Demencia y alzheimer

Abordaje diagnostico de las demencias

Dr. Mario López Gómez

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suarez

DEMENCIA


INNN

Demencia

• SINDROME debido a enfermedad cerebral, usualmente crónica y progresiva

• Disturbios en múltiples funciones corticales incluyendo memoria, pensamiento, orientación, comprensión, calculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio.

• La conciencia no esta afectada y ocasionalmente se acompañan o se ven precedidas por deterioro en el control emocional, conducta social o motivación.

• Este síndrome se encuentra en la enfermedad de Alzheimer, en enfermedad cerebrovascular y otras condiciones.

Criterios Diagnósticos

• Trastornos de la memoria de corto y largo plazo.

• Uno de los siguientes:

• Alteraciones del pensamiento abstracto

• Alteraciones del juicio

• Otros trastornos corticales (agnosias, apraxias, afasia)

• Cambio de personalidad

• Alteraciones de memoria y funciones mentales corticales con deterioro social y ocupacional

• Que no ocurran solo en delirium

• Sin evidencias de otro factor orgánico o no-orgánico que cause deterioro intelectual y mnésico.

Síntomas posibles de demencia

Realizar evaluación clínica inicial:-Interrogatorio dirigido-Exploración física-Determinar funcionalidad-Estado Mental

Delirium o

depresión?

Si

No

Evaluar tratar

y reiniciar

Síntomas demenciales

persisten?

Si

No

No demenciaEvaluar resultados de

pruebas cognoscitiva y funcional

*

Evaluar resultados de prueba cognoscitiva y

funcional

Resultados normales

Alta(cita

8-12 m)

Esta preocupado el paciente

No Si

2a opiniónReevaluar

Demencia?No Si

Conducir evaluaciones para buscar

la causa

Pruebas cognoscitivay funcional alteradas

Resultados mixtos

Falla cognoscitivasin alt. funcional

Alt. funcional sin falla

cognoscitiva

Evaluación neuropsicologica

Evaluación neuropsiquiatrica

Demencia?Si No

Seguir evaluando

NO demencia

• Historia y examen físico– Síntomas– Revisión de medicamentos

– Evaluación psicosocial– Historia familiar– Historia del cuidador– Examen físico neurológico y neuropsicologico

• Equipo interdisciplinario– Medico tratante (Geriatra, medico familiar)– Psiquiatra

– Neurólogo– Personal paramédico

• Enfermeras

• Cuidadores

• Trabajadora social

• Estudios de laboratorio– Biometria hemática– Química sanguínea, perfil metabólico

– Perfil tiroideo– Vitamina B-12– Serologia para sífilis

• Estudios neurológicos– Neuroimagen

• TAC

• IRM

• Otros (resonancia funcional, SPECT, PET)

– Otros estudios• Punción lumbar

• EEG

Demencias por grupo de edad

InfeccionesAlcoholismo

Trauma cranealHidrocefalia normotensa

NutricionalEndocrinopatias

Enf. De PickEnf. Colagenovasculares

Esclerosis múltipleEnf ganglios basales

Enf por priones

DepresiónToxicidad por farmacos

VascularParkinsonHipoxemia

Tumores cerebralesCancer y tx relacionados

NutricionalEnf degenerativas

AlzheimerToxicidad por farmacos

VascularTrastornos metabolicos

Hipoxemia

Menos de 50 Entre 50 y 70 Mas de 70

Fármacos que producen toxicidad en el anciano

AnticolinergicosAntihistaminicos

Antiarritmicos (quinidina)

Sedantes-hipnoticosCarbonato de Litio

Analgesicos narcolepticos

Bloqueadores H2AnticonvulsivosBeta bloqueadores

AntihipertensivosEsteroides

AntibioticosMextoclopramida

SimpaticomimeticosHormonas tiroideas

AntidepresivosLevodopa/Carbidopa

CardiofarmacosBenzodiazepinasAntihistaminicosAnticolinergicos

TeofilinaNarcoticosAntifimicos

EstimulantesAnticolinergicos

AnticonvulsivantesAntidepresivos

DigitalicosCafeína

Beta bloqueadoresBloqueadores H2

TeofilinaHormonas tiroideas

Delirium/DemenciaDepresión Agitación Psicosis/Manía

Envejecimiento normal

Enfermedad de Alzheimer


INNN

Enfermedad de

Alzheimer

Enfermedad de Pick


• Enfermedad degenerativa orgánica mental caracterizada por deterioro intelectual progresivo y demencia, usualmente después de los 55 años.

