LQUIDOS Y ELECTROLITOS

PATOLOGA QUIRRGICA PANCRETICA.JUAN SEBASTIN SOLANO HERNNDEZUSCO-MEDICINA

GENERALIDADES

Pancreas: Tejido glandular, suave y de coloracin amarillenta.

Longitud: de aproximadamente 20 cm

Situacin: espacio posterior al estomago, a nivel de L2.

Divisiones funcionales: Exocrina y Endocrina.

Fuente de la mayor parte de las enzimas digestivas.75-100gr d 15 a 20 cm long2

Cubierto anteriormente por Peritoneo.Fijo a retroperitoneo posteriormente.Relaciones complejas con el resto de las visceras circundantes.GENERALIDADES3

4ta y 5ta semana de gestacin

Dos primordios diverticulares del duodeno

Dorsal pncreas dorsal parte de cabeza, todo cuerpo y cola

Ventral - proceso uncinado y parte de la cabeza. Rudimentos que origina hgado, vescula y vas biliares

EMBRIOLOGAIRRIGACIN, DRENAJE Y NEUROANATOMIA

Parasimptico(vago) (estimula la secrecin exocrina y endocrina)

Simptico (inhibe la secrecin pancretica)

neuronas que secretan aminas y pptidos, como somatostatina, VIP, pptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) y galanina.

fibras somticas aferentes que transmiten seal de dolor intenso.Wirsungconducto principal, recorre desde la cola hasta la desembocadura en la ampolla de vater.

Recibe de 15 a 20 conductos tributarios.

Santorini conducto accesorio, drena la porcion anterosuperior de la cabeza pancreatica. Su desembocadura varia.

SISTEMA DUCTAL PANCREATICO:7

4.8-3mm3.5-2mm2.4-1.4mmTiene una capacidad de almacenamiento de 1-2.5ml.

Posee aproximadamente 10 veces la presin del coldoco.4.8-3mm3.5-2mm2.4-1.4mmSISTEMA DUCTAL PANCREATICO:8HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA

75-100gr d 15 a 20 cm longcuatro regiones: cabeza, cuello,cuerpo y cola. La cabeza se aloja en el asa en C del duodeno y es posteriorrespecto del mesocolon transverso. Justo detrs de la cabeza del pncreasse encuentran la vena cava, la arteria renal derecha y ambas venas renales.El cuello del rgano descansa directamente sobre la vena porta. En el bordeinferior del cuello se une la vena mesentrica en un punto superiorrespecto de la vena esplnica y a continuacin prosigue hacia el hilio hepticocomo vena porta.gancho del pncreas) y la cabeza del pncreas se envuelven alrededordel lado derecho de la vena porta y terminan en la parte posteriorcerca del espacio entre la vena mesentrica superior y la arteria mesentricasuperior.

9

PANCREATITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGAAcute Pancreatitis: Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapy. Med Clin N Am 92 (2008) 889923DEFINICION.

Es una enfermedad inflamatoria repentina del pncreas que no se acompaa de fibrosis de la glndula .

Puede comprometer tejidos vecinos, rganos distantes y presentar tanto complicaciones locales como falla multiorgnica.Se asocia con elevacin de enzimas pancreticas en sangre y/u orina.

Schwartz's Principles of Surgery, 10th editionETIOLOGIA

Acute Pancreatitis: Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapy. Med Clin N Am 92 (2008) 889923TEORAS DE ORIGEN BILIAR1. TEORIA DEL REFLUJO:Esfnter incompetente

2.TEORIA OBSTRUCTIVA:Migracin calculosa a travs de la ampolla obstrucciones intermitentes reflujo Biliopancreatica o aumento hipertensin ductal ruptura canalicular con extravasacin enzimtica.

3.TEORIA DEL CANAL COMUN:Clculos impactados en la ampolla de vter reflujo de la bilis al pncreas este se lesiona por accin detergente de las sales biliares.

Hay reflujo de las enzimas pancreticas activadas desde el duodeno despus del pasaje de un calculo.Schwartz's Principles of Surgery, 10th editionAcute Pancreatitis: Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapy. Med Clin N Am 92 (2008) 889923

MUERTE DE CELULAS ACINARESSchwartz's Principles of Surgery, 10th editionTEORA ACTIVACIN ENZIMTICAPancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial)

80-90% de los casos Curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al 5%.

La arquitectura de la glndula se conserva. Clulas inflamatorias y edema intersticial son prominentes en el parnquima.

De acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la PA, la gravedad de la lesin al rgano y la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica, se le clasifica en dos formas:CLASIFICACIN19

Esta se clasifica tomando en cuenta fines evolutivos, pronsticos y teraputica.10 a 20% de los casos.Cursa con gran afectacin propia y de las estructuras vecinas, as como importante repercusin rganos y sistmica, y una mortalidad de superior al 80%.Pancreatitis Aguda Grave o Severa Necrotizante CLASIFICACIN

20DIAGNSTICO

American College of Gastroenterology. 2013

American College of Gastroenterology. 2013CUADRO CLNICO

Sntomas principales:Dolor abdominal (95% casos):Epigastrio que irradia en banda (50%)Mejora en posicin antlgica.Exacerba en posicin supina.pualada

Vmitos (90%) Nauseas

CUADRO CLNICO

CUADRO CLNICOHipomotilidad gastrica e intestinal y peritonitis quim25Desorientacin

Hemorragias

Nauseas.

