Cx Del Embarazo Extrauterino

7/24/2019 Cx Del Embarazo Extrauterino

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Ciruga del embarazo extrauterino

Resumen. - El mejor conocimiento de los factores de riesgo y el perfeccionamiento de las estra-tegias diagnsticas del embarazo extrauterino han facilitado la deteccin precoz de esta ano-mala y el desarrollo de nuevos enfoques teraputicos, en particular en lo que se refiere al trata-miento mdico. No obstante, en Francia, el 90 % de los embarazos extrauterinos se tratan qui-rrgicamente. La laparoscopia es el mtodo de referencia para el tratamiento de las localizacio-nes tubricas. Los embarazos ectpicos extratubricos son infrecuentes y ms difciles de tratarde forma conservadora mediante laparoscopia. Las formas tubricas siguen planteando interro-

gantescon

respectoal

lugar que ocupanlos tratamientos

quirrgicosradical

yconservador. Este

ltimo expone a un riesgo de persistencia trofoblstica ms elevado, que puede reducirse con tra-tamiento mdico. La salpingectoma no protege de las recidivas, las cuales se produciran entreel 10yel 15 % de los casos.Ambas tcnicas parecen dar resultados comparables en trminos defertilidad, con una tasa de embarazo del 60 % a los 2 aos. La fertilidad despus del tratamientode un embarazo extrauterino no depende de las caractersticas anatomoclnicas de la anomala,sino de los antecedentes de la paciente y del estado de la trompa contralateral.

Palabras clave: embarazo extrauterino, laparoscopia, laparotoma, salpingotoma, salpingecto-ma, fertilidad.

0 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

L DessolleR DetchevE Darai

Introduccin

La incidencia del embarazo extrauterino se ha duplicado, oincluso triplicado, en los ltimos 20 aos In.79I. En Francia secalcula que representa el 2 % de los embarazos " ID="I349.8.9">118.47].

Aunque la mortalidad por embarazo extrauterino ha dismi-nuido en los pases desarrollados, sigue siendo la primeracausa de muerte materna en el primer trimestre de embara-zo " ID="I349.12.2">111 y representa alrededor del 10 % de la mortalidad

materna total 1111.El mejor conocimiento de los factores de riesgo, sumado a losprogresos y a la disponibilidad de las dosificaciones hormo-nales y de la ecografa, posibilita la deteccin precoz delembarazo extrauterino.Actualmente, la utilizacinde la lapa-roscopia para formular un diagnstico positivo resulta excep-cional "ID="I349.19.2">1", y el diagnstico de embarazo extrauterino se cono-ce incluso antes de que se produzcan complicaciones 112.661.El arsenal teraputico se ha enriquecido con la llegada deltratamiento mdico y de la conducta de abstencin, que sonalternativas a la ciruga en situaciones especficas ~z9,~,"ID="I349.23.9">43,581.Se calcula que alrededor de un tercio de los embarazosextrauterinos fl2l podra resolverse con tratamiento mdico ocon abstencin teraputica 11, ~. No obstante, en Francia, a

comienzos del siglo XXI, cerca del 90 % de los embarazosextrauterinos recibe tratamiento quirrgico ~5~. La laparosco-pia se ha impuesto como la tcnica de referencia para la ciru-

Lionel Dessolle : Chef de clinique-assistant.Emile Darar: Prcksseur des Universits, praticien hospitalier.Romain Detchev : Chef de dinique-assistant.Service de gyncologie-obsttrique, h6pital Tenon, rue de b Ching 75020 Paris, France.

ga del embarazo tubrico, dejando poco espacio a la laparo-toma. El tratamiento quirrgico de las dems localizacionesdel embarazo ectpico no est codificado.Algunos aspectosdel tratamiento quirrgico del embarazo extrauterino sonmotivo de controversia, sobre todo con respecto al lugar queocupan los tratamientos conservador y radical.

Diagnstico del embarazoextrauterino

El embarazo extrauterino es una urgencia obsttrica quetodava provoca una mortalidad evitable en mujeres jve-nes. La ciruga puede ser necesaria para el diagnstico posi-tivo y/o el tratamiento en distintos momentos evolutivos dela anomala.

En la actualidad, el procedimiento diagnstico del embarazoextrauterino se basa en la evaluacin de los factores de ries-

go y en un trpode clnico, biolgico y ecogrfico. Con estosparmetros, varios autores crearon algoritmos " ID="I349.50.6">19.33.911 con unasensibilidad y una especificidad superiores al 90 % en pobla-ciones heterogneas de pacientes sospechosas de tener unembarazo extrauterino.

Recientemente,la

pertinenciade los

algoritmos para el diagnstico positivo del embarazo extrau-terino ha mejorado a raz de la incorporacin en los mismosde los factores de riesgo y de las manifestaciones clnicas 166].La finalidad de los algoritmos es limitar las indicaciones dela laparoscopia diagnstica. Para confirmar el diagnstico deembarazo extrauterino, adems de los exmenes de labora-torio y de la ecografa, puede ser necesario recurrir a explo-raciones invasivas.


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RASPADO UTERINO DIAGNSTICO

Carson y Buster"ID="I350.2.4">[9] crearon un rbol de decisiones para el

diagnstico precoz de los embarazos extrauterinos sin rotu-ra. Este algoritmo incluye la dosificacin de gonadotropinacorinica humana (GCH) en suero, la progesteronemia, lascaractersticas ecogrficas y la bsqueda de vellosidadescoriales en muestras endouterinas obtenidas en ambulatorio.Esta investigacin slo se efecta en caso de duda diagns-tica entre un embarazo extrauterino y un aborto. Se observabuena correlacin entre el examen extemporneo y el exa-men anatomopatolgico definitivo "ID="I350.11.4">l La presencia de vello-sidades permite descartar el diagnstico de embarazoextrauterino en ausencia de localizacin heterotpica. Encambio, la falta de vellosidades coriales no es concluyente,puesto que, en caso de aborto, la tasa de resultados extem-porneos falsamente negativos a partir del material obteni-do por raspado ha sido evaluada en 20 % 1551. En todos loscasos se debe controlar la evolucin de las concentracionesde GCH en suero despus del raspado.

CULDOCENTESIS

Numerosos equipos de investigacin sealan la importan-cia de la dosificacin de GCH en lquido peritoneal recogi-do por culdocentesis para el diagnstico de embarazoextrauterino (73~. En el embarazo extrauterino la concentra-cin de GCH en el lquido peritoneal es superior a la con-centracin en el suero, mientras que en un embarazo intra-uterino dicha concentracin es baja.A pesar de su intersdiagnstico, la culdocentesis es una tcnica que se utilizapoco en la actualidad.

HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA

Pocos trabajos mencionan la pertinencia de la histeroscopiaen modalidad ambulatoria para el diagnstico positivo delembarazo extrauterino " ID="I350.33.3">1". Esta tcnica est contraindicada,al igual que el raspado uterino, mientras no se descarte unagestacin evolutiva intrauterina. En el embarazo extrauteri-no, la histeroscopiapermite verificar la vacuidad del tero yla presencia de un sangrado procedente de un ostium tub-rico, que seala el lado en que se localiza el embarazo ect-pico. En caso de duda diagnstica se pueden tomar muestrasdestinadas a determinar la existencia de vellosidades coria-les. La presencia de un sangrado abundante dificulta la eva-luacin de la cavidad uterina.

MICROLAPAROSCOPIA

La microlaparoscopia con anestesia local fue desarrolladapara reducir la morbilidad de la laparoscopia. El empleo deendoscopios de 2 a 3 mm de dimetro permite efectuar elexamen de la pelvis con anestesia local. La utilidad de estemtodo reside en la posibilidad de completar el examendiagnstico con un procedimiento teraputico medianteinyeccin in situ de metotrexato 11, o incluso con un trata-miento quirrgico conservador " ID="I350.51.4">111.

HIDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINAL

La hidrolaparoscopia transvaginal o fertiloscopia es una tc-nica endoscpica en medio lquido destinada a explorar lacavidad plvica a travs del fondo de saco de Douglas 1391.

Tambin puede llevarse a cabocon

anestesia local. Los datosobtenidos por esta va se correlacionan con los de la laparos-copia 12. Su importancia diagnstica y teraputica en elembarazo extrauterino no est definida an.

LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA

Los ecgrafos de alta resolucin y el perfeccionamiento de lastcnicas de laboratorio para dosificacin de GCH en suero

han llevado a la desaparicin casi completa de la laparosco-pia diagnstica en el embarazo extrauterino de localizacintubrica. La laparoscopia slo se indica despus de un proce-dimiento diagnsticoriguroso y de la evaluacin reiterada delos parmetros clnicos, ecogrficos y de laboratorio.En las formas extratubricas del embarazo extrauterino, la

laparoscopia diagnsticatodava

puedetener indicaciones

vlidas, a pesar de sus riesgos 113.15]. El embarazo heterotpico,en el que coexisten un embarazo intrauterino y un embarazoextrauterino, es tambin una situacin difcil de diagnosticar.Otras localizaciones de embarazo extrauterino pueden plan-tear un problema diagnstico y obligar a la prctica de unalaparoscopia, en particular el embarazo abdominal, querepresenta menos del 1 % de los embarazos extrauterinos 12.

Tratamiento quirrgicodel embarazo tubrico

En esta seccin se describir en primer trmino el tratamien-to laparoscpico del embarazo extrauterino, que es el trata-miento de referencia, y a continuacin se har una resea deltratamiento por laparotoma.

TRATAMIENTO LAPAROSCPICO DEL EMBARAZOTUBRICO

Antes de efectuar el tratamiento endoscpico de un embara-zo extrauterino, el cirujano debe asegurarse de la calidad dela formacin y el entrenamiento de su equipo para la utiliza-cin del instrumental de endoscopia.

Instalacin y materialLa paciente se coloca en decbito dorsal con las piernas enabduccin para permitir el acceso a la vagina. En todos loscasos se debe colocar una sonda vesical. La introduccin deuna cnula en la cavidad uterina slo est permitida cuandose ha descartado totalmente el diagnstico de embarazointrauterino. La misma permite colocar el tero en antever-sin y movilizarlo para facilitar las maniobras quirrgicas.Para la ciruga del embarazo extrauterino se necesita unmaterial endoscpico que incluya una pinza de prensin,unpar de tijeras, una pinza para coagulacin bipolar,un ganchoo una punta monopolar y un sistema de lavado. Es impor-tante contar con un sistema de aspiracin eficaz y dimetro

suficiente (por lo menos 7 mm) para poder evacuar rpida-mente un eventual hemoperitoneo. Manhs recomiendaemplear un aparato que consta de un sistema de lavado y deaspiracin, adems de una punta monopolar " ID="I350.105.7">1761.Todos los instrumentos deben ser instalados y probadosantes de comenzar la intervencin, incluido el endoscopioque est conectado por medio de una cmara al monitor devdeo.

La cavidad peritoneal se insufla despus de efectuar las prue-bas de seguridad.Algunos cirujanos recomiendan la realiza-cin sistemtica de un open laparoscpico. Sin embargo, nohay consenso al respecto, por lo que el tema no ser desarro-llado en este trabajo. Para la ptica se utiliza un trocar trans-

umbilicalde 10 mm. El

dimetrodel

endoscopiovara de

acuerdo con las posibilidades de los diferentes servicios.Los primeros tiempos de la intervencin incluyen:- la exposicin de la pelvis;- la evacuacin de un hemoperitoneo eventual;- la confirmacin del diagnstico y de la localizacin delembarazo extrauterino;- la hemostasia selectiva en caso de sangrado activo;


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- la exploracin abdominoplvica a fin de obtener lasinformaciones necesarias para tomar una decisin teraputi-ca y establecer un pronstico con respecto a la fertilidad.De acuerdo con las caractersticas del embarazo extrauteri-no, las dificultades operatorias y las preferenciasde los ciru-janos, se utilizan dos o tres vas de acceso suprapbico.

t Tratamiento conservador por laparoscopiaEl tratamiento conservador puede consistir en salpingoto-ma con aspiracin del embarazo extrauterino, reseccintubrica parcial, expulsin a travs del pabelln o trata-miento mdico bajo control endoscpico. La salpingotomaes el tratamiento conservador de referencia. En 1953,Stromme 19U fue el primero en recomendar un tratamiento

quirrgico conservador del embarazo extrauterino.

SalpingotomaLa

primeracomunicacin data de 1977 y pertenece a Bruhat

y Manhs [7]. La tcnica de referencia consiste en salpingoto-ma con aspiracin del embarazo extrauterino. La trompa seexpone con ayuda de una pinza atraumtica, ubicada de pre-ferencia en el lado contrario al del hematoslpinx.La inyeccin en el mesoslpinx de un vasoconstrictor local(el ms conocido es un derivado de la ornitina-vasopresina)se recomienda desde 1983 [761. Su empleo est ampliamentedifundido en todo el mundo para disminuir la hemorragiaen el campo operatorio ~95~. En Francia su uso est prohibidoa raz de la magnitud de los efectos secundarios "l. Hastahoy no existe un producto que represente una alternativavlida a la ornitina-vasopresina.En el borde antimesentrico de la trompa se

practicauna

incisin longitudinal de 10 a 15 mm frente a la porcin pro-ximal del hematoslpinx o, segn otros autores, en el seg-mento ms distendido de la trompa (fig. 1). El corte puedehacerse con tijera, electrobistur monopolar o lser.El embarazo extrauterino se diseca alternando aspiracin eirrigacin bajo presin. Se debe tratar de desprenderlo en unsolo bloque de la pared tubrica. La trompa se lava abun-dantemente para eliminar los residuos trofoblsticos que, enla mayora de los casos, se localizan en su segmento proxi-mal ~95~. Para evitar la contaminacin parietal, la pieza opera-toria se extrae de la cavidad abdominal dentro de una bolsa.

