IJ/J

FACULTAD IDE MEDICIIsTA IDE MEXICO

DESARTICULACIÓN DEL HOMBROPOR EL

PROCEDIMIENTO DEL DR. FERNANDO LÓPEZTESIS INAUGURAL

QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA

PRESENTA

Al. JURADO CALIFICADOR

FEDERICO CARRANZAAlumno de la Escuela Nacional deMedicina.

ex-practicante del Hospital de Jesús, en el servieio del Doctor Manuel Carmona y Valle,interno del Hospital General de San Andrés, servicio del Doctor José M. Bandera

y miembro de la Sociedad Filoiátrica.

MÉXICO”OFICINA TIP. DE LA SECRETARIA DE FOMENTO

Calle de San Andrés núm 15.

1893

A MIS ADOBADOS PADRES

Inmenso amox-.

A MIS QUERIDOS HERMANOS

LEONOR, ADELAIDA Y CARLOS

A MI BUEN AMIGO Y QUERIDO HERMANO

IP_ DEL REAL

A LOS SEÑORES

FRANCISCO ORTEGA Y LIC. MANUEL BUENROSTRO,

CARIÑO 'i' GRATITUD.

AL DISTINGUIDO CIRUJANO

DOCTOK

FERNANDO LÓPEZ.

A MI QUERIDO MAESTRO

EL EMINENTE CLINICO

DB. MANUEL CARMONA Y VALLE.

A MI QUERIDO MAESTRO

EL SEÑOR DOCTOR

TOSE AdIA BAETDEKA,

PUBLICA MANIFESTACIÓN DE GRATITUD.

AL H. PROFESORADO

DE LA

ESCUELA N. DE MEDICINA.

Á LOS SEÑORES GENERALES

MANUEL G. COSÍO Y JESÚS AKÉCHIGA,ETEEÍTA GBATITLTD.

A MIS QUERIDOS COMPAÑEROS

Agea Ramón,

Beristáin Porfirio ,Michaus Salvador

,Guerra

Antonio,

Velázquez Juan, y en particular á mi buen amigo Fran-

cisco Grande Ampudia y á mi querido primo Manuel de la Torre.

Señores Jurados:

Embakazosa por demás es la situación del alumno,que habiendo terminado los estudios reglamenta-

rios, debe escoger un asunto tema del trabajo inaugu-ral que la ley le exige. Y no es que las variadas é im-portantísimas ramas del “Arte de Curar” no ofrezcannumerosas cuestiones dignas de estudio, no; lejos deello, abundan por desgracia en las “Ciencias Médicas,”asuntos queestando bajo el tapete de la discusión seríandigno objeto de investigaciones prolijas. Yo se han lle-gado á definir de una manera precisa las vías que si-guen las diversas formas de sensibilidad; no se hanpodido precisar las lesiones anatomo-patológicas quecorresponden á la enfermedad de. Parkinson; mas sinremontarnos hasta el estudio siempre nebuloso del sis-tema cerebro-espinal, ¿se sabe, acaso, por qué la hema-cia atrae y asimila las sales de potasa, muy raras en elsuero en donde nada, y no las sales de sosa que abun-dan en ese líquido? ¿Se conoce la patogenia de la Dia-betis, de la Leucemia, del mal de Addison? Empero,

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todas estas cuestiones y otras muchas que podría citar,demandan, para ser convenientemente tratadas, sumaperspicacia, gran caudal de conocimientos, y sobre to-do, un campo de observación más amplio que aquel enque puede agitarse el espíritu de un alumno. De aquíla perplejidad en que la gran mayoría de nosotros nosencontramos, al elegir el asunto de nuestra prueba es-crita, y de aquí también, que el mayor número acabe-mos por decidirnos á hacer sobre cualquier punto sen-cillo, un trabajo de recopilación en el que sólo la formanos pertenece. Yo, debido á las bondades del modestoy hábil cirujano, Dr. Fernando López, puedo presentará mi respetable Jurado, un asunto que no me pertene-ce, pero que tiene, sin embargo, el mérito de la nove-dad.

Trátase de un procedimiento operatorio, cuyas ven-tajas diré en el curso del presente incorrecto trabajo yque es fruto de los asiduos estudios del repetidor deMedicina Operatoria de nuestra Facultad. Por su sen-cillez, por su fácil ejecución, y sobre todo, por los bri-llantes resultados que da, cooperará á engrandecer laCirugía Nacional, ya notable por los procedimientosoperatorios que debemos á los Montes de Oca, los Ji-ménez, los Lavista, los Liceaga y á tantos otros que hanengrandecido nuestra Escuela de Medicina.

Tengo la convicción de no hacer demasiado palpa-bles las cualidades del procedimiento tema de mi tra-bajo, por cuya razón demando la indulgencia de miilustre Jurado. No dudo obtener tal favor porque eltalento, la ilustración y la benevolencia son atributosque coexisten.

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Si me desmoralizael conocimiento de mi incapacidadal emprender el presente trabajo, me fortalece y escudaen cambio, el deseo de hacer resaltar las ventajas de unprocedimiento patrio.

El Autor.

PROGRAMA I)E NUESTRA EXPOSICIÓN.

I. Consideraciones anatómicas de la región.II. Ideal quirúrgico en el caso.

III. Indicaciones de la operación.IV. Exploración de la articulación y descripción de los di-

versos procedimientos operatorios.V. Paralelo entre los diversos procedimientos.

VI. Observaciones.

Consideraciones anatómicas de la región.

El muñón del hombro ó región escápulo-humeral,está representada exteriormente por la parte superiordel músculo deltoide, que lo limita en todos sentidos.Varios son los planos y elementos que constituyen estaregión; pero como nuestras consideraciones serán des-de el punto de vista operatorio, sólo hablaremos de losórganos importantes para el fin que nos proponemos,sin ocuparnos de la descripción de los planos que com-ponen la región, pues para el cirujano la articulaciónescápulo-humeral,puede considerarse cubierta sólo porlos tegumentos y el músculo deltoide.

