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PROTOCOLO CÓDIGO FECHA REV REALI ZADO

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Descentralización de pacientes del Control de Anticoagulación Oral

HH-PT-10 26-4-07 03 MA de

las Nieves

MA de las

Nieves C. González

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Costa del Sol Modificación: Creación del documento 1999 v2.0: Revisión U. Hematología Hospital Costa del Sol 2006 v3.0: Revisión de consenso Hematología Hospital Virgen de la Victoria (Málaga) y Distrito Sanitario Costa del Sol

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LC-IM-009 / A

PROTOCOLO DE DESCENTRALIZACION

DEL CONTROL DE PACIENTES CON ANTICOAGULACION ORAL

(v 3.0)

Unidad de Hematología Hospital Costa del Sol

Distrito Sanitario Costa del Sol

Abril 2007


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ALCANCE:

Pacientes en tratamiento estable con Anticoagulantes Orales (ACO)

OBJETIVOS:

1. Descentralizar el control y seguimiento de los pacientes anticoagulados y facilitar el acceso de estos a sus controles periódicos.

2. Coordinar las actuaciones de Hematología, médicos de Atención Primaria y personal de enfermería en relación con la atención de cada paciente, de acuerdo con el protocolo clínico de consenso entre Unidades de Hematología de Hospital Virgen de la Victoria y Hospital Costa del Sol, facilitando al Distrito Sanitario Costa del Sol un protocolo común de actuación clínica para todos los pacientes de su competencia.

3. Potenciar la educación sanitaria en los pacientes anticoagulados como media preventiva de posibles efectos secundarios derivado del tratamiento con ACO

MEDIOS:

1. Protocolo clínico

2. Sistema informático TAONET

LIMITES DEL PROTOCOLO:

Pacientes que inician tratamiento y pacientes inestables, embarazo y parto así como aquellas situaciones clínicas que pudieran provocar efectos secundarios importantes (véase criterios de derivación a Unidad de Hematología)

UNIDAD DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA

Responsables clínicos:

Dr. Miguel Angel de las Nieves

Dra. Angeles Medina

Dra. Maribel Mata

Dra. María Casanova

TELÉFONOS DE CONTACTO:

Consulta de Hematología: 952. 86.27.48 Ext 9139

Administración de los Laboratorios Clínicos: 952.86.27.48 Ext 7600


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Responsables organizativos:

C. González Hermoso (Director del Area); ML Hortas Nieto (Responsable de Unidad)

PROCESO:

1º FASE. ENTRADA al PROCESO DE TAO:

1.1 INDICACIÓN POR EL MÉDICO ESPECIALISTA (cardiología, neurología, medicina interna, cirugía, otros), con indicación del rango de INR, con interconsulta a la Unidad de Hematología:

- Cardiopatía embolígena, incluida Fibrilación Auricular: 2-3

- Enfermedad Tromboembólica venosa: 2-3

- Prótesis cardiaca metálica. 2.5-3.5

- Trombofilia (antocoagulantes lúpico): 3-3.5

1.2 PACIENTE DESPLAZADO QUE ACUDE A CENTRO DE SALUD CON MEDICACIÓN “NO APROBADA o DISPONIBLE” EN NUESTRO ENTORNO SANITARIO. Se remitirá al paciente como primera visita al Hospital Costa del Sol para inicio de nuevo tratamiento sustitutivo.

FARMACOS DISPONIBLES EN EL MERCADO ESPAÑOL y susceptibles de tratamiento en programa informatico TAONET

Acenocumarina de 1 mg (Sintrom)

Acenocumarina de 4 mg (Sintrom)

Warfarina 1 mg (Aldocumar)




Los pacientes con otros medicamentos (Previscan, Marcumar, u otras presentaciones de warfarina (2,5 mg) serán derivados físicamente a Consulta de Hematología para cambio de presentación farmaceútica


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2º FASE. INICIO DE TRATAMIENTO DE ACO (TAO) Y CONTROL HOSPITALARIO POR LA UNIDAD DE HEMATOLOGIA.

La Unidad de Hematología realizará la 1º visita de ACO así como sucesivas visitas hasta considerar que el paciente puede ser derivado a su Centro de Atención Primaria para control y seguimiento.

Se consideran pacientes no susceptibles de tratamiento con ACO aquellos que presentan:

- Contraindicaciones absolutas: Diátesis hemorrágicas graves; procesos hemorrágicos activos o hemorragia intracraneal reciente; HTA grave no controlada; Aneurisma intracerebral y otros

- Contraindicaciones relativas: retinopatía hemorrágica (según gravedad); ulcus gastroduodenal, (según actividad); malabsorción, alcoholismo activo, escaso nivel mental (imposibilidad de seguir los controles y el cumplimiento terapéutico)

3º FASE. SEGUIMIENTO Y CONTROLES POR EL CENTRO DE SALUD: DERIVACIÓN A ATENCIÓN PRIMARIA

Una vez que el paciente está en TRATAMIENTO ESTABLE Y BIEN CONTROLADO la Unidad de Hematología lo remitirá para sucesivos controles a su centro. Los equipos de Atención Primaria realizarán determinaciones de INR en sangre capilar pudiendo ocurrir:

a) Paciente controlado dentro de su rango: continuar con su posología y control

b) Paciente descontrolado: valorar cinco parámetros:

• .Cambios de hábitos (alcohol, tabaco, dietas, ejercicio, etc.)

• .Cambios de tratamientos

• .Descompensación metabólica, (hiperglucemia)

• .Enfermedades agudas

• .Cumplimiento terapéutico

En éstos casos se comunicará a su médico de Atención Primaria que decidirá las modificaciones de dosis y controles en función del cuadro (Tabla I) o bien derivará para pauta por el hematólogo.

CONSIDERACIONES CLINICAS

a. EVITAR: la vía intramuscular, caídas, heridas, etc.

b. Alimentación ESTABLE de acuerdo con sus enfermedades de base, evitando los altibajos dietéticos y el consumo de alcohol

c. CUIDADO con los fármacos nuevos, EVITANDO ASPIRINAS, (la mejor alternativa analgésica es el paracetamol). Ante nuevos tratamientos se realizará un control más cercano de INR


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d. Precaución ante DESCONTROLES DE HTA y metabólicos por el riesgo de hemorragias

e. Trombopenias inferiores a 100.000 obligan a contactar con Hematología.

f. Hemorragias:

I. De grado leve: aplicar medidas locales, (ej. Taponamiento con ac. Tranexámico-Amchafibrin®) y reducción 2-3 días dosis de AO: (INR a partir de 8 aumenta exponencialmente el riesgo hemorrágico).

