Inmunología

Desglosescomentados

339Desgloses comentados

T1 Estructura del sistema inmunitario

P215 MIR 2011-2012

Clásicamente dividimos los componentes solubles y celulares del sis-tema inmune en dos grupos, el sistema inmune innato o inespecífico y el adaptativo o específico. El primero, innato, es evolutivamente más antiguo y como características fundamentales no es capaz de generar memoria y no tiene receptores específicos de antígeno. Sin embargo, de una manera errónea, podemos creer que su respuesta es esteotira-pada, es decir, la misma independientemente del microorganismo/an-tígeno que la desencadene. Desde hace varios años, se han identificado unos receptores, presentes en células del sistema inmune innato, que son capaces de reconocer patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs), es decir, estructuras moleculares típicas de diferentes grupos de patógenos, como por ejemplo el lipopolisacárido, secuencias de ADN bacteriano, etc. De esta forma, aunque no identifican exclusiva-mente un microorganismo concreto, sí pueden polarizar su respuesta de manera adecuada hacia un grupo de patógenos, creando un mi-croambiente idóneo, para la posterior respuesta específica de los linfo-citos T a los que de manera específica presentarán posteriormente los antígenos ya procesados de estos microorganismos.

De entre estos receptores para PAMPs destacan los receptores tipo toll (TLR-Toll like receptor) de los cuales se han descrito diferentes tipos en humanos.

P214 MIR 2009-2010

En esta misma convocatoria apareció otra pregunta muy relacionada con ésta. Se trata de la 217 (MIR 09-10); te remitimos al comentario corres-pondiente, donde se explica el concepto de inmunidad innata y especí-fica (o adaptativa).

La respuesta correcta es la 1. La inmunidad innata actúa de un modo no selectivo, es decir, responde de la misma forma, con independencia de cuál sea el patógeno en concreto.

Todo lo contrario que la específica, que es selectiva para un solo tipo de antígeno. Al hablarnos de “estructuras altamente conservadas y compar-tidas” nos dan una idea de respuesta inespecífica, por lo que ésta sería la opción correcta.

El resto de las respuestas son claramente falsas. Los linfocitos no forman parte de la inmunidad innata (opción 2). Tampoco es correcta la respuesta 3, puesto que una distribución celular de tipo clonal sería propio de la in-munidad específica. Tampoco guarda memoria (opción 4 falsa) y su acción es prácticamente inmediata (respuesta 5 falsa).

P217 MIR 2009-2010

Aparentemente puede resultar una pregunta difícil, pero no lo es. Es una cuestión puramente conceptual: basta saber en qué consiste cada tipo de inmunidad, y lo demás cae por su propio peso.

La inmunidad innata se comporta de un modo totalmente inespecífico. Por ejemplo, el complemento es parte de ella, lo mismo que las barreras epiteliales. Se comportan siempre igual, sin importar la amenaza en sí misma.

La inmunidad específica es, como su nombre indica, selectiva para un solo antígeno.

Como sabemos, este tipo de inmunidad es mucho más compleja y tiene memoria. Es lo que ocurre, por ejemplo, con los linfocitos B y T. La respues-ta correcta es, por tanto, la 3.

P242 MIR 2008-2009

Los órganos linfoides primarios son aquellos en los que se originan y maduran las células del sistema inmune, que son el timo y la médula ósea.

Recuerda que, en los secundarios (bazo, ganglios, MALT…), los linfoci-tos ya son inmunológicamente competentes (respuesta 1 correcta).

El resto de las respuestas son falsas, por las razones siguientes: • R2: los neutrófilos, eosinófilos y basófilos son llamados, en su conjun-

to, polimorfonucleares (no son linfocitos en absoluto). • R3: los mastocitos forman parte de la inmunidad inespecífica y no

tienen ningún tipo de especialización en virus. Son células ricas en histamina y heparina (de ahí la aparición de urticaria, e incluso ana-filaxia, cuando su degranulación es masiva). Están implicados en fenómenos alérgicos y abundan en la piel, tracto digestivo y vías aéreas.

• R4: los linfocitos T, como su nombre indica, maduran en el Timo. Son los linfocitos B los que maduran en médula ósea.

340 Desgloses comentados

Inmunología • R5: quizá la más difícil de criticar, pero también es falsa. Se dice que

una célula madre es pluripotente cuando no puede formar un orga-nismo completo (entonces sería totipotente), pero sí cualquier tipo celular proveniente de las tres hojas embrionarias (endodermo, ecto-dermo y mesodermo). Las células madre de la médula ósea no son pluripotentes, sino multipotentes, es decir, sólo pueden generar célu-las de su propia capa o linaje embrionario (en su caso, mesodérmicas, pero no endodérmicas ni ectodérmicas).

T2 Inmunoglobulinas

P239 MIR 2008-2009

Pregunta absolutamente básica sobre las inmunoglobulinas. El día del exa-men MIR no podría fallarse una pregunta como ésta.

La única inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta es la IgG, lo que hace falsa la respuesta 2. Los demás isotipos no tienen esta capacidad, y es uno de los principales rasgos distintivos de la IgG. Del resto de las opcio-nes, cabe destacar:

• R1: las inmunoglobulinas, como dice la respuesta 1, pueden ejercer su función a distancia respecto a su lugar de producción. De ahí el nombre de “inmunidad humoral”, ya que están disueltas en el plasma.

• R3: las inmunoglobulinas se unen a los diferentes antígenos gracias a su región variable. Sin embargo, las funciones efectoras dependen de la fracción constante, que es la responsable del isotipo (IgE, IgG, IgA).

• R4: las inmunoglobulinas facilitan los mecanismos de opsonización. Un claro ejemplo sería la destrucción plaquetaria en la púrpura trom-bopénica idiopática (PTI). En esta enfermedad, se producen autoanti-cuerpos antiplaquetarios. Las plaquetas, cubiertas de ellos, van siendo destruidas a medida que pasan por el bazo, ya que los macrófagos poseen receptores para la Fc de estas inmunoglobulinas.

• R5: en sujetos normales, los niveles séricos de IgE están muy disminui-dos, salvo cuando existen infecciones por helmintos, en cuya defensa está implicada. También está incrementada en sujetos atópicos.

P241 MIR 2001-2002

La placenta actúa de barrera entre tejidos maternos y fetales. En principio, ninguna célula materna se pone en contacto con la circulación fetal a no ser que exista una solución de continuidad en la membrana placentaria. En cualquier caso, los pocos linfocitos T que puedan pasar al feto no sirven de protección inmune (respuesta 1 incorrecta).

El sistema inmune del recién nacido tarda tiempo en ser totalmente compe-tente; de hecho, entre los tres y los seis meses existe una hipogammaglobu-linemia fisiológica (están descendidas las IgG maternas y el lactante todavía no sintetiza muchas inmunoglobulinas) (respuesta 2 incorrecta).

El feto y la madre tienen distinto HLA, de modo que la madre reacciona frente a las células fetales, como si fuesen un tejido extraño. Si esto ocurriese con to-das las células fetales, no sería posible el embarazo; por eso, para evitar este re-chazo materno el sincitiotrofoblasto carece de HLA (respuesta 3 incorrecta).