No es infrecuente observar una prdida sangunea proceden-te del lecho tubrico del embarazo ectpico. Es preciso evitarel empleo abusivo de la electrocoagulacin debido al riesgode daar definitivamente la mucosa tubrica " ID="I351.44.7">1761. Si el sangra-do no es importante, el lavado con abundante suero fisiol-gico caliente y la compresin de la trompa durante algunosminutos suele resolver el problema. Si persiste la hemorragiasuperficial, Tulandi et al recomiendan la ligadura de losvasos del mesoslpinx 195!, aunque no siempre es fcil llevarlaa cabo. La persistencia de una hemorragia abundante puedeobligar a abandonar el tratamiento conservador.La sutura de la salpingotoma no mejora la fertilidad ulterior.En un estudio aleatorizado llevado a cabo por laparotoma,Tulandi y Guralnick demuestran que la sutura no aumentalas posibilidades ulteriores de embarazo intrauterino y que el

tiempo necesario para concebir es ms prolongado en elgrupo de pacientes cuyas trompas fueron suturadas 1941. Losresultados recientes acerca de la fertilidad tras tratamiento

conservador mediante laparoscopia confirman la falta debeneficios de la sutura endoscpica de la salpingotoma ~2~.Si la trompa no est muy daada y en presencia de una rotu-ra lineal limitada, se puede utilizar el mismo orificio paraaspirar el embarazo extrauterino [121.

1 Embarazo ampollarsin rotura. Salpingec-toma por electroseccincon utilizacin de siste-ma de lavado y aspira-cin y punta monopolar.

Expulsin a travs del pabellnSe recomienda en los abortos tubricos. No obstante, estemtodo aumenta el riesgo de persistencia trofoblstica y dehemorragia continua.Algunos autores recomiendan igual-mente la aspiracin a travs del pabelln de un embarazoextrauterino localizado ms all del pabelln. Esta actitud sedesaconseja debido a que, en comparacin con la salpingo-toma, el riesgo de persistencia trofoblstica se multiplicapor tres 114.781. La expulsin tubrica debe reservarse para losembarazos extrauterinos localizados en el pabelln y encurso de aborto tuboabdominal.

Reseccin tubrica segmentariaLa salpingectoma parcial se indica de modo excepcional,principalmente para las localizaciones stmicas. La reseccindebe ser econmica en el plano tubrico y vascular, a fin deefectuar una anastomosis

microquirrgicainmediata o ms

frecuentemente diferida para facilitar la anastomosis en teji-do sano, sin edema ni impregnacin gravdica. El principalinconveniente de esta tcnica es la laparotoma secundarianecesaria para efectuar la anastomosis microquirrgica.Recientemente, los resultados alentadores de la anastomosis

por va laparoscpica vuelven a plantear el problema de sulegitimidad, en particular despus de una electrocoagula-cin extensa que compromete la funcin de la anastomosis,o despus de proponer una salpingectoma por falta dehemostasia.

Tratamiento mdico por va laparoscpica

Muchos autores recomiendan el tratamiento del embarazoextrauterino mediante inyeccin de metotrexato bajo controlendoscpico. Los resultados seran comparables a los obte-nidos por va sistmica y tras la inyeccin in situ con guaecogrfica (21].No obstante, la tasa de fracasos de la inyeccin de meto-trexato bajo control laparoscpico sera superior a la deltratamiento quirrgico conservador laparoscpico. Ellojustifica la conducta de reservar la inyeccin de metotrexa-to por va laparoscpica slo para los embarazos extraute-rinos de tratamiento quirrgico difcil o de localizacionesintersticiales u ovricas [211. No se desarrollarn en este ar-tculo los otros tratamientos mdicos preconizados por vaendoscpica.

Control despus de un tratamiento conservadorCon la finalidad de descartar una persistencia trofoblstica ola existencia de un implante peritoneal trofoblstico, cuyoriesgo oscila entre el 3 y el 20 %, es necesario controlar el des-censo de las concentraciones de GCH en suero hasta su

negativizacin completa (cuadro 1).


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Cuadro L - Tasa defracasos por persistencia trofoblstica despusdel tratamiento conservador del embarazo extrauterino por salpin-gotoma laparoscpica.

Tratamiento no conservador por laparoscopiaSe basa principalmente en la prctica de una salpingectoma.La anexectoma no se justifica, salvo en circunstancias excep-cionales.

SalpingectomaDubuisson et al fueron los primeros en comunicar, en 1987,una salpingectoma por laparoscopia 1271.La salpingectoma consiste en la exresis de la trompa porva antergrada o retrgrada.A continuacin se describir lasalpingectoma retrgrada por electrocoagulacin y seccinde la trompa y el mesoslpinx desde el cuerno uterino haciael pabelln (fig. 2). Esta intervencin requiere tres vas deacceso suprapbicas.La intervencin comienza por la exposicin del istmo tub-rico y del cuerno uterino. La trompa se sujeta a aproximada-mente 1,5 cm del cuerno con ayuda de una pinza introduci-da por el lado en que se localiza el embarazo extrauterino.

Con una pinza bipolar situada en el trocar medial se coagu-la el segmento proximal de la trompa al ras del cuerno. Porel trocar contralateral se introduce la tijera y se corta la trom-pa. Para evitar el riesgo de recidiva no se debe dejar unmun tubular.A continuacin se modifica la posicin delos instrumentos para exponer el mesoslpinx. La trompa sesujeta a travs del trocar contralateral y mediante traccinhacia arriba y adentro se orienta el mesoslpinx en un planohorizontal. La pinza bipolar se coloca en el trocar homolate-ral al embarazo ectpico y la tijera en el trocar medial.Despus de efectuar electrocoagulacin, el mesoslpinx secorta lo ms cerca posible de la trompa para no alterar la vas-cularizacin del ovario. La coagulacin y la seccin se efec-tan progresivamente en direccin al pabelln de la trompa.

Al hacer las ltimas tomas es importante localizar bien elpabelln, el ovario y su ligamento suspensorio, ya que secorre el riesgo de alejarse de la trompa y de coagular o lesio-nar el ligamento suspensorio del ovario ~~~.La reseccin de la porcin intersticial de la trompa, reco-mendada por algunos autores para prevenir el riesgo de reci-diva, no se justifica. Una publicacin comunica que de 75casos de embarazo extrauterino intersticial tras salpingecto-

2 Salpingectoma por laparoscopia. Segn D. Querleux, Tcnicas quirr-gicas en ginecologa, Pars, Masson, 1998, p. 82.

ma, 15 se produjeron a pesar de la reseccin del cuerno "ID="I352.45.12">1111.Adems, esta exresis expone al riesgo de rotura uterina enun embarazo ulterior.La trompa se extrae dentro de una bolsa y para ello se utili-za un trocar de 10 o 12 mm. En caso de hematoslpinx volu-minoso, la trompa puede abrirse dentro del saco para aspi-rar los cogulos.

