GASTROENTERITIS AGUDA GASTROENTERITIS AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOSEN MENORES DE 5 AÑOS

Mónica Elizabeth Escobar SánchezSusan Hernández Meneses

MIP´s HGZ NO.1 IMSS ABRIL 2011

Definición de GEA

• Cambio en el habito de evacuaciones en un niño que resulta en un incremento sustancial de la frecuencia y/o evacuaciones semilíquidas

• Volumen de evacuaciones por encima de 10ml/kg/dia

ESPGHAN/ESPID

• Reducción en la consistencia de las evacuaciones (liquidas o semilíquidas) y/o un incremento en la frecuencia de las mismas (por lo general >3 en 24 h), pudiendo acompañarse de fiebre o vomito.

• Su duración es por lo general 7 días y, por definicion, nunca mas de 14 días

• Neonatos y niños únicamente alimentados con leche, donde el patrón normal de evacuaciones puede ser 4 a 3 veces al día (hasta 8) y las características de las evacuaciones pueden variar desde liquidas, semilíquidas a pastosas o semipastosas.

• OMS: responsable del 15-34% de todas las muertes

• Puede dividirse en infecciosa o no infecciosa.

• La infecciosa representa el 80 % y puede estar causada por virus, bacterias y excepcionalmente por hongos o parásitos.

• Rotavirus – patógeno productor de diarrea más común– 20-70% de las hospitalizaciones de niños menores de

cinco años – 20% de las defunciones por diarrea

Vírico

• 60% de los cuadros en los menores de 2 años.

• El impacto de la infección por rotavirus guarda relación con la edad del niño y los cuadros más graves se observan en los lactantes más jóvenes.

• Los adenovirus entéricos, astrovirus y el agente Norwalk producen un cuadro clínico más leve.

Bacteriana

• Representa menos del 10% de todos los episodios de diarrea aguda en lactantes y niños de países desarrollados.

• Los gérmenes más frecuentes son – Salmonella,– Campylobacter jejuni, – Shigella spp, – E. Coli, – Aeromona spp – Yersinia spp

No infecciosa

• Intoxicación, alergia o intolerancia alimentaria

• Algunos antibióticos, laxantes, procinéticos, etc.

• Infección urinaria, otitis media aguda o enfermedades sistémicas.

alteración

de la

función

disminución el

área de absorción intestinal

invasivas

penetrantes

secretoras

Mecanismo fisiopatológico

Diarreas secretoras

• Toxiinfecciones alimentarias o por determinadas bacterias productoras de toxinas que pueden actuar por – acción citotónica activando

la adenilciclasa – por acción citotóxica, por

destrucción celular

• El daño se localiza en intestino delgado

• Deposiciones son líquidas, acuosas, con pérdida importante de agua y electrolitos

• Persistencia de la diarrea a pesar del ayuno

• Escherichia coli enterotoxigénico (ECET), Vibrios, Bacillus cereus, Clostridium, Staphylococcus aureus y Shigella dysenteriae.

Diarreas invasivas o inflamatorias

• penetración y destrucción de las células del epitelio intestinal, con inflamación y ulceración de la mucosa preferentemente a nivel del colon.

• La diarrea suele ser con moco y sangre, no es infrecuente un cierto grado de participación sistémica con fiebre y alteración del estado general.

• Microscopio leucocitos y hematíes.

• Shigella, Salmonella, Escherichia coli enteroinvasivo (ECEI) y Campylobacter jejuni.

Diarreas penetrantes o sistémicas

• Mecanismo invasivo en el que el germen traspasa la mucosa intestinal alcanzando la circulación sistémica.

• Clínicamente tienen fiebre, mal estado general, leucopenia y heces con moco o sangre.

• Salmonella typhi.

Diarreas por alteración de función o mecanismo osmótico

• Alteración de los mecanismos de absorción y transporte en los enterocitos.

• La agresión a estas células causa un aumento de la velocidad de exfoliación y secundariamente un reemplazo por enterocitos inmaduros.

• Las deposiciones son líquidas y en ocasiones ácidas, por la presencia de azúcares no absorbidos.

• Los rotavirus y adenovirus

Diarreas por disminución del área de absorción

• Atrofia de las vellosidades o por un bloqueo de las mismas.

• Giardia lamblia, que se adhiere al moco que reviste el epitelio del duodeno y yeyuno, alterando las microvellosidades y el funcionamiento de los enterocitos a partir de una respuesta inflamatoria con liberación de citocinas.

• Diarrea crónica con malabsorción, en ocasiones puede presentarse como una diarrea aguda con heces espumosas, fétidas y grasientas, acompañado de anorexia y molestias abdominales.