II. De grado grave: derivación urgente a Hospital.

4º. FASE. DERIVACIÓN DE PACIENTES A UNIDAD DE HEMATOLOGÍA: Derivación de dosificación y derivación de pacientes

4.1. CRITERIOS DE PASO DE DOSIFICACIÓN POR HEMATOLOGIA

Los pacientes acudirán a su Centro de Salud para realización de INR capilar pero que precisan dosificación por Hematología, y para ello, vía aplicación informática, se remitirán a Pauta por Hematología los siguientes casos:

a. Paciente descontrolado sin motivo aparente

b. Trombopenias inferior a 100.000

c. Sangrados de cierta entidad

d. Embarazadas

e. Cirugía menor

f. Cirugía mayor

g. Cualquier duda que pudiera surgir en un contexto concreto

Es muy importante recoger a través de COMENTARIOS Y NOTAS CLÍNICAS EN EL PROGRAMA INFORMÁTICO TAONET la situación particular del paciente para evaluación por parte del Hematólogo.

4.2. CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES A HOSPITAL COSTA DEL SOL

a. Pacientes con sangrado intenso (acudirá a Urgencias del hospital Costa del Sol)

b. Pacientes desplazados a los que se ha de cambiar el tratamiento (solicitarán cita previa en Admisión del Hospital Costa del Sol

C. Pacientes cuya situación clínica indique revisión por parte del hematólogo.

TABLA 1.


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PATOLOGÍA RANGO DE INR

Cardiopatía embolígena 2 - 3

Frilación auricular NO Valvulopatía 2 - 3

Frilación auricular NO Valvulopatía > 75 años 2 – 3 (Cercano a 2) 1,5 – 1,9 NO modificar dosis

Enfermedad tromboembólica venosa 2 - 3

Prótesis cardiaca metálica 2,5 – 3,5

Trombofilia (anticoagulante lúdico) 3 – 3,5

RANGO 2 -3

RESULTADO ACTUACIÓN PRÓXIMO CONTROL

INR dentro del rango Seguir la misma dosis Dentro de 1 mes

INR 0,2 fuera de rango Adelantar fecha próximo control A las 2 semanas

INR < 1,8 1ª vez: adelantar fecha próximo control 2ª vez consecutiva: aumentar la dosis semanal 1 – 2 mg. A las 2 semanas

INR 3,5 – 6 Suspender dosis ese día. Reducir dosis semanal en 1 – 2 mg (según dosis actual) A la semana

INR >6 y <8 sin sangrado

Enfermería: derivar al médico. (1) Médico: Suspender dosis 2 días y administrar vit K 1 - 2,5mg por vía oral.

A la semana

INR > 8 sin sangrado

Enfermería: derivar al médico. (1) Médico: Suspender dosis ese día y administrar vit K 10mg por vía oral.

Al día siguiente

INR > 8 con sangrado Suspender dosis ese día y administrar vit K 10mg por vía oral. Derivar a Urgencias

RANGO 2,5 – 3,5 ó 3 – 3,5

RESULTADO ACTUACIÓN PRÓXIMO CONTROL

INR dentro del rango Seguir la misma dosis Dentro de 1 mes

INR 0,2 fuera de rango Adelantar fecha próximo control A las 2 semanas

INR < 2,3 1ª vez: adelantar fecha próximo control 2ª vez consecutiva: aumentar la dosis semanal 1 – 2 mg. A las 2 semanas

INR 4,5 – 6 Suspender dosis ese día. Reducir dosis semanal en 1 – 2 mg (según dosis actual) A la semana

INR >6 y <8 sin sangrado

Enfermería: derivar al médico. (1) Médico: Suspender dosis ese día y reducir dosis días posteriores y administrar vit K 1 - 2,5mg por vía oral.

A la semana

INR > 8 sin sangrado

Enfermería: derivar al médico. (1) Médico: Suspender dosis ese día y administrar vit K 10mg por vía oral. Reducir dosis

Al día siguiente

INR > 8 con sangrado Suspender dosis ese día y administrar vit K 10mg por vía oral. Derivar a Urgencias Derivar a Urgencias

(1) En una primera fase, se derivará al médico, cuando exista experiencia en el personal de enfermería y se acuerde con el médico de familia, enfermería podrá realizar la actuación incluida en médico. En cualquier caso, se podrá derivar la prescripción vía


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informática a la Unidad de Hematología, con los comentarios o notas clínicas oportunos.

ANEXOS:

1. Guía Clínica de la Anticoagulación Oral Hospital costa del Sol 2001

2. Revisión Anticoagulación Oral U. Hematología Hospital Costa del Sol 2006

3. Recomendaciones generales para el uso de Anticoagulantes Orales

4. Gestión de la información del TAO y herramientas informáticas para la pauta


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ANEXO 2. ACTUALIZACION DE PAUTAS EN SITUACIONES CONCRETAS v2.0: Revisión U. Hematología Hospital Costa del Sol 2006 1.- MANEJO DE INRs FUERA DE RANGO. Los pacientes estabilizados en su control pueden presentar fluctuaciones en su INR sin que ello

aconseje modificar necesariamente su dosis estable de anticoagulante; debiendo siempre indagar sobre

posibles factores que hayan desestabilizado el control de forma transitoria (dieta, medicamentos, alcohol) y

fundamentalmente indagar sobre posibles olvidos (con mucho lo mas frecuente en casos de INR

subterapéuticos) y/o verificar con nueva determinación.

Un valor aislado de INR no puede ser determinante de la actuación, ya que un mismo INR puede

llevar aparejado distintas formas de proceder dependiendo del riesgo embólico y hemorrágico individual de

cada paciente. La variabilidad es inevitable, desde la gran celeridad con la que se prescribe heparina o

altas dosis de Vitamina K , (Konakion® ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg de K1) en algunas

circunstancias, hasta la pasividad con que se contemplan INRs subterapéuticos de forma repetida semana

tras semana o mes tras mes.

Si no hay explicación que justifique el INR obtenido, lo correcto de una forma general es aumentar

o disminuir la dosis cuanto antes , acercando el control para constatar el INR deseado ( 7 a 15 días

dependiendo del grado de desviación). Si hay una explicación para la obtención de un INR fuera de rango

de forma transitoria , se puede mantener la dosis aunque también constatando de forma no lejana que el

INR vuelve a su nivel deseado.