Los anticuerpos maternos que cruzan la placenta son la IgG (tienen capaci-

dad de hacerlo sus cuatro subclases); a partir de los seis meses comienzan a desaparecer y al año ya es difícil encontrarlas (de hecho en la agamma-globulinemia o enfermedad de Bruton, en la que el recién nacido no es ca-paz de producir inmunoglobulinas, las infecciones aparecen al año de edad porque hasta entonces le protegen las Ig maternas) (respuesta 4 correcta).

Por último, los anticuerpos IgA secretores aparecen en concentraciones relati-vamente altas en la leche materna y pueden conferir inmunidad gastrointes-tinal contra los microorganismos que penetran por esta vía, pero no alcanzan el torrente sanguíneo ni protegen sistémicamente (respuesta 5 incorrecta).

P241 (MIR 01-02) Clases de inmunoglobulinas

P243 MIR 2001-2002

La inmunoglobulina intravenosa se emplea en un amplio número de pa-tologías. De ellas, destacan las inmunodeficiencias y ciertas enfermedades autoinmunes.

Sus mecanismos de acción son: • Inactivación del complemento: la inmunoglobulina i.v. se une a com-

puestos del complemento (C3b) inactivando su cascada. Esto tendría especial relevancia en ciertas miopatías inflamatorias, como la derma-tomiositis, y en neuropatías desmielinizantes, como el síndrome de Guillain Barré (respuesta 2 falsa).

• Acción sobre linfocitos: se han demostrado cambios in vitro tanto en linfocitos CD4 como CD8, con posible competencia en el reconoci-miento de antígenos (respuesta 4 verdadera).

• Acción sobre linfocitos B: el exceso de Ig circulante provoca un bloqueo, tanto antiidiotipo como por unión al receptor CD5 en la superficie de los linfocitos B, provocando un down regulation en la producción de Ig.

• Bloqueo del receptor Fc e interferencia con la fagocitosis mediada por receptor: la porción Fc de la Ig i.v. se une competitivamente a los receptores Fc presentes en la superficie celular impidiendo la acción de los autoanticuerpos (respuesta 1 verdadera).

• Bloqueo antiidiotipo de autoanticuerpos: la Ig i.v. reconoce y se une a la fracción F(ab) de la Ig que actúa como autoanticuerpo inactiván-dola (respuesta 5 verdadera).

• Acción sobre citoquinas: la Ig i.v. contiene anticuerpos de alta afini-dad contra interleuquina 1, interleuquina 6 y contra el TNF, provocan-do su inactivación y una disminución en su producción.

• Efecto sobre la remielinización: se ha vinculado al anticuerpo mono-clonal IgMK como estimulador tanto de precursores como de oligo-dendrocitos maduros para proliferar y diferenciarse. Este fundamento teórico justifica su empleo en la esclerosis múltiple.

341Desgloses comentados

InmunologíaT3 Células del sistema inmunitario

P216 MIR 2011-2012

Pregunta muy sencilla. Simplemente hace referencia a uno de los concep-tos más básicos que debemos conocer en Inmunología, la restricción his-tocompatible, es decir, el linfocito T (LT) reconoce antígenos que le sean presentados a través de moléculas del complejo mayor de histocompatibi-lidad (MHC). Estos antígenos no se presentan en su forma nativa sino pre-viamente procesados por la célula que lo presenta. Los linfocitos T CD4+ sólo si los antígenos le son presentados en MHC de clase II, y los CD8+ en MHC de clase I.

P209 MIR 2010-2011

Cuando un individuo sano se enfrenta a un microorganismo por primera vez, el primer sistema que entra en funcionamiento es la inmunidad natural o inespecífica, que carece de período de laten-cia, a diferencia de la inmunidad adaptativa que requiere de varios días antes de ser efectiva. La pregunta nos plantea pues, cuál de los siguientes no forma parte de la inmunidad inespecífica. Dado que tanto las inmunoglobulinas como los linfocitos (T citotóxicos, T hel-per, o T memoria) forman parte de la inmunidad adaptativa (respues-tas 1, 2, 3 y 5), sólo nos queda la respuesta 4. Los fagocitos forman parte de los factores celulares de la respuesta innata, y poseen en su superficie unas proteínas transmembrana conocidas como Toll-Like receptors o receptores tipo toll, cuya función puede resumirse en el reconocimiento del patógeno y la estimulación de la respuesta in-munitaria contra dichos patógenos.

P222 MIR 2010-2011

Pregunta importante acerca de los mecanismos de selección de las células del sistema inmunitario.La selección positiva de los timocitos permite seleccionar a aquellos con un RCT que reconozcan las moléculas de CPH, ya que las células T tienen una característica propia y fundamental, y es que son células con restricción histocompatible, esto es, sólo pueden reconocer los péptidos antigénicos si están presentados en las moléculas CPH. Las que no las reconocen nunca podrán llegar a activarse, por ello son eliminadas. Por tanto, la respuesta correcta es la 4.

Los fenómenos de tolerancia y autoinmunidad tienen que ver con la selec-ción negativa, por ello las respuestas 1, 2 (eliminación de células autorreac-tivas) y 3 son incorrectas.

La respuesta 5 no tiene nada que ver con los procesos de selección, sino con la respuesta inmunitaria.

P244 MIR 2004-2005

Esta pregunta no debería haberte causado problemas. La célula de Lan-gerhans es una célula presentadora de antígeno que está presente en la piel. Ofrece los antígenos a las células T, pero NO es una célula T (respuesta 5 falsa).

Del resto de las opciones debes saber: • 1: el linfocito T sólo es capaz de reconocer antígenos si se le presen-

tan mediante moléculas HLA. Este hecho es conocido como restricción histocompatible.

• 2 y 3: la señal coestimuladora requiere la intervención de las mo-léculas B7 y CD28. En caso de que esta señal esté ausente o blo-queada, no se produce respuesta inmune frente a ese antígeno, sino ANERGIA.

• 4: la molécula CD45 está implicada en fenómenos de activación del linfocito T, por medio de procesos de fosforilación y defosforilación, aunque no se conoce exactamente cuáles son todas las moléculas que fosforila. De todas formas, basta que conozcas que interviene en la activación linfocitaria.

P244 (MIR 04-05) Restricción histocompatible

P245 MIR 2004-2005

La activación mediante superantígeno implica una serie de ideas que de-bes conocer (véase figura de la parte inferior de la página):

• No requiere presentación por parte de moléculas HLA.

• Produce activación policlonal linfocitaria, es decir, no sólo activa un tipo de linfocito concreto.

• El superantígeno no se une en la misma zona del TCR que cualquier otro antígeno, sino en las cadenas laterales. Como estas cadenas son bastante similares entre los linfocitos T puede producir la activación de un gran número de ellos.

342 Desgloses comentados

InmunologíaSon ejemplos de activación por superantígeno el síndrome del shock tóxi-co estafilocócico y la enfermedad de Kawasaki.

