Degeneración PulparLa degeneración pulpar calcificante progresiva es una condición distrófica de la pulpa que, aunque puede ocurrir idiopáticamente, por enfermedad periodontal, como consecuencia del envejecimiento, generalmente es consecuencia de un tratamiento restaurador en el diente e inclusive por trauma. (1)

Esta alteración puede ir desde la presencia de pequeños formaciones cálcicas en la cámara pulpar, hasta la obliteración completa del sistema de conductos radiculares. (2)

Esto implica un serio problema en la práctica endodóntica, ya que a menudo estos conductos son difíciles o incluso imposibles de localizar, reduciendo significativamente el pronóstico del diente, si se tiene en consideración que el éxito de la terapia endodóntica depende de la correcta debridación, desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares. Todos estos procedimientos son complicados de ejecutar si el espacio pulpar se encuentra calcificado. (3)

Es por ello que el endodoncista debe estar entrenado en el manejo de este tipo de alteraciones, para lo cual debe conocer su etiología, clasificación, características clínicas, radiográficas e histológicas y sus diferentes modalidades de tratamiento, por lo que el propósito de este trabajo es presentar una revisión sobre los tópicos antes mencionados.

Definiciones y Clasificación:

La degeneración pulpar calcificante progresiva se le conoce de varias formas: Calcificación pulpar, Pulposis cálcica, obliteración pulpar, metamorfosis Cálcica, calcificaciones distróficas, cálculos pulpares, entre las más conocidas. Sin embargo, todas hacen referencia a una degeneración de la pulpa que se produce como consecuencia de un agente irritante como caries, enfermedad periodontal, restauraciones extensas o profundas y bruxismo. (4)

Otro término que suele usarse para referirse a esta entidad es la metamorfosis cálcica. Sin embargo esta denominación está más asociada a una obliteración temprana de la cámara pulpar y los conductos radiculares, como consecuencia de una lesión traumática. (1)

Las calcificaciones pueden clasificarse de acuerdo a su tamaño, estructura y posición. Por su tamaño se clasifican en: cálculos pulpares o dentículos y en calcificaciones difusas o lineales. (5) Los cálculos pulpares suelen encontrarse predominantemente en la pulpa coronal, en tanto que las calcificaciones que se hallan en la pulpa radicular son más de tipo difuso. (6)

Por su estructura, los cálculos pulpares se clasifican en 2 tipos: verdaderos y falsos. (7) Los verdaderos están constituidos por depósitos irregulares de dentina con túbulos y odontoblastos en su superficie. Es por ello, que son extremadamente raros de encontrar. (8) Usualmente tienden a ubicarse cerca del foramen apical, aunque también pueden aparecer en el piso de la cámara pulpar, y rara vez se encuentran sueltos. (5) La mayoría de ellos en realidad no son depósitos de dentina aislados, sino más bien son penínsulas o extrusiones de las paredes dentinarias. Es por eso que algunos autores consideran que los cálculos

pulpares verdaderos no existen. (4)

Los cálculos pulpares falsos son formaciones de tejido calcificado que no guardan sin mostrar una estructura típica de dentina, y son muy semejantes a los cálculos biliares y renales. (8)

Los dentículos también se clasifican de acuerdo a su posición en: libres, adheridos o intersticiales. Los libres son formaciones calcificadas aisladas y sueltas en el tejido pulpar. Los adheridos se encuentran en contacto con las paredes de dentina. Los intersticiales se encuentran completamente incrustados dentro de la dentina. Muchos de ellos inicialmente fueron libres que se fusionaron con la dentina continuamente creciente tornándose en adheridos, y con el tiempo terminan embebidos totalmente en la dentina. (5)

Las calcificaciones difusas, también llamadas lineales por su típica orientación longitudinal, son depósitos cálcicos finos, irregulares y fibrilares. Su forma es la de pequeñas espículas calcificadas, por lo general asociadas a vasos sanguíneos, fibras nerviosas o haces de colágeno. (4,5,9)

La degeneración pulpar calcificante progresiva puede ser encontrada en dos formas: localizada o generalizada. En la obliteración pulpar localizada el factor etiológico más común es el trauma (fracturas de la corona y raíz, luxación, fracturas mandibulares, proceso de reimplantación) mientras que la obliteración generalizada es poco común y puede estar relacionada con la edad o debido a la presencia de irritantes que han permanecido por un tiempo prolongado como abrasión, erosión, restauraciones dentales extensas, enfermedad periodontal o lesiones cariosas. (7,10)

Etiología y Teorías de Formación de las Calcificaciones Pulpares:

La degeneración pulpar calcificante progresiva ha sido asociada a diversos factores como el envejecimiento, agentes irritantes (caries, enfermedad periodontal, restauraciones extensas, procedimientos operatorios), la dieta, enfermedades sistémicas y el trauma. (2,5,8,9,11,12) Sin embargo, la etiología de estas calcificaciones aún no es del todo entendida.

