abandonos y
de coste. Nivel de evidencia 1++, grado recomendación A
Teniendo como criterios de selección, la seguridad, eficacia y adecuación, se considera
que sertralina, citalopram y fluoxetina son los fármacos apropiados como primera
opción de tratamiento en la mayoría de los pacientes. Se valorará la medicación
habitual o esporádica y sus posibles interacciones con la nueva prescripción.
Citalopram puede provocar prolongación del intervalo QT, siendo el riesgo mayor
conforme aumente la dosis administrada. Debido a ello la dosis máxima recomendada
se reduce a 40 mg al día. En pacientes mayores de 65 años o con disfunción hepática,
la dosis máxima diaria no deberá superar los 20 mg al día (AEMPS-referencia MUH (FV)
19/2011).
En caso de falta de respuesta en las primeras 4-6 semanas se ha de revisar el
diagnóstico y la toma de medicación. Si se confirman ambas cosas, en ausencia de
efectos secundarios la primera medida ha de ser optimizar la dosis del mismo fármaco.
Si no responde, la siguiente medida ha de ser la sustitución por otro antidepresivo
(otro ISRS)
Como tercer escalón, la alternativa es un antidepresivo de segunda generación de otro
grupo terapéutico.
Se debe plantear el tratamiento con otro tipo de antidepresivo en caso de reacciones
adversas previas con ISRS, interacciones farmacológicas graves o evidencia de buena
respuesta previa a otros antidepresivos.
¿Cualquier AD es eficaz en cualquier tipo de depresión?
La guía NICE recoge que hay poca evidencia para guiar la prescripción en relación con
subtipos de depresión o características personales. El principal problema se refiere al
impacto de otros trastornos físicos en el tratamiento de la depresión. Recomienda no
21
variar las estrategias de tratamiento ya sea por subtipo de depresión (por ejemplo,
depresión atípica o depresión estacional) o por características personales (por
ejemplo, sexo u origen étnico) ya que no hay pruebas convincentes para apoyar tal
acción.
Eficacia comparada por grupos terapéuticos
Los ISRS son los AD con mayor respaldo de evidencia y mejor relación beneficio/riesgo
por lo que se consideran de primera elección de tratamiento farmacológico de la
depresión. El objetivo terapéutico es la remisión de los síntomas y prevenir las recaídas
a largo plazo
La comparación entre diferentes ISRS (escitalopram vs paroxetina, fluoxetina vs
sertralina, y fluvoxamina vs sertralina) no ha mostrado diferencias significativas en el
mantenimiento de la respuesta o en alcanzar la remisión. Las guías clínicas (NICE 2016,
Guia del SNS 2014) recomiendan realizar la selección de ISRS de forma individualizada,
tras valorar los efectos adversos, las interacciones, la experiencia previa y también el
coste.
En cuanto a la comparación entre otros AD de segunda generación, la revisión de la
AHRQ incluyo 8 ECAs que compararon duloxetina vs desvelafaxina, mirtazapina vs
desvelafaxina, mirtazapina vs trazodona, velafaxina vs bupropion y bupropion vs
trazodona. En general, no se encontraron diferencias significativas en las tasas de
respuesta en el tratamiento de la fase aguda de la depresion mayor. (Gartlehner
G,2007; Gartlehner G,2011)
Cuando se prescriban AD no ISRS, se deberá tener en cuenta, el mayor riesgo de sobre
dosis (venlafaxina, antidepresivos); arritmias o hipertensión (venlafaxina, duloxetina);
precisión de monitorización hepática (agomelatina).