INR por encima del rango aconsejado.-

En la tabla siguiente se recogen los consejos de forma general, expuestos en las guías revisadas

(10, 11, 12) aunque adaptados a las limitaciones técnicas del dispositivo Coagucheck. Hay, no obstante,

situaciones insalvables que emanan de las diferencias entre el medicamento al que se refieren todas las

guías ( warfarina, aldocumar®, tedicumar ®) y el que mas ampliamente se emplea en nuestro medio (

acenocumarol, sintrom®), así como a escenarios de pacientes concretos; como puede ser una indicación

de anticoagulación en rango 3-4 de INR por embolismo previo o recurrente o en pacientes con válvulas

antiguas , en los que un INR de hasta 4.5 sólo precisaría ajuste de dosis sin omisión; particularmente si

toman acenocumarol y en su extremo opuesto pacientes con antecedentes de episodios hemorrágicos

severos con INRs dentro del rango terapéutico en los que un INR de 4,5 podría ser subsidiario de

corrección rápida con bajas dosis de K1.


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En pacientes seniles con INR asignado de 2-3, que incluyen la mayoría de pacientes, la omisión

de dosis con INR> 4 y < 6 resulta aconsejable, con la seguridad de que el INR será < 3 a las 24 horas.

Hay que tener en cuenta que la warfarina posee una vida media superior a acenocumarol, debiendo

esperar un efecto mas sostenido con warfarina y una menor disminución inmediata del INR tras omisión.

,

Recomendaciones para pacientes sobredosificados previamente estabilizados en la

anticoagulación y control de INR mediante Coagucheck

SITUACIÓN AJUSTE DE DOSIS

INR por encima del rango

aconsejado, pero ≤ 4, sin

sangrado.

Valorar individualmente necesidad de disminución de

dosis semanal. Ese mismo día debería tomar la menor

dosis que tome durante la semana

INR > 4 pero < 6, sin sangrado Omisión y/o disminución según escenario concreto.

INR> 6 pero < 8, sin sangrado o

sangrado menor

Omisión y disminución( 1-2 día,.- acenocumarol , 2-3

días warfarina) ; pueden administrase dosis pequeñas de

K1: 3 mg v.o según escenario concreto

INR> 8, sin sangrado o sangrado

menor

Omisión y administración de K1: 5 a 10 mg v.o según

riesgo individual y control dia siguiente.

Hemorragia importante con

cualquier INR Administrar K1: 10 mg ( v.o. ó IV).Remitir a Hospital

Dadas las limitaciones de la determinación de INR con Coagucheck ( su máximo valor de INR es >

8) siempre habrá que comprobar la reducción de INR al dia siguiente en la situación de INR>8. En el

resto de situaciones habrá que comprobar la persistencia o desaparición del factor desestabilizador en 1 a

2 semanas tras ajuste de dosis.

Una situación que requiera la administración de K1 hace necesario un reajuste individual de la

dosificación particularmente si existen factores persistentes que desestabilizan el control ( medicación

necesaria potenciadora o inhibidora introducida o retirada, estados de enfermedad previamente no


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presentes…) debiendo hacer controles semanales hasta estabilización, espaciando progresivamente el

control a medida que este vuelva a su estabilización ( al menos 2 INRs sin fluctuación significativa).

INRs por debajo del rango aconsejado. Debemos manejar las mismas premisas generales previamente expuestas, pero en sentido

contrario, valorando el carácter transitorio o no del probable factor desestabilizador. En caso de factores

transitorios como olvidos o aumentos puntuales de la ingesta de Vitamina K, el mantenimiento de dosis y

control en una semana demostrará la reversibilidad de la situación. En el caso de factores identificados que

inhiban de forma persistente la actividad de los anticoagulantes habrá que valorar semanalmente las

fluctuaciones observadas con el aumento de dosis; el cual deberá ser proporcional a la tendencia de los

INRs observados.

Cuando se prevea que el INR pueda estar subterapeutico durante varios días, puede administrase

Heparina de Bajo Peso Molecular de forma similar y con las misma estrategia que para la preparación en

Cirugía, hasta que el INR se encuentre en el rango deseado.

2.- MANEJO PREOPERATORIO- CIRUGÍA PROGRAMADA

Dando por sentado que no hay asimetría en la disponibilidad de medios entre los distintos

profesionales, la asimetría en la información es la causa más prevalente de la falta de consenso y la

variabilidad en la práctica clínica, siempre y cuando la discrecionalidad en su actuación se contemple como

derecho en base a la responsabilidad asumida. Dando por sentado este privilegio, cada profesional

establece sus premisas para su actuación, sean o no acordes, con las recomendaciones y consejos

internacionales o criterios de calidad y eficiencia. Los pacientes con anticoagulantes orales son un terreno

abonado para la variabilidad: distinta información, miedos y riesgos de los propios pacientes, distintos

protocolos entre Hospitales, variabilidad entre hematólogos, variabilidad entre cirujanos u otros

especialistas y entre los propios Médicos de Atención Primaria.

Así y como ejemplo, aunque procedimientos como las extracciones dentarias, artrocentesis, cirugía

de cataratas y procedimientos de endoscopia con o sin biopsia ( no polipectomías) pueden realizarse sin

mas riesgo en la mayor parte de pacientes sin que retiren la anticoagulación (13, 14 ); no es infrecuente

que muchos de esos pacientes se les rechace desde el punto de vista anestésico-quirúrgico para el

procedimiento porque el INR es de 1,5, límite por debajo del cual se considera segura la cirugía mayor; o

bien que el odontólogo se niegue a realizar la extracción hasta que no retire la anticoagulación y algo

similar con el dermatólogo para hacer una biopsia de piel o pequeñas exéresis. De ahí que en las


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propuestas de mejora se contemple una labor “local” de consenso sobre procedimientos y manejo

preoperatorio de los pacientes con anticoagulación oral para evitar situaciones de ineficiencia e

inseguridad del sistema.

De una forma general, el manejo preoperatorio en pacientes anticoagulados para cirugía o

procedimientos cruentos se basa en las variables relativas al tipo de tratamiento anticoagulante empleado,

riesgo hemorrágico del procedimiento concreto y riesgo embólico individual de cada paciente; variables

que a continuación discutimos.

TIPO DE ANTICOAGULANTE ORAL EMPLEADO

El tipo de anticoagulante empleado hace que la normalización del INR tras omisión de dosis

pueda diferir; por otra parte características individuales propias y edad de los pacientes hacen que siempre

exista una excepción a la norma.