El envejecimiento es un proceso normal que afecta a todos los tejidos de cualquier organismo vivo, y el complejo pulpodentinal no escapa a este evento, ya que éste sufre cambios fisiológicos y patológicos relacionados con la edad. Una de las principales características que diferencian los cambios relacionados con el envejecimiento de los cambios producidos por procesos patológicos es que los primeros cursan totalmente asintomáticos. (5)

Con la edad, la deposición de dentina secundaria y cemento aumenta. Esto tiende a reducir el diámetro del foramen apical, comprometiendo el suplemento sanguíneo de la pulpa. En ocasiones la constricción apical se cierra totalmente cortando por completo la irrigación y la inervación pulpar. Así mismo, los vasos sanguíneos pueden sufrir de arteriosclerosis, lo que reduce el suministro sanguíneo a las células pulpares. Este puede ser el primer paso hacia el envejecimiento de la pulpa dental. Esta alteración en la circulación provoca la acumulación de depósitos grasos y la vacuolización de los odontoblastos. (13)

También se produce un decremento en el número de células pulpares (odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas), con un incremento en el número de fibras colágenas. Los odontoblastos remanentes se vuelven más pequeños y aplanados. El número de capilares, linfáticos y nervios decrece, lo que reduce la sensibilidad, razón por la cual los dientes con síntomas de envejecimiento son asintomáticos. Todo esto junto con la reducción en los ácidos mucopolisacáridos constituyen el estado conocido como fibrosis pulpar. (14)

La degeneración hialina constituye un estado intermedio en la formación de la calcificación pulpar. Esta se produce por disturbios en la circulación pulpar, y denota cambios en la apariencia microscópica del tejido. Estos cambios tienen lugar dentro de las fibras intercelulares de los tejidos conectivos. Con el tiempo, el material hialino se reemplaza con grasa. Las calcificaciones comúnmente ocurren en estos depósitos grasos y pueden conducir a la formación de dentículos. (5)

Algunos autores han encontrado en la pulpa dental evidencia de restos epiteliales provenientes de la vaina radicular de Hertwig, los cuales pueden estimular a las células del tejido pulpar a diferenciarse en células parecidas a odontoblastos, las que serían responsables de la formación de los tejidos calcificados dentro de la cámara pulpar. (13)

Otros autores sugieren que las calcificaciones se originan a partir de trombos en los vasos sanguíneos. Estos pueden provocar una reducción en la circulación pulpar, lo cual provoca la hialinización celular, favoreciendo la formación de nódulos pulpares. (15)

Tambien se ha sugerido que cambios fisicoquímicos en el tejido pulpar favorecen la precipitación de cristales de sal. Estos cambios pueden ser provocados por alteraciones en la circulación pulpar o por la presencia de células degeneradas o necróticas, que liberan ácidos grasos, los cuales en presencia de calcio forman jabones insolubles que favorecen la precipitación de cristales de sal. (12)

Otros autores han encontrado una asociación entre las calcificaciones pulpares y enfermedades locales como la dentinogénesis imperfecta y la displasia dentinal, (16) o con enfermedades sistémicas, como el hiperparatiroidismo, (10) la gota, cálculos biliares y/o renales, y la arteriosclerosis. (12)

Las calcificaciones pulpares pueden ser provocadas por irritación o daño a los odontoblastos. Conforme la irritación aumenta, la cantidad de calcificación puede también incrementar y puede conducir a una obliteración parcial o incluso completa del espacio pulpar. (7,9)

Estas irritaciones pueden ser producidas por el odontólogo durante procedimientos operatorios convencionales, por ejemplo: Utilizar piezas de mano en mal estado, descentradas o con vibración exagerada, utilizar fresas sin filo, excesiva preparación de los dientes que recibirán restauración con corona total, no utilizar una refrigeración adecuada al cortar diente, desecar la estructura dentaria durante la preparación cavitaria, las reacciones exotérmicas causadas por los materiales dentales como los cementos y el acrílico,

restauraciones provisionales mal adaptadas o dejadas en el diente por mucho tiempo. Todos estos factores pueden irse acumulando, provocando un estrés pulpar, el cual puede ser el inicio de una degeneración pulpar. (11)

Reportes Epidemiológicos:

Las calcificaciones pulpares ocurren más frecuentemente en adultos, sin embargo, pueden estar presentes en pacientes jóvenes de ambos sexos. También se ha reportado calcificaciones en la dentición decidua. (12)

Piatelli reporta que los cálculos pulpares se presentan con bastante frecuencia, encontrándose aproximadamente en 90% de los pacientes de más de 50 años de edad, y se localizan principalmente en la cámara pulpar. (7)

