Deficiencia de la deshidrogenasade la Glucosa -6- FosfatoH G6PD H eritrocíticaDr. German F. Sáenz R. *Dr. Mario Chaves V. *

I. Generalidades bioquímicas del eritrocito,papel de la G6PD, variantes genéticas yhemólisis, aspectos clínicos, diagnóstico.

RESUMENEl descubrimiento en 1956 de que la

anemia hemolítica inducida por primaquina(13) estaba asociada con una deficiencia here­ditaria de la deshidrogenasa de la Glucosa-6­Fosfato (G6PD) (D-Glucosa-6-Fosfato:NADP oxidoreductasa, E.C. 1.1.1. 49),promovió en los años subsiguientes una graninvestigación en torno al metabolismo gluco­sídico de los eritrocitos, y al esclarecimientode muchas formas de anemia hemolíticapreviamente inexplicables, señalándose comohecho histórico que la G6PD fue la primeraenzima del glóbulo rojo que claramente secaracterizó como causa de fenómeno hemo­lítico, sirviendo luego de modelo de estudiopara la investigación de otras eritroenzimo­patías y de varios aspectos del metabolismoy la fisiopatología eritrocitarias. En la actua­lidad se han descrito más de 170 variantes omutantes de la enzima, siendo la mayoríainocuas.

La anemia hemolítica frecuente por defi­ciencia de G6PD es de carácter episódico,pero algunas variantes pueden causar anemiahemolítica congénita crónica no esferocítica.En general, y de acuerdo con la prevalencia

*Centro de Investigación en Hemoglobinas Anor­males y Trastornos Afines (CIHATA), Universidadde Costa Rica, Hospital San Juan de Dios.

de las dos variantes más frecuentes en todo elmundo -la africana y la mediterránea-, lahemólisis se asocia con algún tipo de stress,notablemente con la administración de drogaso medicamentos (real problema de saludpública en países tropicales o semitropicales),infecciones, período neonatal y en ciertosindividuos caucásicos que se exponen a losfrijoles de fava (vicia fava). No persigue estarevisión señalar en todos sus apartadosla extensa bibliografía mundial sobre laG6PD. Se indicará la pertinente, y en losaspectos básicos generales se omitirán señala­mientos bibliográficos cuando se trate deconocimientos harto conocidos.

GENERALIDADES SOBRE EL METABO­LISMO GLUCOSlDlCO y EL MECANISMOREDUCTASICO DEL ERITROCITO

Las mitocondrias y los microsomas sepierden cuando el reticulocito madura haciaeritrocito; consecuentemente las células rojasmaduras consumen poco oxígeno y nosintetizan proteínas. La glucosa, el principalsustrato metabólico de los glóbulos rojos, semetaboliza a través de dos vías mayores:la vía anaerobia o Ciclo de Emben-Meyerhofen donde aproximadamente el 90-95 % de laglucosa se metaboliza a lactato, y la vía de losmonofosfatos de hexosa, ciclo oxidativo ovía de las pentosas fosforadas (VPF).

Es en la vía anaerobia en donde única­mente se puede sintetizar ATP en los glóbu­los rojos maduros (2 moles de ATP se

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generan por mol de glucosa consumida). Sise compara con otras células que poseenmitocondrias y un ciclo activo de Krebs (elcual genera 38 moles de ATP por mol deglucosa consumida) la producción de ATPpor esta vía glicolítica es altamenteineflciente.

Las funciones importantes del ATPeritrocítico incluyen transporte activo deNa+ y K+, mantenimiento de bajos nivelesde calcio, fosforilización de las proteínas dela membrana y mantenimiento en sí mismade laglucólisis. También a través de la glucó­lisis se obtiene la mayor fuente de NADH,un cofactor esencial en una gran variedad dereacciones de oxidoreducción, siendo una delas principales el mantenimiento del hierrodel heme en forma reducida a través de unproceso enzimático que es mediado por ladiaforasa (NADH-metahemoglobina

reductasa). Los glóbulos rojos poseen unaalta concentración de 2,3 DPG (4,5 mMoles/Lde glóbulos rojos), que se forman en el desvíoconocido como de Rapaport-Luebering. El2,3 DPG es un modulador del transporte deO2 por la Hb. Es un éster orgánico defosfato, y un intermediario glucolítico. Suconcentración en los glóbulos rojos normaleses igual a la de la Hb (aprox. 5mM). Esanión altamente cargado. El 2,3 DPG se unea un sitio específico de la desoxiHb (másávidamente que con la oxiHb), en una rela­ción molar de 1: 1, de acuerdo con la siguien­te reacción:

HbDPG + 4 O2 ... ~ Hb (02)4 + 2,3 DPG

Aproximadamente de 5-15 % de la glucosautilizada es normalmente catabolizada através de la vía oxidativa de las pentosasfosforadas (VPF) (Fig. 1). Esta vía es la

Figura 1CICLO O VIA DE LAS PENTOSAS FOSFORADAS

YDELGSH

OXIDANTES

GSH GSSG

(GSSG-R-GSH: Reductasa del Glutatión)

NADPH

6FGD

_________..~ R5F + C02

NADP

--------i~~ 6FG

GLUCOSA

ATP

) HQ

ADP

G6F

IG6FD

IIII•CICLO

ANAEROBIO

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principal fuente de NADPH en los glóbulosrojos (2 moles de NADPH son producidospor cada mol de glucosa metabolizada). Bajocondiciones en las cuales la oxidación delNADPH se encuentra acelerada, el metabo­lismo a través de la VPF se encuentra esti­mulado. Las más importantes reaccionesasociadas con la oxidación del NADPH sonaquellas relacionadas con el metabolismo delglutatión (GSH). Los glóbulos rojoscontienen una concentración relativamentealta (2mM) de GSH, un tripéptido(O-glutamil-cisteinil-glicina) el cual es sinteti­zado de nuevo por los glóbulos rojosmaduros. Su vida media es de cuatro días.El GSH es un tampón intracelular queprotege a los glóbulos rojos contra injuriaspor oxidantes endógenos y exógenos.Oxidantes tales como el anión superóxido(Oi) y el H2 O2 son producidos por macró·fagos en asociación con infección, y por losglóbulos rojos en presencia de ciertas drogas(Fig. 2). Las drogas oxidantes en su mayoríaproducen H2 O2 Ó O;, o ambos, y el O;puede convertirse en H2 O2 por la dismutasadel superóxido, una enzima presente en mu­chas células incluyendo los glóbulos rojos yleucocitos (9). El ión superóxido se formacuando el O2 es reducido por un electrón.Si estos agentes se acumulan habrá daño enlas proteínas de las membranas. Normalmenteesto es prevenido por el GSH el cual inactivatales oxidantes. Esta detoxificación puedeocurrir espontáneamente pero es ampliadapor la peroxidasa del GSH. La catalasa tam­bién degrada H2 O2 , pero bajo condicionesfisiológicas su papel es menos importantedada su baja afinidad por el H2 O2 (9).La peroxidasa del GSH requiere GSH y envista del bloqueo que existe para la gene­ración de éste en los pacientes con defiCienciade G6PD, el stress oxidante lleva a dañooxidativo dado el defectuoso sistema reduc­tor del glóbulo rojo. En los procesos dereducción de H2 O2 , el GSH es en sí mismoconvertido a su forma oxidada (GSSG) yenmezclas inestables de disulfuro con grupostioles de la Hb y de otras proteínas(GS-S-proteínas) (6).