Acenocumarol- Sintrom ®.- dependiendo del nivel inicial de INR , éste suele normalizarse tras 48

h ( 2 omisiones de dosis). Para obtener plena capacidad hemostática para procedimientos invasivos/

cirugía mayor en pacientes seniles con morbilidad significativa es conveniente omitir 3 dosis.

Warfarina ( Aldocumar ® y Tedicumar ® en España; Coumadin®, Marevan®, Waran® en otros

países). Tras la omisión de 4 dosis el INR suele ser < 1,5, y tras omisión de 5 dosis se obtiene

habitualmente plena capacidad hemostática.

Otros anticoagulantes: Podremos encontranos con paciente tratados con Previscan ® (

Fluindiona) o Marcumar ® ( Phenprocumon) para los que hay que omitrir entre 7 a 10 dias, debiendo en

estos casos determinar el INR tras la 4ª ó 5ª omisión para establecer la respuesta.

TIPO DE PROCEDIMIENTO

Bajo riesgo hemorrágico sin necesidad de retirar anticoaguante: Se considera procedimientos de

bajos riesgo hemorrágico, y por tanto susceptibles de mantener la anticoagulacion oral sin omisión de

dosis, aunque siempe asegurando un INR< 2,5: Cataratas, endoscopias digestivas diagnósticas,

Artrocentesis, biopsia de piel, extracciones dentales.

Riesgo hemorrágico con retirada previa de anticoagulante: todos los demás procedimientos

potencialmente cruentos requerirán desaparición del efecto anticoagulante mediante omisión de dosis

preoperatoria. Ahora bien, muchos de estos procedimientos pueden iniciar el tratamiento anticoagulante el

mismo día en que se realizó.


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Inicio mismo día el procedimiento salvo indicación expresa contraria: Todo los procedimientos de

cirugía o biopsia ambulatoria salvo polipectomias o esfinterectomías endoscópicas que requeriran

al menos 48 h adicionales sin anticoagulante oral.

Inicio al menos 48 horas tras la cirugía: Todos los procedimientos de Cirugía Mayor con ingreso.

RIESGO EMBOLICO DEL PACIENTE CONCRETO

A los efectos exclusivos de simplificación para el consejo preoperatorio desde Atención Primaria,

consideraremos de moderado- alto riesgo a todos aquellos pacientes que presenten alguna de las

siguientes circunstancias o diagnósticos:

- Estenosis Mitral

- Fibrilación Auricular con embolismo previo

- Portadores de Válvulas cardiacas Metálicas

- Trombosis Venosa o embolismo Pulmonar en los últimos 4 meses

- Trombosis Venosa o Embolismo Pulmonar recurrente

- Cualquier combinación de las previas

Consideraremos de bajo riesgo:

- Fibrilación Auricular como profilaxis primaria ( sin embolismo previo).

ALTERNATIVAS ANTITROMBOTICAS CUANDO INR<2

En pacientes estabilizados de su anticoagulación con acenocumarol , el INR se normaliza en la

mayoría de pacientes tras 48 horas de omisión de dosis. No obstante, la tasa de factor II ( vida media de

60- 72 horas) esta aún disminuida permaneciendo cierto efecto antitrombótico ( y no plenamente

hemostático) ; por lo que a estos pacientes podría no aplicarse profilaxis preoperatoria alternativa en todos

los casos dado el mínimo tiempo de permanencia sin protección, salvo en aquellos de altísimo riesgo

(embolismo reciente).

Alternativamente, y con objetivo de consenso y no plantear dudas a los pacientes, se propone el

siguiente manejo preoperatorio (10,11,12,13,14 y 15):

3.- PAUTAS DE PREPARACION PARA CIRUGÍA

PACIENTES DE BAJO RIESGO EMBOLICO

• ( sin profilaxis alternativa preoperatoria)


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Anticoagulación crónica con acenocumarol: Dejar de tomar anticoagulante 2 a 3 días antes de la

Cirugía.

Anticoagulacion crónica con warfarina: Dejas de tomar anticoagulante 4 a 5 días antes de la Cirugía.

PACIENTES DE MODERADO-ALTO RIESGO EMBOLICO

• (Con profilaxis alternativa preoperatoria)

Anticoagulación crónica con acenocumarol: Dejar de tomar anticoagulante 2 a 3 días antes de la

Cirugía + Heparina de Bajo Peso molecular desde el dia posterior a la primera omisión.

Anticoagulacion crónica con warfarina: Dejas de tomar anticoagulante 4 a 5 días antes+ Heparina

de Bajo Peso molecular: desde 2ª a 3ª omisión de dosis.

Heparina de bajo peso a utilizar: De forma general, dosis de 3000 a 6000 ui anti Factor Xa. ( Hibor 3500

/ 24, Clexane 40/24, Fraxiparina 0,6 /24, Fragmin 3000 /24, Imnohep 3500/24…).

Nota para pacientes con altísimo riesgo embólico: las dosis a emplear de Heparina de Bajo Peso

Molecular serán de forma general el doble de las previamente mencionadas.

4.- MANEJO POSTOPERATORIO

Se realizará en el Hospital donde ingrese, con las siguientes premisas:

• El paciente debe permanecer sin anticoagulacion oral el menor tiempo que se considere

seguro tras la cirugía, manteniendo con dosis de heparina postoperatoria dependiente de la propia

cirugía , riesgo embólico y evolución.

• El inicio del efecto del anticoagulante oral es similar al tiempo necesario de omisión ( al

menos 48 horas para acenocumarol y al menos 4 días para warfarina), si no ha recibido dosis

masivas de Vitamina K1; por lo que es conveniente solapar ambos anticoagulantes en esos periodos

desde su introducción.

• Tras cirugía con ingreso, es recomendable establecer controles iniciales mas precoces en

la primera semana, para confirmar la esperada evolución y ausencia de complicaciones.

5.- PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS En ninguna de las guías revisadas sobre manejo de anticoagulantes orales se contempla una

sección dedicada a este asunto; no obstante es una constante en los protocolos revisados en la Provincia

de Málaga probablemente relacionados al no satisfactorio cumplimiento de los pacientes ambulatorios (16)

y al hecho de que la retirada de anticoagulantes acontece conjuntamente a la necesidad de profilaxis en

muchas ocasiones; siendo el hematólogo, médico de familia o profesional que realiza el procedimiento


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cruento quien asume esta recomendación supliendo en gran medida la falta de recomendaciones escritas

y refuerzo a los pacientes y profesionales por parte de cardiólogos o cirujanos cardiacos. Las Unidades

descentralizadas de control anticoagulante no pueden asumir responsabilidad de su no cumplimiento

aunque puedan colaborar en ello, por lo que se impone una educación activa a los pacientes y

profesionales por parte de los Servicios implicados.

