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CULTIVO Y FROTIS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO LCR

Introducción

El líquido cefalorraquídeo (LCR) ha sido durante muchos años una de las fuentes de información diagnóstica en neurología. Es producido por el plexo coroideo en el cerebro y en el espacio extracelulardel parénquima cerebral. Su velocidad de producción es constante (0,35 mL/min) y alcanza un volumen total diario de alrededor de 500 mL. El intercambio de iones con la sangre se lleva a cabo por el transporte secretorio activo. Las proteínas presentes en él provienen, en gran medida, del suero, a través de células endoteliales capilares. La glucosa, también del suero, llega al LCR por un mecanismo de transporte por portadores. Este líquido tiene, además, la función de “sumidero” para transportar los productos de la degradación metabólica de regreso al sistema venoso.

El líquido cefalorraquídeo normalmente es límpido, cristalino, trasparente, como agua de roca. Pude ser también claro en los procesos crónicos y agudos que no está demasiado aumentado el contenido celular. Patológicamente se enturbia en las meningitis purulentas de cualquier etiología. En casos es francamente turbio. En las poliomielitis graves y en la fase de comienzo o de declinación de las meninges purulentas, el LCR es sólo ligeramente turbio. En las meningitis tuberculosa habitualmente es claro y trasparente, pero a menudo es esmerilado, opalescente y tras su extracción (2 a 3 horas) puede dar lugar a un fino retículo fibrinoso en tela de araña. Esto es mismo ocurre también, menos frecuente en los tumores del sistema nervioso central.

PresiónLos valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O para las posiciones en decúbito y sentado, respectivamente. En niños pequeños son menores y en recién nacidos pueden ser incluso subatmosféricas.Las causas de hipertensión más frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales.

Valores normalesNormalmente el líquido cefalorraquídeo no contiene flora alguna. Sin embargo, la muestra se puede contaminar con la flora normal de al piel durante la observación de esta.

INDICACIONES PARA LA RECOLECCIONMeningitis viral.Meningitis piógena.Meningitis tuberculosa.Meningitis crónica ( causada por Cryptococcus neoformans)

El examen bacteriológico de LCR forma parte del diagnostico indispensable de la meningitis. La meningitis bacteriana aguda es la infección de las meninges (que es la membrana que recubre al cerebro y la médula espinal) y es una enfermedad rápidamente progresiva e incluso letal si no se trata de manera adecuada.

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El paciente puede morir en un lapso de unas horas. Se debe identificar de inmediato el microorganismo causal para instituir el tratamiento con los antibióticos idóneos. La meningitis puede ser producida por una gran variedad de gérmenes tantos Gram positivos, como Gram negativos. También puede ser secundaria de otras infecciones en el organismo.La muestra de LCR de individuos con sospecha de meningitis se somete a frotis y cultivo, cuando el líquido sea transparente o turbio. (El LCR normal es trasparente.)

TINCION

La tinción de gram durante el examen microscópico es el paso inicial en al valoración microbiológica de LCR, su sensibilidad es de alrededor de un 60-90%, pueden producirse falsos negativos con menos de 1000 microorganismos / ml en el LCR y tinciones falsas positivas con una tinción precipitada, bacterias no viables en las bandejas de punción lumbar, portaobjetos contaminados o soluciones de tinción contaminados. La sensibilidad de la tinción de Gram. Puede incrementar utilizando una concentración citomedular en lugar de una centrifugación regular.

El naranja de acridina, una tinción fluorocromica, parece más sensible que al tinción de Gram. a pesar de que las tinciones de naranja de acridina en LCR no se utilizan profusamente, pueden resultar útiles en algunos pacientes con hallazgos compatibles con meningitis y una tinción de Gram negativa. Las tinciones de Ziehl Neelsen para M. tuberculosis tiene una sensibilidad de un 40 %, sin embargo cuando se examinan el líquido en cuatro punciones medulares seriadas, la sensibilidad incrementa hasta un 80-90%. La tinción fluorescente de rodamina puede proporcionar una sensibilidad poco mejor que la tinción de Ziehl Neelsen.