P245 (MIR 04-05) Superantígeno

P032 MIR 2003-2004

Pregunta muy básica de Inmunología. El receptor de los linfocitos T (RLT) sólo reconoce al Ag cuando éste se pre-senta formando parte del complejo con las moléculas CPH (complejo prin-cipal de histocompatibilidad). Este condicionamiento del reconocimiento de Ag a su asociación con las moléculas de CPH (moléculas HLA) se reconoce como restricción histo-compatible o restricción por HLA. Fíjate en la figura de la pregunta 244, MIR 04-05.

P129 MIR 2002-2003

Las preguntas de Inmunología, muchas veces, consisten en conceptos sencillos, pero preguntados de forma enrevesada como en este caso.

Efectivamente, macrófagos y células dendríticas distinguen lo propio de lo extraño, y esto es mediado por receptores. Algunas células de estirpe ma-crofágica de ciertos tejidos específicos reciben nombres propios. Es el caso de las células de Langerhans en la piel o el de las de Kupffer en el hígado. Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos, así que, por definición, interactúan con los linfocitos. Las células dendríticas, debido a su forma (gran superficie en relación a su volumen) y a su alta concentración de CPH de clase II, son muy eficaces/eficientes en la presentación de antígenos y, por tanto, en el inicio de la respuesta inmune. Los fagocitos son los basure-ros por excelencia del organismo y se ocupan de recoger los detritus tras la muerte celular con independencia de si ésta es programada (apoptosis) o no (necrosis). Por esto, la opción incorrecta es la 4.

P242 MIR 2001-2002

Las células presentadoras de antígeno (CPA) presentan el antígeno unido a las moléculas del CMH (complejo mayor de histocompatibilidad) de clase II a los linfocitos T CD4. Toda célula que exprese CMH de clase II es una CPA, incluyéndose en este grupo monocito-macrófagos, células dendríti-cas y los linfocitos B (opción 1 incorrecta). La unión del complejo TCR/CD3 al conjunto antígeno-CMH en la membrana de una CPA transmite señales activadoras al interior del linfocito T promoviendo su activación, prolifera-ción y diferenciación (opción 2 incorrecta).En la interacción entre el linfocito T y la CPA intervienen correceptores que contri-buyen a la estabilización del contacto intercelular y transmiten señales que regu-lan la acción central del complejo CD3/TCR. Un ejemplo de interacción accesoria importante es la que establece CD28 con sus ligandos CD80 (B7-1) y CD 86 (B7-2), expresada en las CPA como consecuencia de la entrada en la célula y procesa-miento de antígenos extraños, que transmite señales complementarias esenciales para la activación de los linfocitos T (opciones 4 y 5 incorrectas).En ausencia de estos factores coestimuladores se puede inducir un estado de anergia, dado que el reconocimiento antigénico en ausencia de señales coesti-muladoras no inducirá la diferenciación en linfocitos T efectores (de este modo, se produce la tolerancia a los antígenos propios). Este mecanismo de seguridad previene la activación de los linfocitos con autoantígenos que podrían provocar respuestas inmunes que dañarían los tejidos propios (opción 3 correcta).Ver Dibujo en la parte superior de la página siguiente.

P245 MIR 2001-2002

El receptor de la célula T (RCT) es bastante similar bioquímica y funcio-nalmente a las inmunoglobulinas. Este receptor reconoce un fragmento peptídico del antígeno unido a las moléculas de CMH. Asociado al RCT se encuentra el complejo CD3, el cual es un marcador característico de linfo-cito T involucrado en la transmisión de la señal de activación por medio de la membrana plasmática (opción 1 incorrecta).Para que las CPA sean plenamente efectivas para estimular a linfocitos T CD4, no basta con que presente el antígeno en asociación con las molécu-las de CMH, sino que además deben suministrar señales coestimuladoras a los linfocitos T CD4+, señales que son de dos tipos:

• Producción de citoquinas. • Expresión en su membrana de ligandos o contrarreceptores que faci-

litan los contactos adhesivos entre CPA y linfocito T y entre los que se incluyen CD28+, CD40 ligando y CD2+ (opciones 2 y 4 incorrectas).

343Desgloses comentados

InmunologíaP242 (MIR 01-02) Segundas señales de activación (CD28) e inhibición posterior a la resolución de la infección (CD152)

Solamente la presencia adicional de una segunda señal permite que el linfocito T sea activado y responda con una respuesta de proliferación y de fabricación de citoquinas. La unión de antígeno con el receptor T en ausencia de esta segunda señal impide de forma irreversible la activación de la célula T (tolerancia). Este linfocito tolerante permanece incapaz de responder al antígeno, aún siendo posteriormente presentado de forma apropiada (opción 3 correcta).

Los linfocitos T colaboradores (Th) regulan la respuesta inmune ofreciendo su colaboración en forma de citoquinas a otras células del sistema. Estos Th conforme el patrón de citoquinas que secretan se les agrupa en tres categorías:

• Th1: controlan las reacciones de inmunidad celular produciendo IL2, interferón gamma y TNF.

• Th2: colaboran en las reacciones de inmunidad humoral liberando dis-tintas citoquinas IL4, IL5, IL6 e IL10.

• Th0: tienen un patrón mixto entre las Th1 y Th2 produciendo los dos tipos de citoquinas, pero en mucha menor cantidad (opción 5 incorrec-ta).

P245 (MIR 01-02) Características de los linfocitos Th

T4 El complejo principal de histocompatibilidad

P215 MIR 2009-2010

Una pregunta básica sobre el funcionamiento del sistema inmune.

Los linfocitos T no son capaces de activarse, de forma directa, ante la presencia de un determinado antígeno. Para que así ocurra, éste les debe ser presentado a través de las células presentadoras de antígeno. Son ejemplos de ellas los linfocitos B, los macrófagos o las células de Langerhans.

Una vez que un antígeno es fagocitado y procesado por estas células, se lo presentan al linfocito T a través de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, o HLA), tal como se explica en la respuesta 3.

Recuerda que, para que exista una activación, además es necesaria una señal coestimuladora, o segunda señal, que tiene lugar entre el receptor CD28 (linfocito T) y el B7 (CD80 o CD86) de la célula presentadora de antí-geno. Cuando esta señal no se produce, el linfocito T entra en un estado de anergia, haciéndose tolerante a ese antígeno.

P245 MIR 2006-2007

Pregunta fácil acerca de las moléculas de histocompatibilidad. Son glicoproteínas de membrana compuestas de dos cadenas que se cla-sifican en CPH de clase I, que se encuentran en la membrana de, prác-ticamente, todas las células nucleadas, y plaquetas; están compuestas

344 Desgloses comentados

Inmunología2. Los linfocitos T no son capaces de secretar inmunoglobulinas, como

tampoco lo son los macrófagos.3. La inmunoglobulina que combate los parásitos es la IgE.5. El timo está implicado en la maduración de los linfocitos T. Recuerda:

T-Timo, B-“Bone marrow”, médula ósea.

La respuesta correcta es la 4. Efectivamente, los linfocitos B forman parte de las células presentadoras de antígeno, al igual que las células de estirpe monocito-macrofágica.