En ese sentido exponemos las recomendaciones de profilaxis para aquellos procedimientos que

se realizan de forma completamente ambulatorias (extracciones y manipulaciones sobre la boca),

debiéndose establecer y difundir las políticas intrahospitalarias oportunas para los procedimientos

endoscópicos digestivos, respiratorios, urológicos o ginecológicos así como para cirugía en pacientes de

riesgo, los cuales van más allá de la intención de este documento.

En general deberemos pensar en profilaxis de endocarditis en todos aquellos pacientes que

presentan anomalías estructurales cardiacas, particularmente sobre las que se ha realizado algún tipo de

intervención quirúrgica. Las recomendaciones que siguen han sido extraidas de guías británicas

actualizadas, con indicaciones mas parcas y restringidas exclusivamente a los pacientes de alto riesgo

(17).

PROFILAXIS PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES

Factores Cardiológicos de alto riesgo que requieren profilaxis de endocarditis: - Endocarditis previa.

- Cirugía valvular, tanto en prótesis mecánicas como biológicas.

- Reconstrucciones quirúrgicas sobre shunts o vasos.

Procedimientos dentales subsidiarios de profilaxis: Todos los procedimientos con manipulación sobre piezas dentales o encías.

No obstante, tanto las guías de la American Heart Asociation publicadas en 1997(18) como las

de la Sociedad Española de Cardiología del año 2000 (19), incluyen otro grupo de riesgo intermedio en las

que se recomienda la profilaxis.


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PROFILAXIS PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES

Otros factores de riesgo intermedio en que la profilaxis puede resultar indicada

- Todas las malformaciones congénitas cardiacas.

- Disfunciones valvulares adquiridas ( enf valvular reumática).

- Miocardiopatía hipertrófica.

- Prolapso de valvula mitral con insuficiencia o valvas engrosadas.

No deseamos entrar en disquisiciones cardiológicas sobre cuando un paciente con prolapso de

válvula mitral precisa o no profilaxis, aunque si nos parece de interés que en general no se considera

indicada la profilaxis en pacientes con cirugía coronaria previa así como marcapasos o desfibriladores.

En cuanto al esquema de profilaxis empleado en las manipulaciones bucales, todas las guías

contemplan el mismo régimen antibiótico, excepto por la dosis del mismo. No obstante recogemos las

recomendaciones realizadas por el grupo británico (3 gr de amoxicilina en lugar de 2 ).

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES ( 17).

Población Régimen antibiótico Momento

Adultos Niños General

Amoxicilina 3g v.o. 750mg a 1,5 gr v.o.

Alergicos a

Penicilina Clindamicina 600 mg v.o. 150 a 300 mg v.o.

Con dificultad

para tragar Azitromicina 500 mg v,o 200 a 300 mg v.o.

1 hora antes del

procedimiento


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6.- PAUTA PARA PROCEDIMIENTOS SIN RETIRADA DE ANTICOAGULANTE El ejemplo clásico es la extracción dentaria, aunque el mismo esquema de modulación del efecto

anticoagulante puede emplearse para otros procedimientos.

Asumimos la realización por parte del odontólogo de la extracción dentaria, manteniendo el efecto

anticoagulante; en caso contrario habría que proceder como en los casos de cirugía sin ingreso.

Pacientes anticoagulados con Sintrom®.- Día anterior a extracción: hacer INR

Si INR> 3,5 omitir dosis ese día y/o preceder como INR sobredosificado.

Si INR> 2,5 reducir la dosis de ese día a la mitad.

Si INR < 2,5 mantener la dosis.

Pacientes anticoagulados con warfarina.- determinación de INR 2 días antes.

Si INR > 3,5 omitir dos dias y/o preceder como INR sobredosificado.

Si INR> 2,5 reducir la dosis a la mitad 2 días.

Si INR < 2,5 mantener la dosis.

En todos los casos se recomiendan buena hemostasia local a veces con sutura, así como

enjuagues sin tragar y taponamiento con algodon o gasa empapada con antifibinolíticos (Ac. tranexámico-

Anchafibrin® en ampollas o Ac Epsilon Aminocaproico- Caprofides ® en solución); repitiendo los

enjuagues y taponamiento cada 2 a 4 horas hasta hemostasia definitiva.

2.1 REFERENCIAS DE INTERÉS 1.- Safe Medication Practice Team. National Patient Safety Agency-NHS .Risk assessment of anticoagulant therapy. http://www.saferhealthcare.org.uk. Enero 2006. 2.- Reliability of international normalised ratios from two point of care test systems: comparison with conventional methods. Leon Poller, Michelle Keown, Nikhil Chauhan, Anton MHP van den Besselaar, Armando Tripodi, Caroline Shiach, Jorgen Jespersen. BMJ 2003;327:30. 3.- European Concerted Action on anticoagulation. Quality Assessment of the CoaguChek Mini and TAS PT-NC Point-of-Care Whole-Blood Prothrombin Time Monitors. Leon Poller, Michelle Keown,Nikhil Chauhan, Anton M.H.P. van den Besselaar, Armando Tripodi, Caroline Shiach, and Jorgen Jespersen. Clinical Chemistry 2004; 50: 537–544. 4.- Quality Assessment of CoaguChek Point-of-Care Prothrombin Time Monitors: Comparison of the European Community–Approved Procedure and Conventional External Quality Assessment. Leon Poller, Michelle Keown, Saied A. Ibrahim,Felix J.M. van der Meer Anton M.H.P. van den Besselaar, Armando Tripodi, Jørgen Jespersen, European Action on Anticoagulation, Pieter Meijer, Cornelis Kluft, and European Concerted Action on Thrombosis. Clinical Chemistry 2006 ; 52: 1843–1847. 5.- Postanalytical external quality assessment of warfarin monitoring in primary healthcare. Kristoffersen AH, Thue G, Sandberg S.. Clin Chem 2006;52:1871-8. 6.- Quality assessment of oral anticoagulation in Belgium, as practiced by a group of general practitioners. Acta Cardiol. 2005;60:247-52.


