ANEMIA HEMOLÍTICA CONGÉNITA

7/18/2019 ANEMIA HEMOLÍTICA CONGÉNITA

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ANEMIA HEMOLÍTICACONGÉNITA

Integrantes:•Espinoza Garate , Sarah•Gonzales Inga, Patty•Huamaní Farfán, Melissa•Mauriz Arizaga, Stephanie•Muñoz Flores, Rosario



Anemia hemolítica

• Aumento en la destrucción de los eritrocitos.

• Pueden ser: Hereditarias o adquiridas.

•

Clínico: Agudas o crónicas.• Sitio: Intravasculares o extravasculares.

• Mecanismo: causas intracorpusculares o

extracorpusculares.



C l a s i f i c

a c i ó n



AHC - Generalidades

– Inspección general: Ictericia, Palidez

– EF: Esplenomegalia (Hiperesplenismo), Hepatomegalia

– Hemoglobina: Normal o disminuída

– VCM, HCM: Generalmente incrementada – Reticulocitos: Incrementados

– Bilirrubina: Incrementada (no conjugada)

–

LDH: Incrementada (hasta 10 veces en intravascular) – Haptoglobina: Reducida o ausente (menos de 250)



• Efectos adversos de hemolisis independientesde anemia:

– Aumento de bilirrubina.- Formación de litosvesiculares

– Hiperesplenismo: Trombocitopenia o neutropenia

– Leucoeritroblastosis en MO



MEMBRANOPATÍAS



Esferocitosis hereditaria



NOTA: Antes de la esplenectomía:•Colecistectomía.

•Vacuna antineumococo



Fisiopatología

Forma ovalada oelíptica

Por: Inestabilidad delcitoesqueleto de la

membrana deleritrocito

La espectrina es la principalproteína del citoesqueleto del

eritrocito

Causa mas frecuente:Deficiencia de alfa

espectrina

Eliptocitosis hereditaria



FisiopatologíaLa interacción de tipo

horizontal entre estasproteínas del citoesqueleto

(alfa espectrina, betaespectrina)

Dan estabilidadglobal al eritrocito

Tras unadeformación,el eritrocitopierde su

capacidad derecuperar su

forma

Entonces, si noesta presentela espectrina



Epidemiologia

• Patrón de herencia:Autosómico dominante

(heterocigotos)

• Mayor incidencia enáreas de Paludismo

endémico

Como en laEsferocitosishereditaria

Por la resistenciaque ofrecen los

eliptocitos a lainfección porPlasmodiumfalciparum



Clínica

• Son similares a la clínica de Esferocitosishereditaria

• Los casos asintomáticos y formas leves sonmas frecuentes, que en la Esferocitosis.H.

Granvariabilidad

clínica

Por la granvariabilidad genética

y molecular quepresenta laenfermedad



Clínica

• Según la expresión clínica se puede distinguir:

Eliptocitosiscongénita común

Forma mas frecuenteCursa con:

• Anemia intensa de inicioneonatal

• Marcada alteración demorfología eritrocitaria

• Disminución del VCM

Eliptocitosiscongénita

esferocitica

Exclusivo de individuos de razablancaCursa con: hemolisis leve a

moderadaCon eliptocitos y esferocitos de

diferente tamaño



Diagnostico• Se basa en:

– historia familiar

– Datos clínicos(ictericia, esplenomegalia..)

– Examen morfológico de sangre periférica

(eliptocitos de núcleo excéntrico)

Diagnosticodefinitivo

Estudiomolecular

Es necesario, ya que los eliptocitos no sonpatognomonicos , porque puede detectarse en

talasemias, sd .mielodisplasicos, incluso personas

sanas



Tratamiento

• Similar al de laEsferocitosis H., aunquenecesario en menos

ocasiones

• Único tratamientoeficaz: Esplenectomia

(en casos graves resultabenéfica)



ENZIMOPATIAS



Los eritrocitos dependenexclusivamente de la porción

anaeróbica de la vía glucolitica

Para producirenergía en forma

de ATP

La mayor parte de ATP es para eltransporte de cationes contra

una gradiente de concentración através de membrana

Una alteración deesta vía

glucolitica, impide

la obtención deenergía en formade ATP, por parte

del eritrocito

También llamada: Déficit de enzimas de la vía Embden-meyerhof

Alteración de la glucolisis anaerobia




Enzimasfundamentales

HexocinasaFosfofructocinasa

Piruvatocinasa

La deficiencia de

piruvatocinasa es lamas frecuente

La piruvato kinasa es la última enzima de la glucólisis y cataliza latransformación de fosfo-enol-piruvato a piruvato, proceso en que seproduce una molécula de ATP



