De la teoría a lapráctica del

cuidado

II Congreso Nacional de la Asociaciónde Enfermería Comunitaria

Arnedo y Arnedillo, 27, 28 de febreroy 1 de marzo de 1997

De la teoría a la práctica del cuidado

Libro de ponencias del II Congreso Nacional de la Asociación de Enfermería Comunitaria

Asociación deEnfermería Comunitaria

© De los autores© Asociación de Enfermería Comunitaria

Edita: Asociación de Enfermería Comunitaria C/ Baró de Càrcer 44-2-446001 - València

Depósito legal: V-4468-1997I.S.B.N.: 84-8498-773-6Diseño y maquetación: Hermes dep Diseño portada: Hermes depImpresión: Abelgraf, S.L.

E L JEFE DE LA C A S AD E

S. M. EL R E Y

S U M A J E S TA D L A R E I N A a c c e d i e n d o a l a p e -tición que tan amablemente Le ha sido formulada,h a t e n i d o a b i e n a c e p t a r l a

P R E S I D E N C I A D E H O N O R

del «II C O N G R E S O D E L A A S O C I A C I Ó N D E E N F E R M E R Í A

C O M U N I TA R I A», que se celebrará en Arnedillo (LaRioja) , del 27 de Febr e ro al 2 de Marzo de 1.997.

Lo que me complace participarle para suconocimiento y efectos.

PA L A C I O D E L A Z A R Z U E L A, 9 de Septiembre de 1.996E L J E F E D E L A C A S A D E S . M. E L R E Y,

S E Ñ O R P R E S I D E N T E D E L C O M I T É O R G A N I Z A D O R D E L I I

C O N G R E S O D E L A A S O C I A C I Ó N D E E N F E R M E R Í A C O M U N I-TA R I A.

A R N E D I L L O ( La Ri o j a)

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DESIDERIO RODRIGO TOLSA

Presidente de la AEC

De la teoría a la práctica del cuidado ha significado «la pues -ta de largo» de la Asociación de Enfermería Comunitaria. Todos loque participásteis en este II congreso pudísteis comprobar queuna reunión con un elevado nivel científico puede, además, cuidara sus participantes. Durante los días que permanecísteis con no -sotros intentamos conjugar vuestras necesidades formativas conlas lúdicas y por ello debo mostrar mi respeto y admiración al co -mité científico y al comité organizador que lo hicieron posible.

Los enfermeros comunitarios han demostrado su nivel profesio -nal acercando mediante sus conocimientos la teoría a la práctica,enseñando que la profesión enfermera, la nuestra, es polifacética,transmutable, libre humanista, versátil... pero, sobre todo, nece -saria. Y prueba de ello es el contenido de este libro, que recoge laactividad científica de esos días de A r n e d i l l o .

La Asociación de Enfermería Comunitaria marcó desde su inicio,como objetivo fundamental, el desarrollo del nivel científico de laprofesión enfermera en foros como éste, que demuestran que loscuidados de enfermería tienen un potencial investigador difícil -mente rebosable y que en ello se debe centrar el saber enferme -r o .

Nuestra profesión avanza en consonancia a su investigación. Espor ello que deseo que quienes todavía siguen queriendo saberqué es el cuidado, lean atentamente estas páginas, pues de ellasse desprende la sencillez de aplicar la teoría a la práctica.

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Comité Organizador

Comité Científico

ENTIDADES COLABORADORAS

ORGANISMOS E INSTITUCIONES

Insalud de La RiojaConsejería de Salud, Consumo y Bienestar

Social de La RiojaColegio Profesional de Enfermería

de La RiojaEscuela Universitaria de Enfermería

de La RiojaDirección General de Turismo de La Rioja

Ilmo. Ayuntamiento de Arnedo

INDUSTRIA LOCAL DE ARNEDO Y COMARCA

Balneario de ArnedilloCalzados Beethowen

Cauchos AlbaCaucho Ruiz- Alejos

Teycu, S. L.Construcciones metálicas Pedro León

Calzados Grupo HergarCalzados Tao

Calzados JefedaCooperativa de Vino Nuestra

Señora de VicoBodegas Faustino Rivero

Embutidos Eguizabal «Los Cantarrales»Panadería «La Felisa»

Fardalejos La PalaFloristería La Pérgola

Caja RiojaCaja de Ahorros de Navarra

LABORATORIOS FARMACÉUTICOS

CONVATECBRAUM MEDICAL

COLOPLASTSOLVAY NEZEL,S.A.

REVISTAS Y EDITORIALES

ROL de EnfermeríaEnfermería Clínica

Index de EnfermeríaDISEÑO CARTEL CONGRESO

GUILLERMO LLOSA LOZANO

PRESIDENTE

JORGE MÍNGUEZ ARIAS

SECRETARIA

Mª ROSARIO ARRIBAS ORRADRE

VOCALES

Mª JESÚS CALVO MARTÍNEZ

MAITE CHOCARRO CHOCARRO

ESTHER LORENTE REDÓN

CONCEPCIÓN RODRÍGUEZ HERCE

GLORIA LLARÍA RUBIO

DOLORES SERVÁN LEÓN

Mª JESÚS APESTEGUI GOÑI

JAVIER IRUZUBIETA BARRAGÁN

JORGE MÍNGUEZ ÁRIAS

ENRIQUE RAMALLE GOMARA

PILAR RAMÍREZ GARCÍA

DESIDERIO RODRIGO TOLSA

CONGRESO DECLARADO DE INTERÉS

CIENTÍFICO-SANITARIO POR EL

MINISTERIO DE SANIDAD

CONGRESO DECLARADO DE INTERÉS

CIENTÍFICO-SANITARIO POR LA

CONSEJERÍA DE SALUD DEL

GOBIERNO DE LA RIOJA

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Í N D I C E

1 Cuidar a la comunidad: intervención de la Enfermeríaen la Comunidad.Mª Victoria Antón NardizDirectora de la EUE de la Comunidad Autónoma de Madrid 9

2 La formación básica, continuada y la especialidad deenfermería comunitaria.Mª Paz Mompart GarcíaDirectora de la EUE de Toledo 17

3La Asistencia: el Arte de Cuidar.José Javier Soldevilla AgredaPresidente de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica 29

4 La naturaleza de los cuidados.

Miguel Ángel BermejoPsicólogo. Unidad de Cuidados Paliativos Osakidetza

Wilson AstudilloMédico. Unidad de Cuidados Paliativos Osakidetza

Pilar Sánchez RoyoEnfermera Comunitaria. Servei Valencià de Salut

Mª Dolores Montiel ArpónUsuaria Servicios de Salud. La Rioja

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5 La gestión de los cuidados en la atencióncomunitaria.Marta Durán EscribanoDirectora de la EUE de la Comunidad Autónoma de Madrid 65

6 La investigación: «La evolución a través del cuidado».

Enrique Ramalle GomaraEnfermero. Técnico de Salud de la Consejería de Sanidad, C. A. de La Rioja

Concha Germán BesEnfermera. Profesora de Enfermería de la EUE de Zaragoza

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1.— INTRODUCCIÓN

En primer lugar quisiera dar las gracias a los organizadores por invitarme a venir a LaRioja y, en especial, por darme la oportunidad de conocer y vivir durante unos días en un bal-neario, lugar al que espero volver más de una vez.

Para iniciar mi conferencia quisiera repensar por un instante el momento en que vivimos.Está finalizando el siglo y todos, de forma individual o colectiva, nos preguntamos cómo

será el próximo. Sin duda el año 2001 no será muy diferente de 1999, pero la vida se midepor plazos, por fechas y hoy nos encontramos a dos pasos de un siglo sin estrenar, y es ne-cesaria una mirada contemporánea, la mirada de quien se siente parte del mundo y com-prometido con él y sus problemas, para poder pensar en nuestro porvenir profesional.

El título de mi conferencia es muy adecuado al momento: Intervención de la enfermeraen la comunidad. ¿Cómo será esa intervención?, ¿cómo será esa comunidad? y ¿cómo serála enfermería en el próximo milenio? Es lo que nos reúne hoy aquí.

De ninguna manera podemos perfilar nuestro futuro desde el universo reducido de nues-tra propia profesión. No serán enfermeras, rodeadas de enfermeras, metidas en un despa-cho y aisladas del mundo, las que nos puedan guiar en el futuro, sino enfermeras imbrica-das en la sociedad, con conciencia de equipo, con capacidad para hacer preguntas, con lahumildad de quien carece de respuestas, quienes nos ayudarán a avanzar.

En el próximo milenio seremos un colectivo vivo si somos capaces de redefinirnos cadadía en base a los condicionantes sociales, políticos, económicos y otros. Pero si nos dedi-camos a teorizar dogmáticamente sobre nosotros, sobre nuestro papel, si nos creemos ca-paces de definirnos sin abrir la puerta a la realidad, el futuro que nos espera será el del va-gón de cola del sistema sanitario, mientras otros ocuparán nuestro lugar y darán respuestaa las necesidades que nosotros no supimos o no quisimos ver.

Empecemos, por tanto, haciéndonos algunas preguntas:- ¿Tenemos como colectivo un proyecto de futuro?- ¿Nos sentimos preparados para atender y cuidar a la sociedad del siglo XXI?- ¿Conocemos su perfil y cuáles serán sus necesidades?- ¿Cuál es nuestra postura ante la crisis del estado de bienestar?- ¿Cuál es nuestra postura frente a los posibles cambios del sistema sanitario públi-

co?Si no tenemos respuestas claras, es momento de iniciar la reflexión para poder ir confi-

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1 Cuidar a la comunidad: intervención de laEnfermería en la Comunidad

Mª Victoria Antón NardizDirectora de la EUE de la Comunidad Autónoma de Madrid

gurando nuestro lugar en el futuro. Tres son los elementos fundamentales de nuestra refle-xión:

- El perfil social.● ¿Cómo será la sociedad del futuro?● ¿De qué enfermará?

- La política sanitaria.● ¿Cómo será el sistema sanitario?● ¿Qué cambios se avecinan?● ¿En qué nos puede afectar?

- El perfil profesional.● ¿Qué enfermera necesita el país?● ¿Cómo hemos de prepararnos?

2.— PERFIL DE LA POBLACIÓN DEL SIGLO XXI

La descripción puede ser muy larga, pero si algo está claro es la prolongación de la es -peranza de vida . En consecuencia, la sociedad que vive más años sufre y sufrirá de pato-logías crónicas y degenerativas y convivirá con ellas mucho tiempo, lo que condicionará lademanda de atención y la oferta del sistema, y prioritariamente será la enfermería el mayoraporte. Si sabemos que entre el veinte y el veinticinco por ciento serán mayores de sesentaaños, posiblemente tengamos que redefinir mejor este grupo etario y sus necesidades, y pre-guntarnos si el término “anciano” define realmente a un grupo de hombres y mujeres entresesenta y setenta y cinco años, muchos de ellos atractivos, inteligentes, lúcidos, que convi-ven con sus colostomías, los pañales para la incontinencia, el control de la hipertensión y losejercicios para frenar la osteoporosis, manteniendo sus capacidades intelectuales intactas.

Definir cuáles son realmente sus necesidades será la tarea de la enfermería.Por otra parte, los avances científicos y tecnológicos de la medicina salvarán cada vez

más vidas, vidas que hace unos años se habrían perdido por falta de UVI móviles o de per-sonal tan preparado como el que el sistema tiene y tendrá.

Pero esas vidas salvadas del cáncer, de accidentes, mediante cirugía, o con tratamien-tos farmacológicos, posiblemente dejen al paciente con limitaciones o minusvalías más omenos graves y precisarán de una enfermería preparada en el campo de la ortopedia, de larehabilitación básica, para ayudarles a aprovechar al máximo sus capacidades.

Un país desarrollado como el nuestro no puede aceptar tener parapléjicos y tetrapléjicosviviendo como vegetales.

España tendrá en el próximo siglo los problemas que ya han ido apareciendo en éste:drogadicción, alcoholismo, violencia, abusos, depresiones, malos tratos, todo ello con-secuencia de una forma de vida propia de las sociedades avanzadas, competitivas, con de-sempleo, inmigración desde la pobreza o desde las guerras, desarraigo sociales y muchasotras causas.

Esas patologías no se reducirán al ámbito de los servicios de salud mental, sino que lassufrirán pacientes a los que estaremos atendiendo por otros problemas, estarán en la co-munidad y habremos de asumirlos y saber cómo atenderlos, al igual que las alteraciones en

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la nutrición, bulimias, anorexia.Por otra parte los problemas sin solución, a los que la medicina dio la espalda duran-

te mucho tiempo, exigen atención.El dolor, la fase terminal, son un campo más a asumir dentro del sistema sanitario.Si analizamos esta demanda veremos que una de sus características va a ser la CON -

TINUIDAD DE LOS CUIDADOS de enfermería, no la intensidad de los mismos, ni la tecno-logía, sino la continuidad.

Atender durante períodos largos a pacientes supone un matiz importante en la relación,en la que hay una identificación clara de MI ENFERMERA, la enfermera de la familia o delpaciente y ésta tendrá que ser capaz de generar confianza y seguridad y definir muy clara-mente su función y sus límites en el entorno del paciente.

Podríamos seguir definiendo las características previstas para el ciudadano del próximomilenio, pero creo que sería buen momento éste para dar el siguiente paso.

3.— LA POLÍTICA SANITARIA

El elemento que va a condicionar el sistema sanitario, al menos en la primera parte delpróximo siglo, va a ser LAECONOMÍA. Al igual que Alma Ata en 1978 mostró la crisis de lossistemas sanitarios, identificó sus errores e injusticias e hizo propuestas para salir adelantehoy, a finales del siglo XX nos encontramos con una crisis ante la que nadie puede cerrar losojos.

El siglo XX finaliza con un enorme desequilibrio entre la creciente demanda de serviciosy el déficit en los ingresos. El estado del bienestar con cobertura total corre riesgos impor-tantes y habrá que plantear alternativas si no queremos dejar una herencia de desproteccióna las generaciones futuras.

La ECONOMÍA va a ser el eje de la política sanitaria y la enfermería tiene que familiari-zarse con ella, tanto si le gusta como si no.

Términos como eficacia, eficiencia, coste y beneficio, incentivos, productividad, deben irintroduciéndose en nuestro mundo laboral si no queremos que sean otros los que hagan losrecortes sin nuestra participación. Si bien será la administración, entendida como políticos ygestores, la que decida cómo administrar el sistema sanitario, la enfermería debe adelantar-se y organizar, administrar y repartir sus propios recursos, que son su tiempo, sus conoci-mientos, su sistema de trabajo en base las necesidades de la sociedad.

Saber cuánto cuesta al país y a nosotros mismos como contribuyentes nuestro trabajoes el primer paso. Conocer el precio de una visita domiciliaria o una consulta de enfermeríanos llevará a aprovecharlas mejor, pero lo que puede ayudarnos mucho más es saber lo quecuesta en pesetas el tiempo perdido, el tiempo vacío que malgastamos sin citar a nadie,sin producir nada, mientras en la consulta de al lado un médico generalista o un pediatra re-cibe a sesenta pacientes a demanda.

Las reformas económicas como la que posiblemente se lleve a cabo en la sanidad pú-blica, no se analizarán desde planteamientos teóricos, sino desde resultados prácticos, deproductividad, en cifras y pesetas, y hoy la enfermería comunitaria española es un colectivomuy desigual, que en algunos centros de salud lleva a cabo su trabajo por encima de sus

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posibilidades, y en otros muy por debajo.

4.— EL PERFIL PROFESIONAL

El próximo siglo nos depara una España Europeísta, desarrollada, con hospitales de altatecnología donde se lleven a cabo intervenciones quirúrgicas o pruebas y tratamientos com-plejos, diagnósticos de gran fiabilidad, terapias sofisticadas, pero todo ello con períodos dehospitalización muy cortos.

Los hospitales se dedicarán a resolver los problemas puntuales pero el cuidado posto -peratorio, tratamientos largos, rehabilitación, convalecencia, será en el domicilio o encentros que sin duda, antes o después, el sistema habrá de ofertar, tales como hospitales dedía, de cuidados mínimos, de terminales o residencias.

La estructura asistencial con dos niveles claramente marcados, atención primaria y es-pecializada, habrá de sufrir una cambio, no sólo en su funcionamiento, sino también en la ac-titud de los profesionales. Un hospital abierto, comunicado con la atención primaria de unaforma fluida y eficaz, basado en la continuidad de los cuidados y en evitar baches en el pro-ceso de atención a los pacientes, exigirá de todos la desaparición de las fronteras que has-ta ahora se levantaban entre la atención primaria y la atención especializada.

La enfermería de ambos niveles va a ser imprescindible para el sistema sanitario y el lu-gar que ocupemos en el futuro no será el resultado de la incomunicación, sino al contrario,ha de ser la propuesta conjunta de una profesión ante una sociedad que va a precisar de cui-dados de enfermería por encima de todo.

¿Qué enfermera precisará la sociedad y qué competencias tendrá?Posiblemente la enfermería se reparta entre las salas del hospital implementadas con or-

denadores y rayos láser, quirófanos, unidades de urgencia, donde su aportación será fun-damental en la recuperación de la salud de pacientes, y el medio domiciliario donde deberámoverse entre cuatro paredes y sin los medios, ni los apoyos a los que está acostumbrada.

Porque no será el Centro de Salud el lugar prioritario de trabajo, sino el domicilio. Lasconsultas de enfermería de seguimiento de crónicos debemos realizarlas seriamente y valo-rarlas desde aspectos tales como coste, beneficio, eficacia y eficiencia, y posiblemente nosinclinemos más a trabajar con grupos de pacientes de similares características, y no forzo-samente en el centro de salud, y reduzcamos las consultas de enfermería individuales.

Tenemos que convencernos de que el Centro de Salud será nuestro lugar de referencia,el lugar a donde iremos puntualmente a por material, a llevar el registro de nuestras activi-dades, donde nos reuniremos semanalmente para encuentros, sesiones, trabajos en equipo,pero el tiempo mayor la pasaremos en la calle, visitando a los pacientes en sus domicilios.

Es necesario que desde ahora nos planteemos cada vez más seriamente que la enfer-mera por la calle, la enfermera en los pisos subiendo escaleras, entrando, es lo que la so-ciedad necesita y tengamos claro que, si aceptamos el reto de la asistencia domiciliaria comoel eje de nuestro futuro profesional, NOS HAREMOS UN LUGAR A LA CABEZA del siste-ma sanitario.

Pero si no asumimos esa responsabilidad y seguimos sentadas en el centro de sa -lud, con cuatro pacientes citados, otros profesionales —técnicos, auxiliares o médi -

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cos— ocuparán nuestro sitio y nosotros quedaremos como reliquias de un pasado delque no supimos o o no quisimos salir.

Por tanto, como el domicilio será, sin lugar a dudas, nuestro ámbito habitual de trabajo,hemos de reflexionar seriamente acerca de él. El trabajo a domicilio no es “la hospitalizacióna domicilio”; es la “domiciliación de la asistencia sanitaria”.

Atender al paciente en casa con su proceso es amoldar el sistema sanitario a ese hábi-tat con sus recursos, sus avances técnicos y sus profesionales. El trabajo de la enfermeraen el medio domiciliario tiene características excepcionales que deben ser analizadas de for-ma que no nos introduzcamos en el domicilio como si éste fuera una continuidad del hospi-tal en peores condiciones.

No es una prolongación del medio hospitalario, es el ámbito del paciente, su casa, su lu-gar, donde vive y convive con otras personas y donde hay una dinámica propia e indepen-diente de nosotros, que no está sujeto a nuestras normas como en el hospital, sino que porel contrario tiene las suyas propias, a las que debemos amoldarnos.

La enfermería tiene cada día una mejor preparación, pero tenemos que avanzar máspara entender cómo se armonizan, un diagnóstico, con un paciente y con su familia. Sabe-mos mucho o poco de una enfermedad, pero tenemos que seguir aprendiendo cómo viveun determinado paciente su enfermedad, y dar un paso más acerca de cómo lo vive ensu medio familiar.

Un tumor en un muchacho de doce años, patología que como muchas otras no exigiráde un ingreso continuado en el hospital, no es simplemente un tumor, un crecimiento anó-malo de células. Es un quebranto familiar y la enfermera habrá de tener en cuenta a todoslos miembros de la familia, al niño, a sus hermanos, a sus padres, a sus amigos, para orga-nizar los cuidados.

Tenemos que saber más del cáncer, del sida, de la vejez, de las minusvalías y más dequien lo vive y del medio en que lo vive. La enfermería ha avanzado, pero el mayor avanceha sido permitir la entrada de otras disciplinas en la formación de los profesionales, de esaforma la psicología, la sociología, la antropología han entrado en el currículum básico y nosdan las claves para entender mejor a la población, para comprender la relación del niño consu medio, para entender los roles dentro de la familia, sus hábitos y sus dificultades para asu-mir situaciones nuevas.

Hasta hace poco, nuestra competencia se limitaba a un encuentro entre la enfermera yel paciente. Ahora va a ser ENFERMERA - PACIENTE - FAMILIA.

Pero las familias también han cambiado. Desde cualquier medio de comunicación nosencontramos estudios sociológicos sobre la familia española actual y las perspectivas de fu-turo. Familias monoparentales, ancianos en residencias, parejas de hecho, hijos de diferen-tes padres, parejas homosexuales, pisos compartidos por diferentes motivos, configuran unamplio abanico de lo que la enfermera encontrará cuando salga de las cuatro paredes delhospital.

La pregunta que vamos a hacernos es si estamos preparadas para afrontar ese mundocomplejo y variado que existe fuera del centro de salud.

¿Qué hacer cuando encuentras en un domicilio a un niño supuestamente maltratado, oun ambiente violento, o un cuidador alcohólico, o un anciano absolutamente despreciado porla familia? ¿Qué hacer ante la familia que insiste en cuánto le queda vida al anciano con in-

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negable deseo de que sea el mínimo? ¿Cómo reaccionar ante estos casos? ¿Cómo ser másútiles en circunstancias como éstas?.

La enfermera domiciliaria no es una continuidad de la enfermera hospitalaria, pero conun maletín. Es un giro en la concepción de la salud en la que pasa de la valoración priorita-riamente biologicista que se vive en el hospital, a una valoración en la que la familia y el me-dio comunitario tienen un peso fundamental en los procesos, de forma que sin perder de vis-ta los aspectos concretos del diagnóstico, tratamiento, pruebas, controles, etcétera, se ha-brán de valorar la calidad del entorno y hacerlo lo más terapéutico posible con los medios asu alcance.

A pesar de todo lo que hagamos para completar el equipamiento a llevar a domicilio, de-finir al máximo la metodología del trabajo o prepararnos para todo tipo de familias, el simplehecho de traspasar las puertas del hospital y del centro de salud nos protegían.

La enfermera domiciliaria precisa, además, de sus conocimientos científicos, sus habili-dades técnicas, una capacidad de amoldarse a situaciones diferentes con una gran dosis desentido común y de imaginación.

Pero mi cometido aquí no es sólo el de describir una situación y plantear sus problemas,sino también dar algunas alternativas posibles que nos ayuden a avanzar.

En primer lugar quisiera compartir con ustedes mi convicción de que el futuro no perte-nece a ningún trabajador aislado, sino a la confluencia de conocimientos y al diálogo, y portanto tenemos que romper las barreras que hemos levantado a nuestro alrededor, en primerlugar en relación con los médicos.

«De enfermeras de médicos a enfermeras de la comunidad» fue el inicio de un cambioque ahora quisiera ampliar a enfermeras de la comunidad con los médicos, con auxiliares deenfermería, con organizaciones de voluntariado, con nuevos profesionales que irán surgien-do y que posibilitarán que la enfermería llegue a pacientes hasta ahora olvidados. El colec-tivo que se aísle de los demás y crea tener respuesta a todo se quedará en el camino.

En segundo lugar tenemos que competir. Competir supone entrar en el mundo de las pu-blicaciones, las investigaciones, salir en los medios de comunicación, estar con presenciareal con el mundo. Arriesgarnos a publicar en revistas que no son únicamente de enferme-ría, crear mesas redondas con otros profesionales, traer a nuestro mundo la voz la opiniónde las organizaciones y de la sociedad. Formarnos acerca del mundo familiar del paciente.

Tenemos que aprender todo lo relativo a esta relación, comunicación, dinámica internadel medio familiar, roles, así como la forma de adiestramiento de los cuidadores. Avancestecnológicos, ortopedia, y otros.

Estamos en un país altamente desarrollado y el desarrollo llevado a cabo en los hospi-tales debe llegar al domicilio de los pacientes. La atención domiciliaria supone un ahorro im-portante para el sistema sanitario, pero no hay ninguna razón para que la calidad de la aten-ción disminuya.

La ortopedia, el apoyo informático, el teléfono móvil para que la enfermera se mantengaen comunicación con el centro, no son lujos y deben formar parte de nuestras demandaspara garantizar la calidad de los cuidados.

Técnicas psico-sociales: necesitamos aprender a manejar situaciones difíciles que senos van a plantear en el campo familiar y comunitario. Practicar la técnica de la entrevista,rollplay, escenas teminas, son medios para conocer nuestras propias reacciones y nos dan

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la herramientas para manejarlas mejor. Controlar la angustia, defenderse de la transferenciadel paciente, descargarse de las situaciones vividas que nos dejaron marca, no se consiguea fuerza de voluntad, no de negación, sino de aprendizaje.

Es necesario que las áreas programen talleres, cursos, seminarios o cualquier tipo de ex-periencia docente donde las enfermeras trabajen esos problemas con un experto y vayanaprendiendo cómo actuar en situaciones difíciles.