En cualquier caso, es extendida la prescripción de fármacos de acción dual (sobre la
recaptación de más de una monoamina), o la combinación de antidepresivos. En
22
relación a la primera de estas dos situaciones, Psicoevidencia nos recuerda: “Eficacia y
tolerabilidad del tratamiento con duloxetina y venlafaxina”. Se analizaron un total de
54 estudios que incluían una rama con venlafaxina (n = 12.816), 14 estudios ramas con
duloxetina (n = 4.528), y 2 estudios realizaban una comparación directa (n = 836),
siendo 23 de ellos inéditos. En el metanálisis, tanto de la duloxetina como la
venlafaxina mostraron una eficacia superior (mayor tasas de remisión y respuesta) e
inferior tolerabilidad (mayores tasas de interrupción por eventos adversos) frente a
placebo. La venlafaxina tiene una eficacia superior en las tasas de respuesta, pero
menor tolerancia a los inhibidores de la recaptación de serotonina (OR = 1,20; IC95%
1,07-1,35 y OR = 1.38; IC95% 1,15-1.66, respectivamente), y no hubo diferencias en la
eficacia y la tolerabilidad a los ADT. La duloxetina no mostró ninguna ventaja sobre
otros AD y fue tan bien tolerada como los inhibidores de la recaptación de serotonina y
la venlafaxina (OR = 1,53; IC95% 1,10-2,13 y OR = 1.79; IC95% 1,162,78,
respectivamente).
En cuanto a la mirtazapina se observó, en 7 estudios, que presenta mayor rapidez de
acción que otros ISRS (citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina), si bien no se
traduce en una mayor eficacia del fármaco. El NNT de encontrar una respuesta
adicional después de 1 o 2 semanas de tratamiento fue de 7, siendo similares las tasas
de respuesta a las 4 semanas. (Gartlehner G, et al. Second Generation
Antidepressants in the Pharmacologic Treatment of Adult Depression. Rockville
(MD),2011; Gartlehner G, et al. Comparative benefits and harms of second-generation
antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-
analysis,2011) Nivel de evidencia 1+. La mirtazapina se asocia a un aumento del peso
mayor que los demás fármacos.
Tres ECA no observaron diferencias clinicamente relevantes entre la reboxetina y otros
AD en las tasas de respuesta o de remisión, ni en la reduccion de sintomas de
depresion al final del tratamiento (National Collaborating Centre for Mental Health.
Depression, 2009)
23
Una revisión sistemática observó que la reboxetina obtuvo una tasa de remisión
significativamente inferior que los ISRS. ( Eyding D, et al 2010). Nivel de evidencia 1+
La agomelatina es más eficaz que otros comparadores activos (paroxetina, venlafaxina,
venlafaxina XR, sertralina, fluoxetina y escitalopram) aunque el tamaño del efecto
obtenido hace cuestionar la relevancia clínica de estos resultados (Singh SP, Singh V,
Kar N., 2012) Nivel de evidencia 1+
Vortioxetina tan sólo es una alternativa adicional que no ha demostrado ventajas. La
comparación mediante un meta-análisis del efecto (respuestas y remisiones) de
vortioxetina en relación con venlafaxina y duloxetina en los estudios comparativos,
parece sugerir que la eficacia es algo menor (L. Citrome.2014). Por ello, en todo caso,
vortioxetina podría considerarse una elección más entre las disponibles
ISRS vs Duales
¿En la población con episodio depresivo moderado-grave, el tratamiento con ISRS es
menos eficaz que los duales?
No se han observado diferencias significativas en la eficacia de los ISRS
(escitalopram, paroxetina, fluoxetina, sertralina) frente a otros AD de segunda
generación: IRDN (bupropion), IRSN (Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina), ASIR
(trazodona), NASSA (mirtazapina). (Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, Thaler K, Lux
LJ, Van Noord M, et al. 2007;) Nivel de evidencia RS 1+; ECA 1+.
Los ISRS son considerados los fármacos de elección por su relación beneficio-riesgo
más favorable. El resto de los AD como son los ISRSN (venlafaxina, desvenlafaxina y
duloxetina) son tratamientos de segunda linea reservados para pacientes que no
responden a los ISRS o no los toleran.