P244 MIR 2007-2008

Una pregunta de dificultad media sobre las vacunas conjugadas. Si la has fallado, aprovecha este comentario para aprender las diferencias respecto a otras vacunas.Los polisacáridos bacterianos se caracterizan por ser estructuras polimé-ricas en las que los determinantes antigénicos se repiten muchas veces y por ser resistentes a la degradación metabólica. De modo que las vacu-nas basadas exclusivamente en polisacáridos no son lo suficientemente inmunogénicas en pacientes ancianos, en niños menores de dos años ni en inmunodeprimidos. Sin embargo, es posible incrementar la inmunoge-nicidad de los antígenos polisácaridos si los conjugamos con una proteína. De esta forma, se obtiene una respuesta T-dependiente más duradera, que puede emplearse en estos casos que hemos citado. Esta estrategia se ha empleado en la vacuna anti-Haemophilus influenzae, tal como se explica en la respuesta 4.

P226 MIR 2006-2007

Pregunta fácil acerca de la inmunidad. Los linfocitos T colaboradores mo-dulan la respuesta inmune ofreciendo su colaboración en forma de cito-quinas a otras células del sistema. Cuando producen IL2, IFgamma y TNF (respuesta Th1) controlan las reacciones de inmunidad celular, que son especialmente útiles en infecciones por microorganismos de crecimiento intracelular, como M. tuberculosis. De ahí, el uso del Mantoux, que se basa en este tipo de inmunidad celular. Por ello, también en muchos derrames pleurales medimos el IFgamma para catalogar el derrame de etiología tuberculosa. Los demás microorganismos presentan una inmunidad hu-moral, en muchos casos inútil, como en el caso del VHC al que damos IF exógeno para combatirlo.

P246 MIR 2006-2007

Pregunta fácil cuyo concepto ha sido preguntado con anterioridad. Hay un pequeño número de sustancias conocidas como antígenos T-indepen-dientes que son capaces de inducir la respuesta de anticuerpos sin necesi-dad de la cooperación de los linfocitos T. Se caracterizan por ser estructuras poliméricas en las que los determinantes antigénicos se repiten muchas veces y por ser resistentes a la degradación metabólica. Es posible incre-mentar la inmunogenicidad de los antígenos polisacáridos conjugándose con un carrier proteico, de manera que se consiga una respuesta T-depen-diente: por ejemplo, ésta es la estrategia que se sigue en las nuevas vacu-nas contra los meningococos (vacunas conjugadas).

P242 MIR 2005-2006

Pregunta bastante fácil acerca de la respuesta primaria del sistema inmune en inmunología. Esta respuesta juega un gran papel en la defensa frente

por una cadena pesada (alfa) y una cadena ligera constante, la beta2-microglobulina. No expresan CPH de clase I: hematíes, sincitiotrofoblas-to y algunos escasos timocitos. Las mejor conocidas son HLA-A, HLA-B y HLA-C. Las moléculas de CPH de clase II presentes en la superficie de las células presentadoras de antígenos, las del sistema mononuclear fagocítico y los linfocitos B, están formados por una cadena alfa y otra beta. Las tres moléculas de CPH de clase II más conocidas son HLA-DR, HLA-DP y HLA-DQ. Fíjate como regla que las HLA tipo I son una letra y las de tipo II son dos letras.

P245 (MIR 06-07) Características de los distintos tipos de molécula HLA

P035 MIR 2003-2004

Es una pregunta muy accesible, sobre aspectos básicos del complejo prin-cipal de histocompatibilidad.

El complejo principal de histocompatibilidad (CPH, antes HLA) está com-puesto por un grupo de polipéptidos de membrana formados por dos cadenas (opción 3 verdadera). Su función, a grandes rasgos, consiste en discriminar entre lo propio y lo extraño. Cuando entran sustancias extra-ñas en el organismo son endocitadas y procesadas por células del sistema monocito-macrófago y expuestas en la cara externa de su membrana aso-ciadas a las proteínas del CPH (opción 4 verdadera).Los antígenos del CPH son polimórficos (opción 1 cierta) y se expresan de forma codominante (opción 5 verdadera).Por tanto, la opción falsa es la 2, ya que el reconocimiento de antígenos por parte de los linfocitos T CD4+ es por medio de moléculas del CPH de clase II, mientras que son los linfocitos T CD8+ los que reconocen las moléculas de clase I.

T5 La respuesta inmunitaria

P216 MIR 2009-2010

Una pregunta muy interesante sobre el funcionamiento de este tipo de inmunidad. Veamos por qué son falsas las diferentes opciones.

1. La respuesta temprana (primaria) la mediaría IgM, nunca IgG.

345Desgloses comentados

Inmunologíaa bacterias, antígenos solubles (toxinas), virus, protozoos y gusanos (IgE). Dicha respuesta puede ser de dos tipos: primaria y secundaria.

La respuesta primaria ocurre cuando es la primera vez que el sistema inmune entra en contacto con el antígeno en cuestión. Los anticuerpos que aparecen de una manera característica en la respuesta primaria son de clase IgM y con baja afinidad por el antígeno. Por ello, y por descarte, la única respuesta en la que aparece la IgM es la respuesta 3. En esta respuesta también aparece la IgA, ya que es una inmunoglobulina im-portante para la neutralización a nivel local de los virus que penetran a través de las mucosas respiratoria y digestiva. Como regla mnemotécni-ca, priMaria→IgM.

En cuanto al resto de opciones podemos comentar que:

• La IgG es la inmunoglobulina característica de la respuesta secundaria (respuestas 1 y 2 falsas). La respuesta secundaria es la adquisición de memoria inmunitaria y en la que hay una persistencia de algunas cé-lulas específicas en reposo que se encuentran en espera de un nuevo estímulo antigénico que les haga proliferar en un tiempo mucho más corto. En la opción 5 aparece la IgG4 , la cual también participa en la respuesta secundaria del sistema inmune. Como característica espe-cial, cabe decir que la IgG4 es la única IgG que no fija complemento y que no atraviesa la placenta (respuesta 5 falsa).

• La IgE participa en las reacciones de hipersensibilidad tipo I y en ac-tuar frente a las infestaciones por helmintos, facilitando su destruc-ción y expulsión (respuesta 2 falsa).

• La IgD actúa como receptor antigénico de linfocitos B vírgenes junto con la IgM. Su concentración sérica en los sujetos normales es muy baja y, además, la IgD no se secreta, así que la respuesta 4 carece de sentido.

P034 MIR 2003-2004

Se trata de una pregunta en apariencia complicada que se puede respon-der no obstante con conceptos sencillos.

La defensa contra gérmenes intracelulares tiene lugar principalmente por células Th1 (inmunidad celular) que activan básicamente linfocitos T cito-tóxicos; por tanto, la respuesta falsa (es la que nos piden) sería la número 3, ya que las células B son productoras de anticuerpos y participan en la inmunidad humoral neutralizando antígenos circulantes.

La opción que puede plantear alguna duda es la 5, dado que la citotoxici-dad dependiente de anticuerpos es un concepto aplicado a la acción de las células NK (natural killer), pero una forma especial la llevan a cabo eosinó-filos por medio de los receptores de IgE.