Andreasen reportó que únicamente el 7% de los dientes que sufren calcificaciones distróficas generan problemas a nivel periapical. (17)

Smith reportó que para los dientes con degeneración pulpar calcificante no tratada endodónticamente, hay una probabilidad del 0 al 16% de que sufran algun tipo de patología apical. Mientras que para los dientes con degeneración pulpar calcificante tratados endodónticamente, esta probabilidad aumentaba del 10 al 19%. (18)

En otro estudio realizado por Smith, se reportó que 54% de los endodoncistas encuestados prefieren no realizar tratamiento endodóntico de los dientes con calcificación distrófica, siempre y cuando esté asintomática y sin evidencia de lesión apical, 40% de los encuestados optaron por la terapia endodóntica convencional y un 6% realizaría terapias con hidróxido de calcio. (19)

Composición Química y Aspectos Histológicos:

Químicamente, las calcificaciones pulpares son precipitados de fosfato de calcio, carbonato de calcio y fosfato de magnesio. (12)

Histológicamente se observan capas claramente concéntricas o difusas de tejido calcificado, sobre una matriz que en su mayor parte parece estar constituida de colágeno. Generalmente se observan asociadas a vasos sanguíneos o fibras nerviosas, y muchas veces son calcificaciones de trombos o calcificaciones de acumulaciones de células necróticas. (4)

En otro estudio se reportó la presencia de tejido calcificado de 2 tipos, en algunas partes se observaba dentina reparativa y en otras tejido calcificado sin patrón tubular y con estructura de capas concéntricas. (7)

Aspectos Clínicos y Radiográficos:

Los dientes calcificados a menudo presentan una corona opaca y no traslúcida. (20) Los

resultados a las pruebas de sensibilidad son controversiales. Algunos autores reportan que estos dientes no responden a estas pruebas o que responden muy levemente, debido a la excesiva calcificación. (4) Otros reportan que la presencia de grandes cantidades de dentina reparativa, no necesariamente resulta en respuestas anormales a las pruebas de sensibilidad. (14)

Radiográficamente, sólo los cálculos pulpares de cierto tamaño son visibles, aunque la mayor parte de ellos resultan demasiado pequeños para no ser visibles por otro medio que no sea el examen histológico. (4)

Es importante comprender que el diámetro aparente del conducto radicular en una radiografía, rara vez se corresponde al diámetro real de dicho conducto. Por ejemplo, conductos visibles radiográficamente, puede ser muy difícil de localizar, y viceversa, conductos obliterados radiográficamente pueden ser fácilmente localizados. (21)

Otro factor importante a considerar es que aunque radiográficamente haya obliteración total del espacio pulpar, histológicamente siempre se observa evidencia de cámara pulpar y conductos radiculares. En ocasiones pueden haber zonas de necrosis pulpar, por lo que en ocasiones estos dientes presentan áreas periapicales. (7)

Es por ello que se ha establecido que si el periapice aparece normal en radiografías y el diente es asintomático, el clínico debe asumir que la pulpa es vital. Por lo que se recomienda únicamente mantener en observación estos dientes. (20)

Implicaciones en el Tratamiento Endodóntico:

Obtener acceso a los conductos calcificados es muy difícil y en ocasiones imposible. (22) El problema más grande que enfrenta el odontólogo y el paciente a la hora de tratar endodónticamente un diente calcificado, es el alto riesgo de perforación, o al menos de debilitación de la estructura dental, durante la preparación de la apertura en busca de un canal difícil o imposible de localizar. (20)

Los cálculos pulpares son importantes para el clínico que trata de preparar una apertura o penetrar un conducto. Los dentículos libres o adheridos llegan a alcanzar gran tamaño y a ocupar un volumen considerable de la pulpa coronal. Su presencia puede alterar la anatomía interna y confundir al operador, limitando el acceso al orificio del conducto, aunque sin obstruirlo del todo. En los dentículos adheridos puede desviarse o clavarse la punta de los instrumentos, lo que dificulta su penetración. (4)

Durante la localización del conducto, hay técnicas radiográficas que pueden ser utilizadas para tratar de orientar al endodoncista sobre la tercera dimensión que no se ve en radiografías. Estas técnicas son la aplicación de la regla del objeto vestibular (2) y la radiografía lateral. (23)

La técnica de la regla del objeto vestibular, también conocida como la regla de Stanley, explica como la posición relativa de las imágenes radiográficas de dos objetos separados cambia cuando se varía el ángulo de proyección del rayo. El objeto más lejano a la

radiografía (el vestibular) se desplaza una mayor distancia en una radiografía tomada con el cono angulado en el plano horizontal, que el objeto más cercano a la radiografía (el lingual). (2)