Quisiera terminar haciendo una reflexión en alto.Todo esto que estamos planteando como futuro exige también de un mayor reconoci-

miento social y laboral de la enfermería.Paralelamente al esfuerzo que enfermeros y enfermeras estén realizando y realizarán en

el futuro en pro de una sanidad más acorde con los tiempos, es necesario también que laadministración sanitaria, así como las organizaciones que nos representan —sindicatos, co-legios profesionales, asociaciones, y todos los que desde diferentes lugares ostentan po-der—sean conscientes de la necesidad de exigir a la administración unas mejoras en lascondiciones de vida y trabajo de la enfermería, tanto en cuanto a salarios, como horarios, tur-nos, etcétera.

Exijamos a la administración nuestros derechos y sigamos peleando por los derechos delos pacientes.

Muchas gracias.

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1.— INTRODUCCIÓN

Para abordar el tema que se me ha pedido que desarrolle en el marco de este II Con-greso de la Asociación de Enfermería Comunitaria, me he planteado que serán posibles va-rios enfoques, tales como: el simple planteamiento y discusión de los contenidos necesarios,el establecimiento de las líneas generales de la figura enfermera en la comunidad y su tra-ducción a materias educativas y seguramente mucho más. Desde mi posición de enfermeradedicada fundamentalmente a la enseñanza, he temido hacer una aproximación al tema ex-cesivamente académica y técnica, cayendo en ese distanciamiento de la realidad, del quetantas veces, probablemente con razón, somos acusados los docentes. Por ello, he optadopor una posición intermedia y trataré, a lo largo de estos minutos que vamos a compartir, decumplir los siguientes objetivos:

- Plantear algunas reflexiones sobre la situación actual de la enseñanza en enfer-mería.

- Analizar los perfiles de la actuación de la enfermera en la comunidad.- Proponer estrategias de enseñanza básica, tanto en la teoría como en la práctica.- Discutir la posibilidad de la formación especializada y continuada.

2.— LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENSEÑANZA DE LA ENFERMERÍA

Como quizás todos ustedes conocen, la enseñanza de la enfermería atraviesa una si-tuación, por decirlo de manera suave, conflictiva. Desde la reforma de los planes de estudio,con directrices publicadas en noviembre de 1990 [1], hasta el momento actual, las Escuelasde Enfermería nos hemos debatido en un mar de imprecisiones, cambios y contradiccionessobre la forma, extensión e incluso contenidos del curriculum. Ello ha provocado una sensa-ción de frustración importante y mucha dificultad para llevar a la práctica los deseados cam-bios curriculares.

En el momento actual, las directrices de plan de estudios [2] contienen una carga teóri-ca mínima de 205 créditos (1 crédito=10 horas lectivas), con una desviación al alza máximade un 15%. Sin embargo, la misma legislación establece que el número total de horas de en-señanza real debe de ser de 3.900 [3], con una recomendación, no legislada, de llegar has-ta las 4.600 horas que exige la Unión Europea [4] para la homologación de los títulos de en-fermero generalista. La libertad para la elección de un número u otro de créditos y horas es

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2 La formación básica, continuada y laespecialidad de enfermería comunitaria

Mª Paz Mompart GarcíaDirectora de la EUE de Toledo

total y las diferentes Universidades han podido establecer, con la sola cortapisa de su apro-bación o no por el Consejo de Universidades, unos planes de estudio que van desde un mí-nimo de 205 créditos, hasta los 270 de la Universidad de La Coruña.

Otro punto de diferenciación importante es el de la distribución de las asignaturas en quese desdoblan por lo general las denominadas materias troncales, que son las que figuran enlas directrices emanadas del Ministerio. Sobre un cuadro supuestamente unificador, de 11materias troncales, cada Universidad ha establecido las asignaturas que se contienen en esatroncalidad. De esta manera, la Enfermería Comunitaria, por ejemplo, ha pasado a llamarseSalud Pública, Microbiología y otras cosas. La Enfermería Médico-Quirúrgica se desdobla enalgunas escuelas en Patología Médica y Patología Quirúrgica, etcétera. Además, cada es-cuela ha incluido otras asignaturas, que ha considerado necesarias, en el apartado de lasdenominadas «obligatorias de Universidad» y ofrece una serie de contenidos a la elecciónde cada estudiante, como asignaturas «optativas».

La relación teoría-práctica es otra de las áreas conflictivas del plan. Si tenemos que, enun plan típico, de 225 créditos, se dedican a la enseñanza clínica una media de 80 créditosy que se ha de alcanzar un número total de horas de enseñanza de 3.900 a 4.600, nos en-contramos con que el crédito clínico, el de la enseñanza práctica en las instituciones sanita-rias, puede llegar a tener el valor de más de 40 horas, es decir, más de cuatro veces el delcrédito teórico. Los legisladores, sin embargo, no descansan y a esta situación de confusión,que espero no les haya causado ya dolor de cabeza, se unen en el momento actual las dis-cusiones que ustedes habrán, sin duda, conocido por la prensa, acerca de si hay que redu-cir más aún el valor del crédito y, por tanto, la duración real de los estudios.

En resumen, ¿qué supone todo esto para la enseñanza de la enfermería? Podríamos sa-car varias conclusiones:

- Una disociación del valor de la formación teórica y práctica.- La diversidad de la formación de los enfermeros y enfermeras en todo el territorio

español.- La dificultad de cumplimiento real de la normativa en cuanto a la duración de la en-

señanza práctica, lo que da origen a muy variadas soluciones.- Una necesaria y profunda discusión acerca ce la duración real conveniente para la

enseñanza de la enfermería o, por decirlo de otra manera, qué significado tienen las 4.600horas «europeas».

3.— EL PERFIL ACTUAL DE LA ENFERMERA COMUNITARIA

La práctica de la enfermería en la comunidad, dentro de los equipos de atención prima-ria, es uno de los campos en los que se ha destacado más el cambio que se ha producidoen la profesión de enfermería en los últimos años. Desde la aparición del R. D. de Estructu-ras Básicas de la Atención Primaria [5] hasta el momento actual, las enfermeras se han des-tacado, como colectivo, en apoyar, propiciar, participar decididamente en la reforma de laatención sanitaria, muy especialmente en ganar un puesto en la comunidad. Hoy día, nadieduda de que la profesión de enfermería juega un importante papel en los servicios de saludprimarios y se ve como algo natural que sean las enfermeras las que lleven a cabo gran par-

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te de las actuaciones de este nivel de la atención. Bien es verdad que los esfuerzos en estesentido han sido ingentes y que, probablemente, es el colectivo enfermero el que más deci-didamente ha apostado por una sanidad distinta y nueva. Muchos de nosotros pensamosque quizá el balance no es demasiado positivo, pero el avance con respecto a la situaciónde hace unos años es indudable.

Así las cosas, podemos asumir que la enfermera comunitaria dispone de un perfil profe-sional más o menos nítido dentro de los servicios sanitarios y de la conciencia de la propiasociedad a la que atiende. Se espera de ella una actuación segura en múltiples campos, ta-les como la atención directa a grupos de riesgo, los cuidados domiciliarios a población an-ciana y crónicos, el desarrollo de programas específicos (madres, niños, crónicos, laboral),la educación para la salud, todo ello bien actuando en su esfera propia o integrada en el equi-po de salud.

Este renovado perfil de la enfermera comunitaria, acerca del que varias autoras españo-las han realizado precisiones (Antón, Alfonso, Caja y, más recientemente, Mazarrasa) [6, 7,8, 9] puede permitir que ella ocupe un lugar destacado en la atención que se presta en losservicios públicos de salud, ya que nadie mejor que ella se encuentra en situación adecua-da para la relación y comunicación con los usuarios, nadie dispone de tanto tiempo, tantasocasiones idóneas, tanta confianza depositada en su destreza, sus conocimientos y su figu-ra profesional [10]. Probablemente, más que en ningún otro ámbito de la acción profesional,la atención comunitaria permite a la enfermera desarrollar lo que Collière [11] denomina loscuidados «invisibles» y que, en la realidad del trabajo enfermero, trascienden el acto de cui-dar, entendido éste como una aplicación de técnicas y conocimientos enfermeros que tratande solucionar problemas potenciales o reales en los pacientes o usuarios [12]. En este con-texto, la enfermera comunitaria realiza acciones que, desde una supuesta simplicidad, re-visten, en mi opinión, una gran complejidad, ya que a las acciones visibles se unen todasaquellas de apoyo, información, ayuda y consejo al usuario y que integran a su familia y a suentorno laboral y social, ejerciendo en ocasiones un auténtico liderazgo en materia de saludrespecto a esos usuarios y usuarias. En todo caso, puede decirse que cualquier enfermera,sea cual sea su lugar laboral, ha de reflejar un perfil profesional al que yo, en ocasiones, hedenominado el de la «enfermera del 2.000» y que ha de conjugar los valores personales ycapacidades técnicas. Este perfil debería hacer capaz a la enfermera de:

- Dominar un concepto de salud global y cambiente, dinámico e integral, referido alas áreas biológica, psíquica y social.

- Hacer suyo el concepto «cuidar», como identificador de su actividad profesional, en-caminada ésta a atender a individuos y grupos en situaciones de salud y enfermedad, enaquellas ocasiones que se requieran de la enfermera, actividades de apoyo, información,orientación o ejecución de determinadas técnicas de mantenimiento de la salud, su recupe-ración o su incremento.

- Considerar a su usuario o usuaria como un ser libre, capaz de informarse y apren-der y de decidir en consecuencia; de forma que establezca con su enfermera una relaciónde cliente, en términos que aseguren, tanto su derecho a los cuidados como su libertad deelección.

- Considerarse a sí misma y a su grupo profesional como un elemento del sistemade salud, prestadora única de los cuidados de enfermería, de acuerdo a las necesidades de

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los individuos y garante ante ellos de su calidad [13].Aunque todavía hay vacíos entre las intenciones de las autoridades sanitarias y la reali-

dad que encontramos en el trabajo de todos los días, no podemos olvidar aquí las celebra-das declaraciones del entonces director general de la Organización Mundial de la Salud, Sr.Mahlet [14], afirmando que las enfermeras estaban en condiciones de mostrar el camino dela reforma de los servicios de atención primaria y de asumir el liderazgo de los servicios sa-nitarios a la comunidad, por su posición entre el público y estos servicios y su capacidad parala movilización de otros recursos sociales. Siguiendo a De la Cuesta [15], podemos afirmarque al perfil general de la enfermera que antes establecía, la enfermera de la comunidaddebe añadir estas características:

- Integración en el contexto social.- Capacidad de comunicación con los usuarios y de servir de canal entre éstos y

otros sectores.- Posibilidad de detectar las deficiencias de los servicios y de movilizar recursos.- Servir de enlace entre instituciones y sectores.- Proporcionar credibilidad.

Quizá esta situación ideal no sea la general en los servicios de atención primaria actua-les y no todas las enfermeras que trabajan en ellos puedan desarrollar estas capacidades,porque no se den las condiciones de organización, preparación y concepción personal de supapel que les permita actuar, pero es evidente que a ello estamos llamadas por la sociedadque, probablemente, acepta de buen grado esta ampliación de nuestro rol tradicional.

4.— LA FORMACIÓN PARA LA COMUNIDAD

Veamos, pues, cuál puede ser la pauta que se ha de seguir en la formación universitariade manera que se obtenga una enfermera adaptada a ese perfil ideal que hemos señalado.Los planes de estudio son a veces como un rompecabezas, como un tejido, de los que sólose alcanza a ver la imagen clara cuando las últimas piezas o puntadas se han colocado ensu sitio. Por ello, en mi opinión, es difícil, cuando no improcedente, hablar de cuáles son loscontenidos que forman a una enfermera para actuar en atención primaria específicamente ymás bien hay que hablar del total del plan, como un instrumento formativo complejo, cuyaspartes se utilizarán más o menos en los puestos de trabajo que desempeñe en el futuro delactual estudiante. En consecuencia, me parece conveniente someter a ustedes algunas re-flexiones de lo que debe ser la enseñanza, en tres apartados:

- Los contenidos teóricos:● específicos● complementarios

- Las experiencias de aprendizaje clínico:● adquisición de habilidades:

. comunicación

. técnicas adecuadas

. trabajo en equipo

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- Los valores:● de la profesión● de la sociedad

4.1. Los contenidos teóricosEn cuanto al primero, la materia troncal Enfermería Comunitaria presenta en las directri-

ces del plan de estudios lo que se denominan los descriptores, que son los contenidos queel legislador entiende mínimos y necesarios para la formación del enfermero generalista.Ellos son:

- Ecología humana.- Concepto de salud y factores que la condicionan.- Bioestadística y demografía aplicadas.- Método epidemiológico y vigilancia epidemiológica.- Sistemas de salud. Tendencias.- Atención primara de salud.- Diagnóstico y plan de salud.- Programas de salud.- Educación para la salud.- Morfología y fisiología de los microorganismos.- Infección, inmunidad, vacunas y sueros.

Estos contenidos, que disponen de 26 créditos en las Directrices (13 teóricos y 13 prác-ticos) se estructuran en asignaturas en los tres años de duración del plan. Por lo general,existe una primera asignatura que aborda los temas de Ecología, Concepto de salud y suscondicionantes, Diagnóstico de salud. En segundo curso, se trata de los conceptos de Epi-demiología y Demografía, Bioestadística, Morfología y fisiología de los microorganismos, li-gada a los contenidos de Infección, inmunidad y vacunas. Por último, en tercer curso se es-tudian los Sistemas de salud, los Programas y la Educación para la Salud. No todas las Es-cuelas siguen obligadamente este esquema, pero existen pocas diferencias, ya que, en de-finitiva, se trata de alcanzar a tratar todos los contenidos que la directriz establece como obli-gatorios.

Sin embargo, es bien sabido que las habilidades, destrezas y actitudes que forman patedel bagaje total de la figura enfermera actual, ya sea para trabajar en la comunidad o en otrasinstituciones, son producto de la coordinación de diversas enseñanzas y más aún de la ac-ción conjunta de todos los conocimientos y todos los profesores. Es más bien el resultado deun cierto estilo de enseñar, de abordar de forma coordinada las situaciones en que el futuroprofesional se desenvolverá, en el que unos y otros profesores comparten los principios dela enseñanza y orientan al estudiante cooperativamente para el mejor desarrollo de sus ca-pacidades. En este sentido, la aportación de casi todas las materias del plan es importantea la hora de diseñar una formación adecuada para una enfermera comunitaria. A no dudar,todas las denominadas Enfermería cubren este papel: los Fundamentos, que sirven de baseteórica; la Médico-Quirúrgica, que estudia las diversas situaciones patológicas y los cuida-dos de enfermería adecuados a ellas; la Materno-Infantil y la Geriátrica, que tratan las situa-ciones individuales y colectivas de estos grupos de edad y de riesgo; la Psiquiátrica y de Sa-lud Mental, que sitúa al estudiante en algunos de los problemas más frecuentes en la co-

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munidad. Otro tanto puede decirse de las Ciencias Psicosociales, la Administración de Ser -vicios o la Ética y Legislación que sirven de apoyo a las acciones enfermeras en todo ámbi-to favorecerán la aparición y consolidación de actitudes de liderazgo en salud. En conse-cuencia, creo que, tanto como los contenidos específicos son importantes el resto, que pu-dieran ser considerados como complementarios.

Hay que recordar que a estos contenidos figurados en las directrices se añaden las asig-naturas que cada Universidad oferta, en virtud de sus especiales características y orienta-ciones de la enseñanza y las optativas, a elegir, al igual que las materias de libre configura-ción, por el propio estudiante entre un catálogo de la Escuela y la Universidad.

4.2. Las experiencias prácticasEl aspecto físico es de especial relevancia en la formación de enfermería. Como ya he

indicado antes, supone en el actual plan de estudios más de la mitad de la dedicación totaldel estudiante, tiempo, que en todo caso, tanto los profesionales ajenos a la enseñanzacomo los propios estudiantes consideran siempre escaso. Es, sin embargo, la formación uni-versitaria que más tiempo dedica a este tipo de adiestramiento aunque, evidentemente, esimposible que consiga que los alumnos adquieran una habilidad absoluta de su desempeño,cara al inicio de sus actividades como profesionales. En mi opinión, las prácticas clínicas de-ben cumplir el objetivo fundamental de colocar al estudiante el lugares y situaciones lo másparecida a lo que tendrá que resolver, una vez titulado y han de tratar de que se adquieranhabilidades en un complejo entramado de situaciones, pero especialmente en tres áreasconcretas:

- La comunicación con el usuario/a.- Las técnicas adecuadas.- El trabajo en equipo.

En estas tres áreas son en las que más diferencias de actuación se producen entre unaenfermera de la comunidad y otra que trabaje en un centro hospitalario.

La primera de ellas, la comunicación, es una técnica de especial importancia para cual-quier enfermera, pero existen grandes diferencias cuando el usuario a quien atendemos esuna persona por lo general autónoma, en su domicilio y su entorno laboral y social y con ca-pacidad de decisión respecto al sistema, lo que se da en menos medida en otros ámbitos delos servicios sanitarios. La relación y comunicación que puede establecer una enfermeracon el usuario o usuaria en este terreno de la atención comunitaria puede llegar a tener unfuerte contenido terapéutico y de cuidado, siempre y cuando éste sea uno de los objetivosde la propia enfermera. Se asume a veces que la capacidad para la comunicación es innataen algunos seres humanos que se ven adornados de una serie de cualidades de empatía ysimpatía naturales. Ello es cierto, pero también lo es que la comunicación es una habilidadpersonal que se adquiere mediante preparación específica y adiestramiento adecuado. Estahabilidad debe ser cuidadosamente experimentada y evaluada justamente durante el perío-do práctico.

En cuanto a las técnicas que se utilizan por una enfermera comunitaria, muchas de ellasson en general aplicación de los cuidados enfermeros; otras son de preferente utilización; yalgunas son exclusivas de la atención comunitaria. Por ejemplo, la consulta de enfermería,las técnicas de educación sanitaria, de recogida y manejo de datos de la comunidad, de pro-

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gramación en salud, la visita domiciliaria, etcétera. La habilidad que adquiera el estudianteserá variable, pero en todo caso quiero insistir en que no podemos esperar que al finalizar lapráctica actúe como un enfermero experto en todas las técnicas que haya podido experi-mentar. Muchas de ellas han sido previamente objeto de explicación y demostración prácti-ca en la Escuela; otras, por el contrario, serán de observación sólamente en el terreno de lapráctica.

Refiriéndose al trabajo en equipo, se trata más que de una habilidad, de una actitud queha de adquirir el estudiante y que tiene un campo muy particular en el área de la comunidad,en la que el equipo es más nítido y más efectivo en su trabajo que en otros ámbitos sanita-rios. Integrar a alumnos en el equipo del centro o institución es una técnica excelente a lahora de que él mismo observe los condicionantes de este trabajo, la utilidad de su empleo eincluso las dificultades de llevarlo a cabo.

Para finalizar este apartado, quiero hacer referencia a algunos de los problemas de la en-señanza práctica en la actualidad. El primero de ellos es el del tiempo, a que antes hacía re-ferencia, que está además unido y relacionado con el de la escasez de lugares de práctica.Ello hace que los estudiantes dispongan de, en el mejor de los casos, no más de tres-cua-tro meses del total de su formación dedicado a la práctica en la comunidad, que es el se-gundo de los problemas a que nos enfrentamos para el diseño de las prácticas.

El tercero, que no es sólo de este tipo de materia, se refiere a la integración teórico-prác-tica o, por decirlo de otra manera más directa, la relación entre los enfermeros docentes ylos asistenciales. En mi experiencia personal, esta relación es más productiva en la ense-ñanza de la Enfermería Comunitaria que en otras áreas, pero aún así, se producen frecuen-tes disociaciones y diferencias de criterio de orientación y evaluación del estudiante entreunos y otros. El papel que en la práctica desempeñan las enfermeras del servicio, centro desalud y otros, es, a todas luces, fundamental. En realidad, se puede decir que de ellas de-pende esa última pincelada del cuadro educativo que pone en relieve lo mejor de la ense-ñanza y que valida lo que se llevó a cabo en el aula. En este contexto, la práctica es la cul-minación del adiestramiento del alumno y la unificación de criterios entre los profesionalesde la docencia y del servicio en cuanto a contenidos. Estrategias, evaluación tiene una tras-cendental repercusión en la formación final del estudiante. Además, el alumno tiene en lapráctica la posibilidad de observar modelos profesionales y elegir modos de actuación queserán su pauta en el futuro. Tal adiestramiento por imitación es importante y yo misma ten-go la costumbre de animar a mis estudiantes a buscar profesionales en los que el futuro sepueden mirar, como en un espejo de excelencia profesional.

Finalmente, en este pequeño catálogo de problemas de las prácticas, hemos de referir-nos nuevamente a la diversidad de las situaciones que se viven en unos centros o equiposy otros. La organización, los objetivos, las ideas personales de los diversos profesionales ge-neran un panorama de diferencia en los servicios de atención primaria e influyen enorme-mente a la hora del diseño de las acciones que se llevan a cabo. Podría decirse que, en larealidad, el trabajo de una enfermera puede ser «distinto» del de otra, de acuerdo con loscondicionantes en que se viva. Ello hace dificultoso en ocasiones el seguimiento de una sis-temática de enseñanza práctica y, de hecho, algunas Escuelas recurren al planteamiento deexperiencias innovadoras, aunque éstas no se lleven a cabo en los centros de forma habi-tual.

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4.3. La adquisición de valoresCualquier profesión se ejerce aunando una serie de conocimientos, habilidades y confi-

gurando unos valores determinados, que le dan un especial sentido. En una profesión comola nuestra, de servicio a la sociedad, se han de tener muy en cuenta los valores de la propiasociedad y su concepción al respecto de nuestra aportación a su bienestar. Por ello, ha deser uno de los componentes importantes de la propia educación esa necesaria transmisiónde valores, que se hace en la Escuela, en la relación con los profesores y fuera de ella, enla comunicación e integración en los equipos de trabajo y en la observación de las enferme-ras ya experimentada en los distintos ámbitos. De entre los variados modelos profesionalesy sus valores fundamentales: el derecho a la salud, la autonomía profesional, la búsquedade superación personal y colectiva, etcétera, me gustaría detenerme en dos, que me pare-cen de especial importancia para todas las enfermeras y, muy especialmente, para las en-fermeras que trabajan con la comunidad. Ellos son el respeto a la libertad y el respeto a lasdiferencias.

En los cuidados de enfermería, la acepción del usuario como un ser libre nos ayuda a si-tuarle en la posición de protagonista de esos cuidados y no como un mero espectador de lasacciones que se realizan para él. La libertad del otro se acompaña de forma natural del con-cepto de la propia libertad y de la capacidad real de decisión personal, que, en términos pro-fesionales, conduce al desarrollo del concepto de autonomía en algunos campos de los cui-dados. La educación influye enormemente en este concepto y las formas de relación que sedan entre profesores y estudiantes, entre éstos y los enfermeros de la práctica, no son, ob-viamente, ajenas.

Educar para la libertad es un esfuerzo que hay que hacer en las Escuelas de Enferme-ría y en todas las instituciones relacionadas con ellas, donde existe una tradición de autori-dad y sumisión que, más o menos solapadamente, pervive en nuestros días. Somos hijas deuna historia que nos sitúa tradicionalmente en un papel subordinado a otros, representantesde valores que nuestra sociedad identifica frecuentemente con papeles de dependencia yobediencia y privados o, al menos, disminuidos de nuestra capacidad de decidir. No ha deconfundirse esta propuesta de educación para la libertad con la falta de normas y aún con lanecesaria rigidez o estabilidad de algunas de ellas: horarios, tipo de vestido, forma de pre-sentación, etcétera. Incluso, puede aceptarse que estas normas conformen un cierto estilode enseñanza, que también considero necesario, pero insisto en la importancia de la trans-misión de la enseñanza del respeto a la capacidad de todos para decidir en aquellas cues-tiones que les afecten personalmente.

El respeto a las diferencias es otra de las cuestiones de valores presentes en la educa-ción de las enfermeras actuales, motivado por las circunstancias en las que nuestra socie-dad se desenvuelve. Nuestro mundo es un mundo de diferencias, desde todos los puntos devista posibles: unos, más patentes, como pueden ser las raciales, de nacionalidad u origen.Otros, con matices más tenues, abarcan una amplia gama: sociales, políticos, religiosos, cul-turales. Probablemente, uno de los riesgos más presente y difíciles de detectar como tal y,con consecuencia, de combatir adecuadamente, es el de la tendencia a la uniformidad exa-gerada que desde algunas instancias se oferta como deseable. Creo, por el contrario, que

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las diferencias nos hacen más ricos más capaces y más fructíferos.En el campo de la enseñanza de la enfermería, este respeto a las diferencias se debe

reflejar en la actitud de profesores, profesionales relacionados y estudiantes y también en lospropios curriculum, en el contenido de las materias troncales obligatorias y en el diseño delas optativas, incluyendo aspectos formativos concretos que hagan a los futuros enfermeroscapaces de afrontar, desde el punto de vista de la oferta de cuidados de enfermería, las si-tuaciones que planteen los usuarios «diferentes». Los planes de estudio deberían contener,aunque pocos lo hacen hasta el momento, ofertas de formación que preparen a los estu-diantes para atender a la sociedad multifacética en la que les tocará trabajar, con la adquisi-ción de conocimientos, habilidades y actitudes relativas a las diversas creencias, valores yexpectativas de los seres humanos y colectividades a quienes prestarán cuidados de enfer-mería.

En mi opinión, la consideración de estos dos valores claves puede ayudar al estudiantea adquirir otras habilidades importantes, como puede ser el ejercicio de liderazgo en su gru-po y en la propia comunidad.

5.— LA FORMACIÓN ESPECIALIZADA PARA LA ENFERMERA COMUNITARIA

El tema de las especialidades ha hecho correr mucha tinta profesional en los últimosaños. Tras la publicación del Real Decreto [16] por el que se establecía el Título de Enfer-mero Especialista (en 1.987), no se ha desarrollado hasta el momento más que la especia-lidad de Matrona. Ello ha abierto un profundo pozo de malestar y descontento entre los co-lectivos de enfermeros y enfermeras que esperaban que su situación laboral se viera refen-dada por una formación especializada. Como es conocido, entre los títulos de especialistaque figuran en el Decreto, se encuentra el de Enfermero Comunitario y hubiera sido desea-ble que, al igual que los demás, se hubiera desarrollado hace ya tiempo.