Algunas drogas pueden formar radicaleslibres que oxidan al GSH sin que se formeH2 O2 como intermediario (6). Los nivelesde GSH deben ser mantenidos en orden deofrecer una adecuada protección contra la

ofensa oxidante. Esta acción se halla modu­lada por la reductasa del glutatión, la cualcataliza la reducción del GSSG y las mezclasde disulfuro a GSH, mediando el ADPH.La oxidación del NADPH estimula la activi­dad del VPF, el cual genera NADPH. Por lotanto, existe una total y absoluta relaciónentre el VPF y el metabolismo del glutatión,coordinación bioquímica que normalmenteprotege a los glóbulos rojos de la oxidaciónofensiva. Cualquier defecto en uno y otrosistema dificulta la habilidad de los glóbulosrojos para defenderse contra los insultosoxidativos, incrementándose la vulnerabilidadde sus proteínas hacia el daño oxidativo. Laanormalidad más común asociada con hemó­lisis oxidativa es la deficiencia de G6PD, laprimera enzima de la vía oxidativa delVPF. La fisiopatología del daño oxidativocelular descansa en la siguiente secuencia deeventos, los cuales ocurren en el curso de ladeplesión de GSH (3):

l. Oxidación de la Hb a metaHb.2. Mayor desnaturalización oxidativa de la

Hb a sulfoHb.3. Precipitación intracelular de la Hb así

oxidada.4. Agregación de la Hb degradada en

grumos llamados cuerpos de Heinz.5. Fijación de los cuerpos de Heinz a la

membrana celular.

In vitro, los cuerpos de Heinz afectanadversamente varias propiedades de la mem­brana celular: disminuyen su desformabi­lidad, incrementan su permeabilidad a catio­nes e incrementan su fragilidad osmótica.In-vivo, los cuerpos de Heinz son eliminadosde los glóbulos rojos circulantes por acciónde los macrófagos del bazo por un procesode picoteo (6). Dichos cuerpos, por talmotivo, son más numerosos en pacientesesplenectonizados y no se observan con lastinciones hematológicas convencionales, porlo que para poder observarlos deben usarsetécnicas supravitales como las del azul cresilo del violeta de metilo. En los frotis de sangreteñidos con Wright no es infrecuente verglóbulos rojos con bocas marginales o célulastriangulares, como producto presumible­mente de la remoción de cuerpos de Heinzen pacientes con hemólisis inducida poroxidantes. La presencia de esferocitos esfactible también de ser detectada en vista de

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Figura 2FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOLISIS

ASOCIADA CON DEFICIENCIA DE G6FD (3)

INFECCIONDROGAS

Hb

Meta-Hb-Sulfo Hb

Cuerpos de Heinz

Hemólisis

H20 2 ~ H O

,mu,~

GSH GS-SG

~GSSG-RGSH

~NADP

~PH

G6FD

~~ G6F VPF 6FG

Glucosa

Lactato(VPF: Vía de las pentosas fosforadas)

que la remoción de los cuerpos de Heinzlleva a la pérdida de membrana y por lotanto a una disminución de la relaciónsuperficie: volumen (3). La historia de algunasdrogas, en términos de su potenciaI hemo­lítico en la deficiencia de G6PD, ha sidoconfusa, y ha sido a través de recientestrabajos que al menos en parte se puedeexplicar dicha situación. En muchos casos unmetabolito más que la droga como tal pareceser el agente hemolítico (16). Las drogasson metabalizadas primordialmente en elhígado, donde ellas pueden dar lugar haciala formación de un intermediario hemolíticoo ser detoxificada. Por lo tanto, hay oportu-

nidad para la interacción del sistema hepáticometabolizante de la droga con la deficienciaeritrocítica de G6PD, en el sentido de que seproduzca o no una respuesta hemolítica.Un buen ejemplo de lo anterior lo ofreceuna de las sulfonas, la tiazosulfona, la cualcausaba hemólisis en aproximadamente lamitad de los pacientes deficientes en G6PDcon el fenotipo GdA -. Esta droga es unsubstrato para la enzima N-acetil transferasahepática, siendo la mitad de la población deraza negra rápida acetiladora de la droga.Por estudios in-vitro, en donde la tiazosulfonase incubó con microsomas de hígado deratón (9), se ha concluido que dicha droga

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es probablemente hidroxilada por el sistemade citocromo P450, convirtiéndose en uncompuesto hemolítico para eritrocitos defi­cientes, al contrario de la acetil-tiazosulfonaque es mucho menos tóxica. De esto sededuce que si un sujeto es un rápido aceti­lador, se protege contra la producción impor­tante del derivado hidroxilado, y por lotanto de fenómeno hemolítico. Para ladapsona, que todavía se usa, así como otrassulfas que también son sustrato para aceti­lación, se presenta una historia similar. Por lotanto, variaciones genéticas en el sistema deacetilación hepática y, posiblemente influen­cias genéticas y ambientales en el sistema dehidroxilación del citocromo P450, contri­buyen a la variabilidad en la respuesta hemo­lítica de algunas drogas.

DEFICIENCIA DE G6PD (Gd)La deficiencia de la G6PD (Gd) es la

anormalidad enzimática más común asociadacon anemiahemolítica, afectando millones depersonas en todo el mundo. Se han recono­cido más de 170 variantes de la enzima conbase en propiedades bioquímicas anormalestales como movilidad electroforética, pHóptimo, inhibición por NADPH, termo­estabilidad, y la Km para su substrato(G6PD) o su cofactor (NADP) (29,30,46,48).

La mayoría de tales mutantes no se hallanasociadas con desorden clínico; otras sí, conanemia hemolítica crónica y/o episódica.