En algunos estudios que comparan fluoxetina con bupropión, mirtazapina y trazodona,
sertralina con venlafaxina y mirtazapina, paroxetina con duloxetina y venlafaxina y
24
citalopram con mirtazapina, se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en algunas, pero éstas no fueron clínicamente relevantes (Gartlehner G et al. 2007)
Algunas variables secundarias se han visto favorables para la venlafaxina de liberación
prolongada con respecto a los diferentes ISRS, aunque sin diferencias en las tasas de
remisión (Thase ME, Ninan PT, Musgnung JJ, Trivedi MH. 2011). Nivel de evidencia
ECA 1+
Venlafaxina puede ser una opción terapéutica en caso de escasa respuesta o no
mantenida a los ISRS (Fang, Yiru; Yuan, Chengmei; Xu Yifeng, 2010). Sin embargo, la
venlafaxina tiene tasas de abandono mayores, precisa una monitorización de la
tensión arterial, presenta más riesgo cardiovascular y la sobredosis es más peligrosa y
el coste económico superior. Los pacientes tratados con venlafaxina tuvieron más
efectos adversos y potencialmente más peligrosos que los tratados con fluoxetina y
únicamente un efecto clínico adicional no significativo (NICE, 2014)
En cuanto a la desvenlafaxina en tres ensayos frente a placebo, los resultados no
fueron consistentes en la reducción de la puntuación de la escala HAM-D17 (Liebowitz
MR, Manley AL, Padmanabhan SK, et al. 2008; Boyer P, Montgomery S, Lepola U, et al.
2008;Touriam et al.2009 )
Tan sólo se dispone de un ensayo clínico aleatorio (ECA) de 8 semanas de duración que
comparó, de forma directa, dosis variables de desvenlafaxina (100-200 mg) frente a
escitalopram (10-20 mg), en mujeres postmenopáusicas con trastorno depresivo
mayor. Desvenlafaxina no demostró ser superior a escitalopram en la reducción de la
puntuación de la escala HAM-D17 (escala de Hamilton para la evaluación de la
depresión) (Soares et al. 2010)
Se ha comercializado en nuestro país mediante procedimiento nacional, ya que la EMA
la evaluó previamente de forma desfavorable, por considerar que desvenlafaxina
parece menos efectiva y sin ventajas de seguridad respecto a venlafaxina (CHMP,
2009)
25
Los nuevos AD suponen una alternativa terapéutica más, sin ventajas relevantes en
eficacia, aunque con perfiles de efectos adversos diferenciados (Vis PM, van
Baardewijk M, Einarson TR., 2005 ; Gartlehner G, 2007) Nivel de evidencia 1+
En pacientes con mayores niveles de ideación suicida tratados con paroxetina
obtuvieron mejoría significativa en la conducta suicida con respecto a los tratados con
bupropion (Grunebaum MF, 2012). Nivel de evidencia ECA 1+
No se han encontrado diferencias en las tasas de recaída entre la desvenlafaxina y el
escitalopram. Nivel de evidencia ECA, 1+
Ni el escitalopram ni ninguno de los AD disponibles de doble acción, como venlafaxina
y duloxetina, demostraron que tenían ventajas clínicamente importantes sobre otros
antidepresivos. Resultados de metanálisis (Gartlehner et al. 2011 and 3 Cochrane
reviews: Cipriani et al. 2012, CD006534, Cipriani et al. 2012, CD006533 and Purgato et
al. 2014, ) No han proporcionado ninguna evidencia para apartarse de la guía NICE al
seleccionar los AD para las personas con depresión.
Se realizó un ECA que comparo la eficacia de escitalopram vs citalopram a las 6
semanas en pacientes con depresión mayor. No se encontraron diferencias en los dos
grupos en las tasas de respuesta o remisión. (Ou JJ, Xun GL, Wu RR, Li LH, Fang MS,
Zhang HG, et al. 2011).
No se encontraron diferencias en la eficacia entre los ISRS y la duloxetina. (Martinez
JM, Katon W, Greist JH, Kroenke K, Thase ME, Meyers AL, et al., 2012)
Nivel de evidencia 1+
Alrededor de un 38% de pacientes no responden al tratamiento con AD de segunda generación tras 6-12 semanas y un 54% no alcanzan la remisión (Gartlehner G, 2007.) Nivel de evidencia 1++
26
¿En la población con episodio depresivo moderado-grave, los AD duales tienen menos
efectos secundarios que los ISRS?