Sin embargo, yo me planteo algunas dudas al respecto: en primer lugar, ¿con qué finali -dad?; en segundo lugar, ¿con qué contenidos?; en tercer lugar, ¿con cuál modelo de forma-ción?.

Probablemente, la falta de contestación a estas tres preguntas es lo que ha motivado queno haya habido un desarrollo de las especialidades hasta el momento actual y la duda razo-nable de si se pondrá en el futuro en marcha alguna otra, además de la de Matrona, ya enfuncionamiento hace tres años.

La primera de ellas — «¿con qué finalidad?»—, nos llevaría a decidir si todas las enfer-meras que trabajan actualmente y en el futuro en centro de salud y otras instituciones re-quieren una formación especializada para el desarrollo de sus actividades, por decirlo de al-guna manera, «normales». Ello obligaría a pensar que un importante número de enfermeras(alrededor de 10.000, en el territorio INSALUD) precisaría formación adicional en el momen-to actual. Soy más bien de la opinión, aunque me gustaría mucho conocer la de ustedes, quela especialización en Enfermería Comunitaria debe tender más bien a formar profesionalesque ocupen un lugar como personal de referencia o recurso en situaciones especialmentecomplejas en el trabajo comunitario. Claro está que eso supone la determinación de planti-llas y la creación de estructuras orgánicas que permitan ese tipo de actuación. De más está

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decir que una posible formación especializada debería estar abierta a todos aquellos enfer-meros que desearan cursarla, sin más límites que la capacidad del sistema educativo y asis-tencias para desarrollar la enseñanza.

Si aclaramos esta primera duda, probablemente tenemos contestada la segunda, relati-va a los posibles contenidos formativos, que deberían ser una auténtica profundización y am-pliación de algunos de los conocimientos ya adquiridos en la formación básica, incremen-tándose en cuestiones que no se tratan o se hace muy someramente, en esa parte de la en-señanza. Epidemiología, Antropología, Sociología, Informática, Economía de la Salud... po-drían ser algunos de los contenidos sugeridos. Hay que huir, en todo caso, del ejemplo delplan de estudios de la única especialidad legislada hasta ahora, la de Matrona, cuyos con-tenidos, en más del 50% del programa, son mera reiteración de los de curriculum básico.

En cuanto a la tercera de las dudas planteadas, habría que establecer el mejor modelode formación para esta especialidad, mirando también el ejemplo de la de Matrona, quecomo se sabe, sigue un esquema formativo similar en muchos aspectos al de la formaciónde Médicos Internos y Residentes. Ello hace que las Unidades Docentes tengan poca, en al-gunos casos nula, relación con el sistema educativo, con la pérdida de recursos y con el pro-blema de redundancia de los contenidos antes referido. Otra de las cuestiones que este tipode modelo suscita es la del número de estudiantes, que depende de las posibilidades pre-supuestarias del sistema de salud, quien contrata como «enfermeros en formación» al nú-mero que sus posibilidades permiten. Esta situación de hecho supone un férreo control porparte del sistema e impide que muchos de los profesionales que desearían especializarse loconsigan. Además, este modelo, en el caso de las Matronas, tiene una relación coste/ be-neficio verdaderamente escandalosa, ya que, por los motivos citados, algunas Unidades Do-centes pueden tener uno o dos alumnos y en ningún caso, en las convocatorias realizadashasta ahora, exceden de 15.

Personalmente, sería más partidaria de un sistema abierto de formación especializada,en el que las Universidades y las Instituciones sanitarias concertaran sus recursos para darrespuesta a las necesidades formativas, ampliándose las posibilidades de los interesados encursar estas enseñanzas. Algunas Universidades ya han emprendido este camino, ante lafalta de respuesta oficial, por parte de los ministerios de Sanidad y de Educación a esta pro-blemática de tan larga duración.

6.— LA FORMACIÓN CONTINUADA

Es éste uno de los apartados que suscita más interés en el colectivo profesional de to-dos los ámbitos de actuación y en el que más variabilidad se observa en las diferentes ins-tituciones y dependencias. Tiene, en mi opinión, dos aspectos a considerar: el institucional yel personal.

El primero de ellos sitúa a la formación continuada como un instrumento de la gestión depersonal en la empresa sanitaria actual que, en virtud de él, trata de obtener los mejores re-sultados del trabajo de todos sus empleados. En consecuencia, es de esperar que cualquierinstitución trabaje en la detección de necesidades de formación, de lagunas en las habilida-des y conocimientos de sus profesionales y de puesta al día en técnicas innovadoras o de

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nueva implantación. La empresa sanitaria actual es muy conocedora de estos extremos y, dehecho, se ven esfuerzos en esa dirección. Probablemente, se den más en la atención espe-cializada que en la primaria, donde es menos general la realización de cursos, la facilitaciónde la asistencia a reuniones y congresos o el establecimiento de recursos específicos paraestos fines.

También es necesaria, como antes decía, una decidida posición de los propios enferme-ros en ese sentido y una exigencia razonada que impulse a la empresa (INSALUD u otrasautoridades sanitarias) en esa dirección. Por encima o además de la política de la institución,las enfermeras hemos de ser conscientes de la propia obligación de mantener los niveles deconocimiento en los más altos estándares posibles y esa es una responsabilidad personalque implica disponibilidad y empleo de recursos personales (tiempo, dinero y esfuerzo), talcomo lo hacen otros profesionales que desean alcanzar niveles de excelencia personal ycontribuir al mejor desarrollo colectivo [17]. La formación continuada, desde esta perspecti-va personal, comienza por mantener el hábito de estudio y de lectura de publicaciones pro-fesionales para mantenerse al día de los avances en el campo de actuación de la enferme-ría comunitaria y se fortalece con la relación con otras personas igualmente interesadas enesos aspectos, por ejemplo, mediante la creación de círculos de estudio o de pequeños gru-pos de investigación clínica. Nuevamente, la relación entre enfermeras del ámbito docente yasistencias puede ser de especial productividad en este sentido.

7.— A MODO DE CONCLUSIÓN

Me gustaría terminar esta intervención, de la que ojalá tengamos oportunidad de co-mentar más tarde o en estos día de convivencia, con ciertas «conclusiones», por llamarlasde alguna manera:

En primer lugar, que la enseñanza de la enfermería comunitaria es en realidad un siste-ma en el que la formación básica juega un importante papel todos los contenidos del currí-culum y que, con inicio de la actuación futura del profesional, se debería complementar conalgún tipo de ampliación especializada y con una puesta al día permanente, mediante la for-mación continuada, personal e institucional. Aunque no ha sido objeto de esta intervención,no podemos olvidar la necesidad de establecer un ciclo de enseñanza superior para la En-fer-mería, que permita obtener el grado de Licenciatura y Doctorado en el futuro, capacitan-do a las enfermeras para la investigación y para asumir niveles de gestión y enseñanza conmayor seguridad en el desempeño.

En segundo lugar, que la formación básica es un campo en el que son necesarios tantola adquisición de conocimientos como, muy especialmente, la de habilidades y actitudes quehagan capaz al futuro enfermero de prestar cuidados a los individuos y grupos de su comu-nidad.

En tercer lugar, que la enseñanza de la enfermería se compone de aspectos teóricos yprácticos no disociados, sino fuertemente relacionados, en los que la clase y la práctica clí-nica se complementan. Por tanto, la labor de profesores y enfermeros del servicio no debe-ría presentar diferencias de criterios de actuación.

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B I B L I O G R A F Í A

[ 1 ] Real Decreto sobre Directrices de Planes de Estudio de la Diplomatura de Enfermería (BOE de 20 de

n o v i e m b r e )

[ 2] Real Decreto 1267/1994, de 10 de junio, sobre Directrices generales comunes de planes de estudio

de títulos universitarios (BOE de 11 de junio)

[ 3 ] Corrección de erratas del Real Decreto 1267/1994 (BOE de 14 de junio)

[ 4 ] Directiva de la CEE 452, de 27 de junio, sobre reconocimiento mutuo de títulos de enfermero genera-

lista (JOCE nº L176, de 15 de julio)

[ 5 ] Real Decreto 137/1.984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud.

[ 6] ANTÓN NARDIZ, M. V.: «Enfermería y Atención Primaria de salud». Díaz de Santos, 1.989.

[7] ALFONSO ROCA, M. T.; ÁLVAREZ DARDET, C.: «Enfermería Comunitaria I». Masson-Salvat, Barce-

lona, 1.992.

[ 8 ] C A J A LÓPEZ, C.: «Enfermería Comunitaria III». Masson-Salvat, Barcelona, 1.995.

[9] MAZARRASAA LVEAR, L. et al: «Enfermería Comunitaria». Interamericana, Madrid, 1.996.

[10] MOMPA RT, M. P.: «Educación y salud: comunicando», en VARIOS A U TORES: «Cuidados y Comu-

nicación». AEED, Madrid, 1.995.

[ 11] COLLIERE, M. F.: «Invisible Care and Invisible Women as Health Care Providers». Int. Journal or

Nursing Studies, 23 (2) 95-112, 1.986.

[12] KEROUAC, S. et al.: «El Pensamiento Enfermero». Masson, Barcelona, 1.996.

[ 1 3 ]M O M PA RT, M. P.: op. cit.

[14] MAHLER, H.: «¿Por qué el liderazgo en Salud para Todos?». Conferencia Inaugural del Encuentro

Internacional «Liderazgo en Enfermería de Salud pata Todos». Tokio, abril 1.986.

[15] DE LA C U E S TA, C.: «Enfermería de la comunidad y liderazgo en salud», en «¿Quién dirige la Enfer-

mería?». AEED, Madrid, 1.988.

[16] Real Decreto 992/1.987, de 3 de julio por el que se establece el Título de Enfermero Especialista

(BOE de 1 de agosto).

[17] CORTINA, A.: «Ética de las Profesiones», en ARROYO, P., CORTINA, A., TORRALBA, M.J., ZU-

GASTI, J.: «Legislación y Ética en Enfermería».

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Hace muchos meses que pude contemplar en primera persona el germen de este pro-yecto, hoy precioso y consumado encuentro. En aquel momento no tuve duda en ponermea la entera disposición de mis amigos, los organizadores, en cuantos aspectos relacionadoscon la construcción del evento entendieran que pudiera ser útil. Embriagados todavía por elplacer de crear unas jornadas plenas de convivencia y de contenido fui sorprendido con lainvitación para intervenir más activamente, asignándome una conferencia durante las mis-mas. Cuando pude reaccionar, mí «sí» resacoso estaba impreso compartiendo programacon profesionales de enorme valía, respeto y admiración para este enfermero de la vejez.

Y la responsabilidad habitó en mí y anidó para siempre. ¿Pero que podré comunicar?,¿qué de mi mensaje podrá ser de utilidad para un aventajado grupo de enfermeros de la co-munidad y que amén de tener sentido despierte interés?.

Estos interrogantes aparecieron apenas se evaporaron los efluvios del primer momento.Pero, aún no había concluido esta pesada carga que sobre mí se cernía. Aún amortiguadapor la distancia en el tiempo, una segunda lectura del programa me enfrentó al título que en-cabezaba mi intervención: «La Asistencia: El arte de cuidar». Dios mío. Y apenas unos me-ses para que estas líneas broten de mí ante ustedes. No tuve sino tentaciones de salir hu-yendo y dejar a estos que se decían mis amigos, sin su conferenciante.

Pero un domingo de esos que al despertar percibes no el aliento de los literatos ni de losartistas, sino más bien la pesada carga de la responsabilidad, pellizqué mi único patrimonio,el valor de la amistad hacia ellos, mi formación enfermera, mi experiencia asistencial y miscreencias en esta profesión y lo derramé sobre unas inertes teclas de ordenador esperandoque su mixtura se tradujera en un discurso profundo y por cotidiano no trivial, filosófico y porpráctico no abstracto, trascendente pero cercano, claro y por ello no real o actual y ademásalejado de cánones academicistas en su construcción.

¿Qué puedo contar? ¿Qué me estarían pidiendo Jorge y Javier cuando enunciaron el tí-tulo de mi ponencia? Y, encima, por mi parte, con pretensiones de estilo.

Don Julio Cruz y Hermida me facilitó la primera cita que ayudó a mitigar el gran respetoal folio en blanco. Escribió: «Pensar en voz alta es acercarse a los demás. Pensar en vozbaja es acercarse a uno mismo. No pensar, es morir». Y en este momento mi propósito espensar y fundirme con mis reflexiones en voz alta con este auditorio.

Pero, ¿qué recorrido y qué vehículo elegir para este viaje?. El recuerdo de una jocosa fá-bula bíblica sobre nuestros orígenes como enfermeros acuñada por Margretta Styles dio luza la forma de iniciar esta humilde oda a nuestro quehacer. Decía así: «En el principio, Dioscreó la enfermería. Él (o ella) dijo, tomará un sistema de formación sólido, sencillo y signifi-cativo y una base de investigación clínica adecuada y aplicable, y sobre esta roca edificarémi mayor don a la humanidad: la práctica de la enfermería. Al séptimo día, Él levantó sus ma-

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3 La Asistencia: el Arte de Cuidar

José Javier Soldevilla AgredaPresidente de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica

nos. Y nos lo ha dejado a nosotros».Al séptimo día, nos encontramos con un prototipo de enfermera, sin molde y tan sólo al-

gunos elementos clave para reproducirla y mejorarla, pero sólos, sin su creador y sin la fór-mula magistral. ¿Cómo seguir componiendo nuevos y mejores enfermeros?, ¿de qué mate-rias primas estaremos hechos y en que proporciones?, ¿cómo seguir dando vida a una granobra sin que se desvíe de sus originales y perfectos antecesores?

Mi propia fábula continúa: en esos momentos, ante esas dudas, surgió una voz capitaldesde lo más profundo y nos recordó: «La aportación de la disciplina enfermera y en base aella el ámbito de competencia de los profesionales se concretará en la prestación de cuida-dos». Antes durante siglos, hoy durante los próximos minutos, jugaré a reconstruir nuestroser enfermero con los PRINCIPIOS, VALORES Y ATRIBUTOS, unos humanos y otros pro-fesionales que entiendo han de estar presentes o conformarlo, y quizá aproximar mi juicio altitulo: La asistencia (o la acción de prestar ayuda): El arte de cuidar (un valor esencial y almismo tiempo medio para conseguir ese fin último).

Nuestra recientemente desaparecida Virginia Henderson y otros antes que ella definie-ron con maestría estas razones fundamentales que servirán como armazón a nuestra futuraobra: «Enfermería: O la Ciencia y el Arte de Cuidar».

CUIDAR

Cuidar, principio mágico y guía de nuestra actividad. Meta y al tiempo etapas de nuestraandadura profesional. Cuidar, como entendió el mandato la señora Henderson es ayudar alas personas en aquellas actividades dirigidas a potenciar la salud o a restituirla lo más pron-to posible, y que la persona realizaría por ella misma, si supiera, tuviera la fuerza y/o la vo-luntad necesaria. También es ayudar a encontrar una muerte digna y pacífica.

Cuidados que independientemente del modelo elegido por cada organización sanitariaenfocan la intervención de la enfermera como expresa el Modelo de Cuidados de enferme-ría para el Hospital Poniente sobre:

- Las alteraciones de las capacidades de los pacientes para satisfacer sus necesi-dades básicas.

- Los déficits de los pacientes o de sus cuidadores principales para el autocuidado,es decir, para la realización de acciones encaminadas a satisfacer las necesidades antesmencionadas o bien para afrontar situaciones específicas (enfermedad, embarazo, enveje-cimiento...) que requieran el aprendizaje y desarrollo de nuevas acciones .

- Las intervenciones decididas por otros profesionales del equipo sanitario, que ge-neran necesidad de ayuda para su realización (procedimientos diagnósticos, administraciónde tratamientos...)

Cuidados como proceso pensado, organizado, controlado y dirigido hacia una meta.

CIENCIA

La diferencia que al parecer existe entre una profesión y un oficio es que aquélla se basa

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en conocimiento teóricos que le son propios y tiene una base científica de donde procede elservicio que ofrece a la sociedad.

Desde hace varias décadas se admite que la Enfermería es una profesión. La lucha por identificar claramente la base de conocimientos única para la enfermería (la

ciencia de la enfermería) ha sido continua, especialmente en lo referente a definir y descri-bir las funciones de la profesión, quizá por hipotecas históricas.

La Ciencia Enfermera existe como cuerpo de doctrina metódicamente formado y orde-nado, constituyendo un ramo particular del saber humano que todavía algunos rechazan yotros ignoran. Todavía y siempre será necesario aumentar el marco conceptual y la base te-órica donde se sustenta y renovarla al paso de los avances tecnológicos y de las demandasde la población porque, como apuntaba Florence, «para nosotras que nos dedicamos a laenfermería, nuestra profesión es algo en lo que, a menos que hagamos progresos cada año,cada mes, cada semana, creedme, retrocedemos».

Enfermería es ciencia porque cumple los requisitos exigidos a las demás, a pesar de quea algunos les cueste admitirlo. Es ciencia y por tanto requiere de la comprensión de los co-nocimientos y técnicas específicas de la disciplina. También se basa y apoya en los conoci-mientos y técnicas derivadas de las ciencias humanas y de las ciencias físicas, sociales, mé-dicas y biológicas.

Enfermería es ciencia basada y dirigida al cuidado. Pero también es arte.

ARTE

¿Por qué a lo largo de toda la historia los líderes de la enfermería se han referido a ellacomo un arte y al mismo tiempo una ciencia?

Arte como virtud, disposición y habilidad para hacer alguna cosa. Arte como conjunto depreceptos y reglas necesarios para hacer bien alguna cosa. Arte como desarrollo de habili-dades para procurarse y administrar los recursos con creatividad, como hacía Florence enCrimea.

En nuestro contexto, el arte en la práctica enfermera es algo más que un concepto line-al y estático. Supone una forma de hacer, un tipo de percepción activa, dinámica y en conti-nuo desarrollo. Una calidad emocional, un refuerzo al papel de la inteligencia o del pensa-miento. Una forma ingeniosa, creativa y estética de cuidar .

Isabel M. Stewart calificaba a menudo la Enfermería como un arte. Hacía hincapié en quela enfermera como «verdadera artista» era esencial para el progreso de la Enfermería haciaalgo más que un oficio altamente cualificado. Miss Stewart comprendió que muchas perso-nas veían el arte y la técnica como una entidad única, pero siempre explicaba que un traba-jo podía ser técnicamente perfecto y, sin embargo, carecer de arte. La técnica, el alma, lamente y la imaginación eran esenciales para la formación del verdadero artista.

Hago mías sus palabras: «La verdadera esencia de la Enfermería, como cualquiera delas bellas artes, no reside en los detalles mecánicos de la ejecución, ni siquiera en la des-treza del ejecutor, sino en la imaginación creativa, el espíritu sensible y la comprensión inte-ligente que subyacen a estas técnicas y habilidades. Sin ellos, la Enfermería puede conver-tirse en un oficio de gran destreza, pero no puede ser una profesión ni una de las bellas ar-

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tes. Todos los rituales y ceremonias que nuestro culto moderno a la eficiencia pueden ima-ginar, y todo nuestro elaborado equipo científico, no nos salvará si los elementos intelectua-les y espirituales de nuestro arte quedan subordinados a lo mecánico y si los medios llegana considerarse más importantes que la finalidad».

Nadie, ni con la pluma ni sobre el lienzo, podrá jamás captar totalmente el verdadero arteo el espíritu de la Enfermería. ¡Ambos desafían a la expresión! Los cuidados y la entrega ne-cesitan alimentarse de arte y, sin embargo, no serán obras de arte que se presenten y po-pularicen a la luz de los otros, sino tan sólo disfrutadas por la retina espiritual del agente cui-dado.

Si la gama de obras de arte cultivadas por manos enfermeras pudieran exponerse su-pondrían la mejor contribución a la comprensión de la propia Enfermería .

Pero, sólo si la ciencia de la Enfermería toma forma y consistencia, el arte de la Enfer-mería podrá alcanzar nuevas dimensiones de lo artístico. La ciencia de la Enfermería estádirigida a proporcionar un cuerpo de conocimientos abstractos que surjan de la investigacióncientífica. La traducción a la práctica de la Enfermería necesita del tamiz del arte de la En-fermería.

Cuidar. Ciencia y Arte. Cabeza, tronco y extremidades de nuestro ser enfermero.En torno al mantenimiento de la Ciencia del Cuidado se abren algunos principios que por

un lado posibilitan y por otro sustentan este Cuerpo del Conocimiento.

INVESTIGACIÓN

A nadie escapa que el ambiente en el que se ha movido la Enfermería no era ni quizásea todo lo propicio para la investigación, como tampoco había enfermeras preparadas paraem-prenderla. Sin embargo, existe y es creciente la necesidad de investigación de Enferme-ría como mecanismo generador de nuevos conocimientos para la Enfermería, que tendráncomo resultado el asentamiento de la calidad de los cuidados.

El necesario compromiso con el método científico de un mayor número de profesionalesenfermeros, su implantación y la consolidación de su conocimiento ha sido recogido por laspropias escuelas y desde su seno se siembra este germen novel.

En el campo asistencial, investigar en el campo de los cuidados enfermeros todavía sue-na a esnob. Las convocatorias, los rangos de investigador principal, las ayudas y el prestigioen este área han olvidado a nuestro grupo profesional .

Pero también esta realidad es cambiante.

FORMACIÓN

Hace algunos minutos que la profesora Mompart ha disertado como sólo ella sabe hacer,sobre este aspecto. Aprender a cuidar. La formación desde esta filosofía constituye la únicaherramienta para conseguir que la Enfermería esté preparada para responder a las necesi-dades actuales y futuras en el campo de la salud y la organización sanitaria.

El papel de la enfermera cambia constantemente, y la práctica de la Enfermería se está

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volviendo cada vez más sofisticada. Se están utilizando nuevas teorías, técnicas, habilida-des e instrumentos para cubrir las necesidades actuales de una sociedad que es sumamen-te tecnológica, compleja y dinámica. La revisión de nuevos programas dentro de la forma-ción básica y especializada permitirán a las enfermeras adquirir los conocimientos, destrezay responsabilidades que son inherentes a su función .

La formación de las enfermeras ha de planificarse sólo para servir a la sociedad de cadamomento. No es posible regatear en formación a pesar de que a diario suframos, más queotros grupos profesionales, el desgaste que conlleva. Las enfermeras somos el grupo profe-sional que más invertimos en formación postgraduada. Nuestras demandas formativas toda-vía llevan implícitas devoluciones en esfuerzo y dinero. Las posibilidades de actualizar nues-tro saber no son las mismas que para otros y, sin embargo, deberemos de seguir apostan-do por ello. Una forma de conquistar este bien necesario pasa por participar en el principiode organización.

ORGANIZACIÓN

La organización de Enfermería con autonomía y bajo la dirección de un profesional en-fermero permitirá una gestión de recursos con criterios centrados en el mantenimiento de loscuidados enfermeros.

La organización de Enfermería ha de acariciar las características de las otras organiza-ciones profesionales : posibilidad de autonomía, prestigio y reconocimiento a su trabajo, po-sibilidad de actualizar los conocimientos en base al desarrollo científico, participación en lasdecisiones que afectan a su práctica y desarrollo profesional, implicación en un proyecto co-lectivo explícito, posibilidad de autodesarrollo a través del trabajo y de ejercer el liderazgoprofesional.

El líder debe de poseer a mi juicio, un férreo sentimiento de la verdad y la corrección parasí mismo y para los demás, una formación inapelable y un sentido de oro de su misión en-fermera. Pero los avances conseguidos, las incursiones y asentamientos en terrenos de laorganización sanitaria que la Enfermería ha logrado pueden estar en peligro. Un claro ejem-plo de progreso, quizá el más significativo, pasó por la formulación de las Direcciones de En-fermería hace algunos años. Hoy alguien puede querer terminar con esta parcela autónomaporque no le interesa lidiar con la opinión, el «poder entrecomillado» y, entiendo, el buen ha-cer de una organización. No seamos las enfermeras las mejores aliadas de aquellos que lointentan. No permitamos un retroceso que nos sitúe nuevamente como parte negociable,como valor inmueble del patrimonio de otros profesionales.

PRODUCTIVIDAD

Pero nadie da categoría de organización sin una contraprestación, en términos de resul-tados. El mejoramiento de la calidad en la práctica, pasa por el desarrollo innovador de losservicios, hacerse más sensitivos hacia las necesidades de servicios de los usuarios, y mi-rar más de cerca las cuestiones de efectividad y eficiencia.

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La enfermera, en estrecho contacto con cada paciente, es la responsable de la elabora-ción del producto enfermero a través del proceso de cuidar.

El producto enfermero lo definen con acierto como el conjunto de actividades cuidadorasdecididas por la enfermera y ejecutadas por ella u otros miembros del personal cuidador parapromover la salud, recuperar de la enfermedad o reintegrar al individuo en su medio. El pro-ducto enfermero forma parte del producto sanitario y contribuye significativamente tanto a loscostos como a los resultados del mismo. Algunos factores justifican la importancia que va co-brando actualmente el producto enfermero :

- El fuerte incremento de un perfil de cliente que no puede curarse, pero cuya situa-ción y calidad de vida es susceptible de mejorar mediante una oferta adecuada de cuidadosde Enfermería (pacientes geriátricos, pacientes terminales, grandes minusvalías físicas opsíquicas, nuevas patologías tipo SIDA,...) Las características básicas de la enfermedad cró-nica hacen que los servicios requeridos vengan determinados por otras variables (depen-dencia, red de apoyo social) distintas al diagnóstico médico.