Para la aplicación de esta técnica es necesario tomar 3 radiografías con un instrumento colocado dentro de la cavidad realizada (la fresa). Una ortorradial para determinar la posición de la fresa en el sentido mesiodistal. La segunda radiografía es tomada distalizada 20° de angulación horizontal y la tercera radiografía es tomada mesializada 20°. Las últimas 2 radiografías dan información sobre la posición de la fresa en el sentido vestíbulolingual. Con esta información se puede modificar o corregir el rumbo que lleva la fresa. (2)

La radiografía lateral es útil cuando se trabajan dientes anteriores. Este procedimiento ayuda a determinar la posición vestibulolingual de los instrumentos durante el tratamiento de un diente calcificado. (23)

Antes de intentar trabajar un diente con degeneración pulpar calcificante es indispensable contar con el instrumental apropiado para el caso. Un buen explorador endodóntico es más que necesario. Este debe tener una punta fina. Se recomienda el explorador DG-16 de la casa comercial Hu-Friedy. Las fresas redondas pequeñas y de tallo largo accionadas en contrángulo de baja velocidad son de gran ayuda, aunque la más recomendada es la fresa LN (long neck). (22)

El uso de agentes quelantes como el RC Prep es altamente aconsejable en estos casos. Cuando esta mezcla de peróxido de urea reacciona con el hipoclorito de sodio se producen microburbujas que ayudan a expulsar restos pulpares hacia la embocadura del conducto donde pueden ser fácilmente aspirados. Además ayuda a lubricar los instrumentos. (1,22)

Por último, el microscopio de uso dental se ha convertido en una invaluable ayuda en endodoncia, no sólo para procedimientos quirúrgicos, sino para la localización de conductos calcificados, puesto que la magnificación y la iluminación que ofrece, permite al operador observar muchos detalles del procedimiento, que reducen el riesgo de perforaciones, las que usualmente ocurren por falta de orientación y visibilidad. (24)

Reporte de Caso:

Paciente sexo femenino de 54 años de edad, llega a consulta porque hace 1 mes tuvo edema a nivel de la mucosa del incisivo lateral superior derecho (#12), por lo cual su odontólogo

le prescribió amoxicilina por 5 días y la remitió a la clínica de postgrado de Endodoncia.

Al examen clínico, la paciente presenta la mucosa edematizada y enrojecida a nivel del 11 al 13, dolor a la palpación por vestibular y a la percusión vertical del diente 12. Sondeo periodontal y movilidad dentro de los límites normales. El diente está restaurado con una prótesis parcial fija de metal/porcelana bien adaptada, la cual la paciente refiere le fue colocada hace 1 año.

Al examen radiográfico, se observa área periapical radiolúcida y conducto radicular ligeramente calcificado en el diente 12.

Se le explica a la paciente que es necesario realizarle un tratamiento de conductos, y ella acepta que su corona sea perforada, puesto que no quiere que le sea retirada la prótesis fija para realizarle el procedimiento.

Se llega a dentina, pero no se logra localizar el conducto, por lo que se decide seguir perforando apicalmente, tomando radiografías de control para evaluar la posición de la cavidad realizada.

En la radiografía se observa como la cavidad de acceso se encuentra ligeramente distal al sitio donde se encuentra el conducto por lo que se modifica la dirección de la fresa hacia mesial. Se vuelve a tomar radiografía.

En la radiografía aparentemente la cavidad de acceso coincide con la localización del conducto. Se intenta introducir una lima del conducto. Se vuelve a tomar radiografía.

No se logra introducir la lima dentro del conducto. Aparentemente la cavidad de acceso está bien orientada en el sentido mesiodistal (visible radiográficamente), pero no en sentido vestíbulolingual (no visible radiográficamente). Por lo que con una fresa LN se extiende la cavidad de acceso hacia palatino, que es hacia donde se observa la mayor cantidad de estructura dentaria.

Finalmente el conducto es localizado, por lo que se pudo realizar la terapia endodóntica convencional.

Conclusiones:

Un hallazgo bastante frecuente en el consultorio odontológico, es la presencia de calcificaciones pulpares, las cuales suelen presentarse como respuesta a diferentes estímulos, o simplemente como parte del proceso de envejecimiento.

Cuando se tiene enfrente un caso de degeneración pulpar calcificante progresiva, es indispensable tener en cuenta tanto los principios biológicos, clínicos y radiográficos, para establecer un diagnóstico correcto de esta alteración, y así poder discernir los casos en que amerite tratarse o mantenerse en observación. El seguir estos principios generalmente resultará en un pronóstico satisfactorio del diente afectado.

Se debe tomar en cuenta que el hecho de que un diente presente una degeneración pulpar calcificante progresiva no siempre va a ser un motivo para la realización del tratamiento endodóntico, siendo los únicos criterios definitivos para la terapia endodóntica la presencia de sintomatología (dolor o inflamación) y/o de lesión periapical.

Referencias:

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