FISIOPATOLOGIA



Deficiencia de Piruvatocinasa

– Herencia autosómica recesiva

– Especial predilección a raza caucásica


Cuadroclínico

Hemolisis crónicade intensidad

variable

Se manifiesta en elrecién nacido con

Ictericia neonatal odurante los primeros

años de vida

Presencia deEquinocitos

ReticulocitosisMacrocitosis

Trombocitosis

Esplenomegalia .Ictericia .

Calculos biliares



Deficiencia de Piruvatocinasa

• Diagnostico: – Se basa en la medición de la actividad enzimática

eritrocitaria• Tratamiento:

– No existe tratamiento especifico

–

La esplenectomía ofrece resultados limitados – Recomendable: administración profiláctica de

acido fólico




Laboratorio

• Ausencia de esferocitos .

• Fragilidad osmótica normal .



Déficit de la glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa• Esta enzima cataliza la primera reacción de la vía de las

pentosas fosfato y su función principal es proteger eleritrocito de agentes oxidantes.

• El NADPH es necesario para mantener el glutatión reducido,que protege la hemoglobina de la acción oxidativa delperóxido de hidrógeno. Cuando disminuye el glutatiónreducido, la hemoglobina desnaturalizada precipita (cuerposde Heinz) y se produce la hemólisis.

Alteración del metabolismo óxido reductor



MECANISMO FISIOPATOLOGICO

• En ausencia de un adecuado sistemaóxidorreductor, tales sustanciascondicionarán la desnaturalización de la

hemoglobina y otras proteínaseritrocitarias produciendo una hemólisisinmediata.

PERDIDA DELPODER

REDUCTOR

LA ACCION DESUSTANCIASOXIDANTES

Se generan enel int. o ext. deleritrocito



Clínica

• Es frecuente que la primera manifestación de un déficitde G6PD sea en forma de ictericia neonatal, más aún sia la madre antes del nacimiento o al recién nacido seles administran fármacos oxidantes

• Generalmente estos pacientes permanecenasintomáticos durantes años .

•

Favismo .• Farmacos oxidantes e infecciones .



Diagnóstico

• El grado de actividad enzimática puede determinarse, de forma indirecta,mediante la medición por espectrofotometría de la síntesis de NADPH ode la cantidad de glutatión reducido.

• El diagnóstico definitivo requiere el estudio nutaciones con análisismolecular.

Terapéutica :

• evitar la exposición a los agentes desencadenantes.

• En caso de crisis hemolítica es necesario instaurar soporte transfusional,

cobertura antibiótica e hidratación.



HEMOGLOBINOPATÍAS



Hemoglobinopatias estructurales

• Alteración en la formación de cadenas deglobinas de la hemoglobina.

• Tipos:

- Hemoglobinopatia S

- Hemoglobinopatia C



Hemoglobinopatía S

- Anemia de células falciformes

- Sustitución de la base de timina por adeninadel gen b.

- Sustitución de ácido glutamínico por valina encadena de aminoácidos.

- La hemoglobina pierde oxígeno y sepolimeriza---- drepanocito



Clinica

• Hemólisis mixta:

- extravascular(elimina drepanocitos)

- Intravascular ( alteración de la membrana dedrepanocitos):

Agregación plaquetaria: crisis vasooclusiva(isquemia de órganos, infartos de médularenal(por isostenuria), autoesplenectomia,úlceras maleolares.



Diagnóstico

• Anemia intensa normocítica normocrómica

• Reticulocitosis, leucocitosis, trombocitosis

• Frotis: drepanocitos

• Electroforesis a pH alcalino

• Confirmar: análisis del gen de HbS por PCR



Tratamiento

• Preventivo: ácido fólico, hidroxiurea odecitabina(previene crisis vasooclusivas)

• Para la crisis vasooclusiva: analgesia,

hidratación, soporte transfusional y ATB.

• Transplante de progenitores hematopoyéticos(en edad precoz)



Hemoglobinopatia C

• Sustitución de ácido glutamínico por lisina encadena b

• Alteración de la carga electrica superficial del

eritrocito

• Disminución de la solubilidad



Clínica

• A) Heterocigota: no síntomas

• B) Homocigota: no síntomas, anemianormocítica hipercrómica, reticulocitosis leve,

esplenomegalia, litiasis biliar

• C) Doble: falciformación, hematuriarecurrente, necrosis aséptica de cabeza de

fémur o húmero



Diagnóstico

• Electroforesis de pH alcalino

• TRATAMIENTO

- Parecido al de Hb S



Hemoglobinopatias inestables

• Disminución de solubilidad de hemoglobina

• Clasificación:

-Alteración a nivel de la cavidad del grupo hemo

- Alteración en superficie de contacto a/b

- Alteración de la estructura 2° de globina

- Alteración de la estructura 3° de globina porsustitución de residuo polar por otro



Clínica

• Anemia hemolítica crónica

• Cianosis

• Poliglobulia



Diagnóstico

• Cuerpos de Heinz

• Electroforesis

TRATAMIENTO

- Esplenectomía

- Evitar crisis hemolíticas

H l bi í l ió d l



Hemoglobinopatía con alteración de laafinidad por el oxígeno

• Aumento de afinidad: aumento deeritropoyetina, poliglobulia--- sd.Hiperviscosidad (flebotomia)

• Disminución de la afinidad: anemia, cianosis

Diagnóstico:

- Electroforesis

- Análisis de afinidad de oxígeno



Hemoglobinopatia M

• Presencia de hierro en dos de las 4 cadenas degrupo hemo

• Si es heterocigote--- cianosis aislada , es

irreversible

• Diagnóstico: electroforesis a pH neutro y se veel origen de la metaHb



• La metaHb puede ser originada pordisminución de la NADH-diaforasa---- cianosis

• Esto se corrige con azul de metileno (sustancia

reductora)

T l i



• La hemoglobina normal estáconstituida por: – cuatro cadenas globina (dos

cadenas alfa y dos cadenas beta)

– cuatro núcleos de hem.

• En el hematíe adulto: – 97% de la hemoglobina está

constituida por la hemoglobina

A1 – 2% está formada por la

hemoglobina A2 (alfa 2 delta 2)

– 1% de hemoglobina F (alfa 2gamma 2).

Los genes de la cadenaalfa se encuentran en el

cromosoma 16 y del restoen el cromosoma 11

Talasemias



TALASEMIAS Constituyen un grupo heterogéneo de defectos

congénitos de la Hb con patrón de herenciaAUTOSOMICO RECESIVO causado por una deficienciaparcial o completa de la síntesis de las cadenas alfao beta de las globinas de la hemoglobina.

Causa que se rompa el equilibrio entre ellas y se produzca un defectohemolítico:

Como consecuencia produce: lesión del hematie y una hemólisis, además de

eritropoyesis ineficaz.

el defecto hemolítico es provocado por .

exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que al nopoder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente,

precipita en el interior del hematíe

Su expresividad clínica es variable, debido a la gran variabilidad molecular.

Es frecuente la asociación en un mismo individuo de talasemia y



Ejm. Beta- Talasemia MayorANISOPOIQUILOSITOSIS(desigualdad en la forma ytamaño de los hematíes)

HIPOCROMIA(Tinción débil o palidez delos hematies)

+ERITROCITROBLASTOSIS(aumento del numero deeritroblastos en la MO o enla sangre porincompatibilidad de grupossanguineos entre

madre/feto)

Es frecuente la asociación en un mismo individuo de talasemia yhemoglobinopatía estructural.



origen griego (thalassa:

mar) "sangre marina"

tipo de anemiahereditaria

disminución de la síntesisde una o más de las

cadenas polipeptídicas dela hemoglobina

Tipos:

-Talasemia Alfa

-Talasemia Beta



A DEFECTOS DE LA SÍNTESIS DE GLOBINA



A. DEFECTOS DE LA SÍNTESIS DE GLOBINA.TALASEMIAS

La talasemia es la alteración genética másfrecuente en la población mundial.La disminución de síntesis de cadenas beta (beta

talasemias) es más frecuente en el áreamediterránea (y por tanto en nuestro medio),Oriente próximo y África.

La disminución de síntesis de cadenas alfa (alfatalasemias) es más frecuente en Asia.

En general en países de paludismo endémico.



provocada pordeleciones en uno

o varios genes

la α-globina

Mutación en elcromosoma 16

la β-globina

Mutación en elcromosoma 11

Genética:HERENCIA AUTOSOMICA

RECESIVA (herencia mendeliana).

eliminación de uno o más genes de la

cadena de globina alfa

mutación en lacadena de laglobina beta.

http://www.elconfidencial.com/fotos/salud/2008042861talasemiaDentro_20080428.jpg



¿Cómo se hereda?

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/27/Autorecesiva.png



un ejemplo



Los dos tipos principales son:

También se categorizan por el número dealelos que están defectuosos:

Talasemia Alfa :la cadena alfa esafectadaTalasemia Beta : la cadena beta esafectada

Talasemia Menor - un alelo anormal (portador

/ rasgo talasémico / heterocigoto)Talasemia Mayor - dos alelosanormales (Enfermo /homocigoto)



→ Incapacidad sintetizar cadenas alfa que se hereda como untrastorno AR.

→ Incluye mutaciones a nivel del cromosoma 16 (16p13,3)por deleciones en 1 o ambos genes.

→ Eritrocito frágil, susceptible hemolisis

→ Es caracterizado por una ANEMIA MICROCITICAHIPOCROMICA.

CLASIFICACION: ALFATALASEMIAS



TALASEMIA a

• MUTACIÓN EN UN GEN – Portador oculto (microcitosis)

– 25 % de afroamericanos

• MUTACIÓN EN DOS GENES. – Rasgo talasémico

– Posibilidad de anemia grave• MUTACIÓN EN TRES GENES

– Talasemia intermedia

– Hemoglobina H

• MUTACIÓN EN CUATRO GENES:muerte HEPATOESPLENOMEGALIACÁLCULOS

COMO EN b MAYOR

Hb de Bart (4 g)Hb H (4 b)

alternativas

t

r a t a m i e n t o

A l g u n o s s

í n t o m a s

N b d l di ti t f d d



Nombre de las distintas enfermedades:

Hb de Bart (en vida fetal)

HbH (en vida adulta) Rasgo alfa-talasemico o talasemia menor

Enfermedad HbH

Sindrome de hidropesia fetal con Hb de Bart



Hepatoesplenomegalia

Hemolisis Ictericia Retraso del crecimiento Hiperplasia eritroide (deformidad maxilar y craneo) Proteccion contra P. falciparum

Hemocromatosis (Fe) Yersinia enterocolitica



CLASIFICACION: BETATALASEMIAS

Según la gravedad clínica y la forma genética, sereconocen dos tipos de betatalasemias.

Este trastorno ocasiona destrucción excesiva de los

glóbulos rojos (HEMOLISIS), lo cual lleva a que sepresente anemia.

Beta talasemia menor – leve (1 gen)

Beta talasemia mayor (Anemia Cooley) (2 genes)



• Los niños nacidos con talasemia mayor (anemia de Cooley) sonnormales en el nacimiento, pero desarrollan anemia severa duranteel primer año de vida. Otros síntomas pueden abarcar:

Deformidades óseas en la cara

Fatiga, debilidad , irritabilidad Insuficiencia del crecimiento o lento crecimiento Dificultad respiratoria Hinchazón abdominal. Orina oscura. Piel amarilla (ictericia)

• Las personas con las formas menores de talasemia beta tienenmicrocitosis y leve anemia (los cuales se identifican examinandosus glóbulos rojos bajo un microscopio), pero no presentan ningúnsíntoma.



Se inicia insidiosamente en la infancia y en la mayoría de los enfermos sehalla lo suficientemente desarrollada en la segunda mitad del primer añode vida, de modo que puede ser reconocida clínicamente.

El paciente gravemente anémico presenta una fascies patognomónicaconsistente en la presencia de:

prominencias frontales y parietales salientesaumento del tamaño cranealprominencia de las eminencias malaresdepresión del puente de la nariz, párpados hinchadosun sesgo mongoloide de los ojos

Frecuentemente aumento del maxilar superior que hace que seexpongan los dientes superiorescutis turbio amarillentotinte íctérico de las conjuntivas.

(ANEMIA DE COOLEY) O TALASEMIA HOMOCIGOTA.