- Cambios en la percepción y expectativas de los ciudadanos hacia los servicios queplantean la necesidad de una cuidadosa orientación al cliente.

Sobre estos dos resortes será necesario seguir trabajando, bajo la atenta mirada del prin-cipio de:

ResponsabilidadPatricia Donahue decía que de las enfermeras actuales se espera que sean demasiadas

cosas para tanta gente y que funcionen en una gran variedad de contextos. Deben ser ex-celentes cuidadoras, investigadoras capacitadas, eruditas y pensadoras basadas en el razo-namiento científico y lógico. Las enfermeras se ven envueltas en avances científicos y téc-nicos y en todo tipo de nuevos papeles, que han ampliado sus oportunidades pero que almismo tiempo han multiplicado el alcance de sus responsabilidades.

Responsabilidades asumidas que garantizarán el progreso de nuestra profesión. Res-pon-sabilidades para proyectar, planificar, ejecutar y evaluar cuidados y responder ante elusuario y los otros. Responsabilidades para eludir el miedo de dejar por escrito lo que hace-mos, porque quizá no estemos convencidos de su rentabilidad o nos sintamos demasiado in-seguros. Responsabilidad como mejor armadura para mantener la gallardía enfermera en eldía a día.

El usuario es el jefe de los cuidados de Enfermería; la enfermera, un recurso básico yresponsable para su autocuidado. En esta asociación desgraciadamente vamos a ver inter-venir otros agentes intrusos que pueden comprometer el desarrollo responsable de la Enfer-mería.

FEMINIDAD, PODER Y MEDICALIZACIÓN

Temas universales íntimamente ligados entre sí. El poder, o mejor dicho, la falta del mis-mo. En ningún país las enfermeras participan de una forma clara en la elaboración de políti-cas y la toma de decisiones en todos los niveles del sistema de salud. En todos los entornoslas enfermeras tenemos que luchar para asegurar que nuestras voces son escuchadas.

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En cada país, igualmente en el nuestro, las mujeres son las que componen la gran ma-yoría de profesionales de Enfermería que en muchas ocasiones y todavía siguen compar-tiendo las características de otras ocupaciones femeninas: bajo salario, bajo status, falta dereconocimiento, pobres condiciones de trabajo, pocas perspectivas de promoción y escasaformación. Algunas de ellas en nuestro caso en vías de solución; entre ellas, desgraciada-mente, no encuentro la promoción o el reconocimiento. A pesar de la ligera transformacióntambién en este aspecto, muchas están obligadas a trabajar doble horario, volviendo a casapara pasar su así llamado tiempo libre, cuidando a los niños, compañero y ancianos o fami-liares discapacitados. Atendiendo constantemente las necesidades de otros.

Por otro lado, la Medicina, la cual domina cada sistema sanitario europeo en mayor o me-nor alcance. Se han dado algunos pasos para llevar a la retórica el enfoque de la atenciónprimaria dentro de esta realidad, pareciendo que esta situación de exclusividad comienza arevertir. Pero, en el hospital que más conozco o en la comunidad, presumo, las enfermerasson vistas con demasiada frecuencia sólo como ayudantes del médico cuyo trabajo es llevara cabo las órdenes médicas. A pesar del camino recorrido, todavía el componente de los cui-dados en el sanar es invisible y está devaluado.

En los propios sistemas que no reconocen la importancia del papel cuidador, las mismasenfermeras lo infravaloran y en lugar de aliadas se tornan en férreas enemigas.

Cada día estallan conflictos entre médicos y enfermeras. Peleas infructíferas sin estrate-gia que como mucho servirán para descargar nuestro coraje, que a veces no es poco. Pero«romper relaciones», enemistarse, no contribuirá sino a perpetuar situaciones y, como mu-cho, a la postre, a obtener el título de frustrado en Medicina o contraenfermero. El cambioserá lento y fatigoso, los frentes variados: por un lado, la Sociedad, por otro la Escuela Mé-dica y el Sistema, que persigue también sustituirnos por personal sólo más barato y quizámenos contestatario. Entiendo que sólo a través de la demostración al usuario, y por ende,al mismo Sistema se logrará esa reforma.

Contra aquellos que sostienen que la Enfermería ha ido demasiado lejos y que ha co-menzado a invadir el terreno de la Medicina, no perdamos energía en convertirlos. A aque-llos profesionales o clientes que sean incapaces de darte crédito tan sólo por lo que eres,despreciando quien eres, ignorémoslos. A todos aquellos cuya argumentación siempre ter-mina con la frase «Yo soy el jefe y, aquí...», esperemos su extinción. No es la solución comoapuntaba con acierto Florence Nigthingale hace muchos años: «Poner la escuela médica encontra de la escuela de Enfermería porque equivaldría a poner la aguja horaria contra la agu-ja minutera».

Krampitz apuntaba que la resolución de las disputas territoriales entre la Enfermería y laMedicina hace tiempo que está superada, opinión que no comparto al cien por cien y que in-cluso veo rebrotar en los últimos tiempos. Sin embargo, no niega que los debates y conflic-tos continuarán existiendo mientras se siga considerando a las enfermeras especializadas yaltamente cualificadas como «una amenaza para el nivel social y/o económico de los demásgrupos o para su poder o base de control».

No hay duda de que la práctica de la Enfermería se ha visto forzada a realizar fuertes re-ajustes dentro de este contexto social precisando de un gran esfuerzo. Cambiar actitudes. Elrespeto y el reconocimiento se obtendrá, reitero, demostrando, es decir, presentando servi-cios de cuidados de salud donde éstos no existen, inculcando en el cliente el sentimiento de

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necesitar disponer de servicios enfermeros y eso, desagraciadamente, no se logra de la no-che a la mañana.

En las líneas precedentes, mi reflexión ha intentado pasar de puntillas sobre algunosprincipios básicos de los muchos que seguramente sería necesario considerar como ali-mento del componente Ciencia en la Enfermería y quizá con una beta más conceptual, aca-démica y reivindicativa. Apoyado en los escritos de Bernabé Tierno, me restará acariciar conel comentario otros valores, la mayor parte de ellos de corte humano que desde mi personalvisión, en casos observo, en casos añoro, pero que estoy convencido constituyen piezas cla-ve que dan vida al espíritu de artista que inunda nuestra profesión.

No prescindamos de su contacto. Que nadie observe en ellos aromas sensibleros, mon-jiles o de debilidad, sino sólo títulos humanos al alcance de todos. El arte de cuidar. Huma-nizar la asistencia desde el cuidado puede ser algo más sencillo para nosotros que llevamosen nuestra hechura los atributos del artista forjados desde una actitud interior comprometi-da, solidaria y adulta y pulidos por la frecuente convivencia con el sanar pero también con elsufrimiento y la muerte.

ColorComienzo este recorrido con un atributo artificial tomado de la misma paleta del artista y

que me gustaría reproducir en ese armazón de nuestro ser enfermero. Nacemos en un mun-do de colores y crecemos rodeados por el color. El color domina nuestros sentidos. A lo lar-go de la vida, seguimos haciendo uso del color como clave para interpretar lo que vemos.Los códigos basados en colores dirigen nuestros viajes, nuestra administración y otros de-talles prácticos. Los colores nos dan información sobre una gran parte de nuestro entorno. Aotro nivel, nosotros decimos algo sobre nuestro estado de animo a través de sus mensajespor medio del color.

Los colores que vemos a nuestro alrededor pueden afectar notablemente a nuestro es-píritu y a nuestros sentimientos: el color de una habitación roja produce sensaciones muy di-ferentes de las que se generan en una habitación pintada de azul. El color está vinculadoprofundamente con las emociones. Al decir que alguien está «verde de envidia», «rojo deira», «amarillo de miedo», o que «lo ve todo negro», estamos estableciendo asociaciones decolor que pueden tener mucho más de verdaderas que lo que creemos.

Los artesanos medievales que diseñaron las gloriosas catedrales góticas conocían laspropiedades de la luz y del color que mágicamente combinaron en sus vidrieras. La enfer-mera debe dejarse atravesar por ese espectro de haces luminosos que producen el color. Ensu vida y en su obra, elegir un color adecuado para «el día» es una buena herramienta te-rapeútica. El color es parte del arte.

Aceptación Aceptar es permitir que el otro sea el mismo sin condiciones. Aceptar sin juzgar. Aceptar

es recibir y acoger con igualdad. Aceptar es tener capacidad de no utilizar tus principios, tucultura, tus costumbres como formula única por la que otros debieran de regirse o decidir.Aceptar es poseer amplitud de miras. Aceptar en nuestro caso es no elegir.

AbnegaciónDisposición de ánimo, de sacrificio voluntario por motivos nobles y altruistas. Porque sin

su presencia flaquearíamos. Valor impreso en nuestra historia. Sacrificio callado en guerras

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y catástrofes recogidos en anales. Valor inculcado que continúa sirviendo de lazarillo paraatravesar el umbral de la habitación o del domicilio del dolor o de la muerte.

Actitud positiva En cierto sentido, el atributo color, ya argumentado. Ver lo bueno de las personas, cosas

y situaciones. Levantarse o acostarse cada mañana, repuesto o fatigado pero ungido por unabuena disposición de ánimo. Quizá el sentimiento del trabajo bien realizado modela esta pos-tura del ser humano.

Amabilidad Maneras afables, trato exquisito, lenguaje cálido y respetuoso. En la primera visita de la

mañana y al final de la jornada. ¿Qué tendrá que ver la fatiga con las formas? El trato, comoel tacto, son sanadores.

AmbiciónDeseo ardiente de conseguir no riquezas, no fama, sí dignidad. Para nosotros, como pro-

fesionales; para ellos, como sujetos cuidados. Ambición por «hacer bien las cosas». Deseovehemente de no olvidar que nuestro objetivo está situado enfrente de nosotros. Ganas deatesorar conocimientos y predisposición para crecer como persona y como enfermero.

AutenticidadAcreditando realmente la esencia de la Enfermería. No jugando a imitar a otros distintos

porque ellos pudieran tener más. No teniendo tentaciones de presentarnos como lo que nosomos. Yo, enfermero de la vejez. Vosotros, mayoritariamente enfermeros de la Comunidad.Haciendo fe pública de lo que somos y, junto a ello, de lo que somos capaces de ofrecer.

Autoestima«Motor de la esperanza», no es orgullo, sino firme convicción de que se es valioso e im-

portante. La inversión más saludable: autoestimarse. Alimento para no flaquear y barniz parapreservarnos del óxido de la monotonía y la impersonalización. Escudo contra el estrés y elagotamiento. Si no nos estimamos, no podremos apreciar la calidad de los demás .

AcciónCapacidad de decisión, de obrar, no quedarse en palabras y promesas. No cejar en

nuestro avance profesional y humano. No dejar de actuar por miedo al fracaso o a la des-consideración. No eludir el valor de poner en práctica nuestro conocimiento en pro de ayu-dar a los otros.

AltruísmoSer feliz al contribuir al bien de otros. No es algo reservado a los gestos en épocas de

catástrofe. No sólo a zonas de conflicto, donde la enfermera como otros se da a los demáshabitualmente de forma callada. Es algo contagioso en esas zonas deprimidas. Procurar elbien ajeno, aun a costa del propio en la práctica cotidiana, en nuestros niveles asistencialeses algo seguro más costoso de alcanzar, porque no son valores en alza. El altruismo debe-rá de ser cultivado para asegurar la supervivencia del arte enfermero.

Alegría Sentimiento gozoso por vivir que se transmite. La ALEGRíA, como el color, se manifies-

ta con signos externos. Aflicción, dolor y penas son ingredientes presentes en muchos epi-sodios de nuestra práctica laboral. La enfermedad habitualmente no permite expresar dese-os vitalistas. La alegría que podemos ofertar como servicio puede contribuir a devolver eseinterés.

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BondadEs amabilidad, tolerancia, comprensión, concordia, deseo del bien del otro y también pa-

ciencia. Es sumatorio de varios valores presentes.Calma Autocontrol, dominio de sí mismo, paz interior. Es la voz mágica de llamada ante situa-

ciones de crisis. Es tener capacidad para envolverse en una atmósfera de paz y tranquilidadsemejante a la que se experimenta cuando cesa una situación tensa, incluso antes de ha-berse iniciado.

ClaridadIluminar un espacio para ver lo que hay en él. Franqueza, que no es amiga de cruelda-

des, pero tampoco de ocultamientos. Resolución para discernir sin dudas cuál es el caminoco-rrecto y el objetivo en nuestros cuidados .

Clemencia Perdón, compasión. El clemente es fuerte y seguro, aunque alguien pueda creer que la

compasión es signo de debilidad. Confianza Dícese de la persona en quien se puede confiar. Esa es una enfermera. Nunca romper

en nuestro ejercicio con ese depósito de esperanza. Sería cometer uno de nuestros pecadoscapitales. Confianza es ánimo, aliento, vigor para obrar, seguridad en uno mismo, es el mo-tor. Es creer en nuestra misión y en nuestros propios potenciales.

Consuelo Dice Tierno que es bálsamo siempre disponible para las heridas del alma, enjugar lágri-

mas y ayudar a aceptar lo irremediable. ¿Qué más añadir?CreatividadCapacidad de crear algo de la nada. En ocasiones, forjar ilusiones cuando a la vista de

muchos estaría justificada la desilusión. Alimentar esperanzas aun cuando sólo quede un pe-queño reducto de éstas. Intentar conservar las ganas por vivir aunque vida quede poca, o di-bujar una serena antesala a la muerte cuando para muchos es el final gris del recorrido.

CriterioJuicio o discernimiento sobre lo que está bien o está mal. Sobre lo justo o injusto. Nor-

mas en las que basarse. Justificación para defender a ultranza nuestros códigos deontológi-cos, científico-profesionales y personales. Códigos que a su vez retroalimentan nuestros cri-terios.

DecisiónDeterminación. Resolución que se da a una cosa dudosa según tus normas o criterios.

Aquello que inspira y avala tu formación enfermera y humana y te permite de forma autóno-ma establecer y modelar muchos procesos diarios de cuidados. Los criterios posibilitan lasdecisiones. Las decisiones implican responsabilidad. La responsabildad genera crecimiento.No eludamos este potencial. Decidamos.

Diálogo Escucha atenta, respeto del juicio y opiniones de otros. Comunicación con dos direccio-

nes. Fuente ventajosa de información. Instrumento valioso de aprendizaje. Entrenamientopara la comprensión y el conocimiento de un problema. Su ausencia, alianza de muchos«malos entendidos», fórmula de distanciamiento.

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Dignidad Respeto a la dignidad de ser persona, que es el máximo título posible en el hombre. Sano

o enfermo. Válido o invalido. Principal o marginal.DisponibilidadProntitud en dar respuesta. Disposición para atender. Actitud suficiente para crear un cli-

ma de amparo y seguridad en nuestros clientes, porque saben que «siempre estás ahí». DisciplinaInstrucción, unidad y rigor en los sistemas y procedimientos, lo que no pone en peligro

un trato individualizado y cercano. El adiestramiento en una doctrina única y común permitegarantizar unos «trazos» en el cuidado que cualquiera puede reconocer e identificar comoenfermeros. No es el uniforme quien hace a la enfermera. Son sus acciones.

Dolor Presente en demasiadas ocasiones. Dolor físico o espiritual que altera principios de con-

vivencia, incluso de respeto hacia los más cercanos, también hacia nosotros. Inundarlo deamor, compartirlo, no volverle la espalda, ayudar a aceptarlo. Recordad, el dolor mejorable,nadie, ni seguro el Creador de los creyentes lo prescribe, por tanto no santifica. Tratadlo conurgencia y con todo el arsenal técnico y humano disponible.

Dulzura-Delicadeza Suavidad, corrección. Es propio de personas magnánimas, fuertes y seguras de sí mis-

mas. Mujeres u hombres. Nuevamente, no es un signo de debilidad. Es un atributo que in-cluso la sociedad otorga a la enfermera. Cultivémosla. Nos servirá para conquistar otros to-davía distantes: profesionalidad, preparación ...

Empatía Sentir con el otro, ponerse en su lugar. Ejercicio que acerca y dispone. La mejor locali-

zación para entender al otro y poder ayudarlo. No obstante, entrenate, su práctica puede mi-nar estructuras débiles.

EntusiasmoDejar cautivar el ánimo por un trabajo distinto cada día, por la creación de una nueva

obra en cada momento. Antídoto de la monotonía por rutina. Equilibrio Autocontrol, dominio de sí, serenidad, objetividad. Estabilidad. En el juicio y en los actos.

Valor que una vez alcanzado te facilita la consecución de otros de los que han de nutrir nues-tro sentido enfermero. Por contra, el desequilibrio es frecuente prólogo de la caída, entendi-da como desajuste, fracaso, dejación, huída...

Esfuerzo No escatimar sacrificios ni medios y hacer lo que se debe hacer cueste lo que cueste.

Bajo este manto parece que sólo pueden inscribirse grandes conquistadores en grandes ba-tallas. El esfuerzo que imagino que prodigo, se traduce en tesón y constancia por alcanzara menudo pequeños logros en personas sin renombre, incluso sin salud.

Felicidad Sentirse a gusto en la propia piel. Que la paz interior no esté condicionada por otras cir-

cunstancias. Que esas circunstancias que a menudo salen a nuestro paso, se asocian ma-léficamente, coinciden en el tiempo, y tienen tintes desgraciados, puedan ser amortiguadaspor una actitud vitalista, que sentencie: «Esto también pasará».

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Fe No se puede vivir sin creer en sí mismo, en algo, en alguien. La fe es luz, motor y bas-

tón de apoyo. Fe, como convicción profunda en el objeto de tu cuidado. FortalezaUna de las cuatro virtudes cardinales, que consiste en vencer el temor y huir de la te-

meridad. Fuerza y vigor para defender tus criterios con argumentos, tus cuidados con razo-namientos, la fatiga del alma por el dolor y la muerte con las pequeñas consecuciones enotros. Fuerza y vigor para manifestar nuestra protesta ante situaciones de pasividad o malapraxis. Energías conservadas para no doblegarnos profesionalmente ante los que, desdefuera o desde nuestra propia familia enfermera, quieren desviarnos de nuestra trayectoria,mediante el desprestigio o la ignorancia.

GenerosidadInclinación del ánimo a anteponer el decoro a la utilidad y al interés.HumildadPara no cometer pecados de orgullo como puede percibirse con variada frecuencia en

otros muy cercanos. Humildad que permita reconocer, respetar y alegrarse, por el trabajo, eltesón y el éxito de nuestros propios compañeros enfermeros, sin obsequiarlos con comen-tarios que denoten menosprecio o devaluación, cuando sólo es envidia. Humildad como mo-destia que sola es capaz de desarmar la envidia, que por lo común hace a los hombres taninjustos (el Barón de Holbach). Todo lo contrario. Humildad o conocimiento de nuestras limi-taciones o debilidades que impidan actuar obviando éstas y poniendo en peligro al ciudada-no cuidado. Humildad que nos dote de capacidad suficiente para saber lo que puedo y debohacer. La humildad siempre está en los más grandes.

Hospitalidad Convertir al desconocido, necesitado y enfermo, en un hermano al que ayudar y acoger.

A muchos puede sonarle a condición impuesta, puesto que no decidimos quién entra en«nuestra casa». Pero la hospitalidad habla de calor, confianza y armonía suficiente para cre-ar un clima más receptivo, menos estresante, con menor poder de agravar los procesos,como el que genera el proceso de hospitalización. Dos términos, el de hospital y hospitali-dad, que partieron de una madre común. Con nuestra aportación tienen una nueva oportu-nidad de volver a confluir.

HumorReirse de sí mismo, relativizar las cosas, desdramatizar. Combustible para el cuidador,

que puede intoxicar beneficiosamente a los agentes cuidados. Paciencia «Fuerza de la Fuerza», fuente del esfuerzo y de la voluntad. Sosiego en la espera. Per-

severancia para ayudar a nacer o morir, para intentarlo una vez más sin tirar la toalla. Ener-gía para soportar y soportarnos. Decía Fray Luis de León que «a los que tienen paciencialas pérdidas se les convierten en ganancias, y los trabajos en merecimientos y las batallasen coronas». También interesa recordar aquí lo que Mariano Aguiló escribió al respecto:«No confundas la paciencia, coraje de la virtud, con la estúpida indolencia del que se da porvencido».

Prudencia Sentido del tacto y de la medida. No compite con la acción y la responsabilidad, más bien

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dirige a ambas. A mi juicio, no concibo la enfermera aquejada de prudencia, como indecisa.La prudente actúa, con prudencia, eso sí.

Sencillez Naturalidad, autenticidad. Sencilla es la verdad. La sencillez no compite con el conoci-

miento y se alía con la humildad. Pero nadie confunda. Sintoniza bien con la fortaleza y elcriterio. La sencillez es un atributo que se da a los más grandes haciéndolos aún más gran-des. Sencillos a mis ojos de cuidador de la vejez han de ser también la mayor parte de losprocedimientos, técnicas y tratamientos que se practiquen y prescriban. No por sencillospierden su valía, las más de las veces, la potencian.

Sensibilidad Sintonía humana. Estar abierto a los demás. Propensión natural para captar de tu alre-

dedor todos los mensajes y componer con ellos tu respuesta, tu atención, tu obra. Capaci-dad para sentir con el otro los contrastes diarios de tu trabajo desde los más nobles a losmás míseros. Exquisitez para dejarte llevar mecido por el arte de los otros.

Serenidad-Sosiego «El mundo, en especial el mundo hospitalario, se mueve con tanta rapidez, que es de-

masiado fácil caer en malos hábitos antes de que nos demos cuenta». Gran valor el propor-cionado por la calma mantenida, aprendida y buscada. El fruto será un servicio claro y tran-quilo aun cuando brote rodeado de dolor, bullicio, prisa o agobio.

Silencio El mejor discurso. Nos ayuda a mantener la paz y la tranquilidad del espíritu. Disponibi-

li-dad, tacto y silencio componen una mágica triada en la dotación del buen cuidador.Sonrisa Reconstituyente más eficaz, ansiolítico más inocuo y seguro que podemos autoadminis-

trarnos.TactoTacto como sentido para percibir, para recoger información. Tacto para tocar, medio de

acercamiento o contacto. Tacto como habilidad para hablar u obrar en situaciones delicadas.De los tres tactos deberemos de beber. Los tres, estoy seguro, dan vida a la popular teoríadel tacto terapeútico.

Tolerancia Reconocimiento y aceptación de las diferencias. Nadie posee la verdad. Ser tolerante es

aceptar y comprender las carencias y fallos.VoluntadMúsculo del espíritu, motor de la persona al servicio de la razón y de la mente. Activa to-

das las potencialidades. Nos hace grandes o pequeños, dignos o indignos. Cuando final-mente logremos fundir el poder del pensamiento y del conocimiento con estos valores hu-manos pero comunes, estaremos ciertamente ante aquella «Enfermera» que quiso modelarese Ser Superior para nuestro mundo. Pero no olvidemos por ello que la situación del arte yciencia de la Enfermería es siempre cambiante y ha de responder en cada momento a lasnecesidades de la sociedad.

Cultivemos cada día estos valores sin vergüenza.Escribía Florence: «La Enfermería es un arte; y si se pretende que sea un arte, requiere

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una devoción tan exclusiva, una preparación tan dura, como el trabajo de un pintor o de unescultor; pero ¿cómo puede compararse la tela muerta o el frío mármol con el tener que tra-bajar con el cuerpo vivo, el templo del espíritu de Dios? Es una de las Bellas Artes, casi di-ría, la más bella de las Bellas Artes».

¿Debiera arrepentirme de haber compuesto esta pequeña oda de reflexiones persona-les? Confío en que no, pero tú, respetado compañero, tienes la respuesta a mi interrogante.Si en ella, como dice el Dr. Cruz y Hermida con quien comencé, hay alabanza en tu juicio,grítala. En caso contrario agradeceré tu caritativo silencio.

Muchas gracias.

B I B L I O G R A F Í A

● «Cuidados de Enfermería». R. POLETTI. Rol, 1980

● «Diccionario de la Lengua Española». Real Academia Española de la Lengua, 1992

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● «Valores Humanos en el trabajo de las auxiliares de Enfermería y demás sanitarios». BERNABÉ

TIERNO. VII Jornadas Estatales de Auxiliares de Enfermería. Logroño, 1996

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INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente la aplicación de la Psicología en el campo sanitario, la Psicología Clí-nica, se había ceñido al abordaje de los trastornos psicopatológicos. Estos son problemasde conducta que generan:

- 1. Sufrimiento en el paciente o su entorno.- 2. Limitación de actividades.- 3. Dificultades en el contacto con la realidad (Tizón, 1.978).

La Psicología de la Salud es una nueva disciplina que surge a partir del paradigma deSalud Integral. Como es bien sabido, desde éste se postula que los procesos psicológicos(mentales y comportamentales) se dan indisociables de los biológicos y sociales, que las va-riables psicológicas inciden siempre en las enfermedades, y que todas ellas tienen repercu-siones en el psiquismo de las personas. De esto se desprende que cualquier acto sanitarioconlleva cuidados psicológicos, desde una cura de lesiones hasta una intervención de tras-plante de órganos.

Consiste en la aplicación de los conocimientos de la Psicología en el campo de la salud.Ocupa un campo interdisciplinar con fuertes lazos teóricos y prácticos con otras disciplinasy profesiones, como la Enfermería, Medicina, la educación para la salud y el trabajo social.Su propósito primario es la utilización de destrezas y métodos psicológicos en la promocióny mantenimiento del bienestar, tomando en cuenta el contexto económico, político, social ycultural.

Dentro de ella se incluye la psicoterapia, el tratamiento (cuidado) del sufrimiento huma-no que se sirve de medios psicológicos: palabra, acción, pensamiento, emoción... Esta acti-vidad no es exclusiva del psicólogo, la práctica es el lugar donde los diferentes profesiona-les logran encontrarse. Es común, en mayor o menor medida, a todo el personal que prestacuidados sanitarios, y obviamente se utiliza en la práctica cotidiana de las consultas de En-fermería. (Cibanal, 1.991; Cibanal y Arce, 1.991). Personal que ocupa una posición destaca-da en los cuidados psicológicos, por su contacto especialmente próximo con los pacientes.