Los nuevos AD suponen una alternativa terapéutica más, sin ventajas relevantes en
eficacia, aunque con perfiles de efectos adversos diferenciados Nivel de evidencia RS
1+
El perfil de seguridad de los duales es similar al de los ISRS (CADIME, 2016) por su
acción serotoninérgica, pero se le suma los posibles efectos adversos de la acción
noradrenérgica, a dosis elevadas pueden ser más cardiotóxicos (hipertensión,
prolongación del intervalo QT), también pueden causar alteraciones oculares
(precaución en pacientes con glaucoma).
Tabla efectos adversos (SACYLITE, 2014)
En cuanto a las interacciones tienen menor potencial de interacciones que los ISRS,
aunque comparten algunas de ellas (AINES, ácido acetilsalicílico, anticoagulantes,
IMAO) (García-Herrera Pérez Bryan JM et al., 2011)(GPC SNS, 2014.)
27
Por lo que la selección del antidepresivo, de entre los ISRS frente a los de 2ª
generación, se hará en función de la seguridad (efectos adversos e interacciones),
comorbilidades, coste y preferencias del paciente
Ni los ISRS ni los duales se asocian a un incremento del riesgo de suicidio en adultos.
Sin embargo, en cuanto al suicidio, los ensayos clínicos suelen ser de corta duración y
de pequeño tamaño muestral, por lo que no tienen poder estadístico suficiente para
detectar diferencias. Nivel de videncia: RS de distintos estudios 1+,3
Ya se ha comentado que la venlafaxina tiene tasas de abandono mayores, precisa una
monitorización de la tensión arterial, presenta más riesgo cardiovascular y la
sobredosis es más peligrosa.
Aproximadamente, el 63% de los pacientes a tratamiento con AD de segunda
generación sufren eventos adversos leves a lo largo del tratamiento (diarrea, mareos,
boca seca, fatiga, cefalea, náuseas, disfunción sexual, sudoración, temblores, aumento
de peso). En general, en las comparaciones entre AD individuales no hubo diferencias
en la intensidad de los efectos adversos, aunque entre algunos, la frecuencia fue
diferente.(Gartlehner G, 2011; Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen PJ, Howard
L, Lewis G, et al., 2008; Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R,
Ramasubbu R, et al., 2009. Nivel de evidencia RS de distintos tipos de estudios 1+, 3
En un estudio observacional realizado en España, el 59% de los pacientes tratados con
AD de segunda generación presentó disfunción sexual. (Gartlehner G, Hansen RA, et al.
2011). Nivel de evidencia: RS de distintos tipos de estudios
El bupropion provoca menores tasas de disfuncion sexual que el escitalopram,
fluoxetina, paroxetina y sertralina; mientras que las tasas de la paroxetina son
superiores a las de otros AD de segunda generación (Gartlehner G, Hansen RA, et al.
2011)
28
5. Abordaje de la depresión refractaria
Asociación de AD
En otros apartados de este documento se ha revisado la idoneidad en la indicación de
un fármaco antidepresivo en casos de depresión recordando como pautas de entrada
las siguientes:
En caso de depresión severa se recomienda que en este tipo de pacientes se
administre siempre un antidepresivo y combinarlo con una intervención psicológica de
baja o alta intensidad que se valorará en el espacio de colaboración entre Atención
Primaria y Salud Mental. Como norma general se prescribirá un ISRS, ya que han
demostrado ser igual de efectivos que otros AD (IMAO, ADT e IRNS) y tiene un cociente
beneficio/riesgo favorable (Nivel de evidencia 1++. Grado de recomendación A). Como
ya hemos comentado teniendo como criterios de selección, la seguridad, eficacia y
adecuación, se considera que sertralina, citalopram y fluoxetina son los fármacos
apropiados como primera opción de tratamiento en la mayoría de los pacientes.
En caso de ausencia de respuesta, después de 3-4 semanas, con una dosis terapéutica
de antidepresivos, deberíamos:
-Comprobar que el tratamiento se ha realizado correctamente según la prescripción.