P036 MIR 2003-2004

En general, los antígenos polisacáridos solamente producen memoria inmunológica si son conjugados en un carrier proteico. Esta estrategia es la base para el desarrollo de las nuevas vacunas antimeningococos A y C existentes en el mercado. El polisacárido sólo produce una reacción inmunológica edad depen-diente (a mayor edad, más respuesta), pero independiente de los LT. No obstante, lo que interesa es conjugarlos para que la proteína que acompaña al polisacárido haga una reacción T-dependiente, edad inde-pendiente. De este modo, cubrimos desde edades más tempranas con una respuesta inmunológica adecuada.

P053 MIR 2003-2004

Los patógenos de crecimiento intracelular como Mycobacterium tubercu-losis se eliminan gracias a la inmunidad celular, siendo células efectoras los macrófagos (opción 4 correcta), las células NK y los linfocitos.

La activación de la inmunidad celular es llevada a cabo por linfocitos Th1 que producen, entre otras sustancias, interleukina-2 e interferon gamma.

P139 MIR 2002-2003

Ésta es una pregunta relativamente fácil sobre el concepto de tolerancia que ya ha caído previamente en el MIR.

Una opción que hable en términos tan absolutos como la 1 debe hacernos, al menos, sospechar que sea falsa. En este caso es así, ya que la tolerancia a nivel central no garantiza que no haya linfocitos B reactivos en sangre pe-riférica; de hecho, es normal encontrar un pequeño porcentaje de ellos. No suelen dar problemas porque a nivel periférico los linfocitos T no colaboran con ellos (opción 5 correcta). La opción 2, simplemente, hace referencia al fenómeno de deleción clonal (si el linfocito B reconoce con su receptor específico algo que es propio, se le induce a apoptosarse). La opción 3 hace mención al fenómeno de anergia clonal: el linfocito B sólo puede ser acti-vado si copresenta el antígeno junto con una segunda señal. La opción 4 es muy lógica: sólo los linfocitos que pasan exitosamente los controles de tolerancia en médula ósea (o sea, que sobrevivan) podrán abandonar este compartimento para ir a otros tejidos, como pueden ser los linfoides.

T6 Complemento

P218 MIR 2011-2012

El complemento es un sistema de proteínas séricas que se activan en cas-cada, desde diferentes puntos. Está implicada principalmente en funciones de respuesta inmune, pero por su origen evolutivo, está íntimamente im-bricada con factores de otras cascadas, como la de la coagulación y la de las bradiquininas.

En el angioedema tipo I y tipo II, se producen mutaciones en el gen que codifica la proteína C1 inhibidor con herencia autosómica dominante. En el tipo I estas mutaciones condicionan un descenso en los niveles de pro-teína en suero (disminución cuantitativa) y en la tipo II un descenso en su función con concentración normal en suero (disminución cualitativa); por ello, el diagnóstico se establece midiendo los valores, tanto cuantitativos como cualitativos del C1 inh.Clínicamente, cursa con brotes de angioedema que pueden afectar incluso a laringe, en ocasiones causando compromiso respiratorio. En ocasiones, se puede identificar el desencadenante de estos brotes, como traumatis-mos, intervenciones quirúrgicas.

P245 MIR 2008-2009

Una pregunta realmente muy difícil. Lo único importante es no fallarla si vuelve a aparecer. A continuación, por si alguien tiene curiosidad, explica-

346 Desgloses comentados

Inmunologíamos el porqué de la labilidad del enlace que se forma en la vía clásica, pero no creemos que nadie deba perder excesivo tiempo en estudiar detalles como éstos.

C3 y C4 son moléculas que tienen una característica estructural común: un enlace tioéster entre los residuos de cisteína y glutamina, que quedan ocultos en el interior de la proteína. Cuando la enzima convertasa escinde C3 o C4, estas moléculas sufren un cambio morfológico que expone este enlace tioéster, haciéndose muy inestable y sensible al ataque de los gru-pos amino (-NH2) e hidroxilo (-OH) de las proteínas e hidratos de carbono que están en las membranas celulares. Cuando el enlace tioéster reacciona con estos grupos, se crea un enlace covalente entre el fragmento del com-plemento y el ligando de la membrana. El tioéster expuesto solamente es reactivo durante unos milisegundos, porque es extremadamente sensible a la hidrólisis por agua. Esta labilidad limita el enlace de C3b y C4b a la in-mediata proximidad de la enzima activadora, evitando que se lesionen las estructuras de alrededor.

T7 Inmunología clínica

P207 MIR 2010-2011

Esta pregunta de inmunología podemos deducirla con bastante facili-dad, si tenemos claros algunos conceptos base. Nos especifican que los anticuerpos anti-CD3 provocan depleción de linfocitos T y que esta de-pleción es útil en el tratamiento de algo. Por tanto, debemos buscar una situación en la que los linfocitos T están activados en exceso de manera perjudicial.

La respuesta correcta es la 1. En el rechazo de injertos, los linfocitos T del huésped reaccionan contra el injerto por medio de una respuesta inmu-nitaria celular. Si conseguimos bloquear estos linfocitos T (que son CD3 positivos y, por tanto, actuaremos con anticuerpos anti-CD3), podremos prevenir dicho rechazo. El rechazo de injertos es un tema rentable para estudiar dentro de la asignatura de Inmunología, por las referencias cons-tantes en el examen MIR.

El resto de opciones se descartan ya que nos hablan de inducción de inmu-nidad y ya en la pregunta nos indican que se trata de una depleción de lin-focitos así que…, si estamos disminuyendo el número de linfocitos, ¿cómo vamos a estar produciendo una mejor respuesta inmunitaria al mismo tiem-po? Así pues, también podríamos haberla deducido a partir de agrupar las opciones 2-5 en aumento de la inmunidad, confrontándolas a la opción 1.

P211 MIR 2009-2010

Una pregunta bastante difícil, no te preocupes si la has fallado.

Las cadherinas son glucoproteínas transmembrana. Están implicadas en las uniones intercelulares de los tejidos para mantener la integridad de és-tos. Cada tipo celular tiene sus cadherinas específicas.

En células cancerosas, la cadherina E falta total o parcialmente. Algu-nos estudios demuestran que, en un tejido tumoral, el bloqueo de la cadherina E hace que se produzcan metástasis (las células adquieren

un carácter invasivo, perdiendo su tendencia a estar unidas). De ahí el nombre de la proteína: “cadherina” recuerda a “adherencia”. La falta de cadherinas disminuye la adhesión intercelular, facilitando la migración de éstas, por lo que su inactivación está implicada en el fenómeno me-tastásico.

P243 MIR 2006-2007

Pregunta fácil acerca de las reacciones de hipersensibilidad, contestable con el Manual y con el conocimiento de diversas asignaturas. El asma entre sus mecanismos de patogenia se encuentra la hipersensibilidad inmediata mediante IgE (tipo I). El LES se explica, en gran parte, por una reacción de hipersensibilidad III (inmunocomplejos) y parte II. El rechazo agudo de trasplantes se ocasiona por una hipersensibilidad tipo IV. La DM tipo I, por una hipersensibilidad de tipo IV y II. La única entre las opciones que se debe a un mecanismo de hipersensibilidad de tipo II es la miastenia gravis. La hipersensibilidad tipo II se debe a anticuerpos citotóxicos que se unen a las células diana, produciéndose la lisis por fijación del complemento o por citotoxicidad mediada por anticuerpos (NK). En la miastenia se producen anticuerpos frente al receptor nicotíni-co de la acetilcolina que actúan mediante tres mecanismos: bloquean el receptor, promueven su endocitosis y destrucción y activan el depósito de complemento sobre la membrana postsináptica, con la consiguiente destrucción de los receptores y el aplanamiento a largo plazo de los plie-gues del receptor postsináptico.