En esta intervención se analizan las acciones psicoterapéuticas esenciales que convie-ne utilizar en el tratamiento de problemas de salud, cuando se tiene como objetivo maximi-zar la calidad de los cuidados, resaltando:

- 1. Elementos comunes de las Psicoterapias.- 2. Requisitos de las Psicoterapias.- 3. Pasos en Psicoterapia.

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La naturaleza de los cuidados

Miguel Ángel Bermejo HermosillaPsicólogo, Cuidados paliativos. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

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1

1.— ELEMENTOS COMUNES PSICOTERAPIAS

Aunque haya muchas escuelas psicoterapéuticas producto de la juventud de la Psicolo -gía, todas ellas presentan unos elementos comunes (Janis, 1.987):

- Proporcionan apoyo social: se ofrece por parte del terapeuta una aceptación per-sonal del paciente, por la que éste se hace valioso, interesante y digno de atención; y se leda una experiencia de apoyo, por la que sabe que alguien está dispuesto a proporcionarleayuda emocional, informativa o instrumental (Costa y López, 1.996).

- Dan información pertinente sobre elecciones alternativas.- Ayudan al paciente a clarificar sus objetivos y posibilidades personales.- Estimulan el desarrollo de la autoestima.

La psicoterapia es una actividad cargada de poder. Las personas confían aspectos ínti-mos de sus vidas y los terapeutas deben preguntarse cómo pueden ayudar y no dañar a laspersonas con ella. Al terapeuta también se le suponen tres características básicas en su per-sonalidad (Kleinke, 1.994):

- Sensibilidad a los sentimientos.- Respeto a la libertad y autonomía.- Noción de autorresponsabilidad de la conducta.

2.— REQUISITOS PSICOTERAPIA

Está basada en la relación terapeuta-paciente. La psicoterapia tiene lugar en una rela-ción interpersonal, y esta relación es precisamente su principal herramienta de trabajo. Elloexplica que el resultado terapéutico satisfactorio dependa tanto de las competencias inter-personales del terapeuta como de su dominio técnico.

Othmer y Othmer (1.996) proponen una analogía ilustrativa del proceso de psicoterapia,dicen que «entrevistar a un paciente puede compararse a dos personas que ensamblan unpuzzle, siendo el paciente el que tiene las piezas y el entrevistador la imagen del dibujo com-pleto», para ello, lógicamente, ambos deben querer hacerlo juntos, la relación. Por tanto es-tablecer una buen relación que progrese de la comprensión a la confianza será nuestro pri-mer objetivo.

Necesita una actitud comprensiva del terapeuta que incluya:- Reconocimiento del paciente como persona y no como proceso patológico.- Disposición espacial y temporal que facilite la relación.- Sensibilidad a los problemas que nos exponen.- Consulta personalizada que garantice la confidencialidad.- Facilitar al paciente la exposición de aspectos íntimos de sus problemas.- Considerar el entorno psico-social del paciente.

Asume la idea de cambiar conductas, creencias, sentimientos... Las personas legan a te-rapia debido a que las soluciones que están aplicando a sus problemas no funcionan. El tra-bajo del terapeuta es evaluar dónde se hallan estancados los pacientes y ayudarles a supe-rar su situación mediante la modificación de sus comportamientos, actitudes y modos depensar, debido a que sus problemas se generan o mantienen por estilos de afrontamiento

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erróneos o inadecuados (Kleinke, 1.994). Se intenta favorecer las ideas de que para conseguir sus objetivos le conviene cambiar,

no hay peligro en cambiar y además puede hacerlo.

3.— PASOS EN PSICOTERAPIA

Hay una serie de pasos clave que facilitan el proceso terapéutico:

3.1. Escucha de la demanda (verbal y no verbal)Mediante una entrevista que:

- Evalúe el sufrimiento (expresión, signos, síntomas...)- Sirva de soporte emocional.- Intente conseguir participación en el proceso terapéutico.

La intervención psicoterapéutica se basa prioritariamente en comprender el sufrimientodel paciente, todas las demás herramientas están sustentadas en este punto de apoyo. Haydos aspectos en los problemas del paciente, los hechos y las emociones asociadas. Los he-chos pueden ser síntomas como la ansiedad, la desesperanza, el insomnio o la cefalea, si-tuaciones estresantes como la enfermedad de un ser querido o el desempleo. Las emocio-nes son los sentimientos que estos hechos generan en el paciente y le hacen sufrir. Estospueden esconderse por miedo a sentirse incómodo o avergonzado. Nuestro objetivo es sa-car a la luz no sólo los hechos, sino también su sufrimiento.

Dar al paciente la oportunidad de hablar libremente sobre su sufrimiento y hacerle cons-ciente de sus afectos, le muestra que tenemos interés por sus sentimientos, lo que nos acer-ca y consolida la relación (Othmer y Othmer, 1.995).

3.2. Análisis y valoración del problema (biológico, fenomenológico, conductual, fa-miliar, social...)

Desde la óptica que nos interese.

3.3. Devolución (comunicación del diagnóstico y orientación terapéutica...)Durante la entrevista es recomendable hacer partícipe al paciente de las impresiones

diagnósticas y de las decisiones en forma de retroalimentación. Intentaremos que sea nues-tro aliado proporcionándole una explicación aceptable y comprensible del trastorno que pa-dece, y reformulando con claridad la atribución de su sintomatología. Es un paso importanteal que tenemos que prestar especial cuidado, especialmente en patologías muy graves. Re-firiendose al cáncer Bayés y Barreto (1.992) señalan que «la forma de comunicar un diag-nóstico no sólo puede incidir decisivamente en el grado de cumplimiento terapéutico, y en lacalidad de vida del enfermo y sus familiares, sino también en su funcionamiento biológico,en los efectos de los medicamentos sobre su organismo y, en último término, probablemen-te en su longitud de vida».

3.4. Intervención terapéuticaSon los cuidados psicológicos que pueden prestan en toda intervención sanitaria. Si con-

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tinuamos con el ejemplo de que el proceso de psicoterapia semeja la construcción conjuntade un puzzle, las técnicas a utilizar por el terapeuta han de estar encaminadas a conseguirque el paciente ponga las piezas sobre el tapete, se guarde las menos posibles, bien porqueno se percate de que las tiene o porque no se atreve a compartirlas, ayudarle a conseguirlas que le faltan, y orientarle en como se ensamblan. Estas técnicas son:

- Psicoterapia Inespecífica.- Tratamiento Concreto y Educación Sanitaria.- Manejo del Ambiente externo, Organización de la conducta, y Entrenamiento en

Habilidades.- Cambio de Pensamientos, Creencias, Actitudes, Sentimientos... .

3.4.1. PSICOTERAPIA INESPECÍFICA

Son las técnicas que cimentan la relación y facilitan la Evaluación del Sufrimiento, elDiagnóstico y la Devolución. Se sustentan en las siguientes Habilidades Básicas de Comu-nicación, que clasificamos según la propuesta de Costa y López (1.991):

HABILIDADES DE ESCUCHA

Preparar escenario: Seleccionar un lugar y un tiempo en el que tengamos las menoresinterferencias posibles en la comunicación, para que tanto el paciente como nosotros mis-mos nos sintamos cómodos.

Escuchar activamente: Es la habilidad de escuchar con comprensión y cuidado, es unode los comportamientos más preciados y difíciles de encontrar. Por medio de esta habilidadnos hacemos conscientes de lo que la otra persona está intentando comunicarnos. Ademása través de ella «damos información» de que estamos recibiendo lo que nos dice.

- Qué hacer cuando se escucha:● asumir una postura activa,● mantener contacto visual,● adoptar expresión facial de atención,● adoptar incentivos no verbales para el que habla: mover la cabeza, sonreir,...

- Qué decir cuando se escucha:● adoptar incentivos verbales para el que habla: «ya veo, me hago cargo, si, es doloroso...»,● usar un tono de voz adecuado,● no juzgar,● parafrasear, hacer resúmenes.

- Qué observar cuando se escucha:● el contenido de las expresiones verbales del que habla,● la conducta no verbal,● los sentimientos que se infieren de las conductas verbal y no verbal,● el momento en que el interlocutor desea que hablemos y terminemos con el rol de escuchar.

Con una postura activa, manteniendo el contacto visual, adoptando expresión facial deatención, con incentivos verbales y no verbales para el que habla, usando un tono de voz

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adecuado, sin juzgar, parafraseando, haciendo resúmenes, observando la conducta verbal yno verbal, infiriendo los sentimientos que se desprenden de estas, y observando el momen-to en que conviene cambiar de rol y hablar.

Empatizar: Intentaremos descubrir el sufrimiento mostrando empatía y respeto. Posible-mente el concepto de empatía, como eje de la relación de cuidados, es el más debatido en-tre los psicoterapeutas. Se refiere al intento de una persona de comprender sin juzgar las vi-vencias de otro (Eisenberg y Strayer, 1.987), implica compartir la emoción percibida en otro,«sentir con» otro. Empatizar es escuchar activamente las emociones y sentimientos de nues-tros interlocutores. Tratar de ponernos en su lugar, entender sus motivos, mostrar que noshacemos cargo del impacto que les produce un problema. El paciente es ante todo un serhumano que generalmente necesita ser comprendido.

Consta de dos fases:- Interiorización de la situación emocional que vive el otro.- Expresión que da a entender al receptor esta comprensión.

La empatía está íntimamente ligada a la actitud de respeto: capacidad del cuidador paratransmitir al paciente que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su for-ma de pensar, sus valores ideológicos y éticos (Borrell, 1.989).

Estas actitudes son imprescindibles con el paciente funcional, en la consulta de saludmental. Éste, en la primera consulta, parece escéptico, aprensivo, ansioso. Ha superado elestigma que supone ver a un profesional de la salud mental, pero el tabú que existe sobrelos problemas psicológicos persiste o le preocupa: ¿me escuchará?, ¿entenderá en realidadlo que le estoy diciendo?, ¿me atenderá bien?, ¿me respetará o me pondrá en ridículo?,¿será capaz de ayudarme?, ¿puedo hacer caso de sus consejos?, ¿me perjudicarán?.

Es nuestro papel transmitir que percibimos estas dudas, que estamos de su parte, res-petándole a él y a sus preocupaciones e intentando ayudarle: entonces bajará la guardia ypodremos empezar cuidadosamente la relación con él. Si se ignoran sus miedos y esperan-zas se impondrán la reserva y la frustración (Othmer y Othmer, 1.995).

Resumir: Es una habilidad orientadora. Con ella informamos a nuestro interlocutor de queestamos recibiendo lo que nos está diciendo, de nuestro grado de comprensión, así como dela necesidad de una mayor aclaración.

Hacer preguntas: Es una habilidad para proveernos de información. Las buenas pregun-tas son cortas y directas, efectuadas una por una, secuencialmente (sólo una pregunta cadavez), y sin contener autoexplicaciones. Pueden ser:

- Abiertas: son exploratorias, animan a la persona a quien se hacen a expresarseextensamente.

- Cerradas: se hacen para obtener datos concretos, enfocar el discurso y para ob-tener confirmación.

HABILIDADES DE EMISIÓN

Con ellas vamos a demostrar pericia. Las habilidades de escucha, empatía, comprensióny respeto son imprescindibles, pero no suficientes. Informar al paciente de que nos preocu-pamos por él pero no dice nada acerca de nuestra competencia para tratar. Para demostrarpericia conviene hacerle saber que somos competentes para ayudarle en sus problemas:

- Expresando que estamos familiarizados con su enfermedad, demostrando cono-

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cimientos: «Usted tiene esta enfermedad para la que existen tratamientos efectivos...», «esrelativamente frecuente y aunque no puede suprimirse por ahora el dolor, podemos reducir-lo con...».

- Haciendo frente a las dudas, con seriedad, resaltando nuestras competencias enel diagnóstico y terapia.

- Infundiéndole esperanza: Informándole de lo que puede conseguir si coopera enel proceso de tratamiento.

Elegir el momento adecuado: Implica saber captar señales críticas de la situación que in-diquen la oportunidad o no de que digamos algo sobre el problema. Si no consideramos estahabilidad puede que desperdiciemos mensajes valiosos por ser inoportunos.

Dar información útil: Proveer a un intelocutor de datos sobre su conducta, con el objeti-vo de promover comportamientos que están siendo eficaces, o bien modificar aquellos queno lo son. Condiciones:

- Positiva: comenzar por dar información acerca de lo correcto de las conductas, ysugerir alternativas de como mejorar lo incorrecto de ellas. Ejemplo: «Me ha gustado por (...)y podría mejorarse sí».

- Específica: ha de guiar la acción para mejorar o cambiar informando de las accio-nes concretas: «Es difícil seguir el tratamiento todos los días como usted hace».

- Oportuna (escenario y momento adecuado).- Orientada a presente y futuro (peligro de los debería): «No ha sido lo correcto, pero

puede aprender de ello para la próxima vez que se encuentre en esa situación».Ser positivo y recompensante: Es la habilidad para valorar, incentivar y motivar. Facilita

la repetición de las conductas adecuadas. La persona recompensada se suele sentir mejor,tiene mas tolerancia a las contrariedades, está mas receptiva y suele estar más dispuesta allegar a acuerdos:

- ¿Cómo?: Tras el comportamiento deseado, haciendo reconocimientos y elogioshonestos, señalando acciones adecuadas, en el momento oportuno, expresando lo que nosgusta del otro, recordando su nombre, argumentando, siendo específico y discriminativo, yevitando exagerar. «El comportamiento adecuado es algo demasiado precioso como paradejarlo pasar desapercibido» (Costa y López, 1.991)

- ¿Cuándo?: Siempre que queramos valorar algo, que se repita una conducta, quesea receptivo a nuestros mensajes, generar emociones positivas, crear un clima favorablepara la negociación y el cambio.

Emitir juicios de hecho: Digamos cosas concretas (juicios de hecho) y evitemos opinio-nes globales (juicios de valor). Describamos conductas sin cuestionar personas.

Ser afirmativo (asertivo): Una persona se comporta afirmativamente cuando conoce susderechos y los defiende poniendo en juego habilidades que le permiten ser objetivo, racionaly respetuoso con los otros.

Mantener la dirección: Incluso en una entrevista no directiva, es importante que el tera-peuta mantenga su mando de acuerdo a los objetivos propuestos.

3.4.2. TRATAMIENTO CONCRETO Y EDUCACION SANITARIA

Las intervenciones que proponemos a partir de ahora se basan en dos modelos com-plementarios: el primero, el Modelo Conductual-Cognitivo, de que el comportamiento está

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regulado por los estímulos antecedentes y las consecuencias que influyen en un organismo,sistema biológicamente activo. Y dentro de éste, el Modelo de Competencia de Costa y Ló-pez (1.986), que nos indica que la incidencia de problemas es directamente proporcional ala suma de causas orgánicas, más los eventos vitales estresantes y las necesidades; e in-versamente proporcional al sumatorio de recursos personales, sociales y materiales.

Nuestra misión consistirá, dentro de nuestras posibilidades, en minimizar el numerador ymaximizar el denominador.

Ninguna intervención psicológica puede ser eficaz si no se suprimen los padecimientosfísicos (Bayés, 1.992). La dimensión psicológica de las enfermedades no debe restar recur-sos al abordaje biológico tradicional, sino complementarlo. Debemos recordar que incluso lostrastornos psíquicos alteran la neurotransmisión del Sistema Nervioso, y son en muchos ca-sos tributarios de fármacoterapia.

Es imprescindible ofertar tratamiento biológico, y conviene que éste sea prescrito, siem-pre que sea posible, combinado con Educación Sanitaria. Educar al paciente en el trastorno,en sus características, pronóstico y tratamiento, y proporcionarle una explicación aceptabley comprensible de los síntomas que padece, favorece su autorresponsabilidad y nos invistede autoridad y confianza. «Es importante para poder ayudarle a disminuir su malestar y su-perar su situación que siga este tratamiento...».

También informar del posible curso terapéutico y anticipar posibles efectos secundariosy obstáculos, de modo que si el paciente los padece no abandone el tratamiento: «No dejede utilizarlo hasta que se lo indiquemos. Además queremos advertirle que puede tener algu-nas molestias (...), sobre todo los primeros días. No obstante, estas molestias no disminuyenel efecto beneficioso del tratamiento.».

3.4.3. MANEJO DEL AMBIENTE EXTERNO, ORGANIZACIÓN DE LA CONDUCTA Y ENTRENAMIENTO EN

HABILIDADES

MANEJO DEL AMBIENTE EXTERNO

Ante todo se pretende guiar al paciente en las diversas circunstancias ambientales.Se le protege de las diversas fuentes de estrés, aconsejándole la evitación temporal de

las situaciones que pueden mantener su malestar, hasta que sea capaz de afrontarlas conéxito. Sin olvidar que nuestra influencia en la familia puede ser un instrumento poderoso parael apoyo en la superación del proceso patológico, y podemos orientarles en la comprensiónde la enfermedad y pautas de apoyo que eviten la sobreprotección o todo lo contrario el de-samparo.

ORGANIZACIÓN DE LA CONDUCTA

Sentirse enfermo afecta a la conducta dificultando la realización de la vida cotidiana. En

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Causas Orgánicas + EventosVitales + Necesidades EstresantesIncidenciade =

Problemas Recursos Personales

Recursos Sociales

Recursos materiales+ +

consulta favoreceremos el aprendizaje de la programación de actividades que influyen posi-tivamente en el proceso terapéutico. Para ello comenzamos explicándole que la inhibición yel aislamiento son las trampas principales del sufrimiento, y en la medida que pueda va a in-tentar superarlas.

Esto lo hacemos asignando tareas graduales para casa, programando actividades queantes resultaban agradables aunque ahora no se vivan como tal, acciones que incrementenla sensación de dominio y relaciones con personas por las que se sienta querido, apoyado ycomprendido. En consulta reforzaremos verbalmente los logros de ejecución y relacionare-mos la actividad y la socialización con la mejoría del estado de ánimo, en la medida que estosea posible.

La regla principal que vamos a seguir es la de animarle a «hacer, sólo, lo máximo quepueda hacer». Y entenderemos por éxito el hacer las cosas lo mejor que pueda.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

Cuando la persona no posea habilidades necesarias para el afrontamiento del estrés quesupone la enfermedad podemos ayudarle a conseguirlas bien desde la consulta (ejerciciosde rehabilitación, nociones de dietética, autoaceptación, autorrecompensa, liberación de laculpa...), orientando hacia otros recursos sanitarios (manejo de la ansiedad, depresión...),comunitarios (grupos de autoayuda, asociacionismo, escolarización...) o profesionales (solu-ción de problemas asociados: legales, laborales, comunicación, afirmación personal...). Ysiempre podemos reforzar en el contacto personal los pasos encaminados hacia la auto-rresponsabilidad de la superación de los trastornos y sus logros de ejecución.

3.4.4. CAMBIO DE PENSAMIENTOS

Desde la Psicología Cognitiva se propone que los sentimientos, y las emociones, no de-penden de los hechos que ocurren, sino de la interpretación que hacemos de esos hechos,las cogniciones o imágenes mentales. Existe toda una teoría y técnicas sobre la Modificaciónde Conducta Cognitiva muy interesante pero con una complejidad que desborda el propósi-to de esta intervención (Bandura,1.976; Beck, 1.979; Beck y Freeman, 1.992; Ellis y Grieger,1.981).

A nosotros aquí nos interesa que la persona que enferma puede sostener creencias irra-cionales y actitudes distorsionadas hacia su enfermedad, él mismo, el entorno y el futuro quepueden generar o mantener su sufrimiento.Y que éstas pueden ser modificadas por el tera-peuta desde su autoridad y su persuasión verbal: cómo propone instrucciones, hace inter-pretaciones alternativas, utiliza la sugestión.

En consulta podemos cuestionar las interpretaciones catastróficas, ilógicas, imprecisas,rígidas y negativas. Siempre desde una actitud empática, aceptando lo válido de lo que nosdicen, describiendo los hechos lo más específicamente posible, ofreciendo información ob-jetiva, esperanzadora y alternativas más respetuosas, racionales, positivas, flexibles, orien-tadas hacia la solución de problemas y el futuro.

Y si queremos cambiar los pensamientos es muy importante que no nos quedemos enellos, sino que necesitamos motivar a la acción, ya que «los procesos cognitivos median elcambio de conducta, pero esos fenómenos cognitivos se provocan y alteran con más facili-dad cuando se proporcionan a los sujetos experiencias de destreza provenientes de ejecu-

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ciones satisfactorias» (Bandura, 1977).

4.— CONCLUSIONES

La Psicología de la Salud ofrece un espacio común a Psicólogos y Personal de Enfer-mería en la práctica de cuidados psíquicos.

Hay habilidades y técnicas psicoterapéuticas que conviene utilizar siempre. Recordandoque mantendremos un buena calidad de cuidados psicoterapéuticos, cuando tomando comoeje el sufrimiento de los pacientes:

- 1. Ayudemos a restablecer la autoestima.- 2. Apoyemos frente a los temores.- 3. Ofrezcamos alternativas de solución de problemas.- 4. Favorezcamos expectativas futuras optimistas y respetuosas .- 5. Animemos a incrementar actividades y relaciones sociales.- 6. Orientemos en habilidades de afrontamiento de retos.

B I B L I O G R A F Í A

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Barcelona.

52

La palabra médico viene del griego medos, que significa «el que cuida de», y designa alos profesionales que practican el arte del cuidado de los seres humanos en su triple aspec-to: físico, mental y espiritual, por lo que la Medicina en un principio se practicó en los tem-plos por sacerdotes, curanderos o hechiceros, costumbre que aún perdura en los pueblosprimitivos. El médico actual, en unión de otros sanitarios, sigue dedicando sus esfuerzos adotar al paciente del mayor grado de funcionalidad y satisfacción, a pesar de la enfermedad,mediante la reducción de la intensidad de los síntomas molestos y a ayudarle, si es posible,a sacar el mejor provecho del tiempo presente. Tiene muchas posibilidades para influir posi-tivamente, tanto en los pacientes como en sus familiares, no sólo cuando se trata de preve-nir y de curar, sino también de aliviar y consolar.

En la tabla 1 se señalan algunas de sus actividades habituales:

El desarrollo de numerosos técnicas diagnósticas y terapéuticas que permiten ahora in-tervenir en los procesos del origen de la vida y de la muerte, el pluralismo religioso e ideoló-

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La naturaleza de los cuidados

EL PA P E L D E L M É D I C O E N E L C U I D A D O S A N I TA R I O

Wilson AstudilloMédico, Cuidados paliativos. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

2

Decisiones diagnósticas:

● Hacer el diagnóstico● Ordenar y analizar el método de estudio● Enviar al especialista● Obtener información adicional, como revisar

expedientes antiguos

Decisiones terapéuticas:

● Emprender tratamientos● Dar consejo o enseñanza al enfermo● Enviar al especialista● Disponer citas de vigilancia● Ajustar dosis o tipos de medicamentos● Admitir o dar de alta del hospital● Ordenar métodos diagnósticos ● Ordenar pruebas o estudios con fines de

seguimiento

Tabla 1. — DECISIONES CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS [1]

4

gico de nuestra sociedad y el reconocimiento de los derechos de los enfermos [2], especial-mente al consentimiento informado, han transformado la relación médico-paciente y la acti-tud paternalista del primero por otra más colaboradora en la que el enfermo, como ser capazde entender y valorar, puede decidir si recibe o no un tratamiento con el fin curativo o palia-tivo.

Otro elemento que ha influido significativamente en la actitud del médico son los Cuida-dos paliativos (C. P.), que surgieron en la década de los 50 como respuesta a la necesidadde mejorar la calidad de vida de los moribundos que estaban abandonados a pesar de laenorme evolución tecnológica que experimenta una medicina orientada principalmente a cu-rar. Paliar significa «cubrir, mitigar» y poner un manto cálido, confortable y protector alrede-dor de alguien que necesita ayuda. Los C. P. no buscan únicamente el alivio del dolor y elcontrol de los síntomas, sino también ofrecer una atención integral y comprensión y apoyopara enfrentarse a la enfermedad cuando ésta no responde al tratamiento curativo. Hacenrealidad las palabras de S. Murphy: «Si podéis curar, curad. Si no curáis, calmad y si no po-déis calmar, consolad». La medicina paliativa nos enseña que existen todavía muchas for-mas para fomentar el bienestar y dar consuelo en la terminalidad, tanto al paciente como asu familia [3].

Como el tema de mi ponencia es el papel médico en los cuidados, considero convenien-te revisar las bases de los Cuidados Paliativos, que son: comunicación eficaz, control de sín-tomas, apoyo en el sufrimiento y atención a la familia, por cuanto estos cuatro elementos ysu forma de trabajo en equipo interdisciplinar han contribuido de manera muy significativa aque la Medicina se haga más humanitaria, han potenciado una mejor relación entre los mé-dicos, el enfermo y su entorno y la puesta al día de conceptos y actitudes que cambian po-sitivamente la situación del enfermo desde las fases iniciales de su padecimiento

En toda etapa de la enfermedad, «el hombre es el mejor remedio del hombre», porquelos pacientes siguen deseando algo más que los fríos recursos técnicos y buscan apoyoemocional, afecto y una comunicación más eficaz para explorar su situación. Por esta razón,el médico que se dedique a su cuidado se deberá esforzar por adquirir: una buena prepara-ción en la relación de ayuda y comunicación, una sólida formación profesional, y una filoso-fía sobre la vida y la muerte que le permita afrontar mejor su trabajo de acompañamiento delenfermo.