• Prevalencia de 4 millones de casos/350 millones de personas en Estados Unidos.

• 40% de las personas mayores de 85 años están afectadas

• Edad predominante de inicio : 65 años.• Predominio en mujeres mas que en hombres

Causas de la Enfermedad de Alzheimer

• Las causas de la enfermedad de Alzheimer permanecen desconocidas, pero se han investigado diferentes teorías, que pueden ser importantes en el futuro para la prevención y el tratamiento de los pacientes.


• Predisposición genética • 15% de pacientes con herencia autosomica

dominante• Trisomia 21

• proteína precursora de amiloide

• isotipo 4 de la apoproteina E.

• Amiloide

• Priones Creutzfeldt Jakob, o el síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker, que han tratado de correlacionarse con EA, pero hasta ahora no hay evidencias sólidas.


• Virus

• Excitotoxinas

• glutamato

• Toxinas endógenas

• Células inflamatorias

Factores de riesgo en Alzheimer

• Edad• Trauma craneal

• Bajo nivel educativo• Síndrome de Down• Historia familiar positiva

• Herencia del alelo E4 de apolipoproteina E (cromosoma 18)

• Tabaquismo

Alzheimer: Fisiopatologia


• Modificaciones en el ADN– Vimentina, α1 tubulina, proteína asociada a

microtubulos (MAP), ApoE, ferritina, polipéptido 7B2 y proteína 25 asociada a sinaptosomas.

• Proteínas anómalas– Proteínas oxidadas – Enzimas inactivas relacionadas con la edad

– Acumulo de proteínas (envejecimiento y la oxidación de mecanismos de defensa)


• Desaferentación parcial hipocampal– Perdida de aferencias entorrinales y de proyecciones

colinergicas septales � Sinaptogenesis reactiva � Astrocitosis reactiva

• Apoptosis muerte celular que es disparado por un estimulo especifico sin que exista un trauma previo (programada).


• Proteína precursora de amiloide (APP) : Cromosoma 21– glicoproteína 695- a 770-aminoácidos

– Su polímero es un complejo fibrilar insoluble

– Ruptura proteolítica del β−APP � conformación helicoidal � acumulo de β−amiloide.


• Depósitos de amiloide– Se componen de β−amiloide, α1−antiquimotripsina

(ACT), NDPasa, heparán-sulfato, y componente P amiloide, proteínas del sistema de complemento.(C3 y C4), inmunoglobulinas y otras proteínas plasmaticas.

– Se encuentran en paredes vasculares,capa subpial de corteza cerebral (rugosas), capa molecular del cerebelo (difusas), ganglios basales (difusas) y capa de células de Purkinje (estelares)


• Placas neuriticas– clásicas (centro de amiloide rodeado de neurópilo

degenerado y distrófico)– primitivas (pizcas de amiloide entre procesos

astrocitarios y neuronales normales y anormales)

– difusas (solo amiloide no relacionado con neurópilo)


• Marañas neurofibrilares– Se forman a partir de 14 aminoácidos, pero in vitro no

se forman solas.– Hipótesis neuronal: Se originan de patología de células

nerviosas.– Hipótesis no neuronal: Se originan del torrente

circulatorio o de las células formadoras o procesadores de amiloide (células perivasculares y microglia del neurópilo y perivascular)

Fisiopatologia

• Uso de anticolinesterasicos:– Bloqueando la enzima que normalmente degrada

la acetilcolina (acetilcolinesterasa)se puede conseguir una elevación en los niveles corticales de acetilcolina, revirtiendo la depleción de la acetilcolina que ocurre en la enfermedad de Alzheimer, presumiblemente por la degeneración de las neuronas de las regiones frontopolares basales (nucleus basalis de Meynert y banda diagonal de Broca).

Apoptosis en Alzheimer

Criterios Diagnósticos

• Trastornos de la memoria de corto y largo plazo.

• Uno de o siguientes:

• Alteraciones del pensamiento abstracto

• Alteraciones del juicio

• Otros trastornos corticales (agnosias, apraxias, afasia)

• Cambio de personalidad

• Alteraciones de memoria y funciones mentales corticales con deterioro social y ocupacional

• Que no ocurran solo en delirium

• Sin evidencias de otro factor orgánico o no-orgánico que cause deterioro intelectual y mnésico.