-Aumentar la dosis de acuerdo con las características del producto si no hay efectos
secundarios significativos.
-Considerar un cambio de antidepresivo si:
• Aparecen efectos secundarios, o,
• La respuesta sigue siendo insuficiente tras el aumento de dosis o,
• La persona prefiere cambiar de medicación.
29
Se prescribirá otro ISRS o bien un antidepresivo de una clase diferente, teniendo en
cuenta que puede ser peor tolerado.
Estos pacientes deberían ser remitidos a atención especializada (USMC) tras el intento
de abordaje en los espacios de colaboración
La prescripción farmacológica seguirá las indicaciones establecidas en AP. Por razones
de seguridad, eficacia, adecuación y coste, se consideran sertralina, citalopram y
fluoxetina apropiados como primera opción, considerando que debe adaptarse al
perfil prescriptor específico de salud mental, pues es donde se tratan la mayoría de
depresiones severas. Los siguientes grupos de pacientes precisan de pautas de
prescripción específica:
• Personas que sufren de depresión con síntomas psicóticos: considere aumentar el
plan de tratamiento actual con medicación antipsicótica.
• Personas que no han respondido al tratamiento en AP
Si se produce una respuesta inadecuada al tratamiento se tendrán en cuenta los
siguientes aspectos:
• Antes de cambiar el tratamiento, se debe investigar la adhesión al mismo y la
existencia de efectos adversos importantes. En ambos casos, ofertaremos al paciente
la posibilidad de aumentar la frecuencia de las visitas de control.
• El tratamiento con un solo fármaco se asocia a una menor probabilidad de que
aparezcan efectos adversos.
• Se puede considerar la reintroducción de tratamientos ensayados con anterioridad y
que fueron interrumpidos por falta de adherencia o porque la prescripción se
consideró inadecuada en su momento.
30
• Si es necesario cambiar de antidepresivo:
Como norma general, si se ha seleccionado un ISRS, se recomienda prescribir otro
fármaco del mismo subgrupo terapéutico, por su perfil de efectos adversos, pueda ser
útil para nuestro paciente concreto.
En una segunda fase, podemos utilizar un antidepresivo de una clase diferente,
aunque sea peor tolerado por el paciente. Se realizó una revisión sistemática para
comparar los resultados clínicos entre los inhibidores de la recaptación de serotonina
(ISRS: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina) y los
inhibidores de la recaptación de la serotonina y la norepinefrina (IRSN: venlafaxina,
duloxetina o milnacipran). Para ello se incluyeron ensayos clínicos uno a uno (head to
head) y las medidas de eficacia fueron remisión y retirada del estudio (falta de eficacia,
eventos adversos y número de pacientes que acabaron). Se incluyeron un total de 15
ensayos (n= 3094). Así, los análisis muestran que el tratamiento con IRSN es más
efectivo (tasas de remisión) que el ISRS (OR 1,27; IC95%: 1,06-1,52). Las tasas de
abandono debido a reacciones adversas fueron mayores con IRSN que los ISRS con una
diferencia del 3,2% (p 0,05). ( Machado M, Einarson TR, 2010)
¿En pacientes con depresión refractaria, tiene mayor eficacia la combinación de AD?
Como recomendación general, ante la falta de evidencias sólidas y los problemas de
seguridad asociados, no se recomienda la asociación de AD entre sí, ni con otros
psicótropos.
En caso de estricta necesidad, se puede abordar el tratamiento combinado, que debe
restringirse al ámbito especializado y con la perfecta coordinación entre profesionales.
Debe asimismo informarse al paciente (o familiares/cuidadores) de lo anterior y sobre
el riesgo de aumento de efectos secundarios. En el caso de tomar la decisión de
asociar otros fármacos y tras haber informado correctamente a la persona y confirmar
que acepta y tolera el aumento de efectos secundarios, se puede potenciar un
antidepresivo con:
31
● Litio
● Un antipsicótico (aripiprazol, olanzapina, quetiapina o risperidona).
● Otro antidepresivo, como la mianserina o mirtazapina.