IMPORTANCIA DE UNA BUENA COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN DE AYUDA

Una comunicación clara y sencilla es la base de la terapéutica, por lo que es importanteaprender y desarrollar métodos que faciliten una buena relación con el enfermo y su familiay nos aproximen más a su realidad, problemas y anhelos no satisfechos y nos permitan res-ponderles de forma que sepan que se ha comprendido bien sus problemas y se va a hacertodo lo posible por ayudarles. «Las palabras de aliento sabiamente administradas constitu-yen la forma más antigua de terapéutica» (L. Mizer ). Una buena comunicación se constru-ye en base a sinceridad y capacidad para demostrar comprensión por la situación que estánatravesando el paciente y su familia (Tabla 2), e influye positivamente en el control de diver-sos problemas como la ansiedad y depresión, en el alivio del dolor y de otros síntomas físi-

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cos. Muchos pacientes agradecen poder hablar sobre sus temores y dificultades con alguien

que pueda ofrecerles ayuda, pero frecuentemente necesitan un estímulo para hacerlo.Cuidar es poner diligencia, atención, solicitud, «estar ahí». No puede ofrecerse una bue-

na calidad de cuidados si la comunicación es deficiente [4], por lo que éste es un aspecto ainsistirse desde la propia educación universitaria, donde los estudiantes deberían aprendera comunicarse claramente, con delicadeza y afecto con los pacientes, sus familiares y com-pañeros. Es importante que sean estimulados a que busquen la solución a los problemas re-ales y que asimilen una información destinada a promover aptitudes, no sólo sobre la apli-cación de nuevos conocimientos, sino también en la comunicación empática con los pacien-tes. Desde un principio es necesario que sepan evaluar todos los aspectos referentes a lacomunidad y al cuidado domiciliario y que conozcan que muchas personas se encuentransolas, que desean hablar y ser escuchadas con comprensión.

El médico como ser humano tiene que asumir su papel al lado del enfermo en los mo-mentos en que éste precisa de su apoyo para mantener su estabilidad emocional ante los di-versos acontecimientos que se van produciendo [5-8], y por este motivo debe concienciarsede que una de sus principales obligaciones es buscar tiempo para hablar con los pacientesy alentarlos en esta época difícil. La ansiedad del momento es una barrera para una comu-nicación eficaz porque causa distorsiones con incapacidad para comprender, recordar o aúnpara oír. Si el médico o enfermero desean asegurarse de que el paciente comprenda lo quese le dice, deberá primero reducir la ansiedad. Esto se logra más en forma no verbal que ver-bal, a través de la escucha cuidadosa y por la creación de una atmósfera de confianza.

Es importante entender su debilidad emocional para ser más comprensivos con sus re-acciones, muchas veces ambivalentes y cambiantes. En general, los enfermos rara vez ha-cen preguntas que no se puedan contestar. Se limitan casi siempre a cuestionar lo que de-sean saber y sería muy duro decirles toda la verdad desnuda de una sola vez, por lo que esnecesario planificar adecuadamente lo que se va a decirle, en particular cuando se va a pro-poner el retiro del tratamiento activo, procurando escucharle bien para partir de lo que el pa-ciente sabe y quiere aclarar y darle las noticias según requiera y sin mentirle, evitando quese produzca una conspiración de silencio, a la vez que se le demuestra un firme apoyo du-rante los procesos de aceptación de la realidad, sin apagar sus esperanzas. La comunica-

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● Explorar: conocer qué sabe el paciente y qué

información desea.

● Informar: De acuerdo a su necesidad.

● Dar indicaciones sobre qué hacer, continuar o

no con el tratamiento.

● Educar: sobre la enfermedad y su tratamiento,

técnicas de confort, formas de apoyo, tareas fami-

liares, efectos indeseables.

● Apoyar: la libre expresión de sus sentimientos y

emociones.

Tabla 2.— FUNCIONES DE LA COMUNICACIÓN [4]

ción es fundamental para el acceso al principio de autonomía, al cosentimiento informado, ala confianza mutua, a la seguridad y a la información que el enfermo necesita para ser ayu-dado y ayudarse a sí mismo.

Muchas veces es más importante que saber qué decirles, el cómo hacerlo y recordar lainfluencia de la comunicación no verbal. Aún cuando no se hable entre el médico y el pa-ciente, son varios los mensajes que intercambian entre sí. Se manifiestan lo que sienten porlas expresiones faciales, la postura, apariencia física, movimientos, el tono emocional de lavoz y su timbre. Los enfermos son muy receptivos al comportamiento no verbal del personalsanitario, en particular si no conocen el mal que sufren y tratan de adivinar a través de ellosdatos que les aclaren su situación. El compartir de esta forma más que con palabras es in-tensamente necesario para aquellos que hablan un lenguaje diferente, los sordos o los de-menciados, o los que tienen dificultades de expresión por problemas orofaríngeos. Es claveidentificar sus temores y preocupaciones para orientarles a desarrollar unas expectativasmás apropiadas o metas más realistas que si pueden mejorar la calidad de vida, no sólo porreducir el malestar que resulta del incumplimiento de las expectativas utópicas que se habí-an formulado [7].

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS

Una buena comunicación permite también un mejor control de los síntomas. El médicodeberá procurar estar al día de las técnicas que puedan beneficiar a su paciente, saber in-dicar los medicamentos oportunos y adelantarse, si es posible, a la aparición de otras mo-lestias. Procurará valorar, con el resto del equipo, el grado de deterioro producido por la en-fermedad y programar conjuntamente los cuidados que el paciente necesita, su respuesta alos tratamientos, para ir solucionando otros síntomas conforme aparezcan. Siempre es posi-ble aumentar el bienestar de los enfermos con respeto, afecto y la atención a los pequeñosdetalles por parte del médico, de las enfermeras y del resto de los implicados en sus cuida-dos. La mayoría de los pacientes y especialmente el moribundo, que suele ser cada vez másconsciente de que su vida se va agotando, viven mejor cuando experimentan que se hacepor ellos y por su familia todo lo que se puede [6].

El control del dolor es una parte esencial del cuidado de un enfermo terminal y partirá deconocer bien sus causas y el empleo adecuado de los diversos analgésicos propuestos enla escala de la OMS para el alivio del dolor maligno y su asociación con fármacos coadyu-vantes como antiheméticos, corticoides o de otros métodos antiálgicos como la radioterapiacuando sea necesario. La atención que se le dé al dolor tiene un tremendo efecto no sólo so-bre los enfermos, sino también sobre sus cuidadores, porque éste es percibido como un sín-toma de la progresión de la enfermedad. El tratamiento del dolor debe contemplar un enfo-que integral del enfermo en todos sus aspectos (físico, social y espiritual) y asociar una anal-gesia adecuada con unos buenos cuidadores suplementarios. Esta forma de trabajo se apli-cará a otros síntomas.

El trabajo del médico será más exitoso si el paciente participa en su tratamiento y en elproceso de la toma de decisiones, y si éste conoce que se hará todo lo posible por fomentarsu confort, teniendo en cuenta su derecho a rechazar los tratamientos que se le ofrezcan. No

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obstante, este profesional debe aprender a reconocer sus limitaciones y que no puede cubrirpor sí solo las múltiples necesidades del enfermo que en el caso del moribundo, por ejem-plo, son médicas en un 30% y psicosociales en un 70% para recurrir a otros compañeroscuando los síntomas no sean bien controlados y se necesite asistencia social y apoyo do-méstico. El médico deberá también desarrollar unas expectativas realistas para no estar su-jeto a un quemamiento prematuro y procurará cuidar de sí mismo y de los miembros de suequipo y de su propia familia, dedicando un tiempo para escuchar, participar compartir lascosas de cada día, lo que le servirá de apoyo y le permitirá continuar en esta relación de ayu-da.

APOYO A LA FAMILIA

La medicina se ha hecho más social y humanizada al considerar que el enfermo y su fa-milia están íntimamente relacionados entre sí y que funciona como una unidad. Los familia-res necesitan ser escuchados porque también presentan problemas globales que se podránreducir con el apoyo adecuado. El papel del médico y del equipo sanitario será procurar ex-tender desde un principio a la familia del paciente una especie de red de apoyo para conse-guir que sus distintos miembros comprendan la enfermedad, mejoren su comunicación entresí, aprendan formas de cuidado si desean participar en la atención del enfermo y que se sien-tan auxiliados en las diferentes etapas de la adaptación al padecimiento, el duelo anticipa-do, la muerte misma y en el duelo posterior. Los familiares suelen plantearme las mismas di-ficultades que el enfermo porque pueden experimentar un malestar sincero por la relaciónque se acaba, remordimientos por las oportunidades fallidas, por sentimientos que se deja-ron de expresar, por cosas que se callaron en su relación con el enfermo, resentimientos uhostilidades por tener que soportar las molestias exigencias del paciente, lo que les lleva aveces a recabar ayuda para terminar con sus sentimientos [8-9].

ASPECTOS FILOSÓFICOS DEL CUIDADO DEL ENFERMO

El médico deberá intentar ponerse en el lugar del enfermo para comprenderle mejor yanalizar con mayor objetividad los problemas a los que éste se enfrenta, cómo trata de re-solverlos, lo que desearía hacer y cómo quisiera que actúen los demás en esas circunstan-cias. Para ello tiene que asimilar previamente, a ser posible, la idea de enfermar y morir por-que percatarse de que la propia vida es vulnerable y limitada parece ser el mejor alicientepara vivir. Por estos motivos, deberá intentar aprender a comprender el sufrimiento, sus cau-sas, saber cómo entrar y salir en la relación de ayuda sin quemarse y cómo se puede ayu-dar al enfermo sin prolongar su agonía, a la vez que otros aspectos importantes en esta eta-pa como la influencia de la espiritualidad y la motivación para vivir. La meta del tratamientopara los médicos o enfermeros, debería ser aliviar el sufrimiento humano en todas sus mo-dalidades, llegando aún a movilizar los recursos de solidaridad que existan en el entorno delpaciente para reducir no sólo los síntomas molestos, sino también el desamparo, ansiedad,depresión, sensación de ser carga para los demás, la soledad, pérdida de autocontrol o de

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amor a la propia existencia, que son problemas frecuentes que les llevan a desear morir [5-6].

El papel que tiene el médico en el cuidado abarca muchos aspectos que no sólo se ma-nifiestan al momento de contacto con el enfermo, porque sigue velando por su bienestarcuando en su casa busca información en los libros o consulta con sus compañeros, o atien-de a otros pacientes, cuyo contacto le sugiere cosas que le pueden servir para mejorar susituación. Para que su actuación sea más exitosa, sin embargo, necesita que haya una bue-na coordinación entre los diferentes niveles asistenciales de acuerdo al plan de cuidados delenfermo y las intervenciones de apoyo de redes familiares y sociales. Aunque esto no seasiempre posible de lograr, el médico que pone lo mejor de su razón y sentimientos paraacompañar bien a su paciente llegará a experimentar la satisfacción de descubrir que cuidary consolar es tan importante como curar.

B I B L I O G R A F Í A

[1] GIFFORD D., MITTAN B. y VICKREY B. «Razonamiento diagnóstico en Neurologia». Clin. Neuroló-

gicas de N.A. 1996, 243-358

[2] «Derecho a la información». Euskadi Médico. 1997, 45:24-25

[3] ASTUDILLO W., MENDINUETA C. y ASTUDILLO E. «Fundamentos de los Cuidados Paliativos». En:

«Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a la familia», editado por W. Astudillo et. al. EUNSA,

2ª ed. Barañain, 1995, 29-35.

[4] WENCK R. «Comunicación con el paciente y la familia». European J. of Palliative Care IV EACPCon-

gress, Abstracts, 1995, 35.

[5] WINNER A. «El cuidado de los enfermos con enfermedades malignas terminales». En: «Últimos

Avances en Medicina. The Medical Annual». Editado por R.Budley y R.Milnes. Unigraft S. A., Fuenla-

brada, 19778, 9-17.

[6] CENTENO C., VEGA J. y MARTINEZ P. «Necesidades psicosociales del enfermo en fase terminal.

Estudio descriptivo». Cuadernos de Bioética, 1989, 179-181.

[7] ASTUDILLO W. y MENDUNUETAC. «Comunicación con el paciente y su familia». En: «Cuidados del

enfermo en fase terminal y atención a su familia», editado por W. Astudillo y col. 2ª ed. EUNSA, Bara-

ñain, 1995, 266-277.

[8] SALVO L., HOMSSSS C., LÓPEZ J. y JIMÉNEZ B. «El papel del médico ante el moribundo». Cua-

dernos de Bioética, 1989, 174-178.

[9] ASTUDILLO W. y MENDINUETA C. «Asistencia a la familia ante una muerte esperada». En: «Cui-

dados del enfermo en fase terminal y atención a su familia». Editado por W. Astudillo y col., .2ª Ed. EUN-

SA, Barañain, 1995, 291-295.

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En los principios de mi reconversión de A.T.S. a Enfermera no entendía muy bien porqué era necesario para nuestro trabajo tener como referencia «un marco conceptual» .

En estos momentos todavía sigo sin aceptar trabajar siguiendo el esquema de un úni-co marco conceptual.

Me gusta mezclar lo que yo considero mas útil de algunos de ellos con las experien-cias y filosofías de otras enfermeras.

Modelos:1. CNTAS. Canadian Nurses Associations.Adaptación Evolutiva.2. D. Orem.Autocuidados.3. Imogene M King.Sistemas dinámicos de interacción.4. M.F. Collière.Estudio antropológico de los cuidados de Enfermería.5. Hend Abdel - Al.Visión del ser humano como parte integrante del universo.Subsistiendo y actuando según las mismas reglas y principios.Orientación hacia lo complejo y multidimensional.

Apoyándome en ellos voy a intentar exponer cómo entiendo la Naturaleza de los Cui-dados.

Según The Canadian Nurses Associations, «la profesión de Enfermera existe comorespuesta a una necesidad de la sociedad, y contiene ideales relacionados con la salud delindividuo a lo largo de toda su vida».

Las enfermeras dirigen sus energías hacia el fomento, mantenimiento y restableci-miento de la salud, prevención de la enfermedad, alivio del sufrimiento y la seguridad de unamuerte tranquila cuando la vida termina...

Valora y considera al ser humano como un ser bio-psico-social, capaz de establecerobjetivos y de decidir («Que tiene la responsabilidad de mantener su propia salud a travésdel autocuidado». D. Orem.) y el derecho a elegir consecuentemente según sus creencias y

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La naturaleza de los cuidados

Pilar Sánchez RoyoEnfermera Comunitaria. Servei Valencià de Salut

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3

valores.Esta es una forma más de definir la Enfermería. En todas las definiciones aparece un

denominador común que son los cuidados competentes considerando al hombre como serbio-psico-social y, yo apuntaría, con una historia personal específica. A esto añadimos la li-bertad para decidir, la autonomía y la responsabilidad de sus autocuidados.

Cuidar: Guardar, conservar, mantener. Cuidados para mantener, promover o fomentarla vida. ( MF. Collière los denomina cuidados de costumbres habituales, actividades de lavida cotidiana o las 14 necesidades de V. Henderson o los 21 problemas de Faye Abdellach.)Cuidados sin los que la vida no es y posible.

Hend Abdel-Al considera estos cuidados, desarrollados por los enfermeros en las ins-tituciones sanitarias, tan indispensables como el agua para la vida.

El ser humano necesita los cuidados para el mantenimiento de la vida desde su con-cepción hasta su muerte. No podemos olvidar que morir es el acto final de la vida.

Cuando se define así la base de los cuidados para el mantenimiento y fomento de lasalud suele suceder que la respuesta es «eso lo hace cualquiera...».

Personalmente creo que no es tan fácil y trataré de explicarme. En los cuidados pro-fesionales con los seres humanos interviene la Interrelación Personal, períodos críticos de lavida y la autonomía o desarrollo personal.

Cuando M. F. Collière explica la diferencia entre Cuidar y Tratar pone como ejemplo alas plantas y los animales, para que lo entendamos mejor: ¿qué es cuidar una planta paramantenerla viva? Regarla, abonarla, cambiarla de maceta, ponerla al sol o la sombra. ¿Todoel mundo sabe cuidar todas las plantas? Para poderlo hacer adecuadamente tendríamos queestudiar o consultar un manual de botánica y jardinería, con toda probabilidad.

Pero para los seres humanos no existe un manual donde estén clasificados, con susnecesidades y costumbres ... ¡afortunadamente! (necesidad de afecto, de comunicación, deestar integrado y aceptado en un grupo humano, etcétera)

Para poder determinarlas nos valemos de la comunicación. Comunicándonos y rela-cionándonos, podemos conocer y satisfacer dichas necesidades, que son mucho más com-plejas que los cuidados físicos y biológicos, porque interaccionan con aspectos culturales,entorno geográfico cercano y lejano, tiempo o edad, aspectos psicosociales, trabajo, activi-dades y relaciones humanas.

Imogene M King. define que «la Enfermería es percibir, pensar, relacionar, juzgar y ac-tuar frente a frente con la conducta de los individuos que llegan a necesitar de sus cuida-dos».

En la profesión de enfermera, el éxito del trabajo y la satisfacción propia dependen engran medida de la aptitud en el desarrollo de unas buenas relaciones interpersonales.

En los períodos críticos de la vida de las personas, cuando aparece la enfermedad, alos cuidados para la vida, añadimos los cuidados de curación, mucho mas clasificados ennuestra profesión por haber estado inmersa y orientada, durante mucho tiempo hacia la en-fermedad.

En esta etapa de la vida, el trabajo de la enfermera se dirige a:-1. Modificar todas las capacidades de la persona, familia y entorno para resolver la

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dificultad, ayudándole o enseñándole a conocer y actualizar todos los recursos de que dis-pone.

- 2. Promover la mayor autonomía posible (en personas con enfermedades crónicasfisicas y/o psíquicas.)

- 3. Evitar estancias innecesarias en hospitales, proporcionando apoyo y facilitandorecursos a las personas, la familia y cuidadores informales.

Como adelantaba en la definición filosófica de Enfermería, considero que el ser hu-mano tiene la responsabilidad de mantener su salud y el derecho a elegir.

Cuidarse es un acto individual que uno se da a sí mismo cuando adquiere autonomía.Una persona adquiere autonomía para cuidarse cuando puede, sabe y tiene motivación parahacerlo. Así pues, para promover la autonomía, la enfermera debe cuidar y fomentar el de-sarrollo personal de los usuarios.

Cuando un usuario no es autónomo para cuidarse delega en la enfermera un poder im-plícito para completar o suplir su incapacidad. El poder de los cuidados de Enfermería debeser liberador para favorecer el crecimiento o desarrollo personal. Así :

- Permite a las personas cuidadas utilizar el poder que les queda y les hace movili-zar todo aquello que son todavía capaces y desean.

-Devuelve y aumenta la capacidad de respuesta de sus propias necesidades, apren-diendo a comprender las deficiencias funcionales, desarrollando facultades fisicas, efectivasy psíquicas que disminuyan la necesidad de ayuda. Reconoce los conocimientos de las per-sonas cuidadas, los utiliza y aumenta.

A propósito de esta función formadora de la enfermera sería útil recordar lo que decíaPlatón de los médicos hace 2400 años más o menos. Werner Jaeger, en su gran obra «Pai -deia», hablando de la formación del hombre griego y la medicina, señala que Platón en sutratado sobre «Las Leyes» describe la diferencia que existía entre el médico de los esclavosy el médico de los hombres libres:

«Los médicos de los esclavos corren de unos pacientes a otros y dan sus instruccio -nes sin hablar, es decir, sin ponerse a razonar sus actos, a base de simple rutina y expe -riencia. Si uno de esos médicos oyese hablar a un médico con pacientes libres... aquél seecharía seguramente a reir y diría: lo que haces, necio, no es curar a tus pacientes, sino en -señarle, como si tu misión no fuese devolverle la salud, sino convertirlo en médico.»

Así pues, cuidar para mantener y promover la vida en las mejores condiciones posi-bles es algo que rebasa con mucho los aspectos físicos y abarca también aspectos menta-les, emocionales, sociales y espirituales, convirtiendo los cuidados en una función complejay multidimensional: ¡Nada fácil!

Por último, la enfermera que trabaja en la comunidad debe siempre colaborar y traba-jar con los grupos sociales reconocidos para promover la búsqueda de las necesidades desalud y conseguir una mayor calidad de vida, estando siempre en concordancia con las pre-ferencias y creencias de las personas que componen dicha comunidad humana.

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Mi experiencia como usuaria, madre y ama de casa estaba basada en mis primeros añosde matrimonio, en los consejos, en los consejos recibidos y el Centro de Salud:

- Alimentación variada en adultos y niños. - Visitas periódicas al pediatra para controles de peso, cambios en la alimentación yvacunaciones.- Visitas anuales al oculista y dentista.- Vacunaciones en la segunda etapa.- Vigilar su estado de ánimo, posibles problemas, vicios.- Paso a la pubertad.

En el matrimonio:- Visitas rutinarias al ginecólogo.- Campañas de prevención de cáncer de mama.- Visitas periódicas al especialista de digestivo, procurando el tratamiento adecuado.

Con los familiares mayores de mi entorno:- Acompañándolos en las visitas al centro, bien para rehabilitación, visitas a los mé-

dicos o bien acompañándolos cuando han estado ingresados en otros centros dentro y fue-ra de la provincia.

- También he asistido a alguna charla organizada en el hogar de la tercera edad, so-bre cuidados de enfermos de larga duración, con trombosis... donde también participó elCentro de Salud.

La ayuda del personal de Enfermería:-En cuanto a la ayuda recibida por el Centro de Salud, he tenido una gran suerte por

parte del personal de Enfermería- Pediatría controlando el desarrollo de mis hijos, estatura peso alimentación, vacu-

naciones.- En su adolescencia, citándote y recordandote las vacunas que debía ponerles - En el matrimonio, controlando los problemas de tensión arterial, curándote si has

tenido necesidad.- Con los mayores de mi entorno, yendo periódicamente a tomarles la tensión arte-

rial al domicilio o ponerles vacunas de la gripe si no podían acudir al Centro.

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La naturaleza de los cuidados

Mª Dolores Montiel ArpónUsuaria de los servicios de salud

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- Las charlas sobre diferentes temas, que dan para el público en general periódica-mente son de gran utilidad.

- Incluso puedo añadir sobre el personal de Enfermería de otros centros de la pro-vincia y de fuera de ella, que fueron todo amabilidad en momentos muy difíciles para mí.

- A nivel personal, pienso que la Enfermería está muy bien considerada por el usua-rio, y que muchas veces hacen el trabajo sucio de los médicos, a todos los niveles.

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En primer lugar, quisiera agradecer a los organizadores de este II Congreso de Enfer-mería Comunitaria, el permitirme comunicarme con todos ustedes. El tema que me corres-ponde tratar, «La gestión de los cuidados en la atención comunitaria», lo considero un ele-mento clave para la consolidación de la atención enfermera en la comunidad. Voy a utilizarel concepto «enfermera» en femenino, expresando con ello a todo el colectivo profesional.

Si bien mi reciente historia profesional, durante los últimos años, desde 1984 a 1991, heparticipado muy directamente en la planificación y gestión de servicios de atención primariay muy especialmente en el diseño de prestaciones de cuidados enfermeros en la comunidad,actualmente estoy en la docencia de Enfermería en la universidad. Desde esta situación, mepuedo permitir cierta perspectiva para la reflexión y la profundización en todo aquello que enestos años hemos abanderado como identificación con la atención enfermera en la presta-ción de cuidados y, por tanto, debería ser la razón de la gestión de los servicios enfermeros.

Ante el reto de saber dar respuesta a los requerimientos que me han hecho, he comen-zado por hacerme las preguntas que considero que hoy se puede estar haciendo la Enfer-mería de la comunidad.

- ¿Se justifica la atención enfermera en la comunidad?- ¿Cuando hablamos de «cuidados enfermeros» hacemos referencia a necesidades

de la población, o a la necesidad de una respuesta profesional?- ¿Son necesarios los diagnósticos enfermeros para el reconocimiento de la aporta-

ción profesional?- ¿La incorporación de nuevos elementos en la gestión de servicios de salud, está

condicionando el desarrollo de la Enfermería comunitaria?- Y por último, ¿tiene razón de ser, hoy, la figura del director de cuidados o las Di-

recciones Enfermeras?

Para dar respuesta a todos estos interrogantes, que en el día a día están en nuestro de-bate, trataré de posicionarme desde tres orientaciones diferenciadas:

- 1. El concepto de «cuidar» en la evolución profesional.- 2. La aportación profesional como respuesta a necesidades de la población.- 3.Lagestióndeloscuidadosenelmarcodelosserviciosde salud.

Espero que en la discusión posterior, podamos enriquecer todas estas reflexiones yaquellas que ustedes nos planteen.1.— EL CONCEPTO DE CUIDAR EN LA EVOLUCIÓN PROFESIONAL

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5 La gestión de los cuidados en la atenciónc o m u n i t a r i a

Marta Durán EscribanoDirectora EUE de Alcalá de Henares

Las dos últimas décadas han estado marcadas en nuestro desarrollo profesional por unaacelerada asunción de conceptos que en corto tiempo han tenido que ser contrastados yevolucionados. Muchos de nosotros nos hemos formado desde la definición de la enferme-dad, cubriendo los diferentes escenarios del campo profesional. El concepto unicausal de laenfermedad se haría obsoleto a partir de la concepción epidemiológica de la multicausalidad.Los textos que hemos manejado hace quince o veinte años así nos lo mostraban. Pero nohemos tenido ningún rechazo a adoptar un nuevo paradigma en la conceptualización de lasalud. Todos nuestros recientes discursos han girado alrededor de la atención de salud y laspolíticas de salud emprendidas en los países de nuestro entorno han sido favorables desdeesta perspectiva. Nos ha sido fácil escuchar que la reorientación de los servicios hacia la pro-moción y la prevención requiere adecuación de recursos de enfermeras, pero en ello hemospodido experimentar que seguíamos trabajando en el ámbito de la enfermedad. Los exáme-nes de salud, el seguimiento de pacientes crónicos, la educación para la salud, como pro-gramas verticales asignados a las enfermeras, fuera del marco de una atención de cuidadosenfermeros, son ejemplo ilustrativo de lo que les expongo.