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7.- Oral Anticoagulation in Primary Care in the Province of Málaga. Mlina Casado MP, Sanchez-Garrido Escudero R, Rodriguez Idigoras MI, Martinez Gonzalez JL..Aten Primaria 2006; 38: 239-240. 8.- Effect of Study Setting on Anticoagulation Control. A Systematic Review and metaregression Carl van Walraven, ; Alison Jennings,; Natalie Oake, Dean Fergusson,; and Alan J. Forster. CHEST 2006; 129:1155–1166. 9.- Safety indicators for inpatient and outpatient oral anticoagulant care. Recommendations from the British Committee for Standards in Haematology (BCSH) & National Patient Safety Agency. 2006. ww.bcshguidelines.com 10.- The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists .The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Jack Ansell, MD; Jack Hirsh, MD, FCCP; Leon Poller, MD; Henry Bussey, PharmD, FCCP; Alan Jacobson, MD and Elaine Hylek, MD. Chest. 2004;126:204S-233S. 11.- Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition- 2005 update. Baglin TP, Keeling DM, Watson HG; British Committee for Standards in Haematology. British Journal of Haematol 2006; 132, 277-285. 12.- Healthcare guideline: anticoagulation therapy supplement fith edition. Institute for Clinical System Improvement guideline. Abril 2006. 13.- Guía Clinica para la anticoagulación oral. Miguel A. de las Nieves. Hospital Costa del Sol 2002. 14.- Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Dunn AS y Turpie AGG. Arch Intern Med 2003; 163: 901- 908. 15.- ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation—Executive Summary . Circulation 2006;114:700-752. 16.- Lack of compliance of recommendations of endocarditis prophylaxis in outpatients.Caballero-Borrego J, Gomez-Doblas JJ, Garcia Pinilla JM, De Teresa-Galvan E. Med Clin 2006 ;127:475-6. 17.- Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy . F. K. Gould T. S. J. Elliott, J. Foweraker, M. Fulford, J. D. Perry, G. J. Roberts, J. A. T. Sandoe and R. W. Watkin. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006; 57: 1035–1042 18.- Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, et al. Circulation 1997; 96:358-66 19.- Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Federico Vallés, Manuel Anguita, M. Pilar Escribano, Feliciano Pérez Casar, Hipólito Pousibet, Pilar Tornos y Manuel Vilacosta. Rev Esp Cardiol. 2000 ; 53:1384-96.


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Anexo 3. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES.

Es importante tomar el anticoagulante todos los días, y aproximadamente, a la misma hora: En general, una hora antes de la comida o de la cena (no a primera hora de la mañana).

En caso de que se le entregue, al realizar el control, una hoja con la dosis diaria en forma de calendario: Tache la dosis indicada para cada día inmediatamente después de tomarla (no antes), así nunca durará si ya ha tomado o no el medicamento. Si no dispone de esta hoja utilice un calendario para señalar las dosis ya tomadas. De esta forma el equipo de Atención Primaria sabrá si ha olvidado tomarla algún día.

Puede desayunar antes del análisis de control del tratamiento (pero no si tiene otros análisis).

Si algún día olvida tomar la dosis a la hora acostumbrada tómela cuando se acuerde, siempre que sea dentro del mismo día. Si no se acuerda de hacerlo hasta el día siguiente, tome entonces la dosis que corresponde a ese día, no el doble. Si le toca descansar algún día de la semana y se olvida, descanse al día siguiente. Si no toma todos los días la misma dosis y se confunde, corríjalo al día siguiente.

Es importante no olvidarse de tomar la dosis ningún día, pero si un día se le olvida, no se preocupe, es muy probable que no le ocurra nada.

Si ha olvidado tomar el tratamiento anticoagulante un día puede afectar al análisis de control si el descuido ha sido dentro de la semana antes del análisis. Es mejor que avise al lugar donde le controlan por si hay que retrasar el control. Si no retrasa el control, diga siempre que se ha olvidado un día, ya que si el equipo de Atención Primaria no lo sabe, el control saldrá mal y la dosis que le dé no será correcta. Es peligroso que el equipo de Atención Primaria no sepa que se ha olvidado algún día.

Cuando vaya a su médico de cabecera, a un especialista o acuda a urgencias y tengan que recetarle algún nuevo medicamento recuérdeles que Vd. Está tomando anticoagulantes orales y enséñeles la lista de medicamentos que interfieren con este tratamiento, anteriormente detallada.

Si a pesar de ello Vd. duda si un medicamento es compatible o no con tratamiento anticoagulante consulte donde le controlan, por teléfono o personalmente.

Todo Medicamento nuevo que haya tomado en el período entre dos controles debe ser comunicado al equipo de Atención Primaria que realiza el control. Para ello traiga los prospectos o las cajas. Decir la forma o el color de las pastillas no sirve para nada.

Si le suspenden o le cambian la dosis de alguno de los medicamentos que toma habitualmente comuníquelo también, sobre todo si es uno de los que no salen en la lista de los permitidos.

No es preciso que comunique cuando empieza ni cuando suspende los medicamentos que figuran en la lista y que no interfieren de forma importante

No se deje nunca poner inyecciones intramusculares, sea cual sea el medicamento inyectado, ya que pueden dar lugar a hematomas importantes.


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Puede ponerse vacunas antrigripales o de otro tipo, pero siempre utilizando la inyección subcutánea (debajo de la piel del brazo), nunca la intramuscular.

Tomando anticoagulantes y, especialmente, si lleva una válvula artificial, es conveniente que tenga la boca en buenas condiciones. Para ello es recomendable que acuda, al menos, una vez al año al dentista.

Cuando tenga que ir al dentista para extracciones dentales u otros tratamientos (incluida la limpieza bucal) comuníquelo en el próximo control para que le expliquen qué tiene que hacer.

En caso de precisar una intervención quirúrgica, aunque sea pequeña, consulte con el médico que controla su tratamiento anticoagulante para que le diga la pauta a seguir con respecto al mismo.

Asegúrese de que el cirujano que le va a operar sepa que está tomando anticoagulantes y de que se están siguiendo las recomendaciones que le han dado en su centro de control, para que no tenga problemas.

Comunique también las exploraciones endoscopicas (introducir un tubo en el aparato digestivo o bronquios para mirar y tomar biopsias) para adaptar el tratamiento anticoagulante.

Las preparaciones suministradas (“papillas”) para la realización de algunas pruebas exploratorias del aparato digestivo, pueden producirse diarreas. Si esto pasa, consulte al equipo que le controla por si es preciso adelantar su visita.

Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radiografías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su Unidad de Control.

COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. Las complicaciones durante el tratamiento anticoagulante son muy poco frecuentes, y casi siempre tienen que ver con otros problemas o enfermedades que pueden tener. Para que estas complicaciones afecten su salud lo mínimo posible tiene que seguir los siguientes consejos:

Si ha tenido alguna pequeña hemorragia (por encías, nariz, etc.), una menstruación más abundante de lo normal o le han aparecido morados en le piel, comuníquelo en el próximo control.