Características clínicas

• Inicio insidioso y sutil. • Disminución gradual de la función cognoscitiva.• Primera característica: afectación de memoria reciente

(olvidos frecuentes). Dificultad para aprender y retener cosas nuevas.

• Alteraciones en lenguaje (dificultad para encontrar las palabras)

• Dificultades en procesamiento visual• Incapacidad para realizar actividades motoras finas• Pobre concentración y capacidad de abstracción• Irritabilidad y suspicacia.• Desorientación en tiempo y espacio


• Dificultad para planear actividades de la vida diaria: comidas, finanzas, usar teléfonos, o manejar sin perderse.

• Perseverancia• Inquietud nocturna e insomnio

• Apraxias

• Afasia• Agrafia• Perdida del contacto social y abulia• Alteraciones conductuales (alucinaciones, ilusiones,

psicosis).• Errores de comportamiento.


• Incontinencias fecal y urinaria• Malnutricion• Deshidratación

• Incremento de la irritabilidad

• Cuadros frecuentes de delirium• Coma o falta de respuestas.

Sintomatología Asociada

• Disartria / Movimientos involuntarios

• Hipoactividad

• Psicosis

• Animo Deprimido

• Disfunción Sexual

• Agitación psicomotriz

• Adicción

• Comportamiento hipersexual inapropiado

• Personalidad extraña y desconfiada

PET en Alzheimer

Enfermedad de Pick

Demencia vascular

IRM, T2.

Quejas de memoria

Historia, examen físicoevaluación psiquiátrica,

realizar MMSE

Cumple criterios?Deterioro relacionado con edad, amnesiaDelirium, trastorno mnésico en depresión

No

Causa aparente?

Trauma craneal severo, anoxo-isquemia, medicamentos, enfermedades previas,

historia familiar.

SiSi

Laboratorio anormal

Hipotiroidismo, deficiencia B12, Encefalopatia-demencia con HIV +

Sífilis, otras ,enfermedades.

SiNo

Imagen anormal

Tumor, absceso, esclerosis múltiple, Hidrocefalia, Hematoma subdural,

Demencia vascular.

NoSi

Imagen anormalTumor, absceso, esclerosis múltiple, Hidrocefalia, Hematoma subdural,

Demencia vascular.

Si

Trastorno motor?Extrapiramidales (Cuerpos de Lewy,PSP)

Creutzfeldt-Jakob, otros Si

Depresión? Demencia por depresiónSi

No

No

Enf. De Alzheimer:Trastorno de memoria, lenguaje y visuoespaciales, ilusionesindiferenciaDemencia frontotemporal:Alteraciones conductuales prominentes, respetadas habilidades visuoespaciales, alteración en funciones ejecutivasEnf de Cuerpos de Lewy: Fluctuaciones del estado mental, psicosis, agitación, sensibilidad incrementada a los neurolepticos

Enf. De Alzheimer:Trastorno de memoria, lenguaje y visuoespaciales, ilusiones, indiferenciaDemencia frontotemporal:Alteraciones conductualesprominentes, respetadas habilidades visuoespaciales, alteración en funciones ejecutivasEnf de Cuerpos de Lewy: Fluctuaciones del estado mental, psicosis, agitación, sensibilidad incrementada a los neurolepticos

Demencias por grupo de edad

InfeccionesAlcoholismo

Trauma cranealHidrocefalia normotensa

NutricionalEndocrinopatias

Enf. De PickEnf. Colagenovasculares

Esclerosis múltipleEnf ganglios basales

Enf por priones

DepresiónToxicidad por farmacos

VascularParkinsonHipoxemia

Tumores cerebralesCancer y tx relacionados

NutricionalEnf degenerativas

AlzheimerToxicidad por farmacos

VascularTrastornos metabolicos

Hipoxemia

Menos de 50 Entre 50 y 70 Mas de 70

Fármacos que producen toxicidad en el anciano

AnticolinergicosAntihistaminicos

Antiarritmicos (quinidina)