El órgano central y más importante es la articula-ción escápulo-humeral, formada por la superficie arti-cular del húmero que representa casi una semi-esfera,y la cavidad glenoide del omóplato que recibe sólo untercio de la cabeza humeral, el resto está contenido enla cápsula articular. La cápsula, en forma de manga,se inserta por una de sus extremidades al contorno dela cavidad glenoide, y por la otra, más ancha al cuelloanatómico del húmero, que separa la cabeza cartilagi-

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liosa de las dos tuberosidades. Muy blanda, la cápsu-la está reforzada ó más bien reemplazada por el tendóndel músculo sub-escapular hacia adelante; pequeño, re-dondo y sub-espinoso hacia atrás; supra-espinoso, bí-ceps y ligamento córaco-humeral hacia arriba.

Teniendo en cuenta la flaxidez de la cápsula, así co-mo la ligera profundidad de la cavidad glenoide, pa-recería fácil atacar la articulación; pero no sucede así,y esto es debido á la existencia de la bóveda ósteo-fi-brosa acromio-caracoidiana, así es que para hacerla ac-cesible, deberá colocarse el húmero en determinadasposiciones.

En lo que se refiere á los músculos, hemos enume-rado aquellos cuyos tendones reemplazan la cápsula enalgunas partes. El deltoide se inserta hacia arriba, á laclavícula, acromio, espina del omóplato y hacia abajoá la impresión deltoidiana del húmero; cubre la articu-lación, adelante, afuera y atrás; sus inserciones al hú-mero son fáciles de desprender; recibe su influjo ner-vioso del nervio circunflejo, y forma la mayor parte de!muñón después de la desarticulación del hombro.

Los vasos, en relación con la región que nos ocupa,son: la arteria acromio-torácica, las circunflejas ante-rior y posterior, ramas todas del axilar, que se distri-buyen, unas al derredor del acromio, y otras á la caraprofunda del deltoide y á la articulación.

La arteria axilar descansa sobre la pared externa delhueco de la axila, correspondiendo á la unión del ter-cio anterior con los dos tercios posteriores; está en re-lación con la cápsula articular de la que la separan al-gunas fibras del músculo, córaco-braquial, este es un

punto de? referencia para la ligadura de la arteria, laque se encuentra fuera de la vena axilar y en medio delos nervios que parten del plexus braquial. La venaaxilar es más superficial que la arteria, más volumino-sa, la cubre en parte y recibe las venas superficiales yprofundas del miembro superior, menos la cefálica que,encontrándose en el intersticio que separa el deltoidedel gran pectoral, va hasta debajo de la clavícula.

El nervio más importante en el caso que nos ocupaes el nervio circunflejo, nace del plexus braquial porun tronco común con el nervio radial, desciende, con-tornea el borde inferior del sub-escapular, y se colocaentre el húmero y la larga porción del tríceps, contor-nea la cara posterior del cuello quirúrgico, llega al bor-de posterior del deltoide, se introduce en él siguiendoun trayecto horizontal que corresponde á la parte me-dia del músculo, da ramas ascendentes y descendentesque se terminan en su espesor. Como dijimos antes, eldeltoide recibe su influjo nervioso del circunflejo, así esque la sección de este nervio produce la parálisis, asícomo perturbaciones nutritivas que terminan en laatrofia del músculo.

Ideal quirúrgico para la desarticulación del hombro.

El cirujano al emprender una operación, debe propo-nerse ante todo, salvar la vida del enfermo; pero, aun-que el más importante, no es este el único fin que el pa-ciente le exige y su deber le impone; pues no basta con-

servar una vida, si ha de quedar con ella una deformi-

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dad capaz de hacerla insoportable. De aquí se deduceque los esfuerzos del cirujano deben dirigirse á estosdos puntos capitales: l 9 Salvar la vida. 2? Confeccionarun buen muñón. La primera de estas indicaciones pue-de llenarse con cualquiera de los procedimientos des-critos hasta ahora, con tal de que sean bien ejecutados;pues la muerte sobreviene en estos casos ó bien por he-morragia ó por infección. Los medios hemostáticos deque disponemos, nos ponen al abrigo de la muerte porla primera causa, y la fácil canalización de la herida, asícomo los diversos antisépticos usados, han hecho rarala muerte por infección.

Si cualquiera de los procedimientos conocidos bastapara llenar la indicación de “ salvar la vidaf no sucedelo mismo para llenar la de “confeccionar un buen mu-ñón en nuestro humilde concepto, todos los procedi-mientos usuales para la desarticulación de hombro de-jan un muñón que está lejos de poseer los atributos deun muñón perfecto. Así pues, el procedimiento idealde la Cirugía, al cual tenderán las lucubraciones men-tales del operador, debe, tanto para la facilidad de suejecución, como para llenar la indicación de “confec-cionar un buen muñón'' tener las condiciones que va-mos á enumerar.

Para seguir algún método en esta exposición, habla-remos de las condiciones de un buen procedimientopara el momento de operar, para las curaciones y porúltimo, para dejar un muñón sólido, indolente y aptopara soportar las presiones á que está destinado.

La primera parte de la incisión en un procedimien-to correcto, debe ser adaptable tanto á la desarticula-

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ción como á la resección del hombro; la razón de estoes, que si el cirujano puede darse cuenta del estado delos nervios, vasos y tegumentos, no puede formarsejuicio del de los huesos y estarla obligado á adivinar-lo por el estado aparente de las partes blandas; ahorabien, es frecuente encontrar bajo tegumentos en apa-riencia y en realidad poco interesados, un húmero tri-turado, hendido en una gran parte de su longitud, óbien el caso contrario, bajo una piel en apariencia enmal estado, encontrar los vasos y los huesos sanos. Ental virtud, un cirujano prudente no deberá resolverseá desarticular ó resecar, sino después de explorar des-cubiertas, las partes profundas, por cuya razón la in-cisión del procedimiento deberá ser adaptable á las dosoperaciones.