Si aparece una hemorragia más importante, espontánea o tras un golpe o accidente, o le aparecen grandes morados, acuda de inmediato a su médico/enfermera de Atención Primaria. Si le ocurre fuera de horas de visita o en un día festivo acuda a Urgencias del Hospital y enseñe su hoja de tratamiento anticoagulante al médico que le atienda, y dígale lo que le pasa.

Si hace las deposiciones intensamente negras (como alquitrán), pastosas y malolientes, vaya inmediatamente a Urgencias, ya que puede tratarse de una hemorragia digestiva. Los pacientes que toman hierro como medicamento, es habitual que tengan las deposiciones negras, lo cual no tiene importancia. La presencia de sangre roja en las heces casi siempre se debe a rotura de hemorroides. De todos modos dígalo siempre cuando acuda al control.

Cuando sufra un traumatismo importante por golpe o caída, una luxación o una fractura, comuníquelo de inmediato con su médico/enfermera de Atención Primaria. Si va a Urgencias asegúrese de


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que han avisado al médico responsable de este tratamiento en el hospital al que ha ido. En cualquier caso es recomendable que no tome ese día la dosis de anticoagulante.

Si después de golpes de menor importancia aparece una importante hinchazón dolorosa, acuda de inmediato a su médico/enfermera de Atención Primaria. No espere a ver si se pasa, porque puede haber complicaciones.

Si le aparece un derrame hemorrágico en la conjuntiva del ojo (la parte blanca), sepa que carece de importancia aunque sea aparatoso. De todos modos dígalo cuando acuda al control.

Si sufre un dolor de cabeza muy intenso de aparición brusca o, también bruscamente, le aparece dificultad para hablar, trastornos de la visión (pérdida total o parcial, visión doble), desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o piernas, acuda de inmediato a Urgencias y diga que recibe tratamiento anticoagulante.

Si tiene diarrea de más de dos días de duración, dígalo a médico/enfermera de Atención Primaria.

Si viaja al extranjero es mejor que se lleve el suficiente medicamento anticoagulante para toda la duración del viaje, ya que puede ser difícil encontrarlo en otro país.

ALIMENTACIÓN

Durante el tratamiento anticoagulante se puede comer de todo, excepto los alimentos o condimentos prohibidos por otros médicos. El ideal es mantener una dieta equilibrada, sin cambios bruscos.

Si va a empezar un régimen de alimentación, especialmente si es vegetariano o para adelgazar, dígalo previamente en la Unidad de Control para una especial vigilancia de su tratamiento, ya que puede influir en su dosis de anticoagulante.

Evite tomar preparados de herboristería y, especialmente los que contienen algas, ya que algunos alteran el control de tratamiento.

Las bebidas alcohólicas dificultan el control del tratamiento anticoagulante oral, pudiendo hacerlo imposible. A pesar de ello puede seguir bebiendo vino o cerveza, en pequeñas cantidades (no más de un vaso de vino o cerveza al día), acompañando a las principales comidas, si tenía costumbre de hacerlo. Evite bebidas alcohólicas más fuertes.

ANTICONCEPTIVOS Y EMBARAZO

Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Por una parte, el embarazo y el parto favorecen la trombosis. Por otra, no es posible mantener el tratamiento anticoagulante oral durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre y el último mes, y hay que sustituirlo por inyecciones diarias de heparina, ya que de lo contrario existe riesgo de malformaciones en el feto o de hemorragias en el recién nacido.


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Si a pesar de estos hechos quiere quedarse embarazada consulte antes al médico encargado de su control para que valore, junto con los otros especialistas que la atienden, su riesgo y, en todo caso, establezca un plan de tratamiento para ese período.

Si tiene un retraso en la regla de más de una semana hágase una prueba de embarazo y, si es positiva, comuníquelo de inmediato a su Unidad de Control

Las modernas pastillas anticonceptivas, con bajas dosis de estrógenos, no producen apenas riesgo de trombosis. Normalmente podrán tomarse, pero es mejor no hacerlo en mujeres de más de 35 años, especialmente si son fumadoras. De todas formas, si quiere tomar anovulatorios debe decirlo siempre.

Las hormonas que se administran en la menopausia (parches o pastillas) pueden utilizarse sin necesidad de consultar a su Unidad de Control.

Los dispositivos intrauterinos (DIU) no se hallan contraindicados pero cierto número de pacientes anticoaguladas presentan hemorragias que obligan a su retirada. Otros métodos anticonceptivos (como preservativos o diafragmas) no interfieren con este tratamiento.


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EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL. Extracciones dentales

La experiencia desarrollada en otros países y en el nuestro señala que no es imprescindible suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagulantes orales previamente a extracciones dentales.

La pauta recomendada actualmente es la siguiente:

• En los días previos a la fecha de la extracción el paciente acudirá a la Unidad de Control para comprobar que el nivel de anticoagulación está dentro del margen terapéutico y no es excesivo.

Tras la extracción dental se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico (Amchafibrin®), recomendándose que, a continuación, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, el paciente realizará una comprensión activa de dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico, durante unos 20 minutos.

• Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará, cada 6 horas, enjuagues (sin tragar), con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico. Los enjuagues deben ser suaves, de al menos 2 minutos de duración y no hay que comer ni beber, durante la hora siguiente.

• Utilizar solamente los analgésicos y antinflamatorios autorizados al final del manual.

Limpieza bucal

Se recomienda realizar enjuagues con ácido tranexámico (Amchafibrin®) ampollas de 500 mg. durante el procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado.


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Dn/Dñª

Está en tratamiento anticoagulante oral.

Si precisara una extracción dentaria, se debe procurar realizarla sin suprimir ni modificar la dosis de dicho anticoagulante.

Comprobar, el día de la exodoncia, que el INR no exceda de 2,5

Tras la extracción, debe irrigarse la zona con el contenido de una ampolla de 500 mgr. de Ácido Tranexámico y, si es posible, suturar la zona cruenta. A continuación, realizar una compresión local con una gasa empapada en Ácido Tranexámico, unos 20 minutos.

Durante dos o tres días, las comidas deben ser con alimentos blandos y se deben efectuar enjuagues bucales, cada seis horas, con Ácido Tranexámico. Tras cada enjuague, no comer ni beber nada durante una hora.


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Anexo 5. Gestión de la información y herramientas informáticas.

