Definición de Infarto

Tercera Definición Universal de

Infarto del Miocardio 2012

Cambios en los criterios para definición del infarto del miocardio

Abordaje basado en ECG y epidemiologia

Diagnostico basado en biomarcador

First WHO Def

Fifh WHO Def

WHO Monica

Def ESC-ACC

Redef

Univ MI Def

Tercera Definición universal

de IM

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Definición de infarto del miocardio

Infarto Agudo del Miocardio

• Este término debe emplearse en el contexto clínico compatible con necrosis aguda del miocardio.

Definición de infarto del miocardio Patología

• Se define como muerte de la célula miocárdica debido a una isquemia miocárdica prolongada

Tercera definición universal de infarto del miocardio

Muerte del tejido cardíaco debido a la oclusión de una arteria coronaria

Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos

(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 del

LSR y al menos alguno de los siguientes:

• Síntomas de isquemia.

• Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva.

• Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.

• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o

nuevos trastornos de la motilidad regional.

• Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia.



Criterio de elevación del segmento ST

• Nueva elevación en el punto J en dos derivaciones contiguas cumpliendo los puntos de corte: – ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y

V3, en hombres y mujeres

– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,2 mV en hombres ≥ 40 años y ≥ 0,25 mV en hombres <40 años.

– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,15 mV en mujeres

Específico para edad y género


Criterio sin elevación del segmento ST

• Nueva depresión horizontal o en descenso del segmento ST ≥ 0,05 mV en dos derivaciones contiguas

o

• Inversión de la onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o relación R/S >1


Criterios especiales de IM con elevación del segmento ST

Sospecha de IM posterior (afectación de circunfleja)

- Depresión de ST de V1-V3 y elevación del ST >

0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9.

- Utilizar elevación de ST>0.1 mV en hombres

<40 años.

Sospecha de IM inferior con extensión a ventrículo

derecho.

- Elevación de ST > 0.05 mV en V3R-V4R.

- Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 años.

Clasificación universal del infarto del miocardio

• Tipo 1: IM espontáneo

• Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2

• Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores de los biomarcadores

• Tipo 4 – Tipo 4a: IM relacionado a intervención coronaria percutánea

– Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent

– Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.

• Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)

Infarto del miocardio tipo 1

• El IM espontáneo debido a la ruptura, fisura o disección de una placa aterosclerótica resultando en trombosis intraluminal en una o más arterias coronarias que lleva a disminución del flujo sanguíneo miocárdico con la subsecuente necrosis del miocito


Luz bloqueada en rama de la arteria coronaria

izquierda

Infarto pared anterior


• Ocurre por una condición distinta a la EAC que contribuye al desequilibrio entre la oferta y/o demanda de oxígeno, v.g. espasmo arterial coronario, taqui/bradi-arritmia, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión o hipertensión con o sin HVI


Arteria bloqueada

Espasmo

Músculo cardíaco afectado


Diferenciación entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo a la condición de las arterias coronarias

Ruptura de placa con trombosis

Vasoespasmo o disfunción endotelial

Aterosclerosis fija y desequilibrio oferta/demanda

Solamente desequilibrio oferta/demanda

IM tipo 1

IM tipo 2

IM tipo 2

IM tipo 2



• Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presunción de nuevos cambios isquémicos en el ECG o nuevo BARIHH, pero la muerte ocurre antes de ser obtenida la muestra de sangre o antes que puedan haberse elevado los biomarcadores cardíacos


La nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador.

Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% de

poblacion)

Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos)

Exigencia tecnica

• Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion

• Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)

Concepto de Lesion Miocardica

Saavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308


Concepto de Lesion Miocardica

La elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismo

fisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.

I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primaria

II. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demanda

III. Lesion no relacionada a isquemia

IV. Lesion multifactorial o indeterminada

Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica

• Lesión relacionada a isquemia miocárdica primaria: – Ruptura de la placa – Formación de trombo intraluminal en arteria coronaria – Síndrome coronario agudo.