Anexectoma

La anexectoma se indica de modo excepcional. En 1955,Jeffcoate 1461 recomendaba la ovariectoma sistemtica comocomplemento de la salpingectoma para disminuir el riesgode recidiva de embarazo ectpico por migracin peritonealprolongada y para multiplicar las ovulaciones en el ovariohomolateral a la trompa conservada. Esta actitud no se justi-

fica, dado que el mecanismo sealado no ha sido demostra-do ~z~.Adems, las posibilidades de procreacin asistida exi-gen la mayor preservacin posible del capital ovrico. Laovariectoma slo se justifica en algunos embarazos ectpi-cos de localizacin ovrica y siempre que la reseccin parcialno pueda llevarse a cabo.

" ID="I352.65.1">Lavado peritonealLa cavidad peritoneal se debe lavar con abundante lquido,cualquiera sea el tipo de intervencin practicada. El lavadodebe ser minucioso para eliminar todos los cogulos (fuentede adherencias postoperatorias) y los restos trofoblsticos(fuente de implante peritoneal) 1351. La colocacin de la

pacienteen

decbito supino y lateral permite movilizar yaspirar la sangre acumulada en los espacios parietoclicos ybajo las cpulas diafragmticas.

Instilacin de anestsico local

En estudios controlados se demostr que la instilacin de unanestsico local en el campo operatorio y bajo las cpulasdiafragmticas al final de la intervencin reduce el dolorpostoperatorio 1111.

Cierre peritoneal y aponeurticoEl cierre peritoneal y aponeurtico se practica en todos los

orificios de trocar igual o superiora

10mm

para prevenir laformacin de una hernia de incisin, cuyo riesgo es de 1 % [231.

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO TUBRICOPOR LAPAROTOMA

La salpingectoma por laparotoma para el tratamiento delembarazo tubrico se conoce desde 1884 1921.


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Este tema no ser desarrollado en este artculo porque lasmodalidades de la laparotoma en el tratamiento del emba-razo ectpico no presentan particularidades tcnicas. Laincisin preferida es la de Pfannenstiel. Todos los procedi-mientos descritos para el tratamiento endoscpico puedenefectuarse por laparotoma, incluida la salpingotoma segnStromme. No obstante, es conveniente sealar que la indica-

cin de la laparotoma para el tratamiento del embarazoextrauterino se ha vuelto infrecuente.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICODEL EMBARAZO EXTRAUTERINO

En la mayora de los casos, el embarazo extrauterino debe sertratado quirrgicamente por va laparoscpica (cuadro II).Tambin se debe considerar la alternativa del tratamientomdico y la abstencin teraputica. Las indicaciones respec-tivas dependen de diversos criterios:- el cuadro clnico;- la edad de la paciente;- el deseo de embarazo ulterior;

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los antecedentes de infecciones plvicas;- los antecedentes quirrgicos, en particular de plastiatubrica;- la nocin de recidiva;- la localizacin del embarazo ectpico.

Rotura tubrica con hemoperitoneoAnte un cuadro agudo de rotura con hemoperitoneo y reper-cusin hemodinmica se impone la indicacin quirrgica deentrada. El tratamiento exige medidas de urgencia queincluyen la creacin de una va venosa de calibre suficientey exmenes preoperatorios con determinacin de grupo san-guneo y factor Rh, bsqueda de aglutininas irregulares yevaluacin de la hemostasia. Rempen y Dietl informan quela incidencia de las formas con rotura fue de 30 % en 1990-1992,18 % en 1993-1995 y el 21 % en 1996-1997 "". En el regis-tro de embarazos extrauterinos de la regin deAuverrua(Francia), el porcentaje de las formas con rotura fue de 18 %entre 1992 y 1996 " ID="I353.37.5">147].

Un hemoperitoneo abundante no es una contraindicacinformal de la laparoscopia 198]. La insuflacin de la cavidadperitoneal podra incluso ejercer un efecto favorable sobrelos parmetros hemodinmicos 1981. Si stos lo permiten, y siel equipo quirrgico tiene experiencia suficiente en cirugalaparoscpica, el tratamiento puede llevarse a cabo median-te laparoscopia. No obstante, la laparotoma se indica encaso de inestabilidad hemodinmica. El

diagnsticode rotu-

ra tubrica no es una contraindicacin absoluta para el tra-tamiento conservador.

Embarazo extrauterino sin rotura

Es la circunstancia ms frecuente (figs. 3, 4). La eleccin de lava de acceso y del tipo de tratamiento quirrgico se haceconforme a un conjunto de argumentos clnicos, ecogrficosy de laboratorio.

La puntuacin preteraputica de " ID="I353.53.5">Fernndez 1331 (cuadro 77D,que incluye los das de amenorrea, la concentracin plasm-tica de GCH, la progesteronemia, la intensidad del dolor, eltamao ecogrfico del hematoslpinx y la evaluacin de uneventual hemoperitoneo, permite establecer indicaciones

teraputicas de la mejor manera posible. El tratamiento qui-rrgico de primera intencin se recomienda en los embara-zos extrauterinos con una puntuacin superior a 13, ascomo cuando existe una contraindicacin para el tratamien-to mdico, sobre todo con metotrexato (anomalas de la cra-sis sangunea, trombocitopenia inferior a 100 000 por mm~,leucocitopenia inferior a 1 500 por mm~, elevacin de lastransaminasas hepticas a ms del doble de lo normal o crea-

Cuadro II. - Indicaciones quirrgicas del embarazo extrauterino(EEU).

3 Embarazo ampollarbilateral con rupturainminente en el ladoderecho. Hemoperito-neo escaso.

4 Embarazo ampollarsin rotura.

tininemia superior a 130 pmol/1) 1581. El tratamiento mdicotambin est contraindicado si la paciente tiene dificultadespara comprender el protocolo teraputico o vive lejos dellugar de atencin. Las modalidades del tratamiento y de sucontrol deben contar con la adhesin total de la paciente.Adems de los criterios considerados en la puntuacin deFernndez, la presencia de actividad cardaca en el examenecogrfico constituye una indicacin tpica de tratamiento qui-rrgico. No obstante, Lipscomb et al no excluyen el tratamien-

to mdico y comunican tasas de xito cercanas al 90 % 157.581.El estudio doppler de la vascularizacin del embarazoextrauterino podra ser un indicador suplementario de sucarcter evolutivo 14. Elito et al incluyen este parmetro en supuntuacin preteraputica, sin que por ello la misma seams eficaz que la de Fernndez 111.

La concentracin plasmtica inicial de GCH es un elementodeterminante [561. Con un valor superior a 10 000 mUI/ml, el


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Cuadro III. - Puntuacin de Fernndez "ID="I354.1.6">1331 para el tratamiento mdi-

co del embarazo extrauterino.

GCH : gonadotrofina corinica humana.

riesgo de rotura para Job Spira et al es de 21 %, contra 6 %para un valor deGCH inferior a 10 000 " ID="I354.5.10">147].Adems, el riesgode transfusin aumenta cuando la concentracin inicial de

GCH es superior a 6 500 mUI/ml [441.