VARIANTESUna gran parte de las variantes conocidas

de la Gd son enzimáticamente normales ypor lo tanto no provocan problemas clínicos(Cuadro 1). Existen dos tipos importantes deenzimas anormales, que se designanG6PD (A O), GdA - o variante africana, yG6PD (B-), GdB -, o Gd mediterránea. Laenzima normal se denomina G6PD (B+) óGdB. La variante GdA +, cuya movilidadelectroforética es mayor que la GdB, es muycomún, ocurriendo en un 20% de los negrosamericanos. Ella posee propiedades cata­líticas normales y por lo tanto no hay proble­ma de hemólisis. Su estructura difiere de lanormal (GdB) por la sustitución de aspara­gina por aspartato en la secuencia deaminoácidos (30).

La GdA - es la variante más común aso­ciada con hemólisis episódica y se encuentraen un 13 % de los negros americanos (9).Su movilidad electroforética es idéntica a laGdA+ , pero su actividad catalítica se halladisminuida. La enzima anormal GdA - posi­blemente se sintetiza en cantidades normales,pero tiene disminuida su estabilidad in vivo

Cuadro IVARIANTES GENETICAS DE ~6PD HASTA 1978

(30,47)

GRAN TOTAL GRAN TOTALDE CADA GRUPO

(%) (%)

1. Deficiencia enzimática con AHCNE (*) 46 27.3

n. Deficiencia enzimática severa (1) 50 29.5

IlI. Deficiencia enzimática ligera a modo (2) 47 27.8

IV. Actividad enzimática normal 25 14.8

V. Actividad enzimática incrementada 1 0.6

TOTAL 169 100

(*) AHCNE = Anemia hemolítica congénita no esferocítica.(1) Actividad -< 10% de la normal.(2) Actividad 10-60% de la normal.

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(6). La GdA y la GdA- se pueden separar porcromatografía. La GdB - o Gd mediterránea,es la segunda variante más común, encon­trándose en los pueblos del área mediterránea(Sardinianos, judíos sefartidas, árabes, etc.).Su movilidad electroforética es idéntica a laenzima normal o GdB, pero su actividadcatalítica es marcadamente disminuida. LaGdB - parece resultar de la formación demoléculas con una actividad enzimáticadisminuida (6). La deficiencia de G6PDtambién se ve en poblaciones orientales, enlas cuales la variante más común -es laGd-Canton, una mutante con propiedadessimilares a la Gd-mediterránea o GdB (~)

(Cuadro 2).

RELACION ENTRE ENZIMA ANORMALY HEMOLISIS

En las células rojas normales, in vivo, laactividad intracelular de la GdB decae lenta­mente con una T 1/2 de 60 días (3,30).A despecho de esta pérdida de actividadenzimática las células retienen suficiente

actividad de Gd como para producir NADPHy mantener por ende glutatión como GSHante un stress oxidante. El defecto en GdA­da como resultado una variante con unaestabilidad enZimática anormal y una T 1/2de 13 días. Por lo tanto, las células jóvenespresentan una actividad enzimática normalen tanto las viejas se encuentran muy defi­cientes y por lo tanto anormalmente sensiblesa agentes oxidantes. La Gd mediterránea esaún más inestable, siendo baja la actividad eneritrocitos jóvenes y no hay virtualmenteactividad en las células maduras. Comoconsecuencia, la población eritrocítica totalde los individuos con la variante GdB- essusceptible de daño oxidativo (Fig. 3). Se haestimado que la T 1/2 de la GdB (normal) esde 60 días, 13 días la de la GdA -, de 8.5 lade la GdB-, y la de la mayoría de lasvariantes que cursan con AHCNE, menorde 8.5 días (30). Mientras que la hemólisisinducida por medicamentos es clásicamenteintravascular, la hemólisis crónica que sepresenta en enfermos con AHCNE es princi-

Figura 3DISMINUCION INTRACELULAR DE LA G6FD EN EL GLOBULO ROJO

EN FUNCION A LA EDAD DE LA CELULA (3)

Nivel crítico de G6FO necesario para¡proteger contra daño oxidante.

- - - - --- --- --- -----

20 40 60 80Edad del glóbulo rojo (días)

100 120

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Cuadro 2CARACTERISnCAS DE LA G6PD NORMAL Y DE ALGUNAS VARIANTES

(46)

Enzima Actividad (% Km para Km para Estabilidad pHde lo normal G6P NADP calor óptimo

(uM) (uM)

Variantes no asociadas con anemia hemolítica crónica

B+ (normal) 100 50-70 2.94.4 Normal 8-9

A+ 80 Normal Normal Normal 8-9

A- 8-20 Normal Normal Normal 8-9

Unión <3 8-12 3.6-5.2 Baja Bifásico

Markham 1.5-10 4.4-6.3 Baja Bifásico

Mediterránea <5 19-26 1.2-1.6 Baja Bifásico

Variantes asociadas con anemia hemolítica crónica (AHCNE)

Bat-Yam O 27 Muy baja Bifásico

Ramat·Gan O 35 Muy baja Bifásico

Worcester {) 11.6 61 Muy baja 8.0

Oklahoma 4-10 127-200 20 Baja 8.2

Ashdod 10 100 Lig. baja Bifásico

Freiburg 10-20 87-118 4 Bifásico

Albuquerque 1 115 11 Muy baja 8.2

Milwaukee 0.5 224 8.0

Clichy 2 178 9-10

Strasbourg 6 96 13 Baja 9.0

Bangkok 5 60 5.3 Muy baja 8.5

Torrance 2.4 48-60 2.4 Muy baja 8.5

Manchester 25-30 64 6 Baja Bifásico

Alhambra 9-20 55 2.6 Baja Truncado

Tripler 35 30 Muy baja Bifásico.

palmente extravascular, como lo prueban laausencia de hemoglobinuria crónica y, por lotanto, una deficiencia de hierro superpuesta(29).

En la mayoría de los pacientes con lasvariantes GdA - Y GdB - la sobrevida de losglóbulos rojos es cercana a la normal enausencia de drogas oxidantes o de infección.En algunos pacientes deficientes en G6PDocurre hemólisis crónica en ausencia de medi-

camentos o de otros factores oxidativos parael glóbulo rojo. Estos casos se caracterizanpor una enzima anormal que es incapaz demantener la producción basal de NADPH.Estas variantes generalmente presentan unaalta Km para NADP o una baja Ki paraNADPH (es decir, son inhibidas a una bajaconcentración de NADPH). Consecuente­mente, la actividad enzirnática medida bajocondiciones ideales in-vitro (alto NADP y

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Cuadro 3COMPUESTOS QUE INDUCEN HEMOLISIS

EN GLOBULOS ROJOS DEFICIENTES EN LA ENZIMA G6FD(3,45)

ANALGESICOS:AcetanilidaAcido Acetilsalicílico*FenazonaAminofenazonaFenacetinaAntipirina**Aminopiridina (Pyramidon)**