P244 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad muy alta de inmunología que requiere, para ser contestada correctamente, saber y manejar el mecanismo de rechazo de cualquier órgano sólido.

La opción 1 hace referencia al concepto de alorreactividad; esto es, que cuando un linfocito T de un individuo entra en contacto con moléculas HLA diferentes a las propias, es decir, las del injerto, las reconoce como ex-trañas sin mediar inmunización previa. Así, el linfocito responde como si las diferencias se debieran a la modificación que resulta de la incorporación de un antígeno a la molécula de HLA propia.

La opción 2 no expone otra cosa que el mecanismo y funcionamiento de los sistemas de defensa específicos. Los fragmentos de moléculas HLA I y II alogénicas no son sino antígenos que son reconocidos por el sistema inmune del receptor. Estos antígenos son presentados por la CPA (célula presentadora de antígeno) mediante las moléculas de HLA II propias a los linfocitos T CD4.

En la opción 3 ya nos hablan del mecanismo y la patogenia propiamente. El rechazo hiperagudo se debe a la presencia de anticuerpos preformados frente a moléculas HLA del donante, causando isquemia y necrosis del in-jerto, siendo el único tratamiento posible la retirada del mismo inmedia-tamente. El rechazo agudo, por su parte, está mediado por una respuesta celular de linfocitos T primaria frente a los antígenos HLA (fenómeno de alorreactividad). En la patogenia del rechazo crónico están implicados me-canismos tanto humorales como celulares.

Por otro lado, la influencia de la compatibilidad varía de unos transplantes a otros y es de vital importancia en los de médula ósea. En el otro lado de la balanza se sitúa el trasplante hepático, en el cual la compatibilidad no parece tener mucha importancia, por lo que el rechazo hiperagudo es infrecuente.

347Desgloses comentados

InmunologíaEn la última opción, que es la incorrecta, se maneja el concepto de anergia clonal. Debes saber que para que se produzca la activación de un linfoci-to T por una CPA son necesarias dos señales. La primera señal viene dada por la sinapsis inmunológica TCR-CD3, mientras que la segunda señal está constituida por la interacción B7-CD28. Cuando la CPA confiere estimula-ción antigénica al linfocito T en ausencia de la segunda señal coestimula-dora, el LT pierde su capacidad de respuesta frente al antígeno, es decir, adquiere tolerancia. Así, si la expresión de B7 de las CPA del donante es baja, la tasa de rechazo agudo será menor.

P103 MIR 2004-2005

Por supuesto, a la hora de realizar un trasplante, hay que evitar la incompa-tibilidad AB0 (salvo en el de médula ósea donde sería admisible). Otro fac-tor a tener en cuenta es el grado de similitud del sistema HLA. No obstante, los criterios no son exactamente así, porque no todos los antígenos son igualmente importantes. Recuerda que es mucho más relevante la compa-tibilidad de los antígenos HLA-II que la de los HLA-I. Dentro de los HLA-II (DR, DQ,...), el más importante es el DR. Por tanto, no puede concederse igual importancia a todos los antígenos (opción 3 incorrecta).

De todas formas, la manera más sencilla de acertar esta pregunta es por descarte. Las otras opciones son claramente ciertas y aparecen explicadas en el Manual. No olvides la excepción del de la médula ósea para el sistema AB0.

P235 MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media-fácil, aunque habría que reconocer que cuando nos hablan de proliferación fibrosa endoentimal arterial esclero-sante se están refiriendo a la arterioesclerosis. El rechazo crónico aparece años después del trasplante y se manifiesta bajo la forma de arterioescle-rosis acelerada o arteritis obliterante en el órgano injertado, lo que hace que, por lo general, el envejecimieento de los órganos trasplantados tenga lugar de una forma siete veces más rápida que el que se desencadena de forma natural.

Repasa con la tabla siguiente las características de los distintos tipos de rechazo.

P235 (MIR 03-04) Características de los distintos tipos de rechazo

P133 MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media sobre transplantes y sus complicaciones, un tema frecuentemente preguntado en el MIR y que debemos dominar.

La alorreactividad consiste en que una gran proporción de linfocitos T del receptor reconocen, sin necesidad de inmunización previa, las moléculas CPH alogénicas (del órgano donado) como extrañas, y las atacan. Además, hay que destacar que este fenómeno es más intenso para las CPH de clase II (opción 4 es la verdadera), aunque esto no está del todo claro actual-mente. Dado el gran número de linfocitos que se activan, la respuesta es bastante vigorosa. No son los macrófagos los protagonistas de este fenó-meno (opción 1 falsa). La enfermedad injerto contra huésped es típica del TMO, pero no del trasplante renal (opción 2 falsa). En general, todos los trasplantados requieren de terapia inmunosupresora (salvo excepciones, por ejemplo, los de córnea por no ser un tejido vascularizado y no entrar, por tanto, en contacto con linfocitos). El rechazo crónico se suele producir varios años después del trasplante y se traduce en una arteriosclerosis ace-lerada del órgano trasplantado, la causa es desconocida y NO existe trata-miento (opción 5 falsa).

P148 MIR 2002-2003

Ésta es una pregunta relativamente sencilla, pero que habría que saber afrontar, pues se nos presentan varias opciones un tanto confusas y bi-zarras (que pueden hacernos perder tiempo) y sólo una normal.

En cuanto a la opción 1, debemos descartarla porque si bien es verdad que el sistema inmune reacciona ante el tumor, la intensidad y efec-to no son precisamente fuertes en la mayoría de los casos. La opción 2 también es claramente falsa (es bastante absurda, de hecho): no se produce ninguna retroalimentación positiva del crecimiento del tumor gracias al sistema inmune. La opción 4 es doblemente falsa, pues no son los CD4 sino los CD8 (citotóxicos) los principalmente involucrados en la respuesta contra tumores y tampoco se produce tal red alrededor del tumor. La 5 es flagrantemente falsa, puesto que las células tumora-les no poseen CD80 (son las células presentadoras de antígeno las que poseen este receptor de membrana que participa como coestimulador en la sinapsis inmunológica). Si os fijáis, la opción más razonable, tanto en su contenido como en su forma (redacción), es la 3, que es la opción verdadera.

P159 MIR 2002-2003

El TMO es una terapia cada vez más extendida, y esto se nota a efectos MIR (en número de preguntas), siendo importante que domines los aspectos más significativos sobre este tema.

La enfermedad injerto contra huésped (los linfocitos del donante, presen-tes en el injerto, atacan los tejidos del receptor) es una complicación fre-cuente (muy típica y que se pregunta mucho) del TMO que afecta a más de la mitad de los pacientes (opción 4). También se presenta en el 25-50% de los trasplantados cardiopulmonares y pulmonares (opción 5). En su for-ma aguda suele comprometer piel, intestino e hígado. Su forma crónica presenta manifestaciones muy similares a las de una conectivopatía como puede ser la esclerodermia, ¡pero ojo porque NO se produce vasculitis! (por esto, la falsa es la 3). A nivel pulmonar puede producir bronquiolitis obli-terante, con la consiguiente alteración obstructiva que ello supone (opcio-nes 1 y 2).

