Curso de Farmacología Clínica en Urgencias.

Bienvenidos a la semana 2 del curso Farmacología Clínica en Urgencias. Este documento los ayudará para el estudio individual a modo de resumen. A pesar de esto no sustituye los vídeos y a las actividades a través de www.playposit.com. Para discusiones y dudas utilizaremos Slack ®, donde siempre podrán comunicarse con alguien del equipo docente.

Les volvemos a recordar que la mayor utilidad de este curso radica en las interacciones que se puedan generar entre todos, por lo que les solicitamos que continúen participando y generando preguntas.

Semana 02

Video 06 Dolor. https://www.playposit.com/play/792047/FARM06-Dolor

El dolor es un motivo de consulta muy frecuente en el servicio urgencia, además la recurrencia por dolor también es muy frecuente. A pesar de esto, desgraciadamente no siempre somos efectivos a la hora de manejar el paciente con dolor, llegando a encontrarse cifras hasta 60% de manejo no óptimo del dolor en el Servicio de Urgencias.Es importante a la hora de evaluar el paciente con dolor tener varias consideraciones, pues no existe un solo tipo dolor, así como no existe una sola forma de tratarlo.La percepción del dolor es absolutamente individual, por lo tanto evaluar cuanto dolor tiene un paciente es un reto no menor. Existe una escala muy utilizada que la escala análoga del dolor, donde a través de la misma se intenta medir la percepción del dolor del individuo, ahora el uso de esta escala como herramienta única la hora de evaluar a nuestro paciente es absolutamente insuficiente, pues como bien mencionado la percepción del dolor varía de individuo a individuo.Existen cuatro procesos relacionados con la sensación de dolor:- Transducción.- Transmisión.- Modulación.- Percepción.

Como conclusiones de este video:- El dolor es una percepción individual.- El manejo adecuado y oportuno del dolor, no solo mejora la satisfacción, sino que también la

evaluación del paciente.- El manejo del dolor debe ser escalonado, pero con racionalidad y fundamentos.

Video 07 AINEs. https://www.playposit.com/play/792047/FARM06-Dolor

La corteza del sauce contiene derivados de los ácido salicílico, y desde hace siglos que se describe sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias. en 1987 se aísla en compuesto antiinflamatorio del mismo, el cual es nada más y nada menos que el Ácido acetil salicílico, más conocida como Aspirina. Dentro de la familia de los AINEs, existen en la actualidad una gran variedad de los mismos, l o s c u a l e s d i fi e r e n e n s u F a r m a c o c i n é t i c a y Farmacodinámica. A pesar de estas diferencias, existe una similitud en su efectos clínico que los caracteriza:- Antiinflamatorio.- Antipirético.- Analgésico.

Los Antiinflamatorios no Esteroidales(AINEs) actúan mediante la inhibición de la Ciclo-Oxigenasa(COX), la cuál se encarga de transformar el Ácido Araquidónico proveniente de los fosfolipidos de la membrana celular, en Prostaglandinas y Tromboxano A2, los cuales constituyen mediadores inflamatorios, pero además también actúan otros procesos como la activación plaquetaria y la secreción moco gástrico, el cual tiene un efecto protector de la mucosa.Existen 2 tipos de COX, la COX-1 o constitutiva que está en todos los tejidos, y la COX-2 la cual está estrechamente relacionada con los procesos inflamatorios.

Desde el punto de vista clínico existen conceptos que debemos de dominar a l usar esta fami l ia de médicamentos. El concepto de techo, es aquel en el cuál al alcanzar una dosis determinada no se logra mayor efecto. Todos los AINEs tiene techo analgésico y antipirético, no así antiinflamatorio, el cual no tiene techo.Los AINEs presentan variados efectos secundarios que derivan de su mecanismo de acción, así como del uso prolongado de los mismos.Uno de los errores frecuentes en la práctica clínica es la combinación de AINEs para lograr mayor efecto

analgésico, lo cual es poco útil, pues los AINEs actúan en el mismo sitio, por lo que al intentar combinarlos no tendrás mayor efecto analgésico, pero si se aumenta de forma significativa la ocurrencia de efectos secundarios.Por lo anterior las conclusiones de este video son:- No asociar AINEs.- No utilizar dosis mayores al techo terapéutico.- Tienen efectos secundarios mayores, por lo que se debe evaluar Riesgo/Beneficio.- Son una muy buena alternativa para el manejo del dolor, inflamación y fiebre.

Video 08 Opioides. https://www.playposit.com/play/791765/FARM08-Opioides

Los opioides son una familia de medicamentos de gran potencia analgésica.

Puntos claves:- Son potentes el manejo del dolor.- En las dosis adecuadas su efecto es predecible.- Existen fármacos qué pesar de que pertenecen esta familia no se comporta como tal.

Los procesos vinculados a la transmisión del dolor nocioceptivo son:- Transducción.- Transmisión.- Modulación.- Percepción.

Los opioides bloquean el mecanismo de Transmisión Y Modulación, a través de su efecto sobre receptores opioides principalmente Mu, Kappa y Delta. Los receptores Mu están relacionados con la analgesia potente, debido a su localización.Los opioides se clasifican de acuerdo su potencia analgésica según la OMS(Potentes o Débiles).

Los opioides en general tiene efectos similares:- A nivel de sistema nervioso central produce euforia así mismo como náuseas y vómitos, inhiben

el centro la tos, Y aumenta la respuesta parasimpática.- Pueden deprimir el centro respiratorio así como la respuesta de este mismo al CO2, además

deprimen los músculos ciliares. - Desde el punto de vista cardiovascular su acción va a estar relacionada con la capacidad de

liberar histamina, los que liberan histamina pueden producir inotropismo negativo, bradicardia e hipotensión.

- En el sistema gastrointestinal puede producir constipación, y retardan el vaciamiento gástrico.- En el sistema genitourinario pueden aumentar la contracción del esfínter vesical y el detrusor,

provocando retención urinaria, además que disminuye el tono uterino. - En relación a la piel pueden observarse prurito o rash, vinculado a la liberación de histamina.

La Morfina es el fármaco modelo esta familia, Sus efectos son principalmente sobre los receptores Mu y Kappa. En una pro-droga, que necesita un metabolismo hepático a través de un proceso que se llama glucoronidación. Lo interesante de este proceso es que a pesar de que el hígado esté afectado éste es el último proceso en alterarse. Una vez que la morfina se somete a este proceso, se convierte Morfina-6-glucorónido, el cual tiene el potente efecto analgésico deseado, nuevamente este metabolito se somete aun proceso de glucoronidación en el cual se convierte Morfina-3-glucorónido, el cual tiene un efecto analgésico menor. La excreción de dichos metabolitos es renal.A pesar de que siempre hemos escuchado que la morfina es el tratamiento de elección para el manejo del infarto agudo del miocardio, es uno de los opioides que más libera histamina, por lo tanto tiene un efecto inótropo negativo, por esta razón ya no se aconseja el uso de este medicamento en el infarto agudo al miocardio. Desde el punto de vista práctico debemos discontinuar el uso de la morfina en esta patología.

El Fentanilo es un medicamento agonista Mu puro, no libera histamina es altamente lipofílico. Tienen tiempo de latencia menor a un minuto con un efecto máximo de una hora siempre y cuando se administre en mono dosis. Por esta razón es el medicamento de lección en el servicio urgencia a la hora de tratar el dolor de forma rápida y segura.Su metabolismo es distinto a la Morfina, su efecto esta dado por la misma droga no es una pro-droga. Difunde rápidamente a los tejidos mejor vascularizados, y atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica. Se metaboliza en el hígado a través de un proceso diferente, mediado por el citocromo P4 50, su metabolito es el Norfentanil, el cual no es activo y se elimina por el riñón.

La Meperidina es un agonista Kappa y muy débil agonista Mu, produce analgesia débil Y esta muy relacionado con las náuseas y vómitos. De los opioides es uno de los que más histamina libera. Se metaboliza en el hígado, su metabolito principal es la Normeperidina. Esta última tiene un efecto excitatorio en el sistema nervioso central, puede llegar a producir del ir ium, convulsiones y temblores. La Normeperidina puede acumularse en pacientes con enfermedad renal crónica, o los que utilizan, Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y IMAO. Por lo tanto se aleja de nuestro objetivo el servicio de urgencias, que es dar una analgesia rápida y segura a nuestros pacientes.

El Tramadol a pesar de que está considerado como Opioide, no se comporta como tal. Es un derivado de la codeína que tiene una afinidad por el receptor Mu 1/6000, inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, por lo cual también tiene un efecto analgésico por esta vía. La analgesia que produce, es mediada por el metabolito M1(de 11 metabolitos activos). Está asociado a este fármaco múltiples efectos adversos.

Referencias:

• The Basic Pharmacology of Opioids Informs the Opioid Discourse about Misuse and

Abuse: A Review.Pain Ther. 2017 Jun;6(1):1-16. doi: 10.1007/s40122-017-0068-3. Epub 2017 Mar 24.

• Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU: benzodiazepines,

propofol, and opioids. Anesthesiol Clin. 2011 Dec;29(4):567-85. doi: 10.1016/j.anclin.2011.09.001.

• Intravenous opioids for severe acute pain in the emergency department. Ann Pharmacother.

2010 Nov;44(11):1800-9. doi: 10.1345/aph.1P438. Epub 2010 Oct 26.

• Fentanyl Formulations in the Management of Pain: An Update. Drugs. 2017 May;77(7):747-763. doi:

10.1007/s40265-017-0727-z.

• America's Opioid Epidemic: a Comprehensive Review and Look into the Rising Crisis. Curr Pain Headache Rep. 2018 Apr 4;22(5):32. doi: 10.1007/s11916-018-0685-5.

Video 09 Vómito. https://www.playposit.com/play/791944/FARM09-Vmitos

El Vómito es un motivo de consulta muy frecuente el servicio urgencia, el vómito es el resultado de un reflejo el cual tiene una vía aferente, con un centro y una vía eferente. Existen diversas zonas que gatillan aferencias al centro del vómito, este centro se encuentra en la zona Postrema en el techo del 4to ventrículo, además tiene varias aferencias, las cuales generan diversas respuesta, como salivación, sudoraciones, salivación, relajación gástrica proximal y contracción retrógrada, en resumen el cortejo sintomático de lo que llamamos vómitos.Nuestras principales herramientas farmacológicas apuntan a disminuir los estímulos aferentes.Es importante tener en cuenta que como el vómito es un reflejo, tiene múltiples causas desencadenantes, por lo que su diferencial es amplio.Los vómitos pueden a su vez asociarse a complicaciones:- Aspiración, e Insuficiencia Respiratoria.- Síndrome de Mallory Weiss.- Alteraciones electrolíticas.- Incremento transitorio de la Presión intracraneana.- Desnutrición pérdida de de nutrientes.

Video 10 Metoclopramida y Ondansetrón. https://www.playposit.com/play/791721/FARM10-Metoclopramida-vs-Ondansetron

Las náuseas y los vómitos su motivo de consulta muy frecuente en servicios de urgencia, en Estados Unidos, el número de consultas anuales por vómitos o náuseas supera 8 millones, por lo cual es de gran importancia te conozcamos como tratarlo de forma efectiva y eficiente.Recordando el video anterior, el centro del vómito es una zona que se encuentra adyacente a la Formación Reticular, la activación del mismo provoca una contracción del diafragma y otros músculos que tiene como resultado lo que conocemos por vómito. Teniendo en cuenta esto, podemos dividir en cuatro las Zonas que activan el centro del vómito:- Las 1 sensible a los cambios en sangre

líquido cefalorraquídeo, esta activación está mediado por receptores Dopaminérgicos(D2), Serotoninérgicos(5HT3) y NK1.

- La zona 2 está compuesto por el sistema vestibular y VIII par, mediado por receptores M1 y H1.

- La zona 3 está compuesto por los nervios aferentes Vagales y Espinales del tracto intestinal, también mediado por receptores Serotonina (5HT3).

- La zona 4 constituida por alteraciones en la corteza cerebral que son capaces de activar el centro de vómito.

Dos de los medicamentos que con mayor frecuencia utilizamos para tratar los vómitos sola Metoclopramida y el Ondansetrón, los cuales no sólo varían en su mecanismo acción sino que también en su precio y la forma administración.

El Ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina(5HT3), tiene presentación endovenosa y sublingual. Su inicio de acción es a los 30 minutos con una vida media de 3 a 6 horas, se metaboliza por vía hepática por hidroxidación.Desde el punto de vista de los usos clínicos que se ha estudiado, es efectivo como tratamiento de las náuseas y vómitos inducido por la quimioterapia y radioterapia, además es efectivo para las náuseas vómitos asociados postquirúrgico, y ocasionalmente a

la Hiperemesis Gravídica refractaria. Desde el punto de vista de su seguridad, es un fármaco muy seguro en dosis de 4 a 16 mg. Tiene un riesgo de alargamiento del intervalo QT, el cual es dosis dependiente, no sé usar nunca más de 32 mg, ya que tiene un alto riesgo Torsada de puntas.

La metoclopramida por otro lado, tiene un mecanismo de acción más complejo, se comporta no sólo como un antiemético, sino que también como un neuroléptico, por lo

que también tiene acción sedante. El principal efecto antiemético mediado por el bloqueo de los receptores de Dopamina(D2). Tiene presentaciones orales pero también se puede administrar por vía intramuscular y endovenosa.Si revisamos su Farmacocinética y Farmacodinámica es un fármaco de absorción rápidoa con una disponibilidad del 30-100 %, tiene un inicio acción oral a las 30 a 60 minutos pero si se administra por vía endovenosa tiene un inicio acción de unos tres minutos. La duración de su efecto es de 1 a 2 horas, con una vida media de 2.5 a 6 horas.La forma administrarlo por vía endovenosa es diluir 10 mg idealmente no pasarlo más rápido de 15 minutos, la razón para esto que dentro de sus principales efectos adversos se encuen t ra l a Aca t i s i a y a l gunos e fec tos

extrapiramidales. Dentro de otros efectos clínicos aprobados está la prevención de las náuseas y vómitos post-cirugías, y en la Gastroparesia diabética.Está contraindicado en la obstrucción intestinal mecánica, en la perforación del tubo digestivo. No se recomienda su uso si existe historia de convulsiones, se debe utilizar otro medicamento en caso de presencia de feocromocitoma, y recordar que en presencia de otras drogas con efecto extrapiramidales la metoclopramida puede aumentar los mismos.Otros efectos adversos están determinado por su comportamiento como neuroléptico, por lo que pueden dar síntomas de parkinsonismo, y podrían desencadenar un Síndrome Neuroleptico Maligno. No se recomienda su uso en pacientes con trastornos depresivos o con tendencias suicidas. Esto último es importante aclarar que no se aplica a dosis única, sino que paciente con uso por más días.Por motivo importante tener en cuenta que no se recomienda el uso este medicamento por más de 12 semanas ya que puede dar un efecto adverso irreversible que se llama Diskinesia tardía.

Referencias:

Antiemetic therapy for nausea and vomiting in the emergency department. J Emerg Med. 2010 Sep;39(3):330-6. doi: 10.1016/j.jemermed.2009.08.060. Epub 2009 Dec 21

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Antiemetic Prophylaxis for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1356-67. doi: 10.1056/NEJMra1515442.

Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: randomized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide, and placebo. Ann Emerg Med. 2014 Nov;64(5):526-532.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.03.017. Epub 2014 May 10