SULFONAMIDAS y SULFONAS:SulfanilamidaSulfapiridinaN2 -AcetilsulfanilamidaSulfacetamidaSulfafurazole*Tiazosulfona (Promizole)Salicilazosulfapiridina (Azulfadine)Aldesulfona sódicaSulfametoxipiridazina (Kynex)Sulfoxone (Dapsone)Diaminofenilsufona (DDS)2-amino-5-SulfaniltiazoleSulfisoxasol (Gantrisin)

ANTIMALARICOS:PrimaquinaPamaquinaPentaquinaMecacrina*QuinocidaQuimacrina (Atabrina)

AGENTES ANTlBACTERIANOSNO SULFAMIDlCOS:Furazolidona (Furoxone)Nitrofurantoina (Furadantin)Cloranfenicol**Acido para-aminosalictlicoFuraltadona (Altafur)Nitrofurazona (Furadin)

MISCELANEOS:NaftalenoVitamina K (análoga soluble en agua)Probenecid (Benemid)TrinitrotoluenoAzul de MetilenoDimercaprol (BAL)FenilhidrazinaQuinina**Quinidina**Frijoles de FavaAcido Nalidixico (Wintomilon)

* Discretamente hemolíticos en poseedores de la variante africana; sólo a grandes dosis son nocivos.** Hemolíticos en sujetos con la variante mediterránea, no con la variante africana.

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Figura 4DEFICIENCIA DE G6FD EN MUJERES

DE ACUERDO A LAS PREDICCIONES DE LA HIPOTESIS DE LYON (3)

X : Cromosoma nonnal

xo: Cromosoma deficiente en G6FD

INACTIVACION DE CROMOSOMA X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

% DE CELULAS ANORMALES

O

25

50

75

100

bajo NADPH) puede ser cercana de lo nonnal,a pesar de que la misma enzima in-vivo, bajocondiciones fisiológicas (bajo NADP, altoNADPH), se comporte como marcadamentedisminuida. Es claro entonces que el grado dedeficiencia enzimática no se correlaciona biencon la severidad clínica de la enfennedadhereditaria, siendo este uno de los problemasen la patología molecular de los desórdenesgenéticos (46). Por lo tanto, algunas variantesasociadas con deficiencia severa de G6PD,tales como Gd Markham y la Gd Unión nocausan problema hemolítico, en tanto queotras asociadas con una menor severa defi­ciencia, tales como Gd Manchester, GdAlhambra y Gd Iripler causan anemia hemo­lítica crónica aun en ausencia de agentesexógenos. En algunas oportunidades lasmanifestaciones clínicas pueden ser expli­cadas por una inusual baja afinidad de unadetenninada variante por su substrato (G6P)o coenzima (NADP), es decir con altosvalores de la Km. Estas discrepancias hansido en gran parte resueltas al estimarse laactividad fisiológica de la G6PD a través de

estudios cinéticos simulados en donde hanmediado concentraciones fisiológicas delsustrato, de las coenzimas y de varios meta­bolitas que pueden afectar la actividad de laenzima. Estos análisis han demostrado quelas variantes enzimáticas hemolíticas sonfuertemente inlúbidas por el NADPH aconcentraciones fisiológicas en vista de sualta Km para NADP o su baja Ki paraNADPH, y que ellas son más fuertementeinhibidas por el AIP que las enzimasnonnales. De ello se deriva, que estasvariantes enzimáticas no pueden generar unacantidad suficiente de NADPH a fin demantener una concentración adecuada deGSH (46,48). Por otro lado, las variantesno hemolíticas son mucho menos sensitivasa la inhibición por NADPH en vista de subaja Km para NADP y su alta Ki paraNADPH. Estas variantes también son másresistentes a la inhibición por AIP, Y la acti­vidad de las mismas se estima que es mayordel 30% de los niveles nonnales. En personasde raza negra la variante común en ellas, laGdA , es también menos sensitiva a la

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inhibición por NADPH y es probablementetan activa como la normal bajo condicionesfisiológicas.

GENETICAEl gene de la G6PD se halla localizado en

el cromosoma X, por lo que la herencia deesta enzima polimórfica se halla ligada alsexo. Los hombres presentarán un solo tipode G6PD en tanto las mujeres pueden tenerun fenotipo doble. Por ejemplo, en la razanegra de los Estados Unidos, el 70"10 de loshombres son GdB, el 20"10 GdA+ y el 10"10son GdA - (3). Las mujeres, por otro lado,pueden ser homocigotas o heterocigotas parados de esas tres enzimas. De acuerdo con lahipótesis de Lyon -cuya validez ha sidofuertemente sustentada por los datos genéti­cos sobre G6PD-, solamente un cromosomaX es activo en cualquier célula somática. Porlo tanto, eritrocitos individuales de mujerescontienen solamente un tipo de G6PD. Envista de la hipótesis de Lyon, cualquierglóbulo rojo dado en una mujer heterocigotadeficiente (por ej. GdA/GdA-) será normal(GdA) o deficiente (GdA -). La confirmaciónde que mujeres con el ejemplo señaladopresentan una doble población celular se veconfirmada por tinción citoquímica de losglóbulos rojos. Estos fenómenos celulareshan permitido útiles estudios acerca delorigen celular de tumores.

Así, el aislamiento de estas enzimas decélulas tumorales en mujeres doble hetera­cigotas por ej. GdB+ y GdA-, han permitidodemostrar el origen unicéntrico o multi­céntrico del tumor.

La actividad enzimática en mujeres queposeen un gene de G6PD deficiente puede sernormal, moderadamente reducida (usual) omarcadamente deficiente (Figura 4). Obvia­mente, los glóbulos rojos defectuosos en laenzima son tan susceptibles a la hemólisisoxidativa como los de hombres deficientes enGd. Sin embargo, por lo general, la magnitudabsoluta de la hemólisis es generalmentemenor en vista de que es menor la poblacióncelular vulnerable (3). Se ha señalado quealrededor de una tercera parte de todas lasmujeres heterocigóticas, tienen una propor­ción de eritrocitos anormales suficiente­mente elevada para predisponerlas a sufrirhemólisis de importancia clínica (35). Lahemofilia A, un desorden recesivo ligado al

sexo, está íntimamente ligado allocus de laG6PD (43), y fue anticipado que las varianteselectroforéticas de ésta enzima podríanexpresarse en células de líquido aminiótico,éxito analítico-diagnóstico que fue hecho enuna madre que tenía el fenotipo Gd AB ypara la cual los estudios familiares indicaronque el locus de la hemofilia estaba acopladocon el fenotipo GdA (20). El fenotipo GdBde las células fetales estudiadas exactamentepredijo que el niño in-utero no tendríahemofilia.