Como en el caso que nos ocupa, se opera cerca devasos importantes, que es necesario respetar al princi-pio y obturar antes de cortarles, la incisión del proce-dimiento deberá hacer posible su ligadura; porque sibien es cierto que la compresión de la sub-clavia ó delcolgajo que contiene los vasos axilares, previene la he-morragia, muchas veces no se dispondrá de un ayu-dante enteramente seguro á quien confiar este impor-tante cargo.

La articulación se ataca más fácilmente hacia ade-lante ó hacia afuera, pues arriba, atrás ó hacia adentroes difícil atacarla, por la presencia de la bóveda acro-mio-coraeoidiana, de los vasos axilares, etc.

Desde el punto de vista de la curación, del fácil es-currimiento de los líquidos, de la canalización: en unapalabra, en lo que se refiere á la asepcia y antisepcia

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perfectas del traumatismo, el mejor procedimiento se-rá el (pie deje una herida vertical y en un punto de-clive.

Hasta aquí hemos tratado de los requisitos que debellenar un procedimiento, para el momento de operary para la facilidad de las curaciones; vamos ahora áocuparnos del punto más importante: ¿qué condicionesdebe tener un procedimiento de desarticulación de hom-bro, para llenar la indicación de “confeccionar un buenmuñón''

Se dice que un muñón es bueno, cuando es indolen-te, sólido y apto para soportar las presiones á que estédestinado, perfecto cuando á estas cualidades reúne lade una forma regular; ahora bien, será indolente, si lasextremidades de los nervios quedan á un nivel supe-rior de la herida de los tegumentos, porque entoncesla cicatriz no abrazará estas extremidades nerviosas;es necesario, además, para que el muñón no sea dolo-roso, que la cicatriz quede protegida de tal manera, queno esté expuesta á frotamiento ó presiones. Para que elmuñón sea sólido, se necesita disponer de suficientespartes blandas para acolchonarlo, y además, que estaspartes tengan perfecta vitalidad. En el caso que trata-mos, las partes blandas están constituidas en su tota-lidad por el músculo deltoide, el cual recibe su influjovital del nervio circunflejo, pues la experiencia enseñaquesi se secciona este nervio en su trayecto intramuscu-lar, la parte de músculo, situada adelante de la sección,se paraliza y se atrofia; por consecuencia, si dispusié-ramos de un procedimiento cuya incisión se hiciera enel borde ó cerca del borde anterior del músculo deltoi-

de, habríamos conseguido: primero, proteger la cica-triz en la axila; segundo, conservar casi todo el múscu-lo deltoide; tercero, cortar el nervio circunflejo en suextremidad, y por tanto dejar á las partes blandassu vitalidad. En oti’os términos, con un procedimien-to de esa naturaleza, tendríamos un muñón indolente,capaz de soportar presiones hacia arriba, hacia adelan-te, hacia atras y hacia afuera, porque la cicatriz queda-ba protegida; un muñón sólido y regular, porque todoel deltoide formaría parte del muñón y el músculo que-daría con toda su vitalidad, puesto que el nervio cir-cunflejo se cortaba en su extremidad; en resumen, conun procedimiento tal, tendríamos un muñón perfecto.

Resumiendo, las condiciones que debe tener un buenprocedimiento de desarticulación de hombro, tendre-mos:

I. La incisión debe ser adaptable á la desarticu-lación y á la resección.

II. La incisión deberá hacer posible la ligadura delos vasos axilares.

III. Será vertical y una de sus extremidades estarásituada en un punto declive.

IY. Para que la cicatriz quede protegida, para quetodo el deltoide forme parte del muñón y sobre todo pa-ra que el músculo conserve su vitalidad; debe hacersela incisión lo más adelante posible.

INDICACIOXES.

La desarticulación del hombro, está indicada en elcaso de traumatismos, tales como contusiones, machu-camientos, heridas cortantes ó por arma de fuego, ac-

eidentes sinegéticos, quemaduras, etc., que atacan laextremidad superior del húmero, los vasos axilares ylos gruesos nervios del plexus braquial, ó bien que noatacando sino el brazo ó aún el antebrazo, se compli-can de inflamación, de gangrena ascendente, de hemo-rragias ó son seguidos de aneurismas, etc.

Cuando le cabeza humeral sea fracturada, y aúncuando la articulación haya sido atravesada por frag-mentos de plomo, ó por una bala entera, el operadorno deberá desde luego decidirse á desarticular, puesmuchas veces basta una simple resección, y aunque és-ta en malas condiciones, es más peligrosa que la des-articulación; deberá, sin embargo, emprenderse, si elestado de las partes blandas y especialmente el de losvasos y nervios lo permite.

Las afecciones orgánicas indican algunas veces el sa-crificio del miembro superior.

Exploración de la articulación.La exploración del muñón del hombro es fácil de ve-

rificarse, cuando no hay hinchamiento en la región.Tomando el muñón con toda la mano, entre el pulgarpor un lado y los demás dedos por el otro, se sientehacia atrás la espina del omóplato, y hacia adelante elhueco sub-clavicular, fuera del cual se revela al tactoel apófisis coracoide. Si se sigue con el dedo el bordede la espina de dentro hacia afuera, se siente el ángulodel acromio, que hace una saliente muy perceptible altacto; se sigue el borde externo que se dirige hacia ade-

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lante y se termina, formando un promontorio, el vérti-ce, que no se siente claramente á causa del espesor delmúsculo deltoide. Entre el vértice del acromio y el pi-co coracoidiano, adelante de la extremidad externa dela clavícula, se pueden, con el dedo, deprimir ligera-mente los tegumentos y sentir la cabeza humeral altravés de la parte fibrosa de la bóveda; ésta es la regiónllamada triángulo acromio-coracoidiano.