• Lesión relacionada a desequilibrio oferta/demanda

generando isquemia miocárdica: – Taqui-/bradiarritmia – Disección aórtica o valvulopatía aórtica severa – Miocardiopatía hipertrófica – Shock cardiogénico, hipovolémico o séptico – Insuficiencia respiratoria severa – Anemia severa – Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda – Espasmo coronario – Embolismo coronario o vasculitis – Disfunción endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa

Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica

Elevación de troponina cardíaca debido a lesión miocárdica

• Lesión no relacionada a isquemia miocárdica: – Contusión cardíaca, cirugía, ablación, marcapaso o descarga de desfibrilador – Rabdomiólisis con compromiso cardíaco – Miocarditis – Agentes cardiotóxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.

• Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada – Insuficiencia cardíaca – Miocardiopatía por estrés (Takotsubo) – Embolismo pulmonar severo o hipertensión pulmonar – Sepsis y pacientes críticamente enfermos – Insuficiencia renal – Enfermedad neurológica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea – Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis – Ejercicio extenuante

Lesión miocárdica con muerte celular determinada por elevación de la troponina cardíaca

Evidencia clínica de isquemia aguda del miocardio con elevación y/o caída de la troponina cardíaca

Infarto del miocardio

Taqui-/bradi-

arritmia

Lesión miocárdica

Nuevo

Criterios electrocardiográficos de IM previo.

• Cualquier onda Q en V2–V3 ≥0.02 seg o complejos QS en V2 y

V3.

• Onda Q ≥0.03 seg y ≥0.1 mV ó complejo QS en DI, DII, aVL, aVF

o V4–V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1–V6;

DII, DIII, aVF).

• Onda R ≥0.04 seg en V1–V2 y R/S ≥1 con onda T positive

concordante en ausencia de trastorno de conducción.

Criterios de IM en otros procedimientos

Criterios de IM en TAVI o clip mitral

Se puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2

mecanismos:

Trauma directo al miocadio

Isquemia por obstruccion coronaria o embolismo

Se recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)

Criterios de IM en otros procedimientos

IM cirugia mayor no-cardiaca

La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico

igual de malo)

Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues

22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de

troponina (necrosis en evolucion)

Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.


Infarto del miocardio tipo 4a

• IM relacionado a intervencionismo percutáneo definido como elevación en troponina cardíaca (>5 x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de:

(a) Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o

(b) Nuevos cambios isquémicos en el ECG o

(c) Hallazgos angiográficos consistentes con pérdida de la permeabilidad de una arteria coronaria o

(d) Demostración por imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad en el movimiento regional de la pared

<48 horas


Infarto del miocardio tipo 4a

• Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC serian definidos con IM relacionado al procedimiento

<48 horas

Incremento de 20% en pacientes con

elevación previa de Troponina


Infarto del miocardio tipo 4b

• IM relacionado a Trombosis del stent detectado en angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica con una elevación y/o descenso del biomarcador cardíaco con, al menos, un valor mayor al percentil 99 del LSN

Stent cubierto Malla parcialmente endotelializada

Pared arterial

Trombosis


Infarto del miocardio tipo 4c

• IM relacionado a re-estenosis definida como ≥50% de estenosis angiografica o lesion compleja, asociada a elevacion y caida troponina>percentil 99 de LSR, sin otras lesiones significativas despues de:

• Colocacion adecuada de stent, o

• Dilatacion de estenosis coronaria con angioplastia con balon (<50%)


Pared arterial

Trombosis

Infarto del miocardio tipo 4c

• La Re-estenosis no es una entidad benigna y puede estar asociado a IM en aprox 10% de los pacientes


Pared arterial

Trombosis

Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drug-

eluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.



• El infarto relacionado al CABG se define por elevación de los valores de troponina cardíaca >10 x percentil 99 LSN, junto con cualquiera de los siguientes: • Nuevas ondas Q patológicas o nuevo

BRIHH o

• Documentación angiográfica de nueva oclusión en el injerto o en la arteria coronaria nativa o

• Evidencia imagenológica de nueva pérdida de miocardio viable o nuevo movimiento anormal regional de la pared


Tamano de IM >10%

FE <40%

Pronostico a 6 meses.

Definición de Infarto

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