Demencia Tipo Alzheimer

Juan Manuel Cortés

R2MI

Generalidades

• Demencia: síndrome adquirido de alteración intelectual persistente que compromete la función de múltiples esferas de la actividad mental (memoria, lenguaje, habilidades viso espaciales, personalidad y cognición).

• La enfermedad de Alzheimer es el tipo de demencia más frecuente (50-70%) con una prevalencia de 13% en EUA.

Alzheimer Association, 2007

Fiosiopatología

• Depósito de amiloide patológico, debido a una regulación anormal de la PPA (cromosoma 21 y 14).

• Hipótesis de la cascada de amiloide.

• Resultando en:– Péptido amiloide (soluble) Insoluble y Tóxico.

Fisiopatología

• Recientemente, se ha demostrado que la apo-E, se encuentra presente en las placas seniles, en el amiloide vascular y en los ovillos o haces neurofibrilares

• Presencia del alelo e-4 de la apo-E (cromosoma 19).

• Pudiera la apo-E intervenir en le metabolismo intracelular y extracelular del amiloide, influyendo en su acumulación y depósito.

Fisiopatología

• El sello distintivo de la DTA consiste en:

– La presencia de ovillos o enredos neurofibrilares corticales intracelulares (proteínas Tau).

– Placas extracelulares de B amiloide.

Fisiopatología

• La presencia de las placas extracelulares y los ovillos intracelulares producen:

– Disfunción sináptica.

– Pérdida celular neuronal.

– Atrofia cerebral.

Factores de Riesgo

• Genotipo APOE-e4.

• Empleo de estrógenos equinos en combinación con metilprogesterona.

• Algunos antiinflamatorios no esteroideos.

• Trastorno depresivo.

• Diabetes Mellitus.

• Hiperlipemia del adulto. • Daño cerebral traumático en varones. • Exposición a pesticidas.

• Personas que nunca han estado casadas, con bajo soporte social.

• Tabaquismo activo.

Williams JW, 2010

Factores Protectores• Dieta mediterránea.

• Acido fólico.

• Estatinas.

• Niveles educativos elevados.

• Ingesta de alcohol (de leve a moderada).

• Mantenerse intelectualmente productivo.

• Ejercicio físico (de moderado a intenso). Williams JW, 2010

Casos Familiares

• Raros.

• Inician antes de los 60 años.

• Se han demostrado alteraciones en los genes APP, PS-1 y PS-2.

Fases• Inicial

– 2 años aproximadamente.

– Memoria reciente alterada.

– Desinterés, humor deprimido, episodios de desorientación leve.

– Capacidad adaptativa disminuida.

– Cambios en la personalidad.

– Difícil diagnóstico.

Fases• Intermedia

– 3 a 5 años.

– Mayor compromiso en la memoria, tanto reciente como remota.

– Alteraciones del lenguaje, escritura, lectura, cálculo, apraxias y agnosias.

– Dificultad para el aseo, vestirse y alimentarse.

– Pueden presentarse síntomas psicóticos.

– Paciente aislado.

Fases

• Terminal

– Paciente postrado, incontinente, sin capacidad para ejecutar ninguna actividad de la vida diaria.

– Presenta mutismo o con lenguaje ininteligible.

– Puede iniciar con disfagia, con riesgo de neumonía, deshidratación, malnutrición y úlceras por presión.

Minimental

• Rápido (10 min), fácil interpretación y validado en español.

• Evalúa función cognitiva:– Memoria.– Orientación.– Lenguaje.– Habilidades o atención.

• Puntuación máxima 30, normal de 25-30, deterioro cognitivo <25

Diagnóstico

Diagnóstico

• De inicio temprano: – antes de los 65 años.

• De inicio tardío: – después de los 65 años .

• Sin alteración de comportamiento: – Si no se acompaña de una alteración de

comportamiento clínicamente significativa. • Con alteración de comportamiento;

– Si se acompaña de una alteración de comportamiento clínicamente significativa (por ejemplo: andar sin rumbo, agitación).