Ictericia 20 a 30 % (por compresin de la va biliar sobre todo cuando la lesin es en la cabeza de la glndula)

leo paralitico: por lo que presenta distensin abdominal, debido a la hipomotilidad gstrica e intestinal y a la peritonitis qumica

Shock.

Signo de rebote

Signo de Cullen (equimosis periumbilical que nos indica hemorragia retroperitoneal)

Vmitos.

Fiebre

Taquicardia

CUADRO CLNICO26Signo de Gray-Turner: Equimosis en flancos, indicativo de hemorragia retroperitoneal

Signo de Mayo-Robson: Dolor en ngulo costovertebral izquierdo que a la presin provoca dolor, debido al proceso inflamatorio.

Tetania: disminucin de calcio. signo de mal pronstico.

Insuficiencia respiratoria: Por la necrosis que las enzimas producen, llevando a un cambio alveolar, impidiendo un adecuado intercambio respiratorio.

CUADRO CLNICO

OTROS SIGNOS27LABORATORIOS

LABORATORIOS

LABORATORIOSIMGENES

ECOGRAFIA ABDOMEN

Confirmar presencia de clculos biliares en sospecha de pancreatitis biliar*dilataciones ductales extrapancreaticas*edema, tumefaccin de pncreas.Obstruccion d via biliar32HALLAZGOS TOPOGRFICOS EN LA PANCREATITIS AGUDACambios del parnquimaAumento de tamaoBordes difusosAgrandamiento focalEdema del parnquimaNecrosisCambios peri pancreticosPlanos de grasa borrososEngrosamiento de los planos fascialesColecciones liquidasDistensin intestinalCambios no especficosTC ABDOMEN

PRONOSTICO Y SEVERIDAD RANSON

BALTHAZAR

ATLANTA

APACHE II

TRATAMIENTONada va oral.

Restituir liquidos y electrolitos siendor valorados por presin venosa central y excrecin urinaria.

Control del dolor

PAG + signos de infeccin: Antibiticos (carbapenemicos, cef. 3 generacin)

PAG: Apoyo nutricional varias semanas = nutricin parenteral total o alimentacin por yeyunostomia.

Cuidado intensivo conservador

Limitacion de alimentos y lquidos.

Aspiracion NG.

Bloqueadores de H2

Inh secrecin: atropina,calcitonica, somatostatina.

Dolor: buprenorfina, pentazocina.

Pancreatitis biliar: Colicistectomia.MEDIDAS COMPLEMENTARIASIndicacin quirrgica Abdomen agudo. Ictericia en aumento. Deterioro por APACHE>9 Necrosis pancretica infectada Abscesos no drenados. Pancreatitis necrotizante persistente Pancreatitis aguda fulminante Complicaciones : Perforacion intestinal Sangrado DETERIORO CLINICO DEL PACIENTE PACIENTE SE OPERA ANTES DEL DIA 14

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COMPLICACIONES COMPLICACIONES Coleccin liquida encapsulada con una pared inflamatoria fina, fuera del pncreas con mnima necrosis y la maduracin ocurre despus de 4 semanas del inicio de la pancreatitis.PSEUDOQUISTE PANCREATICO

MANEJO DE COMPLICACIONES necrosis pancreticas y pseudoquiste pancretico:Drenaje percutneoSi falla el anterior -> intervencin quirrgica

Las colecciones liquidas peripancreticas no requieren intervencin en ausencia de infeccin u obstruccin de vscera hueca. CNCER DE PNCREAS

Morbilidad (HOMBRES)

Mortalidad (HOMBRES)

Morbilidad (MUJERES)

Mortalidad (MUJERES)

Departamento de investigacin.Universidad del valle 2010

CANCER DE PANCREASLOCALIZACION

60 % EN LA CABEZA20%CUERPO10%COLA

CLASIFICACIN Tumores exocrinosTumores endocrinosAdenocarcinoma de pncreas.

Neoplasias qusticas.

Tumores de la ampolla de Vter.

Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma VipomaSomatoestatinoma

60 % se presentan en la cabeza del pncreas

Sintomatologa por efecto de masa ms que por disfuncin exo/endocrina

Dependen del tamao y localizacinNeoplasias pncreas. Rosesch Dietlen.Germany pag 545-560CUADRO CLNICOLa presencia de dolor abdominal es un sntoma ms tardo e inicia como un dolor vago en abdomen superior o espalda, que normalmente se atribuye a otra cauusa. Aproximadamente 10 % presentan DM. Hepatomegalia y vescula biliar palpable presentes en 50 %57ICTERICIA: 50%. Prurito, coluria, acolia. Progresivas.

DOLOR: Precoz, epigstrico, transfictivo o dorsal, sin relacin con la funcin del tracto digestivo.

DIARREA: con/sin esteatorrea.

ATAQUE AL ESTADO GENERAL: Anorexia, prdida de peso, hipovitaminosisDr. Nogueira de Rojas. Cncer pncreas. 2015CUADRO CLNICO

Prevalencia de sntomas de cncer pancreticoCABEZA DEL PNCREASCUERPO Y COLASNTOMASPACIENTES (%)SNTOMASPACIENTES (%)Prdida de peso92Prdida de peso100Ictericia82Dolor87Dolor72Nusea 43Anorexia64Debilidad42Coluria63Vmito37Acolia62Anorexia33Nusea45Constipacin 27Vmito37Intolerancia