● Combinación de tratamiento farmacológico y psicológico: si una persona con
depresión no responde a una intervención independiente psicológica o farmacológica,
se podrían combinar AD con TCC.
Algoritmo (CADIME, 2016)
De considerarse la combinación o la potenciación de antidepresivos, existe alguna
evidencia de que la combinación con un segundo antidepresivo tiende a reducir los
32
síntomas de la depresión, aunque también puede incrementar los efectos secundarios.
En general se propone emplear fármacos con diferente mecanismo de acción, evitando
el uso conjunto de serotoninérgicos, siendo las asociaciones más recomendables:
- ISRS (o venlafaxina) + mianserina
- ISRS (o venlafaxina) + mirtazapina
- ISRS + bupropion
Mayor evidencia para mianserina y mirtazapina (Guia SNS, 2014)
Existe cierta evidencia de que la combinación de AD (principalmente con mianserina y
mirtazapina) tiende a reducir los síntomas en comparación con la continuación con el
mismo antidepresivo, aunque los participantes que reciben la combinación presentan
más efectos secundarios (ECA, Nivel de evidencia 1+)
En pacientes con depresión mayor resistente a un tratamiento previo con duloxetina,
la combinación de duloxetina a la dosis inicial y reboxetina redujo en un 66% la
puntuación de la escala HRSD, siendo el porcentaje de respuesta del 76% y el de
remisión del 69%190. (Serie de casos)
Potenciación con otros psicofármacos.
Potenciación con antipsicóticos
En pacientes con depresión resistente, la potenciación con aripiprazol de un
tratamiento previo con un ISRS o venlafaxina, no obtuvo resultados significativamente
mejores, ni en las puntuaciones de las escalas de depresión ni en los porcentajes de
respuesta y de remisión; tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de
abandono precoz de tratamiento debido a efectos secundarios (Nivel de evidencia, 1+).
En pacientes con depresión mayor e inadecuada respuesta a uno o más ensayos con
ISRS o ISRN, dosis bajas de aripripazol como potenciador no obtuvieron diferencias
33
significativas con el grupo control, ni en la tasa de respuesta ni de remisión (Nivel de
evidencia, 1+)-
En pacientes con depresión mayor recurrente e historia de no respuesta a un ensayo
con ISRS y posteriormente con clomipramina, el aripripazol como potenciador del
tricíclico disminuyó significativamente la puntuación de la escala HRDS, siendo la tasa
de respuesta del 91% y de remisión del 34% a las 24 semanas (Guía de Práctica Clínica
sobre el manejo de la depresión en el adulto).
La potenciación con olanzapina de un tratamiento previo con fluoxetina no obtuvo
diferencias estadísticamente significativas con el grupo placebo en las escalas de
depresión ni en las tasas de respuesta y de remisión, aunque los resultados fueron algo
mejores. Sin embargo, el porcentaje de abandono precoz del tratamiento debido a
efectos adversos fue mayor para el grupo de potenciación (Nivel de evidencia, 1+) Una
revisión sistemática de cinco estudios evaluó la combinación de olanzapina y
fluoxetina (COF) en pacientes con depresión resistente. Aunque se incluían otros
fármacos, sólo se incluyeron en el análisis aquellos pacientes aleatorizados a los
grupos COF, olanzapina o fluoxetina. Tras una primera fase abierta de 6-8 semanas
para verificar la resistencia, los pacientes sin mejoría fueron asignados aleatoriamente
al grupo COF (n=462), fluoxetina (n=342) u olanzapina (n=342) durante 8-12 semanas.
