Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 5-6

Autor para correspondencia: Dr. Fernando Botto. ECLA: Madres de Plaza de Mayo 3020. Piso 10. Rosario (S2013SW). ICBA: Avenida del Libertador 6302. (1428) Buenos Aires, Argentina. e-mail: ferbotto@gmail.com

Artículos de Opinión

Infarto de miocardio perioperatorio en cirugía no cardíaca. ¿Nos hemos olvidado algo?Myocardial infarction after noncardiac surgery. We have forgotten something?

Héctor Luciardi1, Juan Muntaner1, Fernando Botto2

1 Centro Modelo de Cardiología. (CMC). Tucumán, Argentina2 Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), Estudios Clínicos Latino América (ECLA). Rosario, Argentina

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O

Recibido el 15 de enero de 2013Aceptado después de revisión el12 de febrero de 2013

Publicado Online el 31 de marzo de 2013

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión Online: www.fac.org.ar/revista

A pesar del beneficio asociado al tratamiento quirúrgico, las complicaciones peri-operatorias son frecuentes, inclu-yendo la muerte. Cada año, alrededor de 200 millones de pacientes son sometidos a una cirugía no cardíaca en todo el mundo, de los cuáles podemos estimar que 10 millones presentan un infarto de miocardio (IM) perioperatorio, du-rante o después de la misma1. Indudablemente, entre las complicaciones vasculares mayores (muerte vascular, IM, paro cardíaco e ictus), el IM es la más frecuente, y se asocia a una mortalidad a 30 días igual o superior al IM del esce-nario no operatorio.La definición universal de IM2 no aborda directamente el diagnóstico de infarto de miocardio después de cirugía no cardiaca. Devereaux PJ y colaboradores han propuesto una definición de IM perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca3 que incluye la elevación de un biomar-cador cardíaco o de niveles enzimáticos, y 1 o más de las siguientes características: síntomas isquémicos, desarrollo de ondas Q patológicas en 2 derivaciones ECG contiguas, cambios isquémicos detectados en el ECG, intervención ar-terial coronaria, o pruebas consistentes con IM en estudios de imágenes cardiacas.Según un sub-análisis del estudio aleatorizado mas impor-tante que se ha hecho en este contexto (Estudio POISE), el 65% de estos pacientes no experimentan síntomas isqué-micos, lo cual impide, o al menos retrasa, un diagnóstico adecuado. Este, y otros estudios de pequeñas dimensiones

han sugerido que la mayor parte de los IM perioperatorios ocurren dentro de las 48 horas de la cirugía, y la mayoría se presentan sin síntomas isquémicos4,5.Clásicamente se ha considerado al IM perioperatorio como el resultado del disbalance entre aporte y demanda de oxí-geno. Sin embargo, existe evidencia proveniente de estu-dios de necropsias y angiográficos que señala que al menos la mitad responde a un fenómeno trombótico intracorona-rio, semejante al contexto del IM no operatorio6,7. El IM pe-rioperatorio se diferencia en dos aspectos: su pronóstico es peor, ya que la probabilidad de morir dentro de los 30 días es casi del doble, y paradójicamente el tratamiento indica-do es menos intensivo8. De acuerdo a estas consideraciones, podemos asumir que la injuria miocárdica después de una cirugía no cardíaca es un importante y olvidado problema de la salud pública.El estudio POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation)9 que aleatorizó 8351 pacientes a recibir metoprolol o placebo du-rante 30 días, comenzando 2 a 4 horas antes de la cirugía, tuvo una incidencia de 1.6% de muerte de origen vascular, 0.7% de stroke, 0.5% de paro cardíaco no-fatal, y 5.0% de IM en los primeros 30 días. El 74% de los IM ocurrieron en las primeras 48 horas y el 65.3% fueron asintomáticos. Ade-más, la mortalidad fue del 11.6% a 30 días, que en mas de la mitad de los casos (58.3%) se produjo dentro las primeras 48 horas, independientemente que el paciente presentase o no síntomas isquémicos10.

Los artículos de opinión representan la opi-

nión de los autores, no necesariamente las

del Comité Editorial de la Revista FAC.