La distribución geográfica de la defi­ciencia de G6PD ha servido de soporte a lahipótesis de que los pueblos con este defectoenzimático son más resistentes a la malariatal y como la insinuaron los estudios deAllison (1). Trager (42) encontró que losparásitos de la malaria requieren GSH y unmecanismo oxidativo óptimo derivado delmetabolismo de la glucosa. El bajo contenidoen GSH, y la actividad disminuida del ciclooxidativo directo de los eritrocitos prima­quina sensibles, son factores que aparente­mente dificultan la vida intracelular de estosparásitos. Estos criterios se han soportado porestudios epidemiológicos y por observacionesen mujeres heterocigotas en donde se hademostrado la resistencia de las células defi­citarias en la enzima al comprometimientomalárico (3). Sin embargo, la prevalencia delfenotipo GdA+ en negros es inexplicable entérminos de polimorfismo genético.

ASPECTOS CUNICOSEl descubrimiento de que la deficiencia

de Gd es causa de hemólisis se debió a laobservación inicial en soldados de raza negrade los Estados Unidos que manifestaronhemólisis luego de recibir primaquina comoagente profilactivo contra la malaria.Posteriormente, numerosas otras drogasoxidantes han sido implicadas como agentescausales (Cuadro 3). Sin embargo, la infec­ción es la causa más frecuente de hemólisis,estando implicada virtualmente cualquiertipo de in fección (3,6,16,25,32,37,45).Presumiblemente son el anión superóxido yel H2 O2 que se generan en los macrófagos enrespuesta a infección, los agentes que dañanindirectamente los glóbulos rojos deficientes.La hemólisis en hombres de raza negra sehalla limitada al 20-30"10 de sus glóbulosrojos que son los más viejos (más de 50 días)

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y por ende deficientes en la Gd (35). Comolos glóbulos rojos más jóvenes poseen unaactividad enzimática cercana a la normal ellosno son susceptibles a la hemólisis aunquepersistan, ya sea la administración de la dro­ga oxidante, o un determinado procesoinfeccioso. Los fenómenos hemolíticosimportantes son inusuales en mujeres de razanegra a menos que haya una significativalyoinización del cromosoma anormal (3).

La hemólisis en caucásicos (GdB-) esgeneralmente más severa, toda vez que existeuna marcada deficiencia de la enzima entodos los eritrocitos.

La persistencia de una infección o laadministración continuada de una drogaoxidante puede producir una anemia signifi­cativa (Cuadro 4). La muerte debida a defi­ciencia de G6PD es rara, pero cuando éstaocurre es en el grupo de pacientes de razablanca, (3,35). Las mujeres caucásicas puedenpresentar episodios hemolíticos significativos,siendo la magnitud de la hemólisis propor·

cional al grado de lyonización. La anemiahemolítica crónica (AHCNE) debida avariantes severas de G6PD se ve solamenteen individuos de raza blanca. En algunossujetos con AHCNE la esplenectomia ha sidobeneficiosa (4). En algunos individuos lamutante GdB- puede originar AHCNE (6,47). Ocasionalmente se observa un severoepisodio hemolítico en algunos sujetoscaucásicos o caucasoides con la variedadGd mediterránea luego de la exposición a losfrijoles de fava o su polen (5). Es posible queotros factores como alergia estén compro­metidos en esta condición clínica severaconocida como favismo. Es intrigante elhecho de que los frijoles de fava sean ricosen L-Dopa y el de que un metabolito de estecompuesto, la dopaquinona, sea un potenteoxidante (3). De allí que tal vez la limitadasensibilidad a dichos frijoles pueda ser debidaa diferencias individuales en el metabolismo.de la L-Dopa. La observación de una excre­ción aumentada de ácido glucárico en pacien-

Cuadro 4ALGUNOS ASPECTOS DE LAS VARIANTES POR DEFICIENCIA DE G6PD,

CLINICA y BIOQUIMICAMENTE BIEN CARACTERIZADASY ASOCIADAS A UNA HEMOLISIS AGUDA,

PERO NO CON LA CRONICA O CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA (29).

Africana (A-) Canton Mahidol Mediterránea (B -)

Pueblos donde es corriente: Africanos o Chinos Tai Griegos, sardos,descendien tes israelíes, iraquíes,de africanos etc.

Límites de actividad de laG6PD del glóbulo rojo, % delo normal 10-20 4-24 5-16 0-5

Asociación con hemólisisprovocada por medicamentos,infección Sí Sí Sí Sí

Asociación con favismo ? Sí ? Sí

Asociación importante conictericia neonatal Sí Sí Sí Sí

Actividad aumentada de laG6PD en los glóbulos rojosrestantes después del ataquehemolítico Sí Sí Mínima

Descenso de la hemoglobina,g/dI, observado frecuentementeen el ataque hemolítico 2-5 4-10 2-8 4-10

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Figura 5CURSO CLINICO DE LA HEMOLISIS PROVOCADA POR PRIMAQUINA

EN INDNIDUOS DE RAZA NEGRA CON EL GENOTIPO GdA ­(tomado de -45-)

Resistenciao equilibrio

12040 11432

-

24

DIAS

Recuperación

----

16

---

50I Hemólisis

Aguda

oEI

"o

""40

ECll:c

30

Hb-nuria12

'" 8Cll~ 4;f O

100

60

~o40

oo."."oo-.... tJl/}> ~ ... 20]E~a~8~rj

10-8 ·4 O 8

tienen un papel importante. Pero en la actua­lidad, y como se ha reiterado, se conoce conexactitud que los alimentos (viciafava) y losmedicamentos no son los únicos causantes,y que infecciones como la fiebre tifoidea y lahepatitis vírica pueden ser tan importantes omás en la epidemiología de las manifes­taciones de deficiencia de G6PD.

Probablemente, la más importante es laexistencia mayoritaria de gente anémica en lapoblación. Clásicamente se ha podidoconstatar, por ejemplo, que en individuos condeficiencia de G6PD de tipo Africano (A-) lahemólisis es en general muy leve (29). Peroclaro está que el peligro potencial de unataque hemolítico agudo viene sustancial­mente ampliado cuando va superpuesto a unaanemia preexistente: un descenso de hemo­globina de 4 a 5 g/di tiene muy diferentesimplicaciones en el diagnóstico y pronósticosi el nivel inicial es de 15, o si es de 7.5 g/dI.En tercer lugar, la deficiencia de G6PD

desempeña un importante papel patogénicocon respecto a un también importante pro­blema de salud pública en pediatría, enespecial en la ictericia neonatal. Ahora ya sesabe que en varios lugares del mundo, porejemplo en algunas áreas del Mediterráneo,en Africa Occidental y en el lejano Oriente,la deficiencia de G6PD, y no la isoinmuni­zación de grupo sanguíneo, es la causa mássimple y corriente de la ictericia neonatal(12,19,22,23,28,44). También se presenta enáreas en las cuales antes ni se había pensado,por ejemplo, en El Salvador (7).