Finalmente, para llegar por la palpación á determi-nar el lugar del vértice del acromio, es preciso tocar laespina del omóplato, el ángulo y el borde externo delacromio. Para completar la exploración se toca tam-bién el hueco sub-clavicular, el pico del apófisis cora-coide y el intervalo acromio-coracoidiano. Duranteestas maniobras, es bueno mover un poco el húmero,evitando mover al mismo tiempo el omóplato.

Para explorar la región en un hombro hinchado, espreciso servirse de medidas tomadas sobre el hombrosano, teniendo como punto de referencia, la articula-ción externo-clavicular, que es fácil de sentir con lauña.

Procedimientos operatorios.

Para la desarticulación del hombro, lo mismo quepara la mayor parte de las amputaciones en la conti-nuidad, y para las en la contigüidad ó desarticulacionespropiamente dichas, se han empleado multitud de pro-cedimientos, que podemos, sin embargo, comprender en

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los métodos generales de amputación, á saber: circular,elíptico, ovalar, y de uno y dos colgajos.

Método circular,—Procedimiento de Alanson.—A cuatro dedos debajo del acromio, se practica una inci-sión circular que no comprenda desde luego sino la piel;esta, siendo retraída hacia arriba por un ayudante, eloperador divide oblicuamuente de abajo hacia arribael músculo deltoide, de manera de descubrir la articu-lación; se corta la cápsula y sus tendones; se luxa haciaafuera la cabeza humeral y el cuchillo colocado dentrodel hueso, acaba de dividir los músculos del lado in-terno al mismo nivel que los del otro lado.

Alanson confiesa la dificultad que se tiene con esteprocedimiento para desarticular el húmero y aconsejapara vencer esta dificultad, hacer caer sobre su incisióncircular, otra vertical que termina directamente en elacromio, de lo que resulta casi una incisión en raque-ta, Sansón comenzaba la incisión circular á un dedoabajo del acromio y para suturar aproximaba los tegu-mentos de un lado á los del otro, en tanto que Alan-son los reunía de arriba hacia abajo.

Desarticulación después de amputación previa del bra-zo por el método circular.—Lobker (?)—Primer tiempo.—Amputación del brazo por el método circular, en unsolo tiempo.

Se coloca el brazo en la abducción. Al nivel de lainserción del músculo deltoide, se dividen de un solocorte circular hasta el hueso, todas las partes blandasdel miembro y se asierra inmediatamente el hueso almismo nivel. Se ligan en seguida todos los vasos visi-bles en la superficie de la herida.

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Segundo tiempo.—División de las partes blandas quecubren la articulación y desarticulación del muñónhuesoso.

Del vértice del acromio se hace descender sobre laincisión circular, una incisión vertical que divide has-ta el hueso las partes blandas de la cara anterior delmuñón. Mientras que un ayudante retrae con ganchoslos labios de la herida, se coge el tronco huesoso por suextremidad y se enúclea imprimiéndole movimientosde rotación que facilitan desnudarlo en todos sentidos.Se debe tener cuidado de cortar siempre en la direccióndel hueso. En ciertos casos se puede practicar esta enu-cleación por el método subperióstico. Después de esto,se hace la sección transversal de la cápsula articular.

Tercer tiempo.—Reunión.Suturar desde luego la herida vertical, después su-

turar la herida de amputación, de tal manera que unode los ángulos de reunión sea dirigido hacia atrás.

Método elíptico.—Procedimiento de MarcelinDu-val.—Se hace una incisión elíptica que pase hacia aden-tro, á 10centímetrosabajo delnivel del vértice acromial,y hacia afuera á seis centímetros solamente. Esta in-cisión sólo comprenderá la piel, la cual se diseca, y sehace retraer por un ayudante; los músculos se cortanal nivel de la piel retraída, se desprenden del húmeropara descubrir la articulación, la cual se ataca como enla generalidad de los procedimientos. Se sutura de ma-nera que los ángulos de la herida queden uno afueray el otro hacia adentro.

Método ovalar.—Raqueta.—Procedimiento de La-rrey.—Se comienza por una incisión que partiendo del

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borde del acromio, y descendiendo á tres centímetrosabajo del nivel del cuello del húmero, divide los tegu-mentos, después el deltoide hasta el hueso, en dos por-ciones iguales. Un ayudante retrae la piel del brazohacia el hombro; el operador hace en seguida dos in-cisiones oblicuas que parten de la primera á trés cen-tímetros debajo del acromio: una termina en el bordeanterior de la axila, la segunda en el borde posterior,y ambas se prolongan de manera que los tendones delgran pectoral y del gran dorsal sean cortados cerca desu inserción humeral. Se dividen las adherencias ce-lulosas que unen estos dos colgajos al hueso, y se leshace levantar por un ayudante, que aplica al mismotiempo la extremidad de dos dedos sobre la arteria cir-cunfleja interna y sobre la externa para evitar la he-morragia. La articulación puesta á descubierto, un cor-te hecho sobre la semicircunferencia superior de la ca-beza humeral, divide la cápsulay los tendones: se luxala cabeza hacia afuera; se pasa el cuchillo dentro delhúmero que se desprende de las carnes, y, en fin, el ayu-dante, comprimiendo la arteria axilar, se termina laoperación, cortando transversalmente la piel y las car-nes restantes, al nivel de las extremidades inferioresde las dos incisiones oblicuas.

Larrey empezaba por la incisión oblicua anterior,porque la arteria circunfleja de este lado es menos vo-luminosa que la del otro.