ELECCIN ENTRE TRATAMIENTO CONSERVADORY RADICAL

Las ventajas y los inconvenientes de los tratamientos conser-vador y radical se presentan en el cuadro IV

Tratamiento conservador

La salpingotoma se debe preferir siempre que sea posible enpacientes que desean quedar embarazadas nuevamente. Eltratamiento conservador da mejores resultados en lo que serefiere a la fertilidad, pero expone a un riesgo de recidiva

homolateral.Pouly ~6-"~~~ no encuentra ninguna relacin entre la fertilidaddespus del tratamiento de un embarazo extrauterino y suscaractersticas anatomoclnicas, es decir:- el tamao del hematoslpinx;- el volumen del hemoperitoneo;- la existencia de una rotura tubrica;- la localizacin.

En cambio, la fertilidad ulterior y el riesgo de recidiva de unembarazo extrauterino dependen de:- la existencia de adherencias tubricas homolaterales alembarazo extrauterino;- la existencia de hidroslpinx o de estenosis tubrica aso-ciada ;- el estado de la trompa contralateral.La puntuacin elaborada por Pouly et al a partir de los ante-cedentes de la paciente proporciona una ayuda considerablepara la eleccin entre tratamiento conservador y " ID="I354.34.8">radical [76.77](cuadro V). Esta puntuacin permite construir una curvapara evaluar las posibilidades futuras de embarazo eutpi-co, comparadas con el riesgo de recidiva de embarazo ect-pico (fig. 5).El tratamiento quirrgico conservador se recomienda enpacientes con una puntuacin inferior o igual a 3. Para unapuntuacin igual a 4 se recomienda el tratamiento radicalpor salpingectoma. Para una puntuacin superior o igual a5 puede considerarse el tratamiento radical por salpingecto-ma y esterilizacin contralateral, siempre que la paciente

vayaa ser

incluidaen un

protocolode

fecundacinin

vitro.La factibilidad del tratamiento conservador es superior oigual al 80 % sin empleo de vasoconstrictor local y del 95 %con utilizacin de ornitina-vasopresina [76]. En tres estudiosaleatorizados comparativos entre salpingotoma y tratamien-to mdico 134.42,1011, se seala que el tratamiento conservador esfactible, en promedio, en el 92,4 % de los casos (cuadro VI).Los factores que pueden dificultar la prctica del tratamientoconservador son la localizacin intersticial y la hemorragiadel lecho tubrico.

La duracin media del tratamiento laparoscpico del emba-razo extrauterino es de una hora 1851.

TRATAMIENTO RADICAL

La salpingectoma por va laparoscpica se recomienda enlas siguientes circunstancias:- en pacientes que no desean otro embarazo;- en caso de recidiva homolateral;-

en los embarazos extrauterinos localizados en una trom-

pa previamente enferma o ya intervenida;- tras fracaso del tratamiento mdico.

Cuadro Iv. - Laparoscopia en el embarazo extrauterino tubrico: tratamiento radical o conservador ?

EEU: embarazo extrauterino. IC 0,95: intervalo de confianza del 95 %; NP: nivel de prueba. 1: pruebas obtenidas despus de por lo menos un ensayo clnico aleatorizado en forma adecua-da ; 2: segn datos de ensayos clnicos bien conducidos pero sin sorteo; 3: datos de estudios de cohorte o casos testigos bien conducidos, de preferencia en ms de un centro o por ms deun grupo de investigacin; 4: datos de series cronolgicas mltiples con intervencin o sin ella; 5: pruebas basadas en la opinin de expertos reconocidos, a partir de la experiencia clnica,de estudios descriptivos o de informes de comits de expertos; PA: procreacin asistida; GCH: Ronadotrofma corinica humana.


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Cuadro V - Puntuacin teraputica del embarazo extrauterinosegn Pouly 1771.

" ID="I355.3.1">*: Slo se debe considerar un antecedente; : si la trompa contralateral est obstruida, con-tar trompa nica.

5 Fertilidad despus del tratamiento quirrgico del embarazo extrauterino(EEU) segn la puntuacin teraputica de Pouly 1771.

Cuadro VI. - Factibilidad del tratamiento conservador del embara-

zo extrauterino por laparoscopia en estudios aleatorizados.

Factibilidad del tratamiento conservador : 122/132 = 92,4 %.

Respetando criterios de inclusin estrictos, el tratamientocon metotrexato por va local o sistmica, en dosis nica o

repetida y eventualmente asociado con mifepristona " ID="I355.12.7">17,751, dabuenos resultados en el 90 al 95 % de los casos (12.43,581.

Sin contar los casos de embarazos intersticiales, las tasas de

laparoconversin por fracaso de una salpingectoma varanentre 0 y 3 % [5.26]. Los fracasos se observan principalmente encasos de adherencias anexiales graves.En la serie de Dubuisson de 383 salpingectomas, el tiempoquirrgico fue de 35 t 20 minutos (extremos de 20 y 80 mi-nutos) 111.Por su parte, Bouyer et al [51 sealan que la indicacin del tra-tamiento del embarazo extrauterino vara igualmente de

acuerdo con criterios discutibles, y afirman que la eleccinteraputica depende de las caractersticas socioeconmicasde las pacientes, as como del tipo y la magnitud del centromdico (ningn tratamiento mdico en los centros que reci-ben menos de 10 casos por ao).

ELECCINDE

LA VADE ACCESO

La laparoscopia es la tcnica de referencia para el tratamien-to del embarazo extrauterino. El tratamiento por laparoto-ma est indicado solamente cuando existen contraindicacio-nes a la laparoscopia, las cuales disminuyen a medida queaumenta la experiencia de los equipos quirrgicos. Su apli-cacin actual slo se justifica en algunas localizaciones deembarazo extrauterino.

En tres series prospectivas aleatorizadas que compararon lasdos vas de acceso para la ciruga conservadora del embara-zo tubrico , 69 11, el tratamiento laparoscpico conservadorva acompaado de:- disminucin de las prdidas sanguneas intraoperatorias;-

menor

prescripcin de analgsicosen

perodo postopera-torio ;- disminucin del tiempo quirrgico, de la hospitalizaciny de la convalecencia;- disminucin del costo " ID="I355.45.5">total 14.

Se comunica asimismo un riesgo de adherencias postopera-torias significativamente mayor despus de laparotoma 111.En cambio, la tasa de fracasos del tratamiento quirrgicoconservador a causa de persistencia trofoblstica es superiordespus de tratamiento laparoscpico (cuadro VII) 111,11.No hay ninguna serie prospectiva comparativa entre lapa-roscopia y laparotoma para el tratamiento radical del emba-razo extrauterino tubrico. Sin embargo, se puede admitirque los beneficios

probadosde la va

laparoscpica parael

tratamiento conservador tambin son ciertos para el trata-miento radical.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICODEL EMBARAZO EXTRAUTERINO

Algunas de las complicaciones del tratamiento quirrgicodel embarazo extrauterino son especficas de esta anomalay del tipo de tratamiento efectuado, mientras que otrasdependen de la va de acceso. En este captulo slo se men-cionarn las complicaciones especficas.