348 Desgloses comentados

InmunologíaP159 (MIR 02-03) Complicaciones del TMO

T8 Inmunodeficiencias

P139 MIR 2011-2012

En esta pregunta nos presentan una clínica compleja, con componen-tes humorales y celulares; además, asocia dermatitis atópica y trombo-penia que nos habla a favor de un defecto inmunológico amplio.

Nos hablan de varios varones afectos en la familia por la rama materna y el niño es un varón, lo que nos lleva a pensar en una inmunodeficiencia ligada al cromosoma X (XL) recesiva.

Hasta ahora nos presentan una inmunodeficiencia XL recesiva que asocia dermatitis atópica y trombopenia autoinmune. En la analítica presenta dis-minución de LT y de IgM con elevación de IgA e IgE.

Entre las respuestas encontramos algunas que podemos eliminar por descarte:

2. Síndrome del Hiper-IgE: no hay disminución de LT ni elevación de IgA.3. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia: en este caso no hay

hipogamma, sólo disminución de IgM.4. Combinada severa XL: ciertamente es ligada al X y cursa con disminu-

ción de LT, pero severa y no leve como nos dicen aquí; además las Igs también deberían estar disminuidas y no nos hablan de los NK (que en esta ID también se encuentran muy disminuidos).

5. Inmunodeficiencia variable común: lo más destacable es la disminu-ción de al menos 2 isotipos de Igs, siendo IgG uno de ellos, y no es el caso que nos cuenta; además la clínica no sería tan compleja.

Nos queda, por descarte, la opción 1: Síndrome de Wiskott-Aldrich.

Se engloba dentro de los Síndromes bien definidos asociados a inmunode-ficiencia, ya que el defecto se produce en una proteína: WAS (proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich) que pertenece al citoesqueleto, por lo que el defecto va más allá del SI.

Son varones que en los 3 primeros años de vida presentan infecciones recu-rrentes, eccemas y trombopenia con plaquetas pequeñas y signos hemorrági-cos (púrpura, diarreas sanguinolentas, epistaxis…). Aunque en la pregunta no hagan mención es frecuente encontrar fenómenos autoinmunes asociados.

Mal pronóstico por las infecciones, hemorragias o por procesos linfoproli-ferativos. El único tratamiento curativo es el TMO.

P236 MIR 2008-2009

A pesar de tratarse de un caso clínico de cierta extensión, en realidad es una pregunta muy sencilla.

Sería muy poco probable comenzar, a los 70 años, con enfermedades como el síndrome de Chediak-Higashi o la enfermedad granulomatosa crónica, que casi siempre debutan en plena infancia. El síndrome de Chediak-Hi-gashi afecta a la función fagocítica, y además asocia fotofobia, nistagmo y albinismo parcial. La enfermedad granulomatosa crónica se debe a una alteración de los neutrófilos, que son incapaces de sintetizar las enzimas necesarias para eliminar bacterias catalasa-positiva. Si tienes que recordar una de ellas, la más importante es Staphylococcus aureus. Algunas otras se-rían E. coli, Serratia marcescens y ciertos hongos.

En esta pregunta, el dato fundamental está en el asma corticodepen-diente (los corticoides deprimen la inmunidad celular) y en el tratamien-to con quimioterapia y radioterapia, que habrán sumado sus efectos a los de los esteroides. Esto explica la linfopenia de este paciente más que cualquier otra de las alteraciones enumeradas. De hecho, la causa más frecuente de inmunodeficiencia en nuestro medio es la de origen yatró-geno (respuesta 5 correcta), aunque a nivel mundial es más frecuente la malnutrición.

P246 MIR 2008-2009

La inmunodeficiencia común variable es la segunda inmunodeficiencia primaria más frecuente, después del déficit selectivo de IgA. Consiste en una carencia de anticuerpos que suele aparecer entre los 20 años y los 30, aunque también se ha descrito a edades más precoces.

Clínicamente, aparecen las infecciones propias de un inmunodeficiente hu-moral: bronquitis, sinusitis, neumonías de repetición, etc. En estos pacien-tes, la incidencia de enfermedades autoinmunes se incrementa. Son muy frecuentes la anemia perniciosa y la aclorhidria, factores implicados en la elevada frecuencia del adenocarcinoma gástrico que sufren estos pacientes.

El pronóstico es bueno si se diagnostica y trata adecuadamente, pudiendo alcanzar una esperanza de vida normal o casi normal. Lógicamente, consis-tirá en la reposición de las inmunoglobulinas deficitarias.

349Desgloses comentados

InmunologíaP182 MIR 2007-2008

La inmunodeficiencia combinada severa (ICS) no había sido preguntada en el MIR hasta ahora. Sin embargo, en esta convocatoria 07-08 aparecieron dos preguntas: 182 y 242.

La ICS es un síndrome que agrupa varias enfermedades congénitas que tienen dos rasgos en común: inmunidad celular muy deteriorada e impor-tante déficit en la producción de anticuerpos.

El término combinada hace referencia a la afectación conjunta de la inmu-nidad humoral y celular. Si, además, se llama severa, puedes imaginar que las consecuencias no serán precisamente banales.

En el caso de la pregunta, nos hablan de neumonía que da una idea de déficit humoral e infecciones por Candida (muguet) y Pneumocystis que traduce inmunodepresión celular. Por otra parte, existe linfopenia y repercusión en el crecimiento (incapaz de ganar peso). Éste es el cuadro típico de una inmunodeficiencia combinada severa (respuesta 2 correc-ta).

P242 MIR 2007-2008

La inmunodeficiencia combinada severa es un síndrome que agrupa varias enfermedades congénitas con ausencia de inmunidad mediada por células T y con disminución de la producción de anticuerpos (de ahí el nombre de combinada, ya que afecta a la inmunidad celular y a la humoral).

La patogenia de este síndrome es múltiple y, con el paso del tiempo, se van identificando muchos de los genes responsables.

El tratamiento de elección de la inmunodeficiencia combinada severa es el trasplante de médula ósea.

P245 MIR 2007-2008

La presencia de infecciones como neumonías y de hipogammaglobu-linemia orienta a un déficit humoral. Es la segunda inmunodeficiencia primaria más frecuente (después del déficit selectivo de IgA) y suele aparecer a partir de la adolescencia, normalmente entre los 20 y los 30 años.

Como decíamos, existe hipogammaglobulinemia y, en bastantes casos, coincide con enfermedades autoinmunes (en este caso, podría justifi-carse de esta forma la trombopenia que nos mencionan). El resto de las opciones son incorrectas por las razones siguientes:

• R1: la agammaglobulinemia ligada al X se manifestaría al principio de la vida.

• R2: la enfermedad granulomatosa crónica produce infecciones por patógenos catalasa positivos, como estafilococos, E. coli, Serratia,… Por otra parte, la clínica infecciosa suele comenzar el primer año de vida.