S. Fleury modificó este procedimiento. Comenzabapor la incisión vertical, que del vértice del triánguloacromio-coracoidiano desciende á cuatro dedos debajodel acromio; si el estado de las partes permite la resec-

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ción, reseca, si no á la incisión vertical, añade una in-cisión circular semejante á la de Alanson, y terminalo mismo la desarticulación.

Método de uno y dos colgajos.—Colgajo superior.—Procedimiento deDupuytren.—Se separa el brazo deltronco, el operador coge y eleva con la mano izquierda elmúsculo deltoide en todo su espesor; con un cuchillo dedoble filo que se empuña con la mano derecha, atravie-za el músculo en su base, inmediatamente debajo delacromio; después, siguiendo la cara externa del hueso,corta un colgajo siipero-externo de una extensión con-veniente. Un ayudante levanta después este colgajo; eloperador cogiendo el brazo cerca del codo, lo aproximaal tronco para hacer salir la cabeza humeral, corta lacápsula y sus tendones; hace deslizar su cuchillo den-tro del hueso y acaba de dividir las carnes y los tegu-mentos del lado interno, al nivel de la inserción infe-rior de los tendones del gran pectoral y del gran dor-sal.

Dos colgajos laterales.—Procedimiento de Lisfranc.—Para desarticular el brazo, supongamos que es el iz-quierdo, se levanta hacia afuera, colocándolo casi enángulo recto; el operador se coloca detrás del enfermoy abraza el muñón del hombro con la mano izquierda,á saber: el pulgar colocado sobre la cara posterior delhúmero, los dedos indice y medio colocados sobre eltriángulo acromio-coracoidiano.

Entonces, en un primer tiempo, el cirujano, provis-to de un cuchillo de dos filos, de una longitud de vein-tidós centímetros, lo introduce paralelamente al húme-ro en el lado externo del borde posterior de la axila,

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adelante de los tendones de los músculos, gran dorsaly gran redondo; la hoja, siendo dispuesta de maneraque su superficie, forme con el eje del hombro un án-gulo de 35° y que el filo superior sea dirigido un pocohacia adelante. El cuchillo sigue la cara posterior yexterna del húmero y llega bajo el aeromió; allí se ha-ce ejecutar un movimiento de báscula, de tal manera,que la punta baje y que el puño se eleve y se separedel brazo de 6 á 8 centímetros, hasta que forme con eleje de la articulación un ángulo de 30° á 35°. Enton-ces el cirujanoempuja directamente sobre la punta, queatravesando la articulación, va á salir adelante de laclavícula, al lado interno del acromio, en el triángu-lo indicado. Después, mientras que el puño queda in-móvil, se hace caminar la extremidad de la hoja dedentro hacia afuera y un poco de abajo hacia arriba,contorneando la cabeza del húmero; una vez despren-dido de entre ella y el acromio, el cuchillo desciendesobre el lado externo del brazo y corta un colgajo pos-terior de poco más ó menos 8 centímetros, que un ayu-dante se encarga de elevar.

En un segundo tiempo, el operador, teniendo la ma-no baja, y cortando del talón á la punta del cuchillo,lo dirige de atrás hacia adelante en el lado interno dela cabeza humeral, baja el puño hasta que quede per-pendicular al horizonte, sigue el lado interno del hue-so, hace comprimir la arteria por un ayudante y acabade cortar el colgajo anterior.

Cuando se amputa el brazo derecho, se puede ejecu-tar el primer tiempo de dos maneras, sirviéndose siem-pre de la mano derecha: ó bien se introduce el cuchi-

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lio en el triángulo indicado para hacer salir la puntaadelante del borde posterior de la axila; ó bien el ope-rador se coloca desde luego atrás del enfermo, para cor-tar el primer colgajo, después se coloca rápidamentesobre un lado para terminar el colgajo anterior.

La desarticulación se opera en un momento. En elprimer tiempo, se dividen simultáneamente los tendo-nes de los músculos, gran dorsal, grande y pequeñoredondos, sub y supra-espinosos; una porción del del-toide, la mitad de la cápsula articular, el tejido fibrososub-acromiano, en una palabra, casi todas las adheren-cias del húmero: también la cabeza humeral se aleja enel momento de la cavidad glenoide, y el segundo tiem-po de los otros procedimientos, que consiste en destruirla articulación, es aqui confundido con el primero.

Gran colgajo supero-externoy pequeño colgajo axilar.— Procedimiento de Charles Bell, Vidal.— Primertiempo.—Formación del colgajo súpero-externo.

Con un cuchillo mediano se penetra ahajo del vérticedel apófisis coracoide, se desciende con la hoja vueltaoblicuamente hacia el hueso y hacia la articulación, si-guiendo el borde anterior del músculo deltoide, se cor-ta la inserción de este músculo al húmero, se sube si-guiendo su borde posterior y finalmente se detiene enla base del acromio. Imprimiendo algunos movimien-tos de va y ven al cuchillo, oblicuamente dirigido haciaarriba y hacia adentro, se desprende hasta su base elcolgajo redondo asi limitado, después se levanta.

Segundo tiempo.—Abertura de la articulación y luxa-ción de la cabeza humeral.

El colgajo deltoidiano se confia á unayudante que lo

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mantenga elevado. Colocado el brazo en la adducción,se empuja la cabeza humeral contra la pared externade la cápsula, después entre el acromio por un lado, lagrande y pequeña tuberosidad por el otro, se abre es-ta pared por una incisión curva de convexidad supe-rior, que divide de una vez las inserciones del supra—-escapular, del sub-espinoso y del pequeño redondo ála gran tuberosidad, la inserción del biceps al rodeteglenoidiano, y la del sub-escapular á la pequeña tube-rosidad: la cabeza se escapa inmediatamente fuera dela articulación.