6 F. Botto et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 5-6

Por otro lado, Levy y colaboradores11 realizaron un meta-análisis de 10 estudios (n=1728 pacientes) que evaluó el va-lor pronóstico independiente para mortalidad a mediano plazo (<12 meses) de los niveles elevados de troponina des-pués de la cirugía no cardiaca. Los resultados demostraron un incremento del riesgo de casi 7 veces en los casos con troponina elevada (odds ratio de 6.7, IC 95% 4.1-10.9). Sin embargo, el número total de pacientes incluidos, y en con-secuencia el número de eventos, no fueron suficientes para obtener resultados contundentes. Otra limitación radicó en que se utilizaron diferentes tests de troponina.Recientemente, un estudio internacional de grandes dimen-siones (n=15133), el estudio VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation) 12, evaluó las complicaciones mayores después de una cirugía no cardia-ca, y la importancia de la medición de la troponina T (TnT). El valor pico de TnT fue el predictor más fuerte de muerte a 30 días (1.0% para un valor de TnT ≤0.01 ng/mL, 4.0% para un valor de 0.02 ng/mL; 9.3% para un valor de 0.03-0.29 ng/ml, y 16.9% para un valor ≥0.30 ng / ml), y el análisis del riesgo poblacional atribuible sugirió que la elevación de TnT podría explicar el 41.8% de las muertes.Teniendo presente la especificidad de la troponina para el tejido miocárdico, el tiempo promedio hasta la muerte para un valor pico de TnT de 0.02 ng/ml es 13.5 días y 9 días para un valor de 0.03 ng/ml. Estos valores menores de TnT pueden ya representar una advertencia de injuria miocár-dica13. A mayor valor pico de TnT, más breve el intervalo promedio de tiempo hasta la muerte.Esta evidencia sugiere la necesidad del monitoreo rutinario de la presencia de injuria miocárdica en el postoperatorio de pacientes con riesgo elevado, intentando detectar IM subclínicos, cuyo pronóstico es pobre. Una limitación del primer reporte del Estudio VISION radica en que se analizó la elevación de TnT sin considerar la etiología isquémica versus otras (embolia pulmonar, sepsis, etc), análisis que se encuentra actualmente en revisión.En un intento por tratar de identificar a los pacientes que podrían complicarse con un IM perioperatorio, los inves-tigadores del estudio POISE reportaron los predictores in-dependientes a tener presentes y destacaron una asociación estadísticamente significativa con la edad, el accidente cere-brovascular y la insuficiencia renal previa, la realización de cirugía vascular mayor, el carácter de emergencia o urgen-cia de una cirugía, el sangrado mayor postoperatorio, y con cada incremento de 10 latidos / minuto en la frecuencia car-díaca pre-aleatorización9 Sin embargo, la estratificación de riesgo prequirúrgica resulta insuficiente cuando se incluye en los modelos estadísticos a la troponina postoperatoria.Finalmente, es necesario destacar la falta de evidencia sobre el tratamiento del IM perioperatorio. El estudio multicén-trico internacional MANAGE (Management of myocardial in-jury After NoncArdiac surGEry) será el primer estudio clínico aleatorizado en este contexto y determinará el impacto de un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) versus pla-cebo, en aquellos pacientes que sufrieron daño miocárdico,

agregado a la aspirina, junto a un diseño factorial parcial que evaluará el impacto de omeprazol versus placebo en esta condición.En conclusión, a pesar que las mediciones de troponina después de una cirugía no cardiaca no se realizan de rutina, la simplicidad de esta prueba y su poder pronóstico cuando se la solicita dentro de los primeros 3 días de una cirugía, sugieren que podría ser de sustancial utilidad clínica para mejorar la estratificación del riesgo. Así, el pronóstico de los pacientes con troponina elevada podría beneficiarse de in-tervenciones tempranas, farmacológicas o mecánicas, tales como la angioplastia coronaria.La tercera definición universal de infarto de miocardio pu-blicada en 201214, incorporó la recomendación del monito-reo rutinario de biomarcadores en pacientes de alto riesgo, antes y 48-72 horas después de una cirugía mayor, basado en las evidencias que hemos mencionado previamente.

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