La gestión de la monitorización del tratamiento anticoagulante oral se apoya en una aplicación informática específica llamada TAONET, disponible para todos los pacientes del Distrito Sanitario Costa del Sol ya sea en Hospital Costa del Sol como en los Centros de Salud.

El servidor de esta aplicación está localizado en el Departamento de TIC del Hospital Costa del Sol, el cual velará por su funcionamiento durante 24h/día, y dicho servidor recogerá cualquier cambio realizado en una ficha de paciente, independientemente del Centro desde que se realice. Este hecho es el que permite mantener un estrecho vínculo de información entre LOS MEDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y LOS HEMATOLOGOS DEL HOSPITAL COSTA DEL SOL

5.1. Gestión de pacientes

Para la identificación de pacientes, se dispone de una ficha de paciente que muestra varios datos identificativos desde nombre y apellidos hasta DNI y dirección, pudiéndose realizar búsquedas de pacientes por cualquiera de estos buscadores.

Sin embargo, cualquier paciente perteneciente a nuestro ámbito sanitario dispone de un NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA DEL HOSPITAL COSTA DEL SOL. Este número de historia será su número de identificación no pudiéndose modificar. Es muy IMPORTANTE respetar esta identificación por 2 razones:

- El sistema permite disponer de la historia íntegra de un paciente a lo largo de su tratamiento, con notas clínicas y comentarios que pueden ser valorados clínicamente.

- Disponer de un registro correcto de pacientes en tratamiento TAO permite la gestión posterior de los datos, permitiendo estudiar indicadores, detectar área

En el informe del paciente, se acompañarán datos de identificación del propio paciente con idea de evitar posibles confusiones

PACIENTES DESPLAZADOS que no dispongan de historia previa en TAONET: Se les generará una Historia con su DNI o número de pasaporte


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5.2 INSTRUCCIÓN DE TRABAJO EN TAONET PARA TRABAJO DIARIO

1. Para entrar en la aplicación introducimos el usuario y la contraseña, esta si la introducimos 2 veces de forma incorrecta hay que cerrar el programa para evitar bloquearla.

2. Al entrar en la aplicación nos aparece la lista de tareas, donde aparecerán todos los pacientes que

han acudido en el día al centro.

Paciente: Centro:

3. Nos aparecen los pacientes como “dosificación pendiente” para dosificarlos pinchamos sobre

esa tarea y nos lleva a la ficha médica del paciente, donde vienen todos los datos del paciente (últimas visitas con INR y dosis, diagnosticos, etc.). Aquí tenemos ya el dato del INR de ese día y los comentarios o complicaciones que el paciente haya informado en la visita.

4. Después podemos poner la dosis y dar la cita introduciendo solamente el número de días y el programa calcula el día concreto.

Resultado:

Tipo de visita

Tratamientos Concomitantes

Comentarios

Dosis:

Próxima cita

Calendario dosificación Frac. Mg Por.

6. Si queremos modificar algo del calendario de dosificación pinchamos en el “dosificación”,

archivo pdf, una vez realizados los cambios pinchamos “impresión pendiente” + “volver”.Para acabar la tarea tenemos que aceptarla, pinchando en “aceptar”, este paciente pasará a estar como “impresión de calendario”.


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7. Para imprimir el calendario de un paciente al cual se le realizó la prueba varios días antes.

Pinchamos en busqueda de pacientes e introducimos su núemro de historia, una vez en la ficha médica del paciente nos vamos a “historico de visitas” y pinchamos sobre el pdf que queramos imprimir.

8. Si por algún motivo queremos que un paciente concreto lo dosifiquen desde Hematología, para

derivarlo pinchamos sobre la flecha azul que aparece en la misma línea que la tarea “dosificación pendiente”. Una vez lo dosifiquen desde Hematología se podrá imprimir el calendario desde el centro de salud.

5.3 INSTRUCCIÓN TECNICA PARA PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS: BUSQUEDA DE PACIENTES, GENERACIÓN DE NUEVA HISTORIA, MODALIDADES DE CONTROL, ETC

1. Buscar en los pacientes citados en el día introduciendo su número de historia. 2. Entramos en la ficha médica del paciente y una vez aquí hay que asignarle el médico

seleccionándolo en Centro responsable

Si es un paciente de domicilio hay que seleccionarlo en MODALIDAD DE CONTROL

Prueba Control Modalidad Control Medicación Presentación Rango terapéutico

Si no aparece el diagnostico del paciente en su ficha hay que introducirlo pinchando en la carpeta y seleccionándolo de la lista, pinchamos en el circulo que aparece debajo de “principal”.

Diagnósticos Comentarios

Código Descripción Tipo Principal Código Descripción Tipo

Código: Descripción:

Una vez acabado estos pasos pinchamos en “modificar” para que todos los cambios queden grabados.


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3. Vamos a la página “Coaguchek xs plus”, para acceder pinchamos

Paciente Estadísticas Agenda Administración Ayuda

Gestión pacientes Buscar Paciente Nuevo Paciente Medidas Coaguchek Lista Tareas

Validación Automática Dosis Coaguchek XS Plus

Aquí tienen que aparecer todos los pacientes a los que se les ha hecho la determinación del INR, por ello tiene que haber el mismo número de calendarios o hojas de dosificación que de pacientes en estado “Resultado recibido”.

4. A los pacientes que hay que introducirles algún tipo de comentario o nota clínica pinchamos

en y una vez introducido el comentario pinchamos en “aceptar”.

5. Una vez introducidas todas las notas hay que procesar todos los pacientes que nos queden para ellos pinchamos en “PROCESAR RESULTADO”, y todos los pacientes de esa página estarán procesados.

6. Una vez dosifiquen los médicos para imprimir los calendarios nos vamos a la “lista de tareas”

(es lo que vemos al entrar en la aplicación) aquí nos aparece la tarea “impresión de calendario”, para imprimirlo pinchamos y nos lleva a un archivo PDF, aquí pinchamos en la impresora para imprimir.

7. Si tenemos que introducir el INR de un paciente porque no se haya descargado del medidor, en la

lista de tareas nos vamos abajo

Paciente

Introducimos el número de historia y pinchamos en “NUEVA VISITA”, nos lleva a la ficha del paciente e introducimos su INR en el campo “RESULTADO”, y aceptamos.

8. Si queremos imprimir el calendario de un paciente que se hizo la prueba varios días atrás, buscamos al paciente en “la lupa” introduciendo su número de historia. Una vez en la ficha médica del paciente, en el campo “HISTORICO DE VISITAS” pinchamos sobre el pdf que queramos imprimir.


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