Tercer tiempo.—Formación del colgajo axilar.El cirujano coge esta cabeza con la mano izquierda

y tira de ella hacia afuera, mientras que un ayudanteatrae el brazo entero hacia abajo. Se desliza entoncesel cuchillo al través de la articulación, se aplica contrala cara interna del húmero y se hace descender siguien-do esta cara, hasta que el ayudante principal, que nodeja un momento el dorso de la hoja, puede coger lascarnes con las dos manos, y comprimir los \asos axi-lares, entre los pulgares aplicados á la superficie en-sangrentada del colgajo, y los otros dedos introducidosen el hueco de la axila. De un solo corte se dividen en-tonces todas las partes blandas que quedan, haciendosalir el instrumento á o ó 6 centímetros abajo del bor-de libre del gran pectoral y del gran dorsal. La divi-sión de los gruesos troncos vasculares, tiene lugar deesta manera al final de la operación. Las partes blan-das de la axila se retraen á tal grado, después de su sec-ción, que parece que se les ha divididopor una incisióncircular.

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Cuarto tiempo. —Hemostasis.El ayudante continúa comprimiendo los vasos axi-

lares en los colgajos, hasta que el operador haya colo-cado pinzas hemostáticas en las arterias circunflejas,que se encuentran en los bordes anterior y posteriordel colgajo inferior. Quedan entonces por ligar la arte-ria y vena axilares, así como los pequeños vasos queestán situados en la superficie del colgajo.

Quinto tiempo.—Reunión de la herida.El gran colgajo súpero-externo cae por su propio

peso, sobre la vasta herida que resulta de esta desarti-culación. Se le reúne en toda la extensión de su con-torno con el borde del colgajo axilar. Un grueso tubode canalización atraviesa la herida de adelante haciaatrás, al nivel de su base.

Procedimiento del Dr. Fernando López.—Pre-

parados los instrumentos y útiles necesarios para ladesarticulación de hombro, nombrados los ayudantes,se cloroformiza al enfermo y se le coloca en la mesa deoperaciones, cerca del borde, teniendo el lado enfermoun poco levantado.

Primer tiempo.—Trazo de la incisión.Se marca primero un punto entre el acromio y el apó-

fisis coracoide, más cerca de éste que de aquel; despuésun segundo en el borde posterior de la base de la axila,precisamente en el lugar donde la piel de ésta se conti-núa con la del brazo. Del primer punto se hace bajaruna incisión vertical que siga el eje del miembro, com-prendiendo las partes blandas, y se detenga al nivel delborde anterior de la base de la axila; se pasa una se-gunda vez el cuchillo por el mismo lugar, si fuere ne-

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cesario, para poner á descubierto la articulación. Eneste momento se exploran las partes profundas del mu-ñón, y si es necesario se puede resecar la cabeza hume-ral. En seguida se prolonga la incisión encorvándolahacia afuera y hacia atrás, hasta el punto posterior, demanera de limitar un colgajo póstero-externo; esta in-cisión interesará solamente la piel. Para concluir de tra-zar las lineas de la operación, se practica otra incisiónlineal y exclusivamente cutánea, que empezando á 3centímetros abajo del punto de partida de la primera,se continúe siguiendo el camino más corto en la cara in-terna del brazo con la anterior. Se cortan todas las bri-das subcutáneas, con el fin de dejar á la piel la libertadde retraerse; y se pasa al tiempo siguiente.

Segundo tiempo.—Sección de los músculos y ligadu-ra de los vasos axilares.

Se practica la división del gran pectoral al nivel dela piel retraída, tomándolo entre los dedos para facili-tar el corte; después la del biceps y braquial anterior,deteniéndose en el paquete vásculo-nervioso que se vedescansar sobre el tendón, ancho, nacarado y de fibrastransversales del gran dorsal. Se aislan arteria y venaó venas en la extensión de cerca de dos centímetros paracolocar dos hilos de ligadura, mediante una aguja deCooper ó de Deschamps, y se dividen los vasos entreambas ligaduras; haciendo en seguida el corte de losnervios á la misma altura que se hizo el de los vasos. Acontinuación se vuelve al punto de partida para dividirel deltoide al nivel de la piel retraída hasta el hueso,inclinando el cuchillo, hacia arriba, de modo de formarun ligero bisel y al llegar al borde posterior de la axila,

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se respetan los músculos posteriores, los cuales no de-berán ser cortados, sino en el último tiempo de la ope-ración y de dentro hacia afuera.

Tercer tiempo.—Abertura de la articulación y luxa-ción de la cabeza humeral.

Se pone el brazo en la adducción, con el fin de hacerprominente la cabeza humeral y poder dividir la cáp-sula articular, lo más cerca posible de la cavidad gle-noide, y desprender aquella de ésta, hasta el grado depermitir la introducción del cuchillo, que dividirá me-diante repetidos movimientos de va y ven, los tejidosposteriores, primero contra el hueso y después incli-nando su filo hacía atrás, hasta concluir la sección ánivel del lado cutáneo.

Cuarto tiempo.—Revisión del muñón y sutura.Se ligan las arteritas que dan sangre en la superfi-

cie cruenta del colgajo, se recortan las partes flotantes,capsulares ó carnosas, así como los nervios muy lar-gos. Después se hace la sutura aproximando el labioexterno con el interno y si es posible se sutura prime-ro el plano muscular y después el cutáneo. Una peque-ña parte de la extremidad inferior de la herida se dejaabierta, con objeto de colocar un tubo de canalización.Curación antiséptica.

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CRÍTICA DE LOS DIVERSOS PROCEDIMIENTOS.

Las lesiones que exigen el sacrificio completo delmiembro superior, pueden alterar, destruir las partesblandas del muñón del hombro, en distintos puntos desu superficie, y se concibe que en estos casos no podráaplicarse sistemáticamente el mismo procedimiento.De aquí que el cirujano se vea obligado frecuentemen-te á tomar las partes blandas de donde las haya, y deaquí también que cada uno de los procedimientos co-nocidos haya sido superior á los demás en determina-das circunstancias. Mas en nuestro presente estudio,suponemos que estamos en la posibilidad de ejecutarcualquiera de los procedimientos descritos.