Diagnóstico

• Resonancia magnética nuclear cerebral. – Contribuye al diagnóstico precoz, detecta cambios vasculares y

permite excluir otras patologías cerebrales. – Es la prueba de imagen de elección y debería practicársele a

todos los pacientes antes de un diagnóstico de DTA (NICE, 2006).

• El TAC craneal. – Si no se dispone de RMN (generalmente se evidencia dilatación

ventricular y aumento de los surcos corticales).

• El SPECT. – Puede ser útil en el diagnóstico diferencial del tipo de demencia.

Diferenciales

• Pérdida de la memoria:– Depresión.– Drogas (fármacos).– Demencia.– Delirio.

Tratamiento

• Sintomático

– Ansiedad, insomnio y depresión: benzodiacepinas de vida media corta, citalopram, escitalopram, setralina, fluoxetina, paroxetina.

– Evitar antipsicóticos, solo en cuadros psicóticos severos y por tiempo corto.

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Tratamiento

• Mejorar función cognitiva

– Inhibidores de la colinesterasa.

– Mejoría de 1-2 puntos en el MMSE a los 6 meses de tratamiento.

– Iniciarlos cuando MMSE<20 puntos y continuarlos, si los efectos secundarios no lo impide y siempre que el MMSE se mantenga >10.

Tratamiento• Donepezilo

– Inhibidor reversible y selectivo de la colinesterasa cerebral.

– Vida media larga, la dosis inicial es de 5 mg/ día, con un aumento a partir de las cuatro semanas a 10 mg/ día.

– La mejoría de síntomas habitualmente aparece tras 2-4 meses de iniciado el tratamiento.

– Bien tolerado, con efectos secundarios frecuentes de escasa importancia, fundamentalmente digestivos.

– Alzheimer de leve a moderadamente grave.

– Beneficios en la función cognitiva, actividades de la vida diaria y la conducta

Tratamiento

• Rivastigmina

– Inhibidor seudo irreversible y selectivo de la colinesterasa cerebral.

– Vida media intermedia, la dosis inicial es de 3 mg/ día, aumentándose hasta 12 mg/ día (dosis máxima).

– Los efectos colaterales son fundamentalmente gastrointestinales y aparecen en el grupo de dosis altas (6-12 mg/ día)

– Alzheimer leve o moderadamente grave.

– Mejoría en las funciones cognitivas, en las actividades de la vida diaria y en la severidad de la demencia con dosis diarias de 6-12 mg/día.

Tratamiento• Galantamina

– Inhibidor de la colinesterasa con acción moduladora sobre los receptores nicotínicos de la acetilcolina.

– Eficacia en la mejora de la función global, tests cognitivos y conducta en pacientes con DA leve o moderada.

– La posología recomendada es de 8 mg/ día durante el primer mes y posteriormente 16 mg/ día.

– Si la tolerabilidad es buena, se incrementará la dosis a 24 mg/ día.

Tratamiento

• Memantina

– Efecto beneficioso pequeño en la cognición y en las actividades de la vida diaria en dosis de 20 mg/ día, en DA moderada a grave, y en la cognición e impresión global en DA leve después de 6 meses.

– Dosis de 5 mg diarios, que se aumentan hasta alcanzar en un mes la dosis de mantenimiento de 20 mg/ día.

– Los pacientes con demencia vascular leve a moderada que reciben Memantina no presentan mejoría clínica significativa (McShane R, 2007) por lo que no parece indicada (NICE, 2006).

Tratamiento• La huperzina A

– Inhibidor competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa con actividad central y periférica con capacidad protectora celular.

– Fármaco prometedor para tratar la demencia.

– Parece tener algunos efectos beneficiosos sobre la función cognitiva general, el estado clínico global, la conducta y el rendimiento funcional.

– Faltan estudios de calidad y tamaño adecuados, por lo que no es suficiente para recomendar su uso (Li J, 2008).

Marcadores Tempranos

• Niveles de B42 amiloide disminuidos y de tau y p-tau incrementados en LCR.– 78 a 100% sensibilidad y 47 a 81% especificidad.

• RMN.– Atrofia neurodegenerativa.

• PET y SPECT.– Hipometabolismo e hipoperfusión.

• PET con marcaje para B-amiloide.