PersistenciatrofoblsticaLa frecuencia de esta complicacin se calcula en un 8 % (cua-dro I). Se detecta mediante el control sistemtico de la dosifi-cacin de GCH en suero despus del tratamiento conserva-dor. Hagstrm et al recomiendan aplicar dos criterios dedeteccin: la evolucin de las concentraciones de GCH ensuero y la progesteronemia 1411. Estos autores sostienen que elaumento de la concentracin de GCH y una progesterone-mia superior a 10 ng/ml son predictivos de riesgo de persis-tencia trofoblstica. Spandorfer et al 189] recomiendan unadosificacin de GCH el da siguiente a la intervencin.Mediante curvas ROC (del ingls receiver operating characte-ristics) determinan la disminucin esperada de la concentra-cin de GCH. En su trabajo, una disminucin de GCH infe-rior al 50 % es

signode

persistenciatrofoblstica. Los auto-

res consideran que la aplicacin de este criterio permiteoptar por un tratamiento mdico complementario a partirdel da siguiente al tratamiento endoscpico. En caso de per-sistencia trofoblstica, la tasa de buenos resultados del trata-miento mdico complementario es superior al 90 % Ill,"1.Despus de tratamiento radical tambin existe un riesgo depersistencia trofoblstica por implante peritoneal 111. La inci-dencia es de 2/383 (0,5 %) en la serie de Dbuisson et al 128].


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Cuadro VIL. - Fracasos del tratamiento conservador del embarazo

extrauterino por laparotoma o por laparoscopia "ID="I356.2.7">[12.99].

El riesgo se minimiza con maniobras suaves y la extraccinde la pieza operatoria dentro de una bolsa, as como con ellavado cuidadoso de la cavidad peritoneal al final de laintervencin. La baja incidencia despus de tratamientoradical no justifica el control sistemtico del descenso deGCH en suero.

Hematocele retrouterino

La ablacin incompleta del trofoblasto puede llevar a la for-macin

progresivade un hematocele

enquistado, quese

manifiesta clnicamente recin al cabo de varias semanas (761.Se trata de una complicacin infrecuente y accesible con tra-tamiento laparoscpico, aunque en algunos casos puedenecesitar laparotoma 111.

Hemorragia secundaria

Este riesgo se incrementa en caso de localizacin intersticial"~. 2~. ~~. En las series de salpingectoma por embarazo tubri-co distal, la tasa de laparoconversin por hemorragia incon-trolable es inferior a 1 % y no se menciona ninguna reinter-vencin por hemorragia secundaria 1261.

COSTO

Actualmente slo se dispone de estudios referidos al costodel tratamiento conservador del embarazo extrauterino.El tratamiento laparoscpico conservador se compara con eltratamiento mdico en varios estudios prospectivos 154.65.87] yen un metaanlisis 1111. En los embarazos extrauterinos acce-sibles con tratamiento mdico, el costo del tratamiento lapa-roscpico conservador es calculado en 2 442 euros por L-curu et al 154] y en 4 066 dlares por Mol et al [651. En estos estu-dios, el costo total del tratamiento mdico es inferior al deltratamiento quirrgico conservador a raz de la reduccindel tiempo de hospitalizacin.Esta ventaja financiera slo severifica en las formas de diagnstico precoz (concentracininicial de GCH en suero inferior a 3 000 mUI/1 en el

trabajode Mol [651 y a 1 500 mUI/1 en el de Sowter 168]) y sin confir-macin laparoscpica " ID="I356.37.3">165.84). Por otra parte, en trminos decalidad de vida, un estudio aleatorizado comparativo entretratamiento con metotrexato y salpingotoma por laparosco-pia comunica menor tolerancia al tratamiento mdico " ID="I356.40.8">(71].

FERTILIDAD DESPUS DEL TRATAMIENTOQUIRRGICO DE UN EMBARAZO EXTRAUTERINO

La fertilidad despus del tratamiento de un embarazoextrauterino debe evaluarse a partir del tipo de tratamientoefectuado, el tiempo necesario para concebir y la tasa de reci-divas de embarazo extrauterino.

Fertilidad despus de tratamiento conservadorLas tasas de permeabilidad tubrica despus de salpingoto-ma por laparoscopia o laparotoma son similares, y tambinlo son las posibilidades de embarazo intrauterino, cercanasal 60 % ~5~ "ID="I356.51.5">111. El riesgo de recidiva de embarazo ectpico nodifiere estadsticamente entre las dos vas de acceso, aunquesera mayor despus de laparotoma (cuadro VIII) " ID="I356.53.8">112,431.

Cuadro VIII. - Recidivas despus de tratamiento quirrgico conser-vador del embarazo extrauterino tubrico (estudios prospectivosaleatorizados de comparacin entre laparotoma y laparoscopia).

EEU: embarazo extrauterino.

Pouly et al estudiaron la fertilidad despus de tratamientoconservador de embarazo extrauterino en una serie continuade 223 pacientes, controladas durante un perodo de 2 a 15aos " ID="I356.61.2">[771. El 67 % de las pacientes tuvo un embarazo intrauteri-no espontneo y la tasa de recidiva de embarazo extrauterinofue del 12 %. Los autores concluyen que las caractersticas delembarazo extrauterino y la existencia de una rotura tubricano influyen en la fertilidad ulterior. Los elementos pronsticosde esta fertilidad son los antecedentes de uno o varios emba-razos ectpicos, ciruga tubrica, despegamiento de adheren-cias por va laparoscpica y salpingitis, la falta u obstruccinde la trompa contralateral y la presencia de adherenciashomolaterales y/o contralaterales. Estos datos se confirmanen un estudio reciente con seguimiento prospectivo dems de

300 pacientes,en

el cual Ego et al[291

destacan la importanciade los antecedentes para el pronstico de la fertilidad ulterior.En este sentido, la formacin de un embarazo extrauterino enpresencia de un dispositivo intrauterino tiene pronsticoexcelente, ya que el 95 % de estas pacientes pudieron conse-guir un embarazo intrauterino 111.En tres estudios aleatorizados se compar la fertilidad des-pus de tratamiento quirrgico conservador con la obtenidatras un tratamiento mdico con metotrexato en tres modali-dades diferentes: inyeccin in situ con control ecogrfico "ID="I356.81.9">1",inyeccin intramuscular 1421 e inyeccin in situ por va lapa-roscpica 11011, sin que se pudieran demostrar diferencias conrespecto a la fertilidad ulterior.