Como dejamos asentado en uno de los párrafos an-teriores, la indicación de “salvar la vida ’ puede llenar-se con cualquiera de los procedimientos, con tal de quesean ejecutados convenientemente; pero no todos lle-nan la indicación de “confeccionar un buen muñón ,” ycomo quiera que esta indicación es una de las que másdeben preocupar al operador, nos servirá de guía parala elección de tal ó cual procedimiento.

La mayoría de los métodos y procedimientos quedescribimos, no sólo no dejan un muñón perfecto, si-no que muchos presentan inconvenientes aun para laejecución de la operación y para las curaciones; vamos

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á procurar señalar estos inconvenientes, siguiendo elorden á cpie nos sujetamos al describir los métodosoperatorios.

Procedimiento de Alanson.— La incisión circular deeste procedimiento, no es adaptable á la resección ydesarticulación; asi, después de haber hecho el corte delas partes blandas, y examinado descubiertas las pro-fundas, puede suceder muy bien que encontremos in-dicada la resección, y con una incisión como la de Alan-son no podríamos ya recurrir á esta última operación,tan útil en ciertos casos.

La ligadura de los vasos axilares al principio de laoperación, necesaria cuando no se dispone de ayudan-tes inteligentes, no se facilita con el corte de este pro-cedimiento.

La articulación no es accesible con el corte circularpuro, sino cuando las parte blandas son extremadamen-te fláxidas. Alanson, convencido de este inconvenienteaconsejaba hacer caer una incisión vertical sobre la cir-cular, lo que transforma este método en el de raqueta.

La cicatriz, suponiendo que se pudiera hacer la des-articulación con la incisión circular pura, sería termi-nal y quedaría expuesta á presiones.

Desarticulación después de amputación previa por elmétodo circular. LobJcer (?).—La amputación previa delbrazo hace imposible la sustitución de la resección ála desarticulación, así es que este procedimiento care-ce de la primera importante condición que hemos di-cho antes.

Lobker dice que la amputación previa permite re-currir á la isquemia por la banda de Esmarch, y que

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por tal razón este procedimiento se empleará cuandono se disponga de ayudantes competentes. La bandade Esmarch puede aplicarse aun sin recurrir á la am-putación previa, así es que esta no hace más que tar-dar la operación y aumentar el choque.

La cicatriz que queda por este procedimiento es muyextensa, tiene la forma de una escuadra, de la que unade las ramas es vertical y ocupa la parte anterior delmuñón, la otra ocupa la parte inferior y está dirigidade adelante hacia atrás.

La extensión, así como la situación de esta cicatriz,hacen comprender fácilmente las malas condiciones enque queda, en lo que se refiere á presiones y frotamien-tos.

Procedimiento de Matías Dnval. —La incisión elípti-ca tiene casi los mismos inconvenientes que hemos se-ñalado á los procedimientos anteriores: no es adapta-ble á la resección y á la desarticulación; no facilita laligadura de los vasos axilares, hace difícil el acceso dela cápsula articular, y como la sutura se hace uniendoel colgajo inferior al superior, queda un fondo de sacoformado á expensas del colgajo inferior, en donde elpus puede acumularse. A estos inconvenientes hay queañadir otro no menos desventajoso; queremos referir-nos á que la cicatriz, quedando transversalmente situa-da en la cara anterior, está expuesta á presiones y fro-tamientos repetidos.

Procedimiento de Larreij. — Es uno de los que másboga han obtenido; es el procedimiento de elección quedescriben casi todos los autores, y con razón, pues esuno de los más ventajosos.

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La incisión es adaptable á la resección y desarticu-lación, facilita la ligadura de los vasos axilares, haceenteramente accesible la cápsula articular, y como laherida que queda es vertical, los líquidos escurren fá-cilmente. A estas preciosas ventajas, reúne la raquetade Larrey algunos inconvenientes, á saber: la incisiónvertical se hace en la parte media de la cara externadel muñón del hombro, y comprende todas las partesblandas, de lo que resulta que el nervio circunflejo esdividido en la mitad de su trayecto; ahora bien, siendoeste nervio, como ya hemos dicho antes, el que da vi-talidad al deltoide, la parte de este músculo situadaadelante de la herida, carece del influjo vital, y portanto se paraliza y se atrofia.

Otra desventaja del procedimiento en cuestión, es lacicatriz, que colocada en la mitad de la cara externadel muñón, queda en el lugar más expuesto á las pre-siones.

Procedimientos de Dujmytren y de Charles Bell , Vidal.—En estos procedimientos tampoco es adaptable la in-cisión á la resección y desarticulación, no se facilita laligadura de los vasos axilares, así es que se necesitadisponer de un ayudante ejercitado para que compri-ma los vasos.

El nervio circunflejo se divide en dos puntos, ade-lante en la cara anterior del muñón, y atrás en la caraposterior, así es que el colgajo externo comprende eldeltoide sin vitalidad y puede, por tanto, atrofiarse.

La cicatriz es extensa y ocupa la parte anterior, in-ferior y posterior del muñón.

Procedimiento de Lisfranc. —Presenta los inconve-

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nientes que tienen los demás procedimientos: la noadaptabilidad de la incisión á la resección y desarticu-lación, la división del circunflejo en la parte posteriorde la región, la mala situación de la cicatriz, etc.

Este procedimiento se ejecuta con una prontitud ex-traordinaria, sobre los cadáveres flacos, en que la ca-beza del húmero se separa fácilmente de la cavidadglenoide; pero sobre el vivo, en que el contacto es ín-timo entre el húmero y la bóveda acromio-coracoidia-na, las dificultades son grandes y se está expuesto áromper la punta del cuchillo, ó á no poder introducirlaentre las superficies huesosas. Por lo demás, la ventajade la rapidez, le conservará mucho tiempo la boga quetiene en los anfiteatros; pues como decía Richerand:“su ejecución demanda el tiempo necesario para qui-tar el ala de una perdiz.”

Procedimiento del Dr. Fernando López.

Todos los inconvenientes que hemos señalado á losprocedimientos descritos, son de gran peso, pues ó biendificultan la ejecución, y hacen laboriosa la hemostasis,ó bien, lo que es más grave, dejan un muñón irregular,atrofiado y con cicatrices mal situadas desde el puntode vista de las presiones y frotamientos.

El procedimiento del distinguido Cirujano Sr. Ló-pez, no tiene, en nuestro humilde concepto, ni uno solode los inconvenientes señalados á los demás procedi-mientos. Presenta múltiples ventajas que vamos á pro-curar señalar.

La primera parte de la incisión, situada en la cara

anterior del muñón, es vertical, paralela al eje delmiembro y comprende todas las partes blandas; desuerte que al principio de la operación, podemos ex-plorar la articulación descubierta y si el estado de laspartes lo permite, resecar, en lugar de desarticular,puesto que la primera parte de la incisión correspondeprecisamente á la que Ollier recomienda para la resec-ción.

Profundizando la rama interna de la incisión, pode-mos ligar los vasos axilares, pues basta dividir el granpectoral, el biceps y el córaco-braquial, para encontrarel paquete vascular, descansando sobre el tendón an-cho, nacarado y de fibras transversales del gran dorsal.

La operación deja una herida vertical, facilitandopor este medio el escurrimiento perfecto de los líqui-dos.

La incisión situada en la parte interna de la cara an-terior del muñón, deja casi todo el deltoide para for-mar el colgajo, divide el nervio circunflejo en su parteterminal, de manera que el músculo deltoide conservatoda su vitalidad, y por último, esta incisión deja unacicatriz perfectamente protegida y el muñón queda uti-lizable por la parte superior, por la anterior, por la ex-terna y la posterior.

En resumen, el procedimiento del Sr. López, ademásde la facilidad de ejecución, tiene las ventajas siguien-tes :

I. La incisión es adoptable á la resección y á la des-articulación.

II. La incisión hace posible la ligadura de los vasosaxilares.

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III. La herida es vertical y facilita el escurrimien-to de los líquidos.

IV. Todo el deltoide forma parte del muñón, estemúsculo conserva su vitalidad porque el circunflejo esdividido en su parte terminal, la cicatriz queda prote-gida: de todo lo que resulta que el procedimiento dejaun muñón sólido, indolente, regular y apto para sopor-tar presiones arriba, atrás, adelante y hacia afuera.

Por todo lo expuesto, creemos que este procedimien-to es superior á todos los demás, y que reúne todas lascualidades que anteriormente dijimos debe tener, unbuen procedimiento de desarticulación de hombro.

Me es grato hacer al Sr. Dr. Fernando López unapública manifestación de mi agradecimiento, por ha-berme permitido tomar como tema de mi humilde tra-bajo, su ventajoso procedimiento.

Federico Carranza.

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Observación primera.

Artritis crónica supurada. Desarticulación del hombro.—Curación.—El Sr. H., estudiante de la Escuela deDerecho, fué admitido en el Hospital de San Lúeaspara curarse de una artritis supurada del hombro iz-quierdo. La constitución del paciente era buena, no te-nía signos ni antecedentes de tuberculosis ni de sífilis;pero sí había sufrido varias veces ataques de reumatis-mo articular. Examinándolo se notaba desde luego unabultamiento notable de la articulación, con fístulas nu-merosas y frotamientos huesosos al menor movimiento.Datando esta enfermedad de más de un año, sin obser-varse ninguna tendencia á la curación, se pensó desdeluego en abrir la articulación para darse cuenta de su

estado y proceder á raspar la superficie huesosa ó prac-ticar, en caso necesario, una verdadera resección, si-guiendo el procedimiento de Ollier. Después de una ex-ploración cuidadosa, se procedió á decapitar el húmero,cuya epífisis estaba muy alterada, y á raspar la cavidadglenoide. No obstante los cuidados minuciosos de anti-sepsia, se desarrolló rápidamente, por la infección queya existía, un flegmón séptico en el brazo y ante-brazoque puso en peligro la vida del enfermo, obligando pa-ra salvarlo á practicarle la desarticulación de hombro.El procedimiento que se siguió fué el de colgajo poste-

ro-externo, tal como se encuentra descrito en este tra-bajo. La operación fue ejecutada con facilidad, sin queel enfermo perdiera mucha sangre, y el resultado fuemuy feliz.

El muñón se conserva desde hace dos años indolen-te, bien acojinado por el deltoide y con su cicatriz pro-tegida por el tórax.

La operación fué ejecutada por el Sr. Dr. FernandoLópez.

Observación segunda.

Herida por arma de fuego de la articulación del hom-bro derecho.—Desarticulación inmediata.—Curación.—El soldado H., joven de regular constitución, entróal Hospital de San Lucas con una herida de Réming-ton en la articulación del hombro que atravesó de ade-lante hacia atrás, destrozando la cabeza humeral y elomóplato. Se practicó desde luego la incisión de Ollierpara la resección, y viendo que la articulación estabacompletamente destruida, se procedió á desarticular elhombro por el procedimiento del Dr. F. López. Hubonecesidad de extraer grandes fragmentos del omóplato,y no obstante el enorme traumatismo, la mayor partede la herida se cicatrizó sin supuración, dejando unmuñón indolente, con la cicatriz protegida por el tórax.La operación fué practicada por el Dr. F. López.

Trazo de la incisión en el procedimiento del Dr.Fernando López.