Las preparaciones con tinta china para C. neoformans tienen una sensibilidad aproximada del 25-50% significativamente menor que de las pruebas de aglutinación con látex para el antígeno criptococico. La especificidad es menor de 100%, por que en algunos pacientes las células inflamatorias mononucleares pueden repelar las partículas de carbón de tinta china, produciendo falsos positivos, se han sugerido que al utilización de nigrosina, en lugar de tinta china, evitando falsos positivos.

CULTIVO

Para los tipos de meningitis bacteriana, los medios de cultivo anaerobio ofrecen una sensibilidad de alrededor del 80-90%, sin embargo, si se inicia el tratamiento antibiótico antes de obtenerse el LCR para el cultivo puede resultar difícil el aislamiento de las bacterias. Se producen cultivos de LCR falsos positivos para los organismos contaminantes comunes, la especificidad de un cultivo positivo puede ser inferior a un 50%.

En la meningitis bacteriana, que pude deberse a una gran cantidad de bacterias, el LCR muestra las siguientes características:

Purulento (generalmente).Mayor número de leucocitos.Predominio de polimorfonucleares.Disminución de glucosa.

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Elevación de proteínas.

En la meningitis producida por el bacilo tuberculoso, virus, hongos o protozoarios, el LCR tiene las siguientes características:

No purulento.Reducción en el número de mononucleares, mayor número de linfocitos.Glucosa normal o reducida.

AVISO CLINICOCuando se sospecha de meningitis, hay que realizar un cultivo para llegar al diagnóstico lo más pronto posible. Esto es importante debido a que algunos microorganismos que pueden ser la causa no toleran cambios de temperatura. Si se sospecha que la causa es viral, una parte del LCR se refrigera (0-4°C). No se recomienda congelar la muestra a menos que al inoculación del cultivo tisular se lleve más de 5 días.

Los cultivos anaerobios de LOCR están indicados en pacientes con procesos como otitis media crónica o mastoditis crónica, sinusitis crónica, infección de al herida de craneotomía, supuración faríngea, neoplasia craneal o de cuello y focos de infección anaerobia.

MENINGITIS PRODUCIDAS POR HONGOS:

En la meningitis micotica, la sensibilidad del cultivo es inicialmente solamente del 40-60 %. Algunas técnicas especiales como al filtración de membrana con volúmenes importantes de LCR (unos 30 ML) pueden proporcionar una sensibilidad poco mejor .En pacientes inmuno comprometidos, diabéticos y en post traumatismos se aísla generalmente Cryptococcus neoformans.

MENINGITIS PARASITARIAS:

Si se sospecha de meningitis amibiana basada en ensayos de identificación de microorganismos en las preparaciones citomedulares teñidas con tinción de Wright, pueden utilizarse técnicas de cultivo especiales para la conformación.

Naegleria o Acanthamoeba pueden producir meningitis y encefalitis en aquellas personas que hayannadado en aguas contaminadas. También Plasmodium spp. y Toxoplasma gondii pueden producir meningitis en personas inmunosuprimidas.

MENINGITIS VIRALES:

Los cultivos víricos tiene valor escaso en casos seleccionados, la sensibilidad se encuentra ene l rango del 40-70% sin embargo, determinados microorganismos como el virus del herpes simple requiere biopsia cerebral.

Enterovirus, Parotiditis,VHI, Herpes simplex, Varicela Zoster pueden causar esta patología.

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Microorganismos que no desarrollan en medios habituales:

Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp, Rickettsia spp y Leptospira spp. son también productores de meningitis.

Meningitis post quirúrgicas: causadas por Staphylococcus aureus, S. epidermidis, bacilos Gram negativos aerobios.

Meningitis post traumáticas: debidas a gérmenes del tracto respiratorio como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae b y Streptococcus pyogenes.

En pacientes inmunocomprometidos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytógenes