Curso Online Panaacea Trastornos del Desarrollo

Curso Online Panaacea

Trastornos del Desarrollo

Directoras:

Dra. Viviana Enseñat

Dra. Karina Gutson

Curso Online Panaacea. Trastornos del Desarrollo

Clase XIII

Tratamiento II

Docentes: Dra. Karina Gutson

Dra. Viviana Enseñat

Temario 1. Concepto de trabajo interdisciplinario, multidisciplinario y

transdisciplinario.

2. Equipo vs. grupo de trabajo. Conceptos, diferencias

3. Práctica centrada en la familia

4. Generalidades de aspectos biomédicos de los TEA y TDAH.

5. Abordajes terapéuticos: TDAH: conductuales,

educacionales y medicamentosos; Trastornos del

aprendizaje: terapias conductuales, educacionales, manejo

de comorbilidades. Autismo: introducción a los diferentes

tipos de abordaje: (conductuales, relacionales, combinados,

integración sensorial, etc),.

Objetivos

Luego de esta clase se espera que el alumno:

1.Conozca el espectro de abordajes de los trastornos

del desarrollo

2.Reflexione acerca de su propia modalidad de

trabajo.

3.Adquiera herramientas para enriquecer su práctica.

Multidisciplina

1. Varias disciplinas coinciden para cumplir un

determinado objetivo.

2. Cada uno crea algo desde su carácter individual:

3. En la multidisciplina los limites entre las disciplinas

reunidas es fácilmente reconocible.

Interdisciplina 1. Implica la multidisciplina,

2. El objetivo en común se aborda desde la unión de

las disciplinas

3. Se compone un nuevo marco conceptual y/o marco

de acción.

4. Se crea una “nueva” disciplina, que representa una

puesta en común en función del objetivo.

Transdisciplina 1. Relacion compleja entre disciplinas

2. Creación de un nuevo marco conceptual y de

acción

3. Estos trascienden los objetos y marcos que

cada disciplina, por separado o de modo

interdisciplinar, se encargaban de estudiar.

4. Los límites de las disciplinas son inconcebibles.

Grupo vs Equipo

Aporte individual por

una misión común

Compromiso común

para lograr un fin

específico.

El mejor tratamiento es aquel diseñado como un traje a medida del perfil de fortalezas y desafíos del niño y su familia, del contexto y evaluarlo a lo largo del tiempo.

ENFOQUE CENTRADO EN LA FAMILIA

Perspectiva desde los sistemas familiares

• Los individuos se funden para formar una unidad

familiar cuya globalidad es mayor que la suma de sus partes.

• Las experiencias de cualquier miembro de la familia afectan a los otros miembros.

• La familia es una red de relaciones recíprocas.

• Cada familia forma parte de un sistema social más amplio.

• Cada familia tiene un pasado, un presente y un futuro.

Práctica centrada en la familia

Es • Centrarse en las fortalezas y

recursos de las familias.

• Implicar a los familiares como participantes activos de cualquier proceso de planificación.

• Invitar a los miembros de la familia a reuniones para que puedan compartir opiniones e información.

• Dar autoridad y capacitar a la familia para que pueda funcionar de manera eficaz en su entorno.

NO ES • Centrarse en las necesidades y

debilidades de las familias.

• Pedir a la familia que elija entre diferentes opciones que el equipo considera las mejores.

• Asumir que visitar a la familia en el hogar garantiza una práctica centrada en la familia.

• Preguntar a la familia preocupaciones y luego no usar esa información para diseñar estrategias.

Según Trivette, Dunst, Boyd y Hamby (1995) aquellas prácticas en las que los padres se encontraban implicados y participaban de manera activa en la toma de decisiones, obtenían mejores resultados. Los miembros de la familia valoraban estas prácticas de manera positiva y hablaban de un sentimiento de control personal mayor que aquellos padres que no se encontraban en programas centrados en la familia.

Según Linda Leal de la AAIDD -Asociación Americana de las Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo-, la practica centrada en la familia es dar autoridad y capacitar a las familias para que puedan actuar de forma efectiva en sus contextos ambientales (…) La práctica centrada en la familia se centra en las fortalezas y recursos que esta tiene y que puede usar para lograr sus propios o jetivos .

Práctica centrada en la familia

Los profesionales: los saberes estudiados Conocimientos teóricos Técnicas Experiencia Valores Trabajo cooperativo entre familia, profesionales de la salud y la educación y comunidad.

La familia: el mundo de los niños Son los que mejor conocen al niño Objeto de amor de los niños

Personas estables en la vida de esa persona Amor incondicional Parte de un proyecto Están todo el día con el niño

Padres y profesionales: todos podemos sumar

Enfoque desde lo individual hacia lo familiar

Enfoque desde lo individual hacia lo familiar

¿Cuál es el perfil de fortalezas y desafíos que presenta el niño? ¿Cómo se integra este perfil en su sistema familiar y ambiente natural?

¿Qué áreas del desarrollo necesitamos priorizar? ¿Cómo las vamos a abordar? ¿Desde qué modelo? ¿Con qué frecuencia y presencia en su día?

¿Dónde están los padres? ¿Cómo los incluimos para que participen activamente? ¿Qué apoyo facilitar a la familia? ¿Necesitarán un facilitador?

¿Dónde centraremos la intervención? ¿Terapias puntuales? ¿Abordaje masivo? ¿Combinación?

…sea cual fuere la elección, la PERSONA primero!!!!

Generalizaciones

y esteriotipos

Juicios

Lenguaje: uso

de jerga

porfesional

Confidencialidad

Percepciones Expectativas

¿Qué obstaculiza nuestra práctica?

Trabajo en red terapeutas, escuela y familia.

Actitudes positivas:

Honestidad y veracidad.

Cosiderar a los padres como EXPERTOS de sus hijos

IDENTIFICAR, aprovechar y potenciar las FORTALEZAS

de los padres y familiares, su INTERES EN LOS DESAFIOS

en los que están inmersos, su potencial de lucha, su

CAPACIDAD RESILIENTE, etc.

Combinar la EMPATIA y DISTANCIA OPTIMA que nos

permita ser ECUANIMES.

SER PACIENTES. RESPETAR LOS PROCESOS.

Niveles de evidencia científica

Ia: La evidencia proviene de metaanálisis o deensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de

expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Niveles de evidencia científica

Grado de recomendación

A: Basada en una categoría de evidencia I.

Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia II.

Recomendación favorable

C: Basada en una categoría de evidencia III.

Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV.

Consenso de expertos, sin evidencia adecuada

de investigación.

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La exploración sobre el rol del sistema inmune, la

susceptibilidad genética y factores ambientales

como las infecciones, las intoxicaciones, las

vacunas y la dieta llevaron a la emergencia de

modelos teóricos para explicar las bases biológicas

del autismo y el TDAH y dar cuenta del aumento

de su incidencia.

Tratamientos biomédicos TEA- TDAH

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Tratamientos biomédicos TEA- TDAH

Mientras tanto, un número creciente de

padres y médicos están implementando con

personas con TEA y TDAH, una variedad de

modalidades terapéuticas a pesar de no

haber reunido evidencia fuerte.

Comorbilidades de los TEA

•Hiper/hiporreactividadsensorial

•Trastornos gastrointestinales

•Alteraciones inmunológicas

•Alteraciones metabólicas

•Alteración de mecanismos de detoxificación

•Trastornos del sueño

•Autismo sindrómico

Compromiso del funcionamiento

gastrointestinal

• 30 a 40%, incluso hasta el 80% de las personas con TEA padece síntomas gastrointestinales:

– Diarrea

– Constipación

– Dolor abdominal

– Vómitos

– Reflujo gastroesofágico

– Esofagitis, gastritis y duodenitis

– Enfermedad celíaca

– Enfermedad Inflamatoria Intestinal 24


gastrointestinal

I testi o per eable

Algunos estudios controlados demostraron aumento de la permeabilidad GI en niños con autismo.

La alteración de la flora puede causar también injurias en la mucosa

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gastrointestinal

Alergias alimentarias y sensibilidad GI

• Evidencia indirecta pero sugestiva.

• En estudios controlados se demostraron niveles significativamente más altos de anticuerpos contra lactoglobulina, caseína, y b-lactoglobulina. (Proteínas de la leche) y de mediadores químicos inflamatorios (citokinas).

• Reciente consenso que incorpora el concepto de Sensi ilidad al gluten no elia a


gastrointestinal

Alergias alimentarias y sensibilidad GI

• Algunos investigadores proponen que el gluten y la caseína, que pasan a través de una barrera intestinal debilitada formarían gluteomorfina y caseomorfina (productos similares a la morfina), lo cual produciría efectos a nivel del sistema nervioso central. Sin embargo, la investigación es inconsistente.


gastrointestinal

Disbiosis • Sobrecrecimiento de bacterias patógenas y

producción de endotoxinas:

– Staphylococcus Aureus

– E. Coli patógenas

– Clostridium difficille

– Bacteroides

• Sobrecrecimiento de levaduras: Especies de Cándida (evidencia limitada) No hay estudios controlados.

Esquemas de ttos biomédicos propuestos

Dietas

sin gluten, caseína, azúcares refinados, colorantes,

conservantes, pesticidas, soja, edulcorantes, chocolate,

cafeína

Suplementos con vitaminas y minerales

(B6, magnesio, zinc, calcio, selenio, vitamina A, vitamina C, E, B12, D3, manganeso, cromio, molibdeno, boron, vanadio, tiamina, rivoflavina, niacina, biotina, ácido pantotémico, idebenona, etc...)

Probióticos, Enzimas, Ig IV, Luprón, cámara hiperbárica, secretina, antivirales, antifúngicos, vancomicina, quelaciones, etc...

Prácticas con Grado de recomendación A

• La secretina (enzima pancreàtica) ha sido propuesta para mejorar concentración y lenguaje en niños con TEA actuando como nt en amígdala (reconoc. de caras, ansiedad, emociones) y SNA (función GI, input sensorial)

• No hay evidencia que ratifique su efectividad.

Prácticas con Grado de recomendación B

• Dietas libres de gluten y caseína.

• Melatonina

• Ácidos grasos Omega 3

• Musicoterapia

• Integración auditiva

• Carnosina

• Vitamina B6 y Magnesio

• Vitamina C

• Dimetilglicina

Prácticas con Grado de recomendación C Terapias No recomendadas

• Quelación de metales pesados

• Agentes antimicrobianos

• Terapia inmune

• Enzimas digestivas

Y ahora los dejo con la Dra.

Viviana Enseñat

¡Muchas gracias!

Abordajes terapéuticos

Manejo: Recomendaciones (AMA 1998, AAP 2001, AACAP 2007)

• Manejo que reconozca al ADHD como una condición crónica

Proveer información (padres & niños) Ayudar a la familia a planear objetivos Disponibilidad para responder preguntas Link a grupos de ayuda

2. Farmacoterapia y/o Tratamiento de la conducta

Individualizado Designado para mejorar síntomas target

3. Monitorizado

copyright VME dic 2013

¿Qué nos dice la evidencia?

Multimodal Treatment Study Of Children with ADHD (MTA )

Edades 7-9.9 años con ADHD

Se randomizaron 579 niños a :

Manejo médico (M)

Tratamiento de la conducta (TC)

Manejo combinado (M+TC)

Comunidad (CC)

14 meses-24 meses-36 meses Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry:2007;46(8),988-1001


MTA-study: Hallazgos

• Los síntomas de ADHD mejoraron en todos los grupos

• Los niños que recibieron

M (+ TC) mostraron MEJORES RESULTADOS en los síntomas que TC o CC

MTA-study: Hallazgos

• M + TC no fue más efectivo que M solo para lo síntomas ore

• Comparando:

– TC o CC, con M + TC M + T: mostró mejoría en algunos síntomas (oposición/agresión, conductas internalizantes, habilidades sociales, relaciones padre-hijo, lectura)

Manejo: Opciones

ADHD:

Manejo

Conductual

Psico-

educacional Farmacoterapia


Intervenciones conductuales:

• No han demostrado reducir significativamente los síntomas core

• Mejoran los problemas conductuales

• Primera indicación en niños pre-escolares

• Están incluídas en las recomendaciones de la AAP, AMA y la AACAP


Intervenciones conductuales: Ejemplos

•Atención:

– Carteles visuales /Listas de chequeo

– Agenda

– Lugares específicos para guardar

pertenencias

– Refuerzo positivo

– Grupos pequeños

– Lugar en la clase


Economía de fichas


Intervenciones educacionales

• Se encuentran entre las intervenciones más usadas

• Técnicas de estudio

• ADHD considerada una discapacidad en EEUU y está el Individuals with Disabilities Education Act (IDEA)

• No hay una legislación equivalente en Argentina


Algunas herramientas…

• NICHQ tool kit (Vanderbilt Q’s) www.nichq.org Ir a toolkits y publications

• Libros: – Haciéndome cargo de mi ADHD por Russell

Barkley

• CH.AAD: www.chaad.org

• CADDAC: www.caddac.ca


http://www.nichq.org/

http://www.caddac.ca/

Farmacoterapia • Estimulantes:

Metilfenidato (1a línea) Anfetaminas/Sales mezcladas de anfetaminas (NO DISP)

• Atomoxetina (2a línea)

• Clonidina/guanfacina (NO DISP) • Otras:

Antidepresivos (tricíclicos/bupropion) Risperidona Drogas en investigación CAMs (medicina alternativa): OMEGA 3 Y 6


Estimulantes: Efectos adversos

Usualmente leves, de corta duración y reversibles

Similares entre MPH & anfetaminas

Más comunes: Anorexia/disminución del apetito 80%

Trastornos del sueño 3-85%

Pérdida de peso 10-15%

Irritabilidad o cambios en el ánimo copyright VME dic 2013

Estimulantes:Efectos adversos

• Menos comunes:

– Aumento de la frecuencia cardíaca y de la

TA

– Cefalea

– Dificultades sociales

– Dolor abdominal

– Desaceleración del crecimiento lineal, altura

adulta no afectada


Estimulantes: Temas clave

• Cardiovascular

– Historia completa/ Historia familiar/ Examen físico

– Foco en historia cardíaca

– ECG no de rutina (según recomendaciones)

• Tics/Tourette

– 15-30% desarrollan tics motores. Transitorios

– 50-60% de los niños con Tourette tienen ADHD como comorbilidad, y el MPH ha demostrado mejorar la atención sin empeorar los tics

• Psiquiatría

– Varios estudios mostraron que el tratamiento con estimulantes no aumenta el riesgo de abuso de sustancias en la vida adulta


Estimulantes: metilfenidato

Acción corta (liberación

inmediata)

Inicio de la acción: 20-60’

Duración de la acción:

• MFD acción corta 3-4 hrs

Acción prolongada

(liberación sostenida)

•Inicio de la acción: 45-

60’

•Duración de la acción:

– MFD lib prolongada

8-12 hrs


Atomoxetina (Strattera ®)

Inhibidor selectivo de la recaptación de NE

Aprobado para el tto de ADHD >6a

Droga de segunda línea: Riesgo de abuso de sustancias

Tics/Tourette

Trastornos del sueño copyright VME dic 2013

Atomoxetina (Strattera ®)

Pérdida de peso

GI: Dolor abdominal, ↓apetito, vómitos

T. del sueño

Pensamientos suicidas

Tics

Daño hepático

CV


Seguimiento: ¿Por qué?

• Adherencia al plan de tratamiento

• Presencia/ausencia de efectos adversos

• Respuesta al tratamiento

• Aquellos no medicados deberían ser

vistos al menos dos veces por año

• Atención especial a transiciones críticas


Autismo

En el año 2009, con el objetivo de unificar criterios respecto al tratamiento se reunión un panel de expertos y luego de revisar la evidencia científica publicó un informe

que cataloga a los tratamientos en 4 tipos: EFECTIVIDAD ESTABLECIDA

EFECTIVIDAD EMERGENTE EFECTIVIDAD NO ESTABLECIDA NO EFECTIVOS O PELIGROSOS

Autismo: algunos…

• Abordajes conductuales (ABA, PRT)

• Abordajes relacionales (DIR, Floortime, etc)

• Abordajes que combinan ambos (ESDM, SCERTS)

• Terapia ocupacional con IS

• Terapia del lenguaje y la comunicación

• Tratamiento de condiciones médicas asociadas

• Tratamiento biomédicos

Mensajes finales

• Es importante central el tratamiento en la familia

• Es importante tener en cuenta la disponibilidad de recursos en el área en la que se trabaje

• De ser factible, recurrir a abordajes basados en la evidencia, pero como dice Temple Grandin….

Hacer algo es mejor que no hacer nada

¡Muchas gracias!

VME 2014 1/2014 58

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