TALASEMIA MAJOR:



TALASEMIA MAJOR:

La gran disminución de síntesis de cadena betaocasiona

descenso importante de síntesis dehemoglobina A1, con un consiguiente aumentode la formación de hemoglobina A2.

grave anemia ocasiona un incremento deeritropoyetina, que a su vez da lugar a unaenorme hiperplasia de médula ósea, originandomalformaciones óseas en el niño

pseudoquistes en manos y piesdeformidad de cráneo, como cráneo en cepillo

un aumento dehemoglobina fetal

mayor afinidad por el oxígeno,con lo cual existe una cesióndefectuosa de oxígeno hacia lostejidos,

hipoxia tisular crónica, queincrementa la formación deeritropoyetina:

mayor hiperplasia medular

aumento de absorción de hierro

hemosiderosis secundaria

caracteristico caracteristico

• Otros rasgos característicos son:



Otros rasgos característicos son: una estatura pequeña e hipogonadismo. hipertrofia del maxilar superior conduce en ocasiones a

una oclusión deficiente que afecta de modo especial a los

incisivos frontales centrales . Muchos de los enfermos presentan epistaxis frecuentes.



TALASEMIA MENOR

• El paciente con el rasgo de la talasemia es asintomático y la enfermedad pasadesapercibida. Generalmente se detecta en el curso de una inspección familiar,cuando se sospecha que uno de los familiares presenta la enfermedad grave.

• Los individuos con el rasgo o la forma benigna no muestran soplo cardiaco,

aumento del tamaño del corazón o dolores óseos y articulares que se presentanen la forma grave.

• Los enfermos con anemia leve o moderada se tratan con frecuencia comoafectos de anemia ferropénica hasta que el fracaso terapéutico induce a unexamen más detallado descubriéndose el diagnóstico verdadero.

• Los individuos con la forma benigna no muestran anomalías faciales y lasalteraciones esqueléticas son mínimas. El bazo en la talasemia menor estáligeramente aumentado de tamaño, aunque ello no es muy frecuente.



Debe sospecharse en un enfermo conhemólisis

congénita severa, microcitosis ehipocromía.

Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina, que objetivadescenso de hemoglobina A1 e incremento de hemoglobina A2 yhemoglobina F.

Otro detalle a tener en cuenta es que las alteraciones clínicas delas betatalasemias no aparecen en el recién nacido sino hasta los

6-8 meses de vida.Es entonces cuando la hemoglobina F debe sersuplida por la hemoglobina A1 del adulto, pero el déficit decadenas beta impide su sustitución



Un frotis de sangre periférica muestra glóbulos rojos pequeños conforma anormal

Una electroforesis hemoglobínica muestra hemoglobina anormal

Esta enfermedad puede alterar también los resultadosde los siguientes exámenes:

Índices de glóbulos rojos sanguíneos

(tamaño, contenido de la hemoglobina)Cuadro hemático.

El diagnóstico genético preimplantacional (DGP).

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.jornada.unam.mx/1998/08/06/ls-piquete.jpg&imgrefurl=http://www.jornada.unam.mx/1998/08/06/ls-texto3.html&h=200&w=200&sz=11&hl=es&start=3&tbnid=dfoht4B10I0FtM:&tbnh=104&tbnw=104&prev=/images?q=examenes+de+laboratorio&gbv=2&hl=es&sa=X



El diagnóstico genético preimplantacional (DGP).

Es el análisis de embriones obtenidos in vitro para evitar la transmisión de

enfermedades y/o alteraciones genéticas. Este análisis se realiza antes del

establecimiento del embarazo e implica el uso combinado de técnicas dereproducción asistida y de genética molecular.(PCR)

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Transfusiones de sangre regulares y suplementos de folato.

En casos en los que no se pueda realizar un trasplante de médula,la esplenectomía mejora la sintomatología de la enfermedad.

•No existen fármacos que incrementen la formación de cadena

beta, pero se ha observado que los hematíes en los que existe mayor cantidadde hemoglobina fetal, presentan una vida media más prolongada y la anemiamejora.

Terapia de quelación. (desferrioxamina, por ser quelante del hierro)

El trasplante de medula ósea (mejor niños).

Fármacos que incrementan la síntesis de cadenas gamma (y por tanto

hemoglobina fetal) son el butirato, la 5-azacitidina y la hidroxiurea.

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Prevención •Asesoría genética en familias con talasemia conocida.

•Evaluación prenatal

La muestra de vellosidad corionica (CVS)normalmente se realiza entre las semanas 10 y 12 del embarazo.

la amniocentesis usualmente se practicaentre las semanas 15 y 18 del embarazo.

http://www.walgreens.com/adamHtml/graphics/images/es/19163.jpg

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ANEMIA HEMOLÍTICA CONGÉNITA

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