La reflexión central, para mí, está en la evolución del concepto de cuidar, a qué llama-mos «cuidados enfermeros». En un principio, no éramos sensibles a la diferenciación entreel «curar» y «cuidar». Las enfermeras nos identificábamos con los aspectos técnicos de lascuras de heridas y de la tecnología diagnóstica y terapéutica, y manteníamos la creencia deque curar era sanar la parte enferma. Posteriormente incorporábamos el concepto de cuidar,al explicar que cuidar es mantener la salud. Cuida la mujer, cuida la madre, cuida la enfer-mera cuando suple o ayuda a la persona que requiere un cuidado o cuando la dependenciade los servicios de salud así lo requieren.

Hasta aquí, no nos habíamos planteado otras cuestiones y, es más, tratamos también deser categóricas, al afirmar sentencias tan tajantes como que «el médico cura y la enfermeracuida». Esto sería igual que decir que el médico atiende la enfermedad y la enfermera la sa-lud. Todos comprendemos hoy que esto no es cierto. Comprender la salud como un continuodinámico, en el que interfieren aspectos relacionados con los recursos sociales, la cultura,los aspectos biológicos y ético-legales, la organización de servicios de salud y la cultura ycreencias de las personas, nos invita a una reflexión más profunda. La atención de salud,por tanto, requiere una intervención multisectorial. Análisis tan dogmáticos o parciales cie-rran el discurso de la reflexión y la crítica, elementos éstos fundamentales para la evoluciónde cualquier fenómeno, o grupo social.

Para centrar esta reflexión, les propongo una definición de cuidado enfermero: «Es laatención profesionalizada que da la enfermera en prestaciones de servicios para la salud,estableciendo una relación de ayuda a la persona o personas dependientes de cuidados, ycuyo objetivo se centra, en desarrollar la capacidad de autocuidado de la persona y suentorno, potenciando los recursos naturales, en cuanto a, los conocimientos, la motivacióny la capacidad, para ser autosuficientes en la resolución de los requerimientos de cuidados.»

Desde esta definición de cuidado enfermero, nos aproximamos de alguna manera a iden-tificar el campo profesional específico, ya que en ella, consideramos que:

- Los servicios enfermeros están ligados a las políticas de salud como parte del sis-tema.

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- El servicio enfermero da respuesta a una necesidad de cuidados y se establececomo relación de ayuda.

- La relación entre la necesidad de cuidados y la respuesta profesional establece ladelimitación del campo de actuación enfermero.

- La enfermera es un recurso profesional del sistema de salud y como tal debe ga-rantizar la calidad de los cuidados.

- La delimitación del campo de actuación, o dicho en términos actuales, el productoenfermero, hace referencia a la atención de cuidados profesionalizados, para la recuperacióny mantenimiento de la salud y procurar el mayor grado bienestar de las personas en su en-torno.

Sólamente va a poder ser abordado el cuidado enfermero, desde esta perspectiva, porla enfermera profesional. Ninguna otra profesión, actualmente, oferta servicios desde estaorientación del concepto de cuidar. Por tanto, identificar el cuidado, de manera genérica, conla atención enfermera, hoy, no es una expresión exacta. A mi entender, la atención enferme-ra se refiere a la atención de cuidados enfermeros de forma específica, esto es, al cuidadoprofesionalizado y que hace referencia a que la enfermera, enseña, ayuda o suple los re -querimientos de cuidados, cuando existe una incapacidad o déficit para el autocuidado, si-guiendo con ello la Teoría del Déficit de Autocuidado, de Dorothea Orem (Orem, 1991).

Algunos de ustedes se preguntarán el por qué hacer referencia al Modelo de Orem y noa otros. La única razón es que, desde nuestro estudio, es el modelo que trabaja con más pro-fundidad la delimitación del campo profesional, a través de la teoría del Déficit de Autocui-dado. Nuestro interés, por tanto, se centra más en la reflexión, que nos lleva a identificar laespecificidad de la atención de cuidados enfermeros, que en el marco del modelo en sí mis-mo.

2.— LAAPORTACIÓN PROFESIONAL COMO RESPUESTAA NECESIDADES DE LAPO-BLACIÓN

Si hasta aquí hemos tratado de delimitar el campo de actuación, nuestro interés gira aho-ra, en analizar la respuesta profesional desde dos aspectos claves:

- La factibilidad de la atención de cuidados que propugnamos.- La capacidad de medida de las prestaciones de cuidados.

La factibilidad de una intervención está en relación con la capacidad de resultar operati-va en el contexto que le es propio (R. Pineault, 1990). Si las enfermeras centramos nuestraatención en la defensa de los cuidados enfermeros como los definimos, pero éstos no sonnecesidades sentidas de la población, estamos diciendo que no son factibles. Si el sistemade salud no incorpora en sus objetivos la atención de cuidados enfermeros estamos dicien-do que no son factibles. De otra manera, si no contamos con sistemas de medida y no po-demos demostrar que los servicios de atención de cuidados que ofertamos resuelven pro-blemas de salud de la comunidad en términos de calidad, estamos desviando la demandade cuidados hacia otros recursos del sistema de salud.

Por tanto, la cuestión está planteada. Tratar de resolverla, para mí, pasa incuestionable-mente por el requerimiento en la orientación de la planificación de servicios de salud, en base

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a las necesidades de la población. El análisis tradicional, asentado en indicadores de salud(morbi-mortalidad), y en indicadores de utilización de recursos (demandas, derivaciones, et-cétera), ha quedado obsoleto. La planificación de servicios de salud, hoy, pasa por escuchara las personas sobre las necesidades de servicios de salud que ellos tienen, por conocer lapercepción de la salud en los términos definidos por la población, por analizar no sólo las ne-cesidades expresadas en demanda de servicios, sino también las necesidades sentidas y noexpresadas. En definitiva, en organizar los servicios de salud para dar respuesta a las ne-cesidades reales de la comunidad y de las personas.

Para respaldar lo que estamos exponiendo, hacemos referencia a la Encuesta Nacionalde Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989 y 1993), cuyos resultados ponen de ma-nifiesto las necesidades de salud percibidas por la población y que hoy están más relacio-nadas con necesidades de cuidados para el mantenimiento y recuperación de la salud y paraalcanzar una mayor autonomía y capacidad productiva. Es muestra de ello la relación de losproblemas prevalentes, a los que hacen referencia dichas encuestas. Así, se manifiesta elaumento de la esperanza de vida y los problemas invalidantes por discapacidad o limitacio-nes, la cronicidad de procesos, los problemas relacionados con factores condicionantes deriesgo de salud, como son la alimentación y los hábitos de vida, la autonomía para los cui-dados cotidianos, la ansiedad, el estrés, el sedentarismo y la aislamiento o la soledad. Elconcepto de vida saludable, relacionado con la capacidad de autonomía de la persona (po-der resolver sus requerimientos de cuidados) y la libertad de elección para el cuidado de lasalud (poder elegir sus hábitos y modo de vida, elección de profesionales y centros de aten-ción, etcétera), es un requerimiento cada vez más universalizado en nuestro entorno cultu-ral. La respuesta a estas necesidades pasa indiscutiblemente por la enseñanza de autocui-dados personales, la educación para el cuidado de la salud en el entorno familiar y social, laacción intersectorial con el medio educativo, con las redes sociales, los grupos de autoayu-da, los medios de comunicación, las organizaciones locales y comarcales, y largo etcétera,que nos viene a confirmar la urgente necesidad de la reorientación de servicios en el mediocomunitario.

De esta manera, pudiéramos decir que la oferta de servicios enfermeros como la plante-amos, si bien es pertinente, en este momento no es factible. A mi modo de ver, el problemaradica, de alguna manera, en la organización actual de los servicios de atención primaria,que no tienen capacidad para dar respuesta a estas necesidades. En general, la organiza-ción de los servicios del sistema de salud, actualmente, y a pesar de los esfuerzos realiza-dos en este sentido, tiende a perpetuar el modelo de atención de enfermedad, frente a unmodelo de atención a las necesidades reales de salud de la población. No obstante, el pro-blema es algo más complejo que lo que aquí estamos exponiendo. El análisis de la situaciónnos lleva más allá, y si bien es éste el problema perceptible, está igualmente relacionado conla crisis generalizada del modelo de gestión de los servicios de salud, en nuestro país y losde nuestro entorno.

No hay que desestimar en todo este análisis el papel preponderante que desempeñanlos profesionales de la salud, como proveedores de servicios, adquiriendo en este aspectouna gran relevancia. Se trata de poder relacionar la formación de médicos, enfermeras, ma-tronas, fisioterapeutas, trabajadoras sociales y especialistas en el campo de la salud, con lanecesidad de respuesta a los nuevos requerimientos. Perdónenme si en esto resulto algo

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osada, pero una cosa es lo que decimos que queremos ser como grupo profesional, y otracosa es lo que en el día a día estamos dando como respuesta profesional. Y no quiero ha -cer mención únicamente a las enfermeras, en ello incorporo a las diferentes profesiones delsistema. Achacamos a la administración de salud las carencias de infraestructura y organi-zativas, y, sin querer despreciar este factor, para mí relevante, no podemos obviar lo que noscorresponde como profesionales de forma independiente, y como respuesta de grupo profe-sional. En ello, pongo en cuestión la formación de pregrado de las profesiones de las cien-cias de la salud, la descoordinación de los programas de postgrado, la formación continua-da y en servicio y a la autoformación como requisito de compromiso personal, en esta orien-tación de los servicios que propugnamos.

Otro aspecto a tratar en este punto se relaciona con la capacidad de medir la calidad delas prestaciones. Conocer la respuesta profesional, en función de la resolución de problemasde salud.

A mi modo de ver, es éste un elemento incuestionable para el desarrollo profesional, fun-damentalmente por dos razones. De una manera, vivimos en la era de la información y el va-lor del dato, de lo cuantificable, tiene una relevancia indiscutible. De otra manera, es co-múnmente aceptado, por todos los que nos movemos en el mundo de la planificación y ges-tión de servicios, que la evaluación es el elemento determinante para la planificación ade-cuada de prestaciones de servicios. Definir hoy un producto determinado de servicios de sa-lud en prestaciones enfermeras requiere definir un sistema de evaluación de cuidados y lasistematización del proceso para llevarlo a cabo.

Desde esta orientación, propongo tres elementos claves, que consideramos condicio-nantes previos, para una política de calidad en la atención de cuidados enfermeros.

- La delimitación del campo de actuación.- La sistematización de las prestaciones de cuidados, y,- Los sistemas de evaluación de la efectividad y la eficiencia.

A nadie se le oculta el pensar que, previamente a hacer una oferta de servicios, deberí-amos definir qué es lo que ofrecemos. Permítanme que exprese, con cierto temor, que éstetérmino que parece tan obvio —«qué ofrecemos»— me lo cuestione en este foro. La únicarazón que me lleva a ello es la disparidad de ofertas que, en nombre de la profesionalizaciónde la Enfermería, están actualmente introduciéndose en los distintos ámbitos de la profesión.

Está en el debate profesional el trabajo a partir de diagnósticos enfermeros. El trabajo apartir de codificaciones internacionales y validadas como NANDAu otras. El trabajo a partirde la definición de áreas de problemas enfermeros. La definición de diagnósticos diferentesen cada grupo, comunidad, etcétera. Todo ello nos está llevando a cierta confusión interna y,a mi modo de ver, está encubriendo el problema real de nuestra profesión. Yo entiendo quelos diagnósticos enfermeros son un instrumento, una herramienta de trabajo, pero en ningúncaso, el objeto de nuestro quehacer profesional.

Voy a tratar de exponer en un orden lógico lo que considero la razón de nuestro «ser pro-fesional», intentando con ello saber transmitirles lo que quiero expresar. La razón de nues-tro «ser profesional» son los requerimientos de cuidados para la salud de las personas y suentorno (familia/comunidad), y en ello profundizan los modelos conceptuales enfermeros. A

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partir de un marco conceptual claro, de orientación profesional, deberemos sistematizar lasprestaciones de servicios enfermeros y esto requiere la delimitación de una clasificación deproblemas que resuelven las enfermeras de forma independiente, y de un método que ga-rantice la resolución de problemas. El marco conceptual nos lo dan los modelos conceptua-les. Los modelos conceptuales definen no sólo el campo de actuación (a quién van dirigidos),sino la razón de ser de la Enfermería (el objeto de la atención) y el papel que juega cada ele-mento que interviene (la relación del servicio), etcétera. Los instrumentos metodológicos(diagnóstico y proceso) no son más que los medios para cumplir un fin, la atención de cui-dados enfermeros, esto es, la razón de nuestro «ser profesional».

Desde esta reflexión, les planteo, para compartir posteriormente en el debate, mi per-cepción de que en este momento se ha centrado el debate profesional, de manera polariza-da, en el estudio de las taxonomías diagnósticas. Existe una corriente en Enfermería, que sibien trabaja a partir de la hipótesis de la necesidad de una delimitación del campo profesio-nal, y esto es altamente gratificante para nuestra profesión, como inquietud del grupo, a mimodo de ver se afronta de manera muy sectaria o particular, el análisis del problema real quehoy tiene la Enfermería. Se está perdiendo la perspectiva de la globalidad, para resolver tansólo una parte del problema. Pero voy a ir aún más allá: creo que tratar de resolver el pro-blema (definir el campo de la Enfermería) con la visión exclusiva de una de las partes (rela-ción de problemas enfermeros), sin integrarlos como referencia en el marco teórico de la pro-fesión, es un error. Hablar de los diagnósticos enfermeros como un fin, para resolver la iden-tidad profesional, me parece, sinceramente, un grave error. Y debo decir que, desde el aná-lisis histórico, cuando al principio de la década de los setenta, aparecen las primeras taxo-nomías, como respuesta a una necesidad de definir los instrumentos metodológicos, es co-herente en su contexto. Hoy, el desarrollo de los modelos conceptuales y la profundizaciónen el conocimiento enfermero, deben situar los instrumentos metodológicos como mediospara la aplicación del conocimiento teórico.

Los enfermeros hoy tenemos que ser capaces de definir y contextualizar la Enfermeríadesde el razonamiento lógico y desde los conceptos claves que determinan cada una de lasacciones profesionales: es lo que denominamos el «discurso teórico», tenemos que ser ca-paces de teorizar la Enfermería. La práctica de la Enfermería, o la «Enfermería aplicada»,deberá ser la instrumentalización de los cuidados, y ello requiere un tecnología propia, laaplicación de un método para la sistematización de los cuidados y una taxonomía de pro-blemas que determinen el campo de intervención enfermera. Pero, siguiendo el lema de esteCongreso que hoy nos une aquí a todos, De la Teoría a la Práctica del Cuidado, quisierapoder manifestar que, la «Enfermería aplicada», es la unión de dos conceptos:

- El concepto de Enfermería (teorización de la Enfermería).- El concepto de Aplicada (instrumentos para la práctica)

Teoría y práctica han de ser indisolubles. Sólamente desde la integración de ambos es-taremos haciendo atención enfermera.

Tras esta reflexión, pretendo, no obstante, que no me mal interpreten. No quisiera queaquellos que actualmente están trabajando en la profundización profesional, a través de losdiagnósticos enfermeros, o en otros campos, sintieran la frustración de su trabajo en mis pa-labras. En absoluto. Quiero saber manifestar que la cuestión radica en una situación de evo-

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lución profesional, y tal vez estemos ya en el momento de plantearnos que cualquier cues-tión que incorporemos en el discurso y en la práctica enfermera, deberá estar refrendada porla investigación. El problema surge, ante la inmediatez permanente que tenemos, de trans-portar experiencias de otros lugares a nuestra práctica profesional, y es éste un mal generaldel país. Pero la ausencia de rigor, y la falta de experimentación de los proyectos, nos pue-de estar llevando a un sentimiento de fracaso.

En el debate que a continuación de esta conferencia habrá de celebrarse, sobre la in-vestigación, será tal vez el momento para tratar esta cuestión. El pasado mes de diciembre,en las «Jornadas de la Asociación de Enfermería Docente», al referirme a la investigaciónenfermera, lo hacía singularizando dos niveles claramente definidos. Es necesario, a mi en-tender, crear grupos de investigadores, con capacidad y respaldo académico, con grado dedoctor y dedicación específica para ello, que profundicen en la investigación básica (desa-rrollo teórico del conocimiento) y en investigación aplicada (estudios de pertinencia y efi-ciencia de la atención de cuidados). Y otro aspecto es la necesidad de una formación supe-rior en la Enfermería de postgrado, que nos permita una estructura de pensamiento, con in-tegración del análisis-síntesis, que posibilite la capacidad de generar nuevo conocimientopara la adaptación e incorporación de nuevos elementos conceptuales e instrumentales enla aplicación del cuidado enfermero. Mi reflexión, en este sentido, trata de ser muy concreta.Considero que existe un amplísimo abanico de conceptos e instrumentos metodológicosque, bien desde otras realidades culturales (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Latino-américa, etcétera) o bien, cada vez más, desde nuestra propia construccción científica, sur-gen desde las editoriales, textos que caen en manos de los diferentes grupos de la profe-sión. La falta de crítica intelectual en la profesión, hoy, nos está llevando a aplicar todo aque-llo que está publicado, dándolo por válido. A mi modo de ver, es ésta una de las razones dela actual crisis profesional en el terreno de lo teórico. Es una necesidad inminente crear gru-pos críticos, que orienten y dirijan el discurso profesional desde la teoría a la aplicación prác-tica.

Medir la efectividad de los procedimientos enfermeros, y relacionar la efectividad con elcoste de las prestaciones, es hoy un requerimiento incuestionable. Como tal, es requisitoprevio tener consenso sobre el catálogo de prestaciones enfermeras y sobre los procedi-mientos y métodos para la resolución de problemas. A mi modo de ver, es éste el gran retoque hoy tiene la gestión de los cuidados, en el marco de los servicios de salud.

Con ello, damos paso a la última parte de esta conferencia.

3.— LA GESTIÓN DE LOS CUIDADOS EN EL MARCO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Me ha parecido necesario introducir las dos primeras partes para centrar la conferenciaen este punto final. He querido definir previamente qué entendemos por cuidados y la razónprofesional para la atención de cuidados, para delimitar lo específico de la gestión de los cui-dados. La gestión de los cuidados, por tanto, y como lo estamos perfilando, no sólo no esexclusiva de los enfermeros titulados, sino que debería ser exclusiva para los enfermeroscon alta capacitación y profesionalidad, en el campo de la gestión y de la Enfermería.

Para desarrollar este argumento me permito definir la líneas de responsabilidad del ges-

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tor de cuidados. El director de cuidados enfermeros en la comunidad deberá aportar a la ges-tión de los servicios de salud:

- La definición de un marco enfermero, o modelo de atención.- La organización de una estructura para el desarrollo de la función profesional.- La sistematización del proceso de atención enfermera.- La coordinación con las estructuras sanitarias y otros proveedores de servicios de

salud.- La cooperación intersectorial.- La evaluación de los resultados, en términos de efectividad, eficiencia y cobertura

de servicios.- La priorización de prestaciones enfermeras (cartera de servicios), con criterios de,

equidad, accesibilidad y aceptabilidad de la población que requiere cuidados.

A partir de un marco así definido, la cuestión se plantea, tal vez, desde la necesidad dehacer un análisis desde lo cotidiano, desde lo que está pasando actualmente, y las pers-pectivas de futuro que podemos tener ante el liderazgo de los cuidados en la comunidad.

Yo considero que en la década pasada Enfermería ha adquirido reconocimiento en lasdirecciones enfermeras y desde la asunción de responsabilidades específicas en la atencióndirecta. La participación en las diferentes comisiones de docencia e investigación a nivel deZona Básica y Área de Salud es el resultado del reconocimiento formal de la Enfermeríacomo profesión. Pero tal vez el reconocimiento adquirido ha resultado ser meramente testi-monial, para responder a un requerimiento de multidisciplinariedad, en la composición de losequipos. El reconocimiento a la Enfermería en los equipos de atención primaria surge en laprimera etapa de implantación de la reforma, cuando el objetivo de planificación de serviciosestaba en la implantación de programas de salud (al niño, a la mujer, al adulto, al anciano).Entonces, conceptos como el trabajo en equipo, la atención domiciliaria, la atención de cui-dados y la educación para la salud, estaban en el discurso de la planificación sanitaria. Pos-teriormente surge la crisis de gestión del sistema sanitario público y es a partir de la Comi-sión de Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Informe Abril), cuando las exigencias secentran en el modelo de gestión de servicios, bajo el marco de las reformas de otros paísesde nuestro entorno.

Pasamos de una primera etapa (años 1984-1991) a una etapa posterior (1992-1997). Laprimera va a estar marcada por la implantación de programas de salud, y en ella la gestiónenfermera se centra en dar el contenido y los medios a los servicios de Enfermería para eldesarrollo de estos programas. Podemos decir que es ésta una etapa en la que las direc-ciones de Enfermería, tienen como finalidad administrar cuidados, pero no gestionar servi-cios. La segunda etapa se centra en la gestión de servicios. Gestionar en esta etapa requierela separación entre las competencias de financiación y compra de servicios y las funcionesde gestión y provisión. Aparece la Cartera de Servicios de Atención Primaria y, posterior-mente, el Contrato Programa para desarrollar una política de gestión por objetivos y asigna-ción de presupuestos en razón del cumplimiento de estos objetivos.

Es a partir del comienzo de esta década de los años noventa cuando el sistema se cues-tiona las direcciones enfermeras que, por otra parte, en la atención primaria, se regulan en1991, por Orden Ministerial, ya que el Real Decreto de Estructuras Periféricas (1990) no las

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contemplaba. Hasta entonces estaba la figura de la Responsable de Equipos de AtenciónPrimaria. En un principio, se regulan para el ámbito de la Comunidad de Madrid, gestionadapor el Insalud. Debo decirles que la primera Directora Enfermera de Atención Primaria fui yomisma y, en aquel momento, creamos un grupo de enfermeras con una misma filosofía paraimplantar las Direcciones Enfermeras en las once Áreas Sanitarias de la Comunidad de Ma-drid. Posteriormente, se harían extensivas a todas las comunidades autónomas sin compe-tencias transferidas.

¿Dónde está la razón de esta crisis?. La transición entre la directora enfermera —admi-nistradora de cuidados— y la directora enfermera —gestora de servicios— va a requerir deuna infraestructura fundamentalmente asentada en una base de datos, que el sistema mé-dico cuenta tradicionalmente con ella, pero la Enfermería tiene que crearse su propia defini-ción de los datos como instrumento para la gestión. A mi modo de ver, son dos los elemen-tos de urgente respuesta desde el campo profesional. Por una parte hacer la oferta de car -tera de servicios de cuidados enfermeros, y, de otra manera, incorporar en el sistema deinformación sanitaria indicadores de evaluación de prestaciones de cuidados enferme -ros.

Sin estos dos elementos no podemos incorporarnos en el discurso del sistema de salud.Esto es, no hay posibilidad de financiación y compra de servicios enfermeros, porque no hayoferta específica, e, igualmente, no hay gestión y provisión de servicios propios. El sistemase vuelve contra la profesión y nos dice que no se justifican las direcciones enfermeras.

Analizando la situación desde la globalidad, son varios los condicionantes que están ac-tuando como barreras para el desarrollo de la gestión de los cuidados:

- Los países referentes para el modelo de gestión de servicios de salud, aportan unlenguaje centrado en la enfermedad y la atención médica. Pongo por ejemplo los Case Mix,los Grupos Relacionados Diagnósticos (G. R. D.),como referentes para la definición del Pro-ducto-Salud, y evaluación del coste por proceso.

- Los indicadores utilizados en la planificación de servicios, indicadores de salud, deutilización de recursos, etcétera, perpetúan un modelo que condiciona la asignación de re-cursos y perfiles profesionales, hacia una atención médica frente a una atención orientadadesde la salud.

- La centralización de la gestión y la burocratización del sistema actúa como barrerapara que experiencias piloto y de un pequeño grupo profesional sean valoradas y percibidascomo posibles.

- La incorporación de la contabilidad analítica, que si bien es uno de los programasa destacar en la evaluación del sistema, en nuestro caso choca con una falta de sistemati-zación de los procedimientos enfermeros.

- La fuerte presión ejercida por un sistema donde prima la evaluación cuantitativa,frente a una profesión ausente de sistemas de medida de prestaciones de servicios, actúaen una doble dirección, perpetuando el modelo tradicional de enfermedad, y de otra maneradejando al margen a las profesiones de la salud cuya orientación es complementaria a laatención de enfermedad.

Ante esta situación, la respuesta profesional está dispersa. Para unos, es el desencantode lo que se pierde; para otros, es la búsqueda de soluciones inmediatas. Ninguna de las

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dos alternativas, a mi entender, es válida. No quiero desencantar, ni parecer pesimista, perola solución no es inmediata. La solución pasa por una estrategia profesional, de presentar al-ternativas rigurosas avaladas desde la investigación enfermera:

- Es necesaria la creación de grupos críticos que den respuesta a necesidades con-cretas desde la investigación.

- Es necesario el segundo ciclo académico que posibilite el doctorado y la investiga-ción básica y aplicada de Enfermería.

- Es necesario definir la formación de postgrado potenciando métodos deductivos yde generación de conocimiento nuevo.

- Es imprescindible incorporar en el sistema de salud la especificidad de la aporta-ción enfermera y los sistemas de evaluación de prestaciones enfermeras.

Por todo ello, no se pueden perder los logros alcanzados. Las direcciones enfermerasdeberán ser en la actualidad los motores de cambio de esta situación y tendremos que darapoyo desde la docencia y desde la asistencia para potenciar la figura del director de cuida-dos en el sistema de salud. Se convierten, por tanto, las direcciones enfermeras en el eje dela estrategia profesional.