La ictericia puede ser lo suficientementesevera por requerir la exanguíneo-transfusión.La susceptibilidad de los niños deficientesen G6PD hacia le hemólisis ha sido atribuidaa sus bajos niveles de glucosa, "inmadurezenzimática", bajos niveles de peroxidasa delGSH y tal vez también a drogas, tales comola vitamina K, cuando se da estando el siste­ma de detoxificación hepática incomple-

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tamente desarrollado (45). Un aspectocurioso de este síndrome es que, a pesar desu gran asociación con la deficiencia deG6PD, no todos los niños con deficiencia deG6PD presentan luego ictericia, lo que vienea indicar que .otros factores adicionales,genéticos, de desarrollo o ambientales tam­bién intervienen (11,22,29,33,36,44). Conrespecto a este problema se citan algunos

. puntos importantes para establecer medidaspreventivas (29):

l. No sólo la exposición del nmo, sinotambién la administración de medica­mentos muy activos o peligrosos a lamadre en el período prenatal pueden irseguidas de ictericia en el recién nacido.

2. La incidencia de la ictericia neonatalentre los niños deficientes de G6PD sepresenta mucho más entre los africanosque entre los americanos antiguos descen­dientes de africanos, aun cuando poseenla misma variante de la enzima. Esto ponede relieve la importancia del medioambiente.

3. Meloni et al. (31) han proporcionadohace poco una notable evidencia de quela hiperbilirrubinemia de los niños defi­cientes de G6PD puede con mucho no serhemolítica de origen, señalando unaposible implicación del hígado. Los mis­mos autores han demostrado que elfenobarbital puede ayudar a prevenir quela bilirrubinemia alcance un nivel peli­groso, lo que constituye un importantemedio de disminuir al mínimo la necesidadde las transfusiones.

4. Por último, en el lado positivo, se puededecir que las manifestaciones clínicas dedeficiencia de G6PD son menos promi­nentes de lo que cabría esperar. Porejemplo, en Nigeria, con alta frecuenciade deficiencia de G6PD tendría que seruna de las causas más corrientes de anemiahemolítica aguda. De hecho, se presentanataques hemolíticos típicos que puedenser fatales. No obstante, la experiencia deLuzatto (29) no los detecta tan frecuente­mente como sería de esperar si tenemosen cuenta la gran población que correeste riesgo. Hasta cierto punto, la discre­pancia puede ser sólo aparente, porquefrente a una prevalencia de anemia en

general alta, el papel de varios factoresque participan puede ser difícil dedesentrañar. Pero esta alta prevalencia deanemia puede también, paradójicamente,producir otro efecto protector; en espe­cial, que un buen número de individuosde la comunidad tienen altos niveles deenzimas de los eritrocitos, incluyendo laG6PD, y, por consiguiente, una campen­sació n parcial de su rasgo genéticoanormal, al ser deficientes de G6PD.

En cuanto a los bancos de sangre, convienedetectar esta deficiencia en los donadores.ya que los eritrocitos deficientes tienensolamente días de sobrevida y por lotanto podrían ser destruidos o eliminadosde la circulación especialmente en recep­tores que se encuentran bajo ciertaterapéutica quúnica o que estén sufriendoinfección severa, insuficiencia renal, enfer­medad hepática o acidosis diabética (10,14). Asimismo, parece importante evitarlas transfusiones, pues estos enfermos sonpropensos a la evolución grave o fatal,cuando desarrollan enfermedades hepá­ticas (37).

ANORMALIDADES EN EL METABOLISMODELGSH

La primera línea de defensa del glóbulorojo contra agentes oxidantes es el GSH, porlo que anormalidades en su metabolismopueden estar asociados con proceso hemo­lítico. La disminución de la síntesis de GSHse ha reportado en muy pocos pacientes quepresentan una anemia hemolítica ligera omoderada, siendo la condición droga­oxidante-sensible. También son raros loscasos de hemólisis debidos a deficiencia deperoxidasa del GSH. Los insólitos casosreportados de deficiencia de reductasa delGSH no parecen vinculados con hemólisis.Se sabe que el dinucleótido de flavina­adenina es un cofactor para la reductasa delGSH (3).

Entre otras causas de daño oxidativo a losglóbulos rojos, se citan la administración dedrogas oxidantes en altas dosis, condición quesobrepasa la capacidad protectora de eritro·citos normales. Por otra parte, algunas hemo­globinas anormales, por su configuraciónmolecular inestable, son muy susceptiblesaun a un ligero stress oxidativo condicio·

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nándose regulannente un accidente hemo­lítico importante.

Para terminar, Luzzato (29) hace unacorta lista esquemática de los problemassobresalientes que pueden ocupar a nuestrosclínicos, a nuestros laboratorios y nuestrainteligencia durante bastan te tiempo, entomo a la G6PD:

l. La química de la molécula de G6PD debeser aclarada. La información sobre suestructura primaria y sobre la configu­ración espacial nos ayudará a interpretarde modo más concreto el caudal de datosque podemos obtener sobre la cinéticade los tipos normales y anonnales de estaenzima la cual es hasta ahora única en lagenética bioquímica humana.

2. Todavía no está claro, si el número devariantes conocidas de G6PD es muygrande sólo porque el sistema ha recibidomás atención que otros y porque hayinherentemente una mayor mutabilidad eneste locus genético.

3. La coexistencia de dos tipos de células enlos heterocigotos puede constituir una basepara el estudio de los papeles relativos delcambio y de la selección, operante en lascélulas más que en la población de losorganismos. Estos procesos, escalonadosen tiempo y tamaño, pueden ser ahoraanalizados en el laboratorio en cultivoscelulares y la importancia del medioambiente puede ser estudiada mediante laselección de los medios apropiados.

4. A pesar de los conocimientos generalesque se han logrado sobre la naturaleza delos procesos hemolíticos asociados con ladeficiencia de G-6-PD la secuencia precisade los acontecimientos que conducen auna masiva o repentina destrucción deglóbulos rojos bajo una gran variedad decircunstancias no ha sido todavía del tododilucidada. Esto resulta en cierto modoparadójico, ya que uno creería que lahemólisis intravascular debería ser el modomás fácil de imitar en el tubo de ensayo(como lo es, por ejemplo, en la hemoglo­binuria paroxística nocturna). Evidente­mente, algún momento de nuestro sistemain vitro no imita en forma adecuada lasituación in vivo.