Sedantes-hipnoticosCarbonato de Litio

Analgesicos narcolepticos

Bloqueadores H2AnticonvulsivosBeta bloqueadores

AntihipertensivosEsteroides

AntibioticosMextoclopramida

SimpaticomimeticosHormonas tiroideas

AntidepresivosLevodopa/Carbidopa

CardiofarmacosBenzodiazepinasAntihistaminicosAnticolinergicos

TeofilinaNarcoticosAntifimicos

EstimulantesAnticolinergicos

AnticonvulsivantesAntidepresivos

DigitalicosCafeína

Beta bloqueadoresBloqueadores H2

TeofilinaHormonas tiroideas

Delirium/DemenciaDepresión Agitación Psicosis/Manía

Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer

• Principios generales– Maximizar las capacidades funcionales – Mejorar el estado de animo– Mantener retos cognoscitivos – Controlar el comportamiento– Simplificar el ambiente:

• disminuyendo el ruido

• disminuyendo la interacción social a un nivel tolerable • Mantener un rutina estricta• Disminuir el numero de opciones disponibles de cualquier cosa

Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer

• Principios generales – Utilizar gráficos para identificar actividades– Promover la participación del paciente en actividades que lo

mantengan ocupado intelectualmente– Dar periodos de descanso entre las actividades para

disminuir la fatiga– Mantener relojes y calendarios grandes a la vista del

paciente para mejorar su orientación

– Mantener una constante interacción por parte del personal medico y de enfermería.

Cuidado del paciente en el hospital

Evitar sujeción o restricciones físicas tratando de mantener solo vigilancia estrecha sobre el paciente.

Proveer de iluminación adecuada al paciente para evitar malas interpretaciones del ambiente.

Remover los muebles y objetos no necesarios cercanos a la cama del paciente.

Colocar al paciente un brazalete identificador y/o un carnet de identificación, para que todo el personal pueda llamarle por su nombre.

Cuidado del paciente en el hospital

Asegurarse de que el paciente tenga zapatos fáciles de utilizar por si es necesario encaminarlo al baño, de preferencia pantuflas deslizables.

Utilizar siempre medidas de seguridad, como barandales en camas y andaderas.

Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer

• Agentes Anticolinesterasicos • Tacrina: 40 mg hasta 160 mg al día, siempre y

cuando una vigilancia estrecha de la función hepática no demuestre alteraciones ALT o TGP.

• Donepezilo: Disponible en tabletas de 5 y 10 mg; la dosis usada es de 5 mg al día por la noche al inicio y posteriormente se puede elevar hasta 10 mg al día. Puede causar nausea, vomito y diarrea.

• Rivastigmina: A dosis de 12 mg al día parece tener un perfil similar de eficacia y seguridad al donepezilo.


• Medicamentos antidepresivos: • 35% tiene síntomas depresivos

• Los antidepresivos triciclicos han demostrado su utilidad a lo largo de los años (imipramina, amitriptilina y desipramina a dosis de 75-300 mg/día)

• Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina son ampliamente utilizados por su menor frecuencia de efectos colaterales

• Trazodona ( dosis de 25-100 mg por la noche) ha demostrado ser de gran utilidad incluso para mejorar los trastornos del sueño relacionados con la misma EA.


• Medicamentos hipnóticos • Benzodiazepinas de acción corta como el

oxazepam (10-30 mg por la noche), o lorazepam (0.5 a 2 mg por la noche).

• Trazodona

• Hipnóticos no sedantes como zolpidem 5 mg por la noche, zaleplon 5-10 mg por la noche o temazepam 7.5-15 mg por la noche.


• Medicamentos antipsicoticos• Neurolepticos típicos como el haloperidol,

flufenazina, tioridazina y clorpromazina, han demostrado beneficios limitados en estos pacientes.

• Neurolepticos atípicos como la risperidona a dosis bajas o la olanzapina.


• Medicamentos neuroprotectores• Vitamina E 1000 UI dos veces al día

• Selegilina 5 mg dos veces al día.

• Ginko biloba tiene un efecto moderado en la perdida de la memoria, y se reserva su uso a los estadios iniciales de la enfermedad.

• Terapia con remplazo estrogenico en las mujeres postmenopausicas.

• Antiinflamatorios no esteroideos, principalmente indometacina.

Neuroproteccion

Complicaciones del paciente con EA

• Complicaciones conductuales• Delirium

• Psicosis

• Fenómeno del anochecer

• Complicaciones metabólicas• Malnutricion

• Deshidratación

• Infecciones• Caídas

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