Para finalizar mi reflexión, que en algunos términos ha podido resultar algo dura, les diréque podemos aceptar que estamos en una situación crítica. Pero tengo el convencimiento,que de las crisis surge el desarrollo y la evolución. Mi voto es hoy hacia la esperanza en elrigor que requiere nuestra profesión y la confianza en todos nosotros, que a lo largo de lahistoria hemos sabido responder, a los requerimientos de nuestra sociedad. No dudo que es-tamos abriendo camino.

4.— CONCLUSIONES

Como conclusiones de todo lo expuesto, yo les diría:- 1. El marco de la atención enfermera hace referencia a la respuesta profesio -

nalizada de los requerimientos de cuidados para la salud de las personas y su entor -no (familia y comunidad) .

- 2. La aportación profesional en los servicios de salud responde a la necesi -dad de orientación de las prestaciones en base a necesidades reales de la poblacióny requiere:

● La delimitación del campo de actuación.● La sistematización de las prestaciones de cuidados.● La evaluación de la efectividad y la eficiencia.

- 3. La gestión de los cuidados en el sistema de salud deberá recaer en la di -rección enfermera, cuyo perfil será una enfermera con alto grado de capacitación yprofesionalidad en el campo de la gestión y de la Enfermería.

El reto está definido, la respuesta está en todos nosotros

Muchísimas Gracias.

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B I B L I O G R A F Í A

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Mi intervención se va a centrar en el desarrollo de la idea de que los enfermeros no de-ben restringir el área de trabajo investigador al campo de los cuidados. La razón es sencilla:no creo que existan problemas de investigación específicos de las enfermeras (salvo aque-llos de aspecto laboral), sino que existen problemas de investigación en salud y que puedenser abordados desde diferentes perspectivas.

Afortunadamente ya no estamos discutiendo sobre la necesidad de que los enfermerosinvestiguen, sino sobre cuál es el ámbito más apropiado de dicha investigación. Desde el año1987 el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), como principal agencia pública financia-dora de la Investigación en Salud, incluye a los enfermeros como investigadores. También elConsejo de Europa, en 1994, acordó proponer a todos los estados miembros un conjunto deiniciativas para impulsar la investigación de este colectivo.

La investigación de Enfermería proporciona una serie de beneficios indudables, tanto detipo social (mejora de la imagen y prestigio social de la enfermera), como profesional (incre-mento de la capacitación profesional, desarrollo de una actitud crítica frente a los problemasy soluciones sanitarios con capacidad para dudar y preguntar) y personal (satisfacción). Sinembargo, pocos profesionales sanitarios dedican parte de sus energías a la investigación.

Si entendemos como investigación un proceso de búsqueda y generación de conoci-mientos que den respuesta a preguntas derivadas de la actividad diaria, entiendo que tansólo existen dos límites a la investigación en Enfermería:

- 1. La propia ambición, capacidad e inteligencia del investigador.- 2. La necesidad de que la investigación se base en el método científico.

Las preguntas de investigación surgirán del trabajo y la actividad diaria. El ámbito de in-vestigación debe estar centrado, por tanto, en el entorno que nos rodea, aquel en el que re-alizamos nuestro desarrollo profesional: en cuidados, en decencia, en evaluación de servi-

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La investigación: la evolución a través delc u i d a d o

¿ IN V E S T I G A C I Ó N E N E N F E R M E R Í A O I N V E S T I G A C I Ó N E N

S A L U D?Enrique Ramalle Gómara

Enfermero. Estadístico. Miembro del Grupo de Investigación de Enfermería del Centro Coordinador REUNI

(Instituto de Salud Carlos III. Madrid).Investigador de la Unidad de Investigación Clínico-

Epidemiológica de La Rioja (Red REUNI).Responsable del Programa de Vigilancia Epidemiológica del Servicio

de Epidemiología y Promoción de la Salud de La Rioja.

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cios. Como profesionales tenemos la obligación de comprobar que nuestra práctica (clínica,de salud pública, epidemiológica, administrativa o docente) se basa en evidencias y no enrepetición de tradiciones. Estos problemas a los que nos enfrentamos en nuestra prácticahan de tener una mejor respuesta cuando el investigador, es decir el responsable de dar res-puesta a las cuestiones planteadas, es un grupo multidisciplinar.

Pondré un ejemplo. Los pacientes con sida que adquieren una tuberculosis frecuente-mente no presentan reactividad frente a la prueba de la tuberculina. ¿La serología con ELI-SA puede ayudar en el diagnóstico precoz de la TBC? Pintaré lo que ahora se llama un es-cenario futuro. Me imagino a un grupo de investigadores compuesto por un neumólogo, quediagnosticará la TBC, un internista, que diagnosticará el sida, un analista que realizará la se-rología y no quiero imaginar a una enfermera cuyo único trabajo en el grupo investigador esextraer la sangre, sino a una enfermera que se ocupará de poner a punto la prueba de la tu-berculina, de consensuar la técnica entre las enfermeras que realizarán la prueba y su lec-tura, basadas en los mismos criterios y con un entrenamiento similar. Y me imagino, previoa todo esto, a todo el grupo discutiendo el diseño del estudio.

También es fácil imaginar a una enfermera que quiera conocer si el deterioro cognitivoen ancianos está asociado con la aparición de úlceras por presión (UPP). Su idea es que sies cierta esta asociación, se podrían establecer medidas especiales de prevención a partirde un determinado grado de deterioro cognitivo. Ella podría liderar un proyecto en el quetambién hubiera geriatras y trabajadores sociales. Igualmente un programa de intervenciónpara mejorar la cobertura de vacunación en niños gitanos funcionaría mejor si fuera diseña-do por enfermeras, pedagogos, maestros y trabajadores sociales. En mi opinión, la investi-gación de Enfermería tendrá futuro si demostramos nuestra capacitación como investigado-res, paralelamente a la de otros investigadores de ciencias de la salud. Si existe una inves-tigación para enfermeras, tendremos poco que hacer. Debemos hacer investigación y decuanta mayor calidad mejor.

En resumen, uno ha de investigar sobre aquello que conoce y no creo que, de antema-no, se deban poner límites a los conocimientos de las enfermeras. Tampoco pensemos queinvestigar es cosa de los profesionales de la investigación o de los candidatos a premios No-bel. Todo el mundo, con mayor o menor acierto, puede hacerlo. Tan sólo, como para cual-quier otra actividad, se necesita conocer las reglas. Por último, seamos conscientes de queinvestigar es difícil y lo es para todo el mundo. Como me decía hace unos días un amigo es-tadounidense que ha vivido unos años en nuestro país, investigar en España es como tore-ar en Australia: exótico.

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¿Por qué la Enfermería debe investigar fundamentalmente sobre cuidados?Porque el cuidar es la actividad fundamental de la enfermera. Esto, naturalmente, nos

conduce a explicar qué es el cuidado. ¿Cuidar es dar un vaso de agua/leche o infusión y lasbuenas noches? ¿Es cuidar dar un hipnótico y las buenas noches? Sí a ambas preguntas,pero veamos que hay una sucesión lógica. Quizás con el primer paso —dar la infusión— essuficiente. ¿Qué suele suceder hoy en día? Que el fármaco no dejará de darse porque estáprescrito (orden médica); en cambio, la infusión dependerá de las circunstancias. Dada la es-casez de enfermeras en los hospitales, es muy probable que el enfermo se quede sin infu-sión y sin buenas noches.

Dar las buenas noches para una enfermera es más que un signo de buena educación.Dar las buenas noches es un acto compuesto por varias partes: la observación, conversa-ción, exploración (si es necesaria) que conducen a una valoración y la entrega de bebida,medicamento... Al realizar la ronda de noche, se habla con el enfermo y familiar de cómo sesienten, se observa su aspecto, se conversa sobre cómo van sus dolores, heridas y sus pre-ocupaciones. En resumen, se valora su evolución clínica, su estado emocional y su disposi-ción al sueño. Este momento y la manera de dar buenas noches tranquiliza, da confianza yayuda a descansar. Si la enfermera no da las buenas noches, el enfermo y familiar pierdenun importante cuidado.

Mi primera reflexión es que los propios profesionales de Enfermería estamos su-bestimando los propios cuidados. Esto no sucede cuando el cuidado está asociado a unamediación médica tan sencilla como dar un hipnótico. Ahora bien, cuando un enfermeroabandona su capacidad de decisión y antepone la prescripción médica de forma normativay no valorativa, está abandonando los propios cuidados.

La excelencia de un buen profesional de Enfermería se observa tanto en su capacidadeducativa como en la de manejar cualquiera de los aparatos sofisticados que tenemos enUnidades de Cuidados Intensivos. En Enfermería Comunitaria tenemos la suerte de librar-nos de la alta tecnología y la enfermera ha de enfrentarse a su relación de cuidado con laspersonas y familiares en el Centro, en el domicilio o en la propia comunidad. Por tanto, el cui-

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La investigación: la evolución a través delc u i d a d o

¿ PO R Q U É L A E N F E R M E R Í A D E B E I N V E S T I G A R

F U N D A M E N TA L M E N T E S O B R E C U I D A D O S?Concha Germán Bes

Profesora de Enfermería Comunitaria-Universidad de Zaragoza

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PARADIGMA TRADICIONAL

El cuerpo es una máquina buena, omala reparable

LA PERSONA

PARADIGMA EMERGENTEASPECTOS

El cuerpo es visto como un sistema dinámicoen un contexto determinado interrelacionadoEl cuerpo

Cuerpo y mente están separados; laenfermedad psicosomática es men-tal, debe ser tratada por el psiquiatra

Perspectiva cuerpo-mente; enfermedadpsicosomática en la esfera de todo un

cuidado de salud.

El cuerpo yla mente

La mente es un factor secundarioen la enfermedad orgánica

La mente es primero o igual factor entoda enfermedad

La mente

Enfermedad o incapacidad vistascomo cosa o entidad

LA ENFERMEDAD

Enfermedad o incapacidad vista como p r o c e s o

Dolor y enfermedad son totalmentenegativos

Dolor y enfermedad son información sobreconflicto o disarmonía

Especialización

EL DIAGNÓSTICO

La integridad comprende al paciente ensu totalidad

Dependencia primaria de informa-ción cuantitativa (gráficas, test, fe -

Dependencia primaria en información cualita-tiva que incluye: lo subjetivo y la intuición pro-

fesional; datos cuantitativos ajustados

Énfasis en la eliminación de los síntomas de la enfermedad

EL TRATAMIENTO

Énfasis en el logro delbienestar (meta-salud)

Tratamiento de síntomas Búsqueda de modelos causales mástratamiento de síntomas

Figura 1.— EL PARADIGMA EMERGENTE DE LA SALUD [Marilyn Ferguson, 1.980]Recogido por L. Hill y N Smith. Self - Care Nursing Ed. Prentice - Hill (1.985), p. 4-5. Modificado por J. J. Marcén y C. Germán.

Objetivos

Tratamientomédico

Tratamientoquirúrgico

Tratamientofarmacológico

Intervenciones primarias conmedicamentos y cirugía

Intervenciones mínimas con tecnologíasapropiadas, complementadas con técnicas

no invasivas

El efecto placebo muestra el poderde la sugestión

El efecto placebo muestra el rol de lamente en la enfermedad y la curación

Prevención ambiental: vitaminas, descanso, ejercicio, inmunización,

no fumar..

LA PREVENCIÓN

Prevención es sinónimo de globalidad:trabajo, relaciones, metas, cuerpo,

cuerpo-mente y espíritu.

Los profesionales deben ser emocionalmente neutros

LOS ROLES

El cuidado afectivo profesional es uncomponente de la curación

Oficio sanitario

El profesional es la autoridad El profesional es un socio (partner)«

El paciente es dependiente El paciente es o debería ser autónomoOficio paciente

dado de alto toque (educación, drenaje emocional, asesoría...) se convierte en el núcleo desu excelencia profesional.

La segunda idea que quiero revisar son los Paradigmas. El enfoque conceptual o para-digma nos indica el pensamiento implícito o explícito de una investigación. En muchos tra-bajos el marco teórico está implícito. En otros se señala la relación de unas pocas variables,detrás de las cuáles adivinamos el marco teórico. Una de las dificultades de investigar en En-fermería se encuentran en la definición del marco teórico. Si no lo definimos explícitamente,tendemos a un marco de pensamiento médico, lo cual choca con el propósito de investigarsobre cuidados. En los modelos o enfoques conceptuales que se describen en la figura 1(página anterior) se pueden observar las diferencias.

Este planteamiento es ampliado por nosotros (figura 2), incluyendo aspectos comunita-rios y medioambientales.

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PARADIGMA TRADICIONAL

Interesa como origen de la enfermedad

COMUNITARIOS

PARADIGMA EMERGENTEASPECTOS

Interesa como diagnóstico y tratamientode la enfermedad

Entorno familiar

Innecesarios ImportantesCuidados familiares

Poco importante Muy importanteEducación parala salud

Específicas

MEDIO AMBIENTE

Polifactoriales

Desarrollista C o n s e r v a c i o n i s t a

Figura 2.— AMPLIACIÓN DEL PARADIGMA EMERGENTE DE LA SALUD INCLUYENDO ASPECTOS COMUNITARIOS Y

MEDIOAMBIENTALES [propuesto por J.J. Marcén y C. Germán]

Causalidad

Enfoque

Ambiente físico

Ambiente químico

Causa de accidentes puntuales Incidencia global

Enfermedades profesionales Riesgo comunitario

Los humanos están indefensosfrente a los microbios patógenos

Las defensas naturales permiten con-vivir con los microbios ambientales

Ambiente microbiano

Lenguaje esotérico Lenguaje asequible, divulgaciónMedios de comunicación

Deficiencias sanitarias en viviendaspobres

Deficiencias sanitarias y ambientesinsanos en instalaciones modernas

Edificios

Polgar y Thomas [1] exponen el «modelo médico» como la forma dominante de entenderla enfermedad en la sociedad occidental. En éste, la Enfermedad se representa medianteuna «lesión» y desajuste específicos del organismo humano. El Enfermo tiene un papel PA-SIVO (paciente), «portador». Los Profesionales tienen como misión identificar y resolver lalesión y desequilibrio. «En el contexto del modelo médico, se considera que el tipo de in-vestigación más apropiado es aquel que permite la mejora de la eficacia técnica y, en con-secuencia, del impacto social del profesional de la salud».

¿Existe un Paradigma Enfermero?El modelo enfermero lo sitúo en el nuevo paradigma de la salud y se concibe como: la

forma emergente de entender el papel de los enfermos en sus Autocuidados y en su Red deapoyo. La Enfermedad es un acontecimiento extraordinario que perturba las NecesidadesHumanas Básicas. El Enfermero tiene un papel ACTIVO para aumentar su Autonomía y dis-minuir su Incapacidad. Los Profesionales proporcionan ayuda técnica, educación, estímulo yrefuerzo positivo en los logros.

Cuando trabajamos en el campo de la Promoción de Salud: Se plantea conocer las rela-ciones entre:

- Formas de vida de la comunidad.- Comportamientos Individuales de salud y enfermedad.- Circunstancias económicas y sociales. Autoatención y participación.

En el colectivo enfermero español existen dos paradigmas estrechamente relacionadoscon los dos Paradigmas expresados por Ferguson: el Paradigma del Cuidado Técnico y elParadigma del Cuidado Integral. Aplicando el lenguaje khuneano, los podemos denominarparadigmas o subparadigmas, concebidos dentro de un paradigma global de la salud.

Intentaremos delimitar los conceptos que fundamentan la afirmación de dos paradigmas.Para ello vamos a ver cuáles son las palabras clave que los definen.

CUIDADO TÉCNICO:- 1. Confianza en lo técnico.- 2. Énfasis en los datos objetivos no valorando lo subjetivo salvo en momentos especiales.- 3. El experto del cuidado es el enfermero.- 4. La familia sólo ayudará en situaciones especiales.- 5. Se debe evitar la automedicación siempre.- 6. Escepticismo ante la educación para la salud.- 7. Escepticismo ante la Promoción de la salud.- 8. Se evita el pensamiento crítico ante las contradicciones que genera Intervención médica.- 9. La educación para la salud es algo que se realiza por el hecho de ser «Experto».- 10. Visión individualista de la enfermedad. La salud depende sobre todo del esfuer- zo personal.

CUIDADO INTEGRAL:- 1. Autonomía, dependencia, independencia, capacidad funcional, Autocuidado.

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- 2. Calidad de vida, confort, bienestar.- 3. Relación de ayuda.- 4. Énfasis en la Valoración de la subjetividad.- 5. Confianza en la naturaleza (persistencia de la concepción Nightingale) y no sólo en la técnica.- 6. Valoración de lo emocional, expresión de sentimientos.- 7. Confianza en el lado positivo de la persona.- 8. Confianza en la capacidad y el interés de aprendizaje de la persona.- 9. Aceptación del sistema de valores del enfermo y familia sobre su propio cuidado.- 10. Aceptación y respeto del sistema de valores de la comunidad de procedencia, sobre su propio cuidado.- 11. La Promoción de la Salud es una actividad útil. Implica invertir en infraestructu-ras y en publicidad saludable.- 12. La Prevención es una actividad útil.- 13. Escepticismo moderado en las propiedades terapéuticas de los fármacos. «Siempre producen efectos secundarios». Evitar la medicalización.- 14. La automedicación enseñada es una actividad de Autocuidado. No es, por tan-to, perjudicial.- 15. Realizar educación para la salud requiere un aprendizaje de métodos y técni-

casespecíficas.- 16. Visión comunitaria del cuidado y de los problemas de salud.

En los modelos enfermeros podemos encontrar el desarrollo de estos conceptos. Vere-mos que hay autores que ponen el énfasis en unos conceptos más que en otros. No obs-tante, podríamos decir que son comunes a todos los siguientes:

- 1. Atención integral frente a superespecialización.- 2. El dolor y enfermedad son información sobre conflicto y desarmonía; frente a la idea de que el dolor y la enfermedad son totalmente negativos.- 3. El cuerpo es visto como un sistema dinámico en un contexto determinado interrelacionado, frente al cuerpo como una máquina buena o mala reparable.- 4. El paciente es o debería ser autónomo, frente al paciente dependiente.- 5. Además de los datos cuantitativos, lo «subjetivo» y la intuición profesional son información relevante.

La idea tercera que quiero desarrollar es la del Diseño de Estudio. Diseño son los pro-cedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales el investigador selecciona las perso-nas, recoge una información y analiza los resultados.

Podemos considerar el diseño del estudio como la conexión que existe entre una Hipó-tesis y unos Datos, entre las ideas y la realidad [2]. Precisamente, es la elaboración de hi-pótesis donde se centra la relevancia de un estudio y es aquí donde podemos ver la aporta-ción de los estudios enfermeros.

En Enfermería la mayoría de los diseños es de tipo descriptivo, ya que es necesario pri-mero conocer de forma ordenada la realidad de los cuidados enfermeros. A medida que és-

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tos van avanzando podemos generar estudios más analíticos.

El diseño se elige en función de los objetivos del estudio y éstos dependen de las hipó-tesis. Las hipótesis se formulan en base a nuestra capacidad de observar los hechos y susrelaciones. Y éstos se miran con los conceptos explícitos y la mayor parte de las veces im-plícitos de nuestra manera de explicar el mundo. En nuestro caso, de la manera de explicarel cuidado enfermero y su utilidad social. Por ello, el cerebro del estudio es el marco teóricoque depende directamente del Paradigma del investigador.

La cuarta idea es la importancia de la hipótesis. El diseño del estudio es la conexión en-tre Hipótesis -Datos -Análisis. Precisamente es en la elaboración de la hipótesis donde sur-gen dos modelos: modelo de bolas y el pensamiento lateral.

Además de suponer el arranque de una investigación, la hipótesis repercute en todos lospasos del diseño. Es casi imposible substraerse al influjo moderado del paradigma que:

- marca los conceptos,- sugiere las hipótesis,

- adecúa las observaciones,- condiciona los análisis y conclusiones.

Ahora bien, sin paradigma se divaga y despilfarra. Un consejo, cuatro pasos adelante yuna lateral. Dedicar tiempo y recursos a desarrollar y confirmar pasos e hipótesis «trilladas»(sugeridos en otros estudios...) y 1/5 parte del tiempo a saltos laterales.

La evolución de la investigaciónLa investigación es un tema que preocupa y que hay autores que de forma periódica re-

CLASIFICACION DE LOS DISEÑOS [3]

1) Según su PROPÓSITO:

● Descriptivos.

● Analíticos.

2) Según la MANIPULACIÓN de que sean objeto:

● Observacionales.

● Experimentales.

3) Según el SEGUIMIENTO que se realice:

● Corte.

● Longitudinales.

4) Según el sentido del ANÁLISIS:

● Cohorte.

● Casos y controles.

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flexionan sobre el tema (Icart, Cabrero...) [4]. Gran parte de estos artículos se centran en laMetodología de Investigación. Otros hacen referencia a la calidad de los cuidados y a la for-mación.

Torra [5] en 1.995, al revisar tres revistas encontró los siguientes resultados: se publicasobre materno-infantil, atención primaria y atención hospitalaria. Siendo Cataluña y Andalu-cía las comunidades autónomas que destacan en el número de publicaciones.

Hamrin [6], al explicar los temas de investigación del doctorado en Enfermería en Sue-cia, citaba temas tales como: evaluación de los cuidados, condiciones de trabajo, conocerlos cuidados de Enfermería que necesita la población, soporte emocional en U.C.I., soportepsicológico en pacientes terminales, efectos en los hombres de la inactividad por reposo encama, medidas preventivas, efectos de una semana de cama en la circulación periférica.

Downs [7], en su edición de diversos trabajos de investigación, con el propósito de quesirvan de modelo a investigadores enfermeros, contiene trabajos del área médico-quirúrgica:efectos de la información en la respuesta emocional durante la aplicación de un enema debario, efectos de las posiciones de disconfort de las inyecciones intramusculares en los glú-teos, efectos de la información en el postoperatorio, aceptación de la ostomía y el papel delgrupo de información en el postoperatorio, aceptación de la ostomía y el papel del grupo deautoayuda en pacientes ostomizados, investigación preliminar sobre la validación de una he-rramienta para valorar la posición del cuerpo y la actividad motora.

Al revisar tres revistas de Enfermería —Nursing Studies (europea, australiana), NursingResearch, creada en 1.952 [8] (norteamericana) y la española Rol de Enfermería— encon-tré dificultades para encontrar descriptores comunes. La conclusión principal que obtuve fueque cada revista tenía una tendencia distinta. Así, en Nursing Research predomina una líneaPsicológica, en Nursing Studies una línea Sociológica y en Rol una línea Clínica (biomédi-ca).

Otra línea de investigación es la referida a la eficiencia del servicio. Es decir, la preocu-pación por los costes, la calidad y la coordinación de los servicios [9]. Son interesantes lostrabajos aparecidos en revistas de difusión local.

Resumiendo lo visto hasta ahora, la investigación en Enfermería es no sólo una inquie-tud, sino un hecho, que tiene desarrollo desigual. En España, parece que predomina la in-vestigación clínica y, en los últimos años, la de la gestión. Son frecuentes los trabajos quetratan de facilitar la labor investigadora en su etapa de protocolo y de herramientas de in-vestigación. Se asocia la investigación al grado de licenciatura. Más difícil nos resulta eva-luar la calidad de la investigación realizada. En general, son investigaciones de tipo descrip-tivo.

Muy brevemente apuntaré las dificultades que hay para la investigación enfermera: faltade formación que parece ser insalvable hasta que no haya doctorado [10]; casi total imposi-bilidad legal (excepto el F.I.S.) para firmar proyectos de investigación como investigador prin-cipal; escasas iniciativas en el campo privado para financiar proyectos; escasa tradición delas enfermeras, lo que lleva consigo escasa reivindicación para lograr mayores condicionespara llevar a cabo investigaciones.

Para finalizar, quiero reseñar las características deseables de las investigaciones enfer-meras: son de utilidad social, poco yatrogénicas y respetan el aforismo hipocrático «lo pri-

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mero no dañar»; son de bajo coste y se centran en lograr un mayor bienestar.

B I B L I O G R A F Í A

[1] STPEHEN POLGAR y SHANE THOMAS. «Introducción a la investigación en las ciencias de la sa-

lud». Churchill Livingstine, Alhambra, Madrid, 1.993

[2] La realidad es una idea abstracta, muy superior a la capacidad humana. Tendemos hacia ella inter-

pretando y recogiendo unos datos «reales», en el sentido de adecuados a la realidad, no como la reali-

dad misma.

[3] Mª TERESA GIL y MIGUEL CARRASCO. Curso: «Elaboración de protocolos de investigación». Es-

cuela de Verano de

[4] GERMAN C. «Aplicación de la metodología de investigación a los cuidados de Enfermería. En Ma-

zarrasa». I. Salud Pública y Enfermería Comunitaria, MacGraw Hill/Interamericana, Madrid, 1.996

[5] TORRAI BOUJ. E. «Producción científica de la Enfermería española. Un análisis a través de los ar-

tículos publicados en tres revistas durante el trienio 1991/93». Rol, 198:6171, febrero 1.995.

[6] HAMRIN, E. «La Investigación enfermera en Suecia (Nursing Research in Sweden)». Collaborative

research and the implementation in nursing (Press conference). Utrech, S7-62 1979

[7] «Element of research critique». Ed. Florence Downs, Philadelphia (EE UU), 1.994

[8] POLIT, D. y HUNGLER, B. «Nursing Research. Principles and Methods. Investigación científica en

ciencias de la salud. 1ª edición española». Interamericana, México, 1.985.

[9]ALONSO MAESTRE, J. A. «Registros de Enfermería quirúrgica, en la coordinación de los cuidados».

S. Salud nº 8:7-10, 1.994

[10] El consejo de Universidades no aprueba las asignaturas optativas de Metodología de Investigación.

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