5. Para algunas medidas pertinentes a la

prevención y tratamiento podrá aplicarseen un futuro algún sistema específico deestudio. Por ejemplo, pueden encontrarseo prepararse agentes que puedan disminuirla evolución rápida, asociada con la edaddel glóbulo rojo, de ciertas variantesinestables de la G6PD. También es conce­bible que puedan existir verdaderos antí­dotos, que contrarrestaran los efectos destress producidos por los medicamentosofensivos sobre los glóbulos rojos G6PD­deficientes, y, de este modo, poder preve­nir o limitar las hemólisis agudas. Mientrasque por el momento, la aplicación de unacirugía genética parece remota y cuestio­nable, en cierto modo, alguna suerte decura fenotípica está quizás a la vista.Para terminar, creemos importante men-

cionar lo que en relación a la deficiencia deG6PD se ha investigado en nuestro país. En1966, Alvarado (2) trabajó en una tesis degrado sobre actividad de G6PD en reciénnacidos normales e ictéricos de la provinciade San José, no encontrándose ningún casopositivo de ictericia neonatal por deficienciade G6PD. En 1971 (38) encontramos enpoblación de raza negra de Limón unafrecuencia de 14.5 % en varones y de 3.3 %en mujeres homocigotas. Posteriormente, en1973 (39) se obtuvo un 4.3% de varones defi­cientes en población mestiza de Santa Cruz,Guanacaste, y de 0.2% en caucásicos de SanJosé. En un estudio de 12.000 escolares (40)se logró demostrar un 2.3 % de varones defi­cientes, al margen de su condición racial.El análisis de G6PD por electroforesis y acti­vidad enzimática de 25 muestras de sangre deindividuos de nuestros laboratorios, 13 varo­nes y 12 mujeres, nos permitió encontrar21 casos con el fenotipo GdB, uno GdAB yGdA. Los poseedores del fenotipo GdA erande carácter racial mestizo; el resto caucásicos.En 1974, Castro y Snyder (16) reportaronuna nueva variante de la G6PD en un varóncaucásico costarricense, que era indistinguiblede la GdA - por electroforesis, pero diferentepor estudios de inhibición con NADPH. A lamutante se le denominó Gd San José.

En nuestros laboratorios y en asocio conel Instituto de Hematología de La Habana,Cuba, hemos encontrado una variante demigración semejante a la GdB y por cuyocompartimiento físico-químico se le hacaracterizado como mutante nueva, de gran

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expresividad clínica, originando en el propo­situs una fonna de AHCNE. Se le ha desig­nado como Gd Costa Rica (21).

DIAGNOSTICOExisten varias pruebas de laboratorio para

el diagnóstico de la deficiencia de la G-6PD(34). En nuestro laboratorio usamos de rutinala del cianuro-ascorbato (26), como tambiénlas de la reducción de la metahemoglobina(8) y del azul de metileno (41). La sensibi­lidad de estas pruebas es variable, especial­mente en la detección de heterocigotas. Porello, la utilidad de una u otra la detenninala situación clínica, es decir, el sexo delpaciente, su extracción racial y la potencia­lidad de que se desarrolle o se esté ante unepisodio hemolítico.

La segunda parte de esta investigaciónofrecerá la oportunidad a los lecto'res deconocer el uso de nuestra metodología,tanto de escrutinio como de certeza, alabordarse un protocolo sobre la prevalenciay la identificación fenotípica de la G6PDen diversas regiones de nuestro país.

BIBLIOGRAFIA

1.- Allison, A.C. Malaria and glucose-6­phosphate deshydrogenase deficiency.Nature, 197 :609, 1963.

2.- Alvarado, E. Contribución al estudio de laG6PD eritrocítica (Tesis de Grado). Univer­sidad de Costa Rica, 1966.

3.- Beck, W.S. Hematology. 2nd Edit. 282-294pp. Mass. Inst. Tech.; The Alpine Press Inc.,1977.

4.- Benbassat, J. & Ben-ishay, D. Hereditaryhemolytic anemia associated with glucose­6-phosphate dehydrogenase deficiency.(Mediterranean Type). Israel J.. Med. Sci.,5: 1053,1969.

5.- Beutler, E. Pathogenesis and diagnosis ofsponlaneous and drug-induced hemolyticanemia due to lack of glucose-6-phosphatedehydrogenase in the erythrocyte.Relazione al VI Congresso Internazionale diPatología Clínica, Roma 3-8 Ottobre, 1966.

6.- Beutler, E. Glucose-6-phosphate dehydro­genase deficiency. Chapter 50, 466-479 pp.In: Williams, W.J. et al.: Hematology 2ndEd., 1977. Mc Graw-Hill, Inc.

7.- Block, M., Sancho, G. & Rivera, H. Ictericianeonatal y deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa. Sangre, 16: 253, 1971.

8.- Brewer, G.J., Tarlov, A.R. & Alving A.S.The methemoglobin reduction test forprimaquine type sensitivity of erythrocytes.JAMA, 180:386, 1962.

9.- Brewer, G.J. Inherited Erythrocyte metabolicand membrane disorders, 579-591 pp. In:The Medical Clinics of North America, Vol.64, NoA, 1980. W.B. Saunders Co.

10.- Bowman, T.E., P.E., Carson, H. Frischer,M., Kahn & Ajmar, F.A. A capillary tube,Nile blue methemoglobin reduction test forgl u co se-6-phosphate dehydrogenase defi­ciency. Proc. 10 th. Congr. lnt. Soco BloodTrans., Stockholm, 592, 1965.

11.- Brown, A.K. & Cevil, N. Hemolysis andJaundice in the Newborn following maternalT rea tm en t with sulfamethoxypyridazine(Kynex). Pediatrics, 36:742, 1965.

12.- Capps, F.P. Gilles, H.M., Jolly, H. &Worlledge, S. Glucose-6-phosphate dehydro­genase deficiency and neonatal jaundice inNigeria. Lancet 379,1963.

13.- Carson, P.E., Flanangan, c.L. Ickes, C.D. &Alving, A.S. Enzymatic deficiency inprimaquine-sensitive erythrocytes. Science,124:484,1956.

14.- Carson, P.E. & Frischer, H. Glucose-6­dehydrogenase deficiency and relateddisorders of the pentose phosphate pathway.Am. 1. Med., 41: 744, 1966.

15.- Cassimos, C.H.R., Malaka-Zafiriu, K. &Tsiures, J. Urinary D-glucaric acid excretionin normal and G-6-PD deficient childrenwith favism. 1. Pediatr., 84: 871, 1974.

16:- Castro, G.A.M. & Snyder, L.M. G6PD SanJosé: A New Variant. Characterized byNADPH inhibition Studies. Humangenetik21:361,1974.