Fertilidad despus de tratamiento radicalLos estudios retrospectivos no muestran ninguna diferenciasignificativa con respecto al riesgo de recidiva y a la tasa deembarazo intrauterino tras salpingectoma por laparoscopiao por laparotoma [34,72]. Sin embargo, Femndez et al obser-van resultados ms favorables tras laparoscopia.A partir de una serie de 145 pacientes, Dubuisson et al zcomunican una tasa de concepciones espontneas del 65,5 %.Ms del 90 % de los embarazos intrauterinos se produjoantes de los 2 aos y la tasa acumulada alcanz el 50,3 % alos 3 aos. En este estudio, la tasa acumulada de embarazosintrauterinos es significativamente mayor en pacientes sinantecedentes de ciruga tubrica y con una trompa contrala-teral de aspecto normal, en comparacin con la de pacientescon antecedentes tubricos y/o trompa contralateral daadasin obstruccin (75 contra 36,6 %, p < 0,001). La tasa de reci-divas de embarazo extrauterino es del 15,2 %. Este porcenta-je es menor, aunque no de modo significativo, en pacientessin antecedentes de ciruga tubrica y con trompa contrala-teral de aspecto normal (9,6 contra 18,3 %). La tasa de emba-razos intrauterinos, calculada en esta serie de acuerdo a la


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Cuadro IX. - Fertilidad despus de tratamiento laparoscpico delembarazo extrauterino. Comparacin entre tratamiento conserva-dor y tratamiento radical a partir de la puntuacin de Pouly 1771.Segrsn Chapron et al " ID="I357.4.5">[11.

EIU: embarazo intrauterino.

puntuacin teraputica de Bruhat (cuadro V) "ID="I357.6.7">176], fue comuni-cada por Chapron ~2~ y comparada con la del tratamientoconservador (cuadro IX). Para puntuaciones superiores a 3, lafertilidad despus del tratamiento radical es de 40 % y semuestra superior a la observada despus del tratamientoconservador.

Comparacin entre fertilidaddespus de tratamiento conservadory de tratamiento radical

Hasta el momento, no existe un estudio aleatorizado compa-rativo entre fertilidad despus de salpingectoma y despusde tratamiento conservador. En una revisin de artculos

publicada por Clausen ~17], se renen los datos de 40 publica-ciones aparecidas en ms de 30 aos. Los resultados de losestudios retrospectivos (15 estudios, 1 383 pacientes) nomuestran diferencias significativas de la tasa promedio deembarazos intrauterinos despus de tratamiento conserva-dor (46 %) o de salpingectoma (44 %). No obstante, aunquela fertilidad despus de un tratamiento radical sea similar, lavariabilidad es mayor en las series de tratamientos conser-vadores. Los estudios de cohorte despus de tratamientoconservador (10 estudios, 484 pacientes) muestran una tasapromedio de embarazos intrauterinos del 57 % (IC: 0,95;

53,5-67,2), superiora la de los estudios

retrospectivos.Los

estudios retrospectivos comparativos (15 estudios, 2 965pacientes) no ponen de manifiesto ninguna diferencia signi-ficativa de la tasa de embarazos entre los dos tratamientos.A

partir del registro de embarazos extrauterinos deAuvemia(Francia), Bouyer et al estudiaron los factores pronsticos dela fertilidad despus de embarazo extrauterino en una seriede 291 pacientes que deseaban un embarazo y que habansido tratadas entre 1992 y 1996 ~5~. En este estudio, la tasa deconcepciones espontneas es del 66 %, y la tasa acumuladade embarazos intrauterinos a los 18 meses, del 57 % (IC : 0,95;0,39-0,81) tras salpingectoma y del 73 % (IC: 0,95; 65-80 %)tras tratamiento quirrgico conservador. La tasa acumuladade recidivas de embarazo extrauterino es del 27% (IC: 0,95;

0,17-0,41) a los 2 aos, sin diferencia significativa segn eltipo de tratamiento. No obstante, el anlisis multivariadorevela la superioridad del tratamiento conservador enpacientes con antecedentes (infertilidad, embarazo extraute-rino, ciruga tubrica, embarazo tras estimulacin de la ovu-lacin) o edad superior a 35 aos.La tasa promedio de recidiva es del 10 % despus de trata-miento conservador y del 15 % despus de tratamiento radi-

cal. En estudios retrospectivos comparativos (15 estudios,2 965 pacientes) no se demuestra ninguna diferencia signifi-cativa entre los dos tratamientos. La tasa promedio de reci-divas es del 13 % (IC: 0,95; 10,4-16,9) en los estudios decohortes, comparable a la de los estudios retrospectivos.Utilizando la puntuacin teraputica de Pouly ~77], la fertili-dad es mayor (60 %)

despusde tratamiento conservador

para puntuaciones inferiores a 3 1111 (cuadro IX).No obstante, la mayora de los trabajos recientes destacanque la fertilidad despus del tratamiento de un embarazoextrauterino depende ms de los antecedentes de la pacien-te y del estado de la pelvis que de las caractersticas delembarazo ectpico o incluso del tipo de tratamiento (12,29.431.

Ciruga de los embarazosextrauterinos no tubricos

Los embarazos extrauterinos no tubricos son infrecuentes yla conducta

teraputicano est estandarizada.

EMBARAZOS EXTRAUTERINOS INTERSTICIALES,ANGULARES O CORNALES

El embarazo intersticial se desarrolla a la altura del origenintramiometrial de la trompa. Su frecuencia se calcula entreel 2 y el 4 % de los embarazos extrauterinos. La incidencia esde 1/2 500 a 1/5 000 embarazos [51. Se incluyen los embara-zos localizados en los cuernos uterinos y en el mun tub-rico tras una salpingectoma. En el embarazo angular, lanidacin se produce en el fondo del cuerno uterino y, en teo-ra, no afecta al nacimiento de la trompa. Es preciso sealarque el miometrio grvido puede distenderse con mayor faci-lidad que la

paredstmica tubrica. Por ello, la rotura hemo-

rrgica de los embarazos intersticiales parece ser ms tarday ms repentina, con una mortalidad superior a la de las for-mas tubricas [21. No obstante, gracias a la ecografa, el diag-nstico se formula en general antes de la fase de rotura.El tratamiento clsico de los embarazos intersticiales era lareseccin del cuerno a travs de una laparotoma, y en algu-nos casos era preciso llegar a la histerectoma ~95~. Numerososequipos han efectuado tratamientos laparoscpicos conreseccin del cuerno o salpingotoma 16.53.67]. La localizacinintersticial se acompaa de mayor riesgo hemorrgico.Algunos artificios tcnicos, como la confeccin endoscpicade uno o ms lazos o de una sutura circular preventiva en elcuerno uterino, permiten minimizar ese riesgo 167]. Se reco-

miendan dos procedimientos: reseccin del cuernoo

salpin-gotoma. La reseccin del cuerno por va laparoscpicacomienza con una coagulacin bipolar, seguida de seccinde la trompa por fuera de la zona de implantacin del emba-razo extrauterino. Luego se coagula la rama ascendente de laarteria uterina. El cuerno uterino se cierra con uno o mslazos endoscpicos bien ajustados y a continuacin se prac-tica la reseccin del cuerno. La incisin uterina se sutura con

puntos separados de hilos absorbibles. En los 22 casos reu-nidos por Lau y Tulandi, la tasa de buenos resultados del tra-tamiento endoscpico alcanza el 100 % (51. Tambin se puedeefectuar una salpingotoma ~6~, pero en ese caso se debe haceruna incisin profunda que incrementa el riesgo de hemorra-gia. Se recomienda la sutura del miometrio ~95~, ya que estas

intervenciones lo debilitan y aumentan el riesgo de roturauterina en caso de embarazo ulterior. En conclusin, ladiversidad de las modalidades quirrgicas mencionadasrefleja las dificultades tcnicas que enfrentan los cirujanos.En algunos casos, se impone recurrir a la laparotoma. Eneste contexto se debe analizar la administracin del trata-miento mdico con metotrexato, utilizado por primera vezpor Tanaka en 1982 19].