La media de olanzapina y fluoxetina osciló respectivamente entre 9-13 mg/día y 37-52
mg/día. A las 8 semanas, los pacientes del grupo COF mostraron una mayor y
significativa mejoría en las puntuaciones de la escala MADRS que el grupo de
fluoxetina u olanzapina, siendo las tasas de remisión del 26% para el grupo COF y del
17 y 14% respectivamente, para los grupos de fluoxetina u olanzapina. Los efectos
adversos de la combinación de olanzapina y fluoxetina fueron consistentes con los de
sus componentes, apareciendo en ≥10% ganancia de peso, incremento del apetito,
boca seca, somnolencia, fatiga, cefalea y edema. (Nivel de evidencia, 1+)
Tres ECA evaluaron la potenciación con risperidona de un tratamiento previo con
diversos antidepresivos. Los resultados no fueron estadísticamente significativos,
34
aunque el grupo de potenciación obtuvo mejores resultados en las escalas de
depresión, con mejores porcentajes de respuesta y de remisión que el grupo control.
Tampoco se observaron diferencias significativas en la tasa de abandono precoz de
tratamiento debido a efectos secundarios. (Nivel de evidencia , 1+, GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS). En pacientes con depresión mayor y fracaso previo en
dos o más tratamientos con diferentes antidepresivos, la potenciación con risperidona
obtuvo un porcentaje de respuesta del 47% y de remisión del 27%, sin diferencias
significativas con los obtenidos por el ácido valproico, buspirona, trazodona y
triiodotironina (Nivel de evidencia, 1+)
Un ECA de potenciación con quetiapina de un tratamiento previo con un ISRS o
venlafaxina no obtuvo resultados significativamente diferentes con el grupo control,
aunque las puntuaciones en las escalas de depresión y los porcentajes de respuesta y
de remisión fueron mejores. El porcentaje de abandono precoz del tratamiento debido
a efectos adversos fue del 28% para el grupo de quetiapina frente al 7% en el grupo
control202. (Nivel de evidencia, 1+) Un estudio agrupado de dos ensayos previos en
pacientes con depresión resistente evaluó la potenciación de su tratamiento con 150 o
300 mg/día de quetiapina o placebo. Tras seis semanas, ambas dosis de quetiapina
redujeron de forma significativa la puntuación en la escala MADRS y obtuvieron
mayores tasas de remisión que el placebo, mientras que únicamente la tasa de
respuesta de la quetiapina 300 fue significativamente mayor que la del placebo (Nivel
de evidencia, 1+)
Otro ECA evaluó el papel de la quetiapina como coadyuvante en pacientes con
trastorno depresivo mayor, ansiedad comórbida y síntomas depresivos residuales que
habían recibido previamente ISRS/venlafaxina a dosis terapéuticas durante ≥ 6
semanas. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir quetiapina o placebo, además
de ISRS/venlafaxina, siendo las tasas de respuesta y de remisión estadísticamente
similares, aunque mayores para la quetiapina que para el placebo. (Nivel de evidencia,
1+) Un estudio de diseño abierto comparó la quetiapina con el litio como adyuvantes
de un tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión mayor que no habían
35
alcanzado una tasa de respuesta después de 4 semanas de tratamiento a la máxima
dosis recomendada. La puntuación de la escala HRSD se redujo significativamente en
ambos grupos respecto al valor basal, aunque en mayor medida para la quetiapina.
(Nivel de evidencia, 2+, Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la depresión en el
adulto
Potenciación con litio La guía NICE14 incluyó diez ensayos en los que se evaluó la
eficacia del litio como potenciador de un tratamiento antidepresivo (clomipramina,
desipramina, imipramina, nortriptilina o citalopram). En comparación con placebo, los
resultados mostraron diferencias significativas en la tasa de respuesta a favor del litio,
aunque no en la tasa de remisión. El porcentaje de abandonos fue mayor en el grupo
de potenciación con litio. (Nivel de evidencia, 1+) En un estudio parte del STAR*D, la
potenciación con litio en pacientes con trastorno depresivo mayor que no habían
logrado la remisión con citalopram y una posterior estrategia de cambio o
potenciación, obtuvo un porcentaje de remisión menor que con T3. Además, se asoció
más frecuentemente con efectos secundarios y con abandonos por este motivo. (Nivel
de evidencia, 1+). Veinte pacientes resistentes al tratamiento farmacológico recibieron
150 mg/día de clomipramina durante 1 mes. Aquellos sin respuesta recibieron
potenciación con litio o con litio + T3. El tratamiento con clomipramina consiguió la
respuesta en tres pacientes y la remisión en cinco. La potenciación con litio en 10
pacientes llevó a una remisión adicional, mientras que la potenciación con T3 en 6
pacientes no consiguió nuevas remisiones.