• R4: la infección por VIH podría producir neumonías de repetición, pero no justificaría la hipogammaglobulinemia (de hecho, las gammaglo-bulinas pueden estar incluso elevadas al comienzo de la enfermedad). Tampoco existen factores de riesgo que sean sugerentes de infección por VIH.

• R5: el síndrome hiper-IgM produce una inmunodeficiencia humoral, con neumonías, sinusitis, otitis, etc. También son muy sensibles a in-fecciones por Cryptosporidium. Se debe a una expresión deficitaria de la molécula coestimuladora CD154 (CD40L) en los linfocitos T, de for-ma que los linfocitos B tienen gran dificultad para cambiar de isotipo para la síntesis de anticuerpos. Aunque la clínica que padece es com-patible, es mucho menos frecuente que la inmunodeficiencia común variable.

Repasa con esta tabla las principales inmunodeficiencias primarias.

P245 (MIR 07-08) Principales inmunodeficiencias primarias

P182 MIR 2006-2007

Estamos ante un paciente con una inmunodeficiencia humoral (presenta hipogammaglobulinemia con fórmula y recuento leucocitario normal). Se trata del grupo más frecuente de inmunodeficiencia (50%). Engloban las entidades cuyo cuadro clínico evidencia un fallo en la formación de anti-cuerpos con inmunidad T dependiente normal.

La sintomatología más habitual consiste en infecciones de repetición por bacterias piógenas. La localización más frecuente son las infecciones del tracto respiratorio (neumonías y bronquitis de repetición) seguidas de las digestivas. Otras infecciones son las otitis, sinusitis, meningitis y pioder-mitis. Se debe solicitar estudio de linfocitos T, B y NK para descartar entre otras el síndrome de Bruton.

350 Desgloses comentados

InmunologíaP182 (MIR 06-07) Orientación diagnóstica de las inmunodeficiencias

P189 MIR 2005-2006

Pregunta difícil de una enfermedad poco preguntada en otras convoca-torias.

El síndrome de Wiskott-Aldrich afecta sólo a los niños y causa eccema, un bajo recuento de plaquetas y una deficiencia combinada de linfoci-tos B y T que genera repetidas infecciones. Como el número de plaque-tas es bajo, el primer síntoma puede ser un problema hemorrágico.

En el caso de nuestra pregunta, el niño presenta una lesión hemorrágica que cicatriza mal tras un golpe en el colegio. La deficiencia de linfocitos B y T hace que los niños sean susceptibles a las infecciones causadas por bacterias, virus y hongos. Las infecciones del tracto respiratorio son frecuentes.

En un niño pequeño, la presencia de eczemas, trombopenia e infec-ciones de repetición es muy sugestiva de síndrome de Wiskott-Aldrich (respuesta 2 correcta). Los niños que sobreviven después de los 10 años de vida probablemente desarrollen cánceres como linfoma y leucemia.

La extirpación quirúrgica del bazo suele contribuir a aliviar los problemas hemorrágicos porque las personas afectadas del síndrome de Wiskott-Al-drich tienen poca cantidad de plaquetas y éstas son destruidas en el bazo. Los antibióticos y las infusiones de inmunoglobulinas pueden ser benefi-ciosas, pero un trasplante de médula ósea es el recurso terapéutico con mejores posibilidades.

Repasa las principales inmunodeficiencias primarias con la tabla que apa-rece en la pregunta 245, MIR 07-08

P190 MIR 2004-2005

La clave para responder con acierto a esta pregunta es que analices co-rrectamente la clínica. Presenta infecciones que traducen un déficit celu-lar (Pneumocystis, muguet) asociadas a déficit de linfocitos T.

Por otra parte, coexiste hipogammaglobulinemia,... Por esto, no debe sorprenderte que se trate de un déficit combinado (déficit de anticuer-pos y de inmunidad celular). De las opciones, encaja en la inmunodeficiencia combinada y severa.Las respuestas 1 y 5 son déficits de anticuerpos, de modo que no se ajus-tarían.

La aparición de muguet y neumonía por Pneumocystis tal vez te haya he-cho pensar en el VIH,... Pero habría hipergammaglobulinemia. Por último, el síndrome de Wiskott-Aldrich asocia eccemas y trombopenia que no nos han mencionado.

Repasa las principales inmunodeficiencias primarias con la tabla que apa-rece en la pregunta 245, MIR 07-08.

P169 MIR 2003-2004

Nos presentan el cuadro clínico de un niño de 6 años de edad con infec-ciones bacterianas de repetición desde los 9 meses de edad, destacando como datos analíticos la presencia de IgA muy baja y la ausencia de linfoci-tos B con un número normal de células T.

La presencia de infecciones bacterianas de repetición es típico de situa-ciones que cursan con déficit de anticuerpos (durante los primeros meses de vida conserva anticuerpos maternos circulantes, como puedes ver en la figura siguiente).

P169 (MIR 03-04) Niveles de inmunoglobulinas durante el período fetal y la lactancia

El dato analítico clave para responder a esta pregunta es la ausen-cia de linfocitos B con número normal de células T, que es patog-nomónico de la agammaglobulinemia ligada al sexo o síndrome de Bruton.

351Desgloses comentados

InmunologíaP254 MIR 2003-2004

Dificultad media-alta.

En el déficit aislado de IgA, los valores de dicha inmunoglobulina son in-feriores a 5 mg/dl, siendo la producción, los valores y la funcionalidad del resto de inmunoglobulinas normales.

Es destacable en esta enfermedad que aproximadamente en el 30% de los pacientes existen en el suero anticuerpos contra la IgA, habiéndose descri-to reacciones graves mediadas por estos anticuerpos durante las transfu-siones sanguíneas y la administración de gammaglobulinas que puedan contener IgA.

P244 MIR 2001-2002

La inmunodeficiencia común variable es una inmunodeficiencia humo-ral. Estas últimas engloban una serie de entidades cuyo cuadro clínico y analítico evidencian un fallo en la formación de anticuerpos específicos;

la inmunidad mediada por las células T es normal. La mayoría tienen su origen en un defecto intrínseco de la célula B.

La inmunodeficiencia común variable es la segunda inmunodeficiencia primaria más frecuente, después del déficit de IgA. Agrupa a una variedad de síndromes (la mayoría esporádicos) que aparecen después de la infan-cia y cuya expresión primaria es una producción de anticuerpos alterada. La edad de comienzo más frecuente es entre los 20-30 años y afecta a ambos sexos. La etiología es desconocida; existe un defecto intrínseco del linfocito B, que es incapaz de madurar a célula plasmática, o si lo hace, las células plasmáticas no segregan las inmunoglobulinas que producen.

El cuadro clínico consiste en infecciones de repetición causadas por bac-terias piógenas. Las infecciones más frecuentes son las de senos paranasa-les y pulmonares seguidas por las intestinales. La incidencia de enferme-dades autoinmunes es alta. Son muy frecuentes la anemia perniciosa y la aclorhidria gástrica que, probablemente, tenga que ver con la alta inciden-cia de carcinomas gástricos en estos enfermos. Son también frecuentes los linfomas.

El tratamiento de elección es la administración de gammaglobulina.