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EMBARAZOSABDOMINALES

El embarazo abdominal se define como la implantacin delhuevo en la cavidad peritoneal, por lo general en zonas muyvascularizadas, y correspondera al 1 % de los embarazosextrauterinos " ID="I358.5.2">17..951. Los embarazos abdominales se caracteri-zan por el diagnstico tardo y por una tasa de mortalidadmaterna de 5/1 000 ~.Algunos casos de embarazos abdomi-

nales referidos en las publicaciones evolucionaron hasta eltercer trimestre de gestacin. El pronstico es grave y seacompaa de una mortalidad perinatal que oscila segn losautores entre 40 y 95 %, y de una tasa elevada de malforma-ciones fetales (21.

Es preciso distinguir dos situaciones diagnsticas. Las formasde diagnstico precoz, localizadas mediante ecografao reso-nancia magntica, pueden tratarse mediante laparoscopia siel sitio de implantacin no pertenece a una zona de alto ries-go hemorrgico[2,951. Sin embargo, en la mayora de los casosel tratamiento se efecta por laparotoma y consiste en la eva-cuacin del embarazo. En caso de ablacin incompleta delproducto de la concepcin se agrega un tratamiento conmetotrexato. Los embarazos abdominales avanzados se tra-

tan mediante laparotoma. El problema quirrgico principalconsiste en practicar la exresis placentariade la manera mscompleta posible. En situaciones de alto riesgo hemorrgicose aconseja dejar la placenta despus de cortar el cordn alras de su insercin. En algunos casos, la administracin post-operatoria de metotrexato llev a la remisin completa deltejido residual 121. La embolizacin arterial selectiva puede sertil en preoperatorio o postoperatorio en caso de embarazoabdominal hemorrgico 111. Cuando el feto est vivo y no seobserva ninguna complicacin materna o anomala morfol-gica fetal, la evacuacin diferida puede discutirse con la pare-ja y el equipo peditrico.

EMBARAZOS OVRICOS

Representan el 1 % de los embarazos extrauterinos ~. 9~. Lasmanifestaciones clnicas son similares a las de la forma tub-rica. La ecografa y el doppler conducen al diagnstico topo-grfico. No obstante, la localizacin ovrica se descubre amenudo durante una laparoscopia llevada a cabo ante uncuadro de hemoperitoneo y la sospecha de rotura de unquiste del cuerpo amarillo.El tratamiento mdico est justificado en ausencia de hemo-peritoneo 158,84,951. El tratamiento laparoscpico debe ser loms conservador posible, en forma de ovariectoma parcial,aunque en algunos casos se impone la ovariectoma total.

EMBARAZOSCERVICALES

El embarazo cervical es el ms infrecuente de los embarazos

ectpicos "ID="I358.48.2">111. Se trata de la implantacin del huevo en lasglndulas cervicales. Su incidencia se estima en 1 /2 500 na-cimientos y representa del 0,1 al 0,2 % de los embarazos ect-picos diagnosticados despus de procreacin " ID="I358.51.6">asistida 1511. Losfactores de riesgo incluyen los antecedentes de ciruga cervi-cal, raspado y cesrea, la presencia de sinequias uterinas y lautilizacin de mtodos de procreacin asistida 95. El emba-

razo cervical se manifiesta por hemorragias abundantes quepueden obligar a practicar una histerectoma. La ecografatransvaginal permite el diagnstico precoz. Entre los trata-mientos empleados figuran la aspiracin, el raspado seguidode oclusin con sonda baln o de cerclaje 1111, la ligadura bila-teral de las arterias hipogstricas, la embolizacin selectiva yel tratamiento mdico con inyeccin in situ de cloruro de

potasioo

de metotrexato por va sistmica " ID="I358.62.8">(51,70.97.100]. Las indi-caciones teraputicas no estn estandarizadas. Las posibili-dades de llegar a la histerectoma parecen ser menores des-pus del tratamiento mdico que despus del tratamientoquirrgico 1481. Recientemente se comunicaron buenos resul-tados con tratamientos conservadores basados en emboliza-cin y metotrexato ~5-~ ~~~.

Indicaciones quirrgicasen caso de embarazo heterotpicoLa incidencia del embarazo heterotpico se calcula entre

1 /10000

y 1/30000 con fecundacin

natural, y puedealcan-

zar del 1 al 3 % de los embarazos obtenidos tras procreacinasistida ~z4~.A pesar de que la ecografa transvaginal tiene unasensibilidad cercana al 90 %, Diallo 111 seala la frecuencia de

diagnsticos tardos y la importancia de la laparoscopiadiagnstica. La conducta teraputica puede ser conservado-ra, en cuyo caso consiste en una salpingotoma o en un tra-tamiento mdico. No obstante, conviene recordar que laadministracin de metotrexato est contraindicada por el

riesgo teratgeno sobre el embarazo intrauterino. El trata-miento conservador tambin plantea problemas de control,ya que la dosificacin de GCH en suero no refleja la res-puesta al tratamiento. Estos inconvenientes pueden llevar aoptar por un tratamiento radical, que no presenta ninguna

particularidadcon

respecto al embarazo tubrico.

Conclusin

La laparoscopia es la va de acceso de referencia para el trata-miento quirrgico del embarazo extrauterino de localizacintubrica y en las formas sin rotura. La factibilidad del trata-miento conservador mediante salpingotoma es del 90 %. Larotura tubrica no es una contraindicacin formal del trata-miento conservador. El riesgo de persistencia trofoblstica exigeel control sistemtico de la disminucin de GCH en suero hastasu negativizacin.

La ventaja de la salpingectomaes

su simplicidad. El riesgo depersistencia trofoblstica es inferior a 1 %. La salpingectomano protege contra el riesgo de recidiva homolateral del embara-zo extrauterino.

Los elementos fundamentales para la eleccin teraputica y elpronstico de la fertilidad ulterior slo se pueden obtenerdurante el tiempo intraoperatorio. Por ello, la paciente debe serinformada acerca del riesgo del tratamiento radical y de la lapa-rotoma.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Desolle L, Detchev R et Dorar E. Chirurgie de la grossesse extra-utrine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques etMdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie, 41-530, 2002, 12 p.


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