Potenciación con anticonvulsivantes Para la guía NICE14, la falta de datos controlados
y la elevada probabilidad de efectos adversos o de interacciones clínicamente
importantes hacen que tanto la carbamazepina como el ácido valproico no puedan ser
recomendados como tratamiento en la depresión mayor con respuesta inadecuada al
tratamiento. (Nivel de evidencia, 1+) En pacientes con depresión mayor resistente al
tratamiento con paroxetina, fluoxetina o dos clases diferentes de antidepresivos, la
potenciación con lamotrigina obtuvo resultados similares que el placebo en las
puntuaciones de escalas de depresión. (Nivel de evidencia, 1+. GUÍAS DE PRÁCTICA
36
CLÍNICA EN EL SNS). En un estudio de diseño abierto en el que se comparó la
potenciación con lamotrigina o litio tras dos ensayos farmacológicos previos, no se
encontraron diferencias ni en las puntuaciones de la escala HRSD ni en los porcentajes
de respuesta o remisión. Nivel de evidencia, 2+). En pacientes con depresión mayor y
respuesta inadecuada a un tratamiento previo con paroxetina durante 8 semanas no
se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas MADRS,
HRSD y CGI entre los grupos de potenciación con lamotrigina o placebo. (Nivel de
evidencia, 1+) En un ensayo con alto riesgo de sesgo, pacientes con depresión
resistente fueron aleatorizados para recibir una dosis flexible de topiramato o placebo,
además de continuar con el ISRS previo (fluoxetina, sertralina, citalopram). El grupo de
topiramato presentó una reducción estadísticamente significativa en la escala de
Hamilton de depresión y un mayor porcentaje de respuesta que el grupo placebo.
(Nivel de evidencia, 1–).
Potenciación con triyodotironina La guía NICE14 incluyó un único estudio en el que la
T3 se utilizó como potenciador del tratamiento con desipramina o imipramina. La
comparación con placebo observó diferencias significativas en la tasa de respuesta,
aunque no en la reducción de síntomas depresivos. Además, por sus efectos adversos,
la triyodotironina debe ser empleada con precaución en pacientes con patología
cardiovascular, debiendo ser cautelosos en su asociación con AD tricíclicos. (Nivel de
evidencia, 1+).
Potenciación con pindolol La guía NICE14 incluyó 6 estudios comparativos de la
potenciación de un antidepresivo con pindolol o con placebo y aunque existen datos
de que al añadir pindolol se favorece el alcanzar la remisión del cuadro depresivo, el
efecto no es evidente ni en el porcentaje de respuesta ni en la puntuación obtenida en
las escalas. (Nivel de evidencia, 1+ Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la
depresión en el adulto).
Potenciación con zinc En pacientes con depresión mayor y antecedentes de resistencia
al tratamiento farmacológico, el tratamiento con imipramina + zinc durante 12
37
semanas redujo significativamente las puntuaciones de las escalas CGI, BDI, HRSD y
MADRS, en comparación con aquellos que recibieron imipramina + placebo. (Nivel de
evidencia, 1+).
Potenciación con benzodiacepinas No se han encontrado pruebas concluyentes sobre
la existencia de algún efecto de la adición de una benzodiacepina al tratamiento
antidepresivo en términos de tolerabilidad y eficacia.
Potenciación con buspirona. No hay estudios de doble ciego controlado con placebo
que hagan una recomendación basada en la evidencia acerca de añadir buspirona para
el tratamiento de la depresión resistente a tratamiento.
Potenciación con atomoxetina. Asociar un antidepresivo con atomoxetina no mostró
efectos significativos sobre los síntomas depresivos, y aumenta el número de personas
que abandonan el tratamiento de forma precoz por cualquier razón debido a los
efectos secundarios, en comparación con los que tomaban un antidepresivo solo.
38
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