Tratamiento inicial en casa

• SRO (60 a 120ml cada vez que el niño evacue, en pequeños ofrecimientos y a ser posible, con técnica de vaso y cuchara y no con biberón, ya que se ha demostrado que estimula la nausea y la predisposición a presentar mayor numero de vómitos

Indicaciones para visita al médico

• Numero considerable de evacuaciones (48 episodios en 24 h)

• Vomito persistente (>2 vómitos)

• Enfermedad de base relevante (malnutrición, enfermedad renal, diabetes, estados de inmunosupresión)

• Edad menor de 2 meses

Indicaciones para ingreso hospitalario

• Choque• Deshidratación grave

(>9% del peso corporal)• Alteraciones neurológicas

(letargo, crisis convulsivas etc.)

• Vomito persistentes o biliares

• Fracaso del tratamiento con SRO

• Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio o hay problemas sociales o logísticos.

• Sospecha de proceso quirúrgico

Evaluación de la presencia de deshidratacion

• La mejor forma de evaluar la presencia de deshidratacion es calculando el porcentaje de perdida de peso en relación al peso del niño previo al cuadro de GEA

– prolongacion del tiempo de llenado capilar– la turgencia anormal de la piel y – la respiracion anormal

Abordaje Terapeutico de la GEA

• Rehidratacion Oral

– piedra angular en el tratamiento de la GEA en niños

– Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60 mEq/L) se asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal, duracion de la diarrea y menor frecuencia de vomitos al compararse con las SRO con 90 mEq/L de sodio (SRO-estandar)

SRO basadas en Cereales (arroz o trigo)• Reducen la tasa de gasto fecal pues

incrementan la cantidad de sólidos en la luz intestinal sin producir aumentos de la osmolaridad, al mismo tiempo que proporcionan una mayor cantidad de glucosa para la unión con sodio y en teoría, producen mayor absorción de agua

• Primeras 24 h de seguimiento de niños con GEA secundaria a cólera

Dieta y Formulas especiales

• La GEA no debe considerarse una contraindicación para continuar la alimentación regular de los niños.

• Inmediatamente después de terminar el esquema de rehidratación se debe iniciar la alimentación del paciente.

No se recomienda:

• la alimentación del niño con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas a base de pan, arroz, manzana o a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria, pera, durazno, manzana).

• Jugos de frutas debido a su alto contenido de azucares,.

• No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratacion utilizadas por deportistas

Tratamiento Farmacológico

• Racecadotrilo – Reduce la duración de la GEA– tasa de gasto fecal– numero de evacuaciones

• Reduce la hipersecreción intestinal con la inhibición de la encefalinasa intestinal, sin actuar sobre la motilidad intestinal.

• Zinc: – como un coadyuvante eficaz y seguro en el

tratamiento de los niños con GEA – 20mg/dia para niños 4 de 6 meses

• No deben utilizarse en el tratamiento de niños con GEA:– Loperamida en <3 años – Kaolin pectina – Subsalicilato de bismuto– Vitamina A

• Esmectita disminuye los sintomas de la GEA y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en niños.

• No se recomienda la utilizacion rutinaria de antiemeticos en niños con GEA. Sin embargo, el uso de ondasentron en pacientes deshidratados en riesgo de fallo terapeutico a SRO puede ser considerado en salas de emergencia.

Probióticos

• Lactobacillus rhamnosus

• Lactobacillus GG (una cepa de L. rhamnosus)

• Lactobacillus reuteri

• Lactobacillus acidophilus

• levadura Sacharomyces boulardii

Prebióticos

• Componentes nutricionales no digeribles con efecto benefico en la salud al estimular el crecimiento o la actividad de un numero limitado de microorganismos beneficos en el colon.

Antibióticos

• Se deben administrar únicamente en determinadas situaciones como infección demostrada por: – Shigella– Vibrio cholerae– Entamoeba histolytica– Giardia lamblia– E. coli enterotoxigénico o

enteropatogénico

– Recién nacidos– Desnutrición– Infección concomitante por

HIV (infección oportunista frecuente por cryptosporidium)

– Deficiencias inmunológicas – Transmisión nosocomial – Presencia de contactos

con riesgo

BIBLIOGRAFÍA• Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la

evidencia. P. Gutierrez Castrellon et al. An Pediatr (Barc). 2010;72(3):220.e1–220.e20

• Diarreas en menores de 5 años. Dra. Janepsy Díaz Tito. Unidad de Vigilancia Departamento de Epidemiología. División de Planificación Sanitaria. Ministerio de Salud.

• Manejo actual de la gastroenteritis aguda (GEA) con soluciones de rehidratación oral. Suárez Cortina Lucrecia, Cano Gutiérrez Blanca. Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14

• Abuso de antibióticos en pacientes con gastroenteritis por rotavirus en pediatría. Manrique GS y cols. An Med Asoc Med Hosp ABC 2004; 49 (1): 24-28

• Validación de la escala de deshidratación clínica para niños con gastroenteritis aguda. Ran D. Goldman, MD. Pediatrics (Ed esp). 2008;66(3):160-4