17.- Dern, R.J., Weinstein, J.M., Leroy, G.V.Talmage, D.W., & Alving, A.S. 1. The locali­zation of the drug-induced hemolytic defectin primaquine sensitive individuals. J. Lab.Clin. Med., 43:303, 1954.

18.- Dern, R.J., Beutler, E. & Alving, A.S. Thehemolytic effect of primaquine. n. Thenatural course of the hemolytic anemia andthe mechanisms of its self-limited character.J. Lab. Clin. Med., 45:30,1955.

19.- Doxiadis, S.A., P.H. Fessas, Valaes, T. &Mastrakalos, N. Glucose-6-phosphatedehydrogenase deficiency. A new aetiological

202 Act. Méd. Cost. - Vol. 24 - No. 3, 1981 - 171-278

factor 01' severe neonatal jaundice. Lancet, 1:297,1961.

20.- Edgell, E.1.S., Kirkman, H.N., Clemons, E.,et al. Prenatal diagnosis by linkage:hemophilia A and polymorphic glucose-6­phosphate dehydrogenase. Am 1. Hum.Genet., 30: 80, 1978.

21.- Elizondo, J., Sáenz, G.F. Estrada, M., et al.Una nueva variante de G6FD en un caucásicocostarricense: Gd Costa Rica (en desarrollo).

22.- Fessas, P., Doxiadis, S.A. & Valaes, T.Neonatal jaundice in glucose-6-phosphate­dehydrogenase-deficient infants. Brit. Med.J., 2: 1359. 1962.

23:- Flatz, G., Sringam, S., Premyothin, C..Penbharkul, S., Ketusingh, R. & Chulajata,R. Glucose-6-Phosphate dehydrogenase.Deficiency and neonatal Jaundice. Arch. Dis.Child., 38:566, 1963.

24.- Freir, S., Mayer, K., Levence, C. &Abrahamov, A. Neonatal Jaundice associatedwith familial G6PD deficiency in Israel.Arch. Dis. Child., 40:280, 1965.

25.- Gulati, P.D. & Rizvi, S.N.A. Acute reversiblerenal failure in G-6-PD deficient siblings.Post. Med. J., 52:85, 1976.

26.- Jacob, H.S. & Jandl, J.H. A simple visualscreening test for glucose-6-phosphatedehy"drogenase deficiency, employingascorbate and cyanide. New Eng. J. Med.,274:1162, 19~6.

27.- Keller, D.F. G·6-PD Deficiency. The Chemi­cal Rubber Co., Bu tterworths, 1971.

28.- Lu, T.C., Wei, H. & Blackwell, Q. Increasedincidence 01' severe hyperbilirubinemiaamong newborn chinese infants with G-6-PDdeficiency. Pediatrics, 37:994, 1966.

29.- Luzzatto, L. Estados hemolíticos heredi·tarios: Deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa. Cap. 5, 83-109 p. En:Clínica Hematológica (Anemias Hemolíticas)3/1. Salvat Ed., S.A.

30.- Luzzatto, L. & Testa, V. Human ErythrocyteG lucose-6 -Ph os pha te de h yd ro ge nase.Structure and function in normal andmutant subjects. In: Current topics inHematology, 1:1-70, 1978, Alan R. Liss,Inc., N.Y.

31.- Meloni, T., Cagnazzo, G., Dore, A. &Culillo, S. Phenobarbital for prevention 01'hyperbilirubinaemia in glucose-6-phosphatedehydrogenase-deficient newborn infants.J. Pediatrics, 82: 1048, 1973.

32.- Mengel, c.E., Metz, E. & Yancey, W.S.Anemia during acute infections. Arch. In!.Med., 119: 287, 1967.

33.- Mentzer, W.C. & Collier, E. Hydrops fetalisassociated with erythrocyte G-6-PD defi­ciency and maternal infestion 01' fava beansand ascorbic acid. J. Pediatrics, 86:565,1975.

34.- OMS: ormalización de las técnicas de estu­dio de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.OMS. Servo Inf. Técn., No.366, 1967.

35.- OMS: Tratamiento de las hemoglobinopatíasy de los trastornos afines. OMS, Servo Inf.Técn., No.509, 1972.

36.- Perkins, R.P. Hydrops fetalis and stillbirthin a male glucose-6-phosphate dehydrogenasedeficient fetus possibly due to maternalingestion 01' sulfisoxasole. Am. 1. Obste!.Gynecol. 111 :379,1971.

37.- Phillips, S.M. & Silvers, N.P. Glucose-6­phosphate dehydrogenase deficiency, infec'tions hepatitis, acute hemolysis and renalfailure. Ann. Intern. Med. 70:99, 1969.

38.- Sáenz, G.F., Brilla, E., Arroyo, G., Valen­ciano, E. & Jiménez, J. Deficiencia de laglucosa-6-fosfato (G6PD) eritrocítica enCosta Rica. Rev. Med. Hosp. Nal. Niños,6:129,1971.

39.- Sáenz, G.F. (datos sin publicarse).

40.- Sáenz, G.F., E!izondo, J., Arroyo, G., et al.Hemoglobinopatí"as en 12.000 escolares.Acta Med. Cost., 23:89,1980.

41.- Sass, M.D. & Caruso, ej. A simple andrapid dye test for glucose-6-phosphatedehydrogenase deficiency for rutine use.use. J. Lab. Clin. Med. 76:523, 1980.

42.- Trager, W. Studies on Conditions affectingthe survival in vitro 01' a Malarial parasite(Plasmodium lophurae). J. Exp. Med. 74:441, 1941.

43.- VCLA Conference. Human Gene Mapping,Genetic Linkage and Clinical applications(R.S. Sparkes, moderator). Ann. Inl. Med.,93 :469, 1980.

44.- Valaes, T. Bilirrubin and red cell metabo­lism in relation to neonatal JaundicePostgraduate Med. J., 45:86, 1969.

45.- Wintrobe, M. Clinical Hematology. 7nd Edil.779-788 pp. Lea & Febiger, Pha., 1974.

Act. Méd. Cost. - Vol. 24 - No. 3,1981 - 187-204 203

46.- Yoshida, A. & Lin, M. Regulation ofglucose-6-phosphate dehydrogenase activityin Red Blood Cells From Hemolytic andNonhemolitic variant subjects Blood, 41:877,1973.

47.- Yoshida, A., Beutler, E., & Motulsky, A.G.

Human Glucose-6-phosphate dehydrogenasevariants. Bull. World Health. Organ., 45:243,1971.

48.- Yoshida, A. Hemolytic anemia and G-6-PDdeficiency. Science, 179: 532, 1973.

204 Act. Méd. Cosl. - Vol. 24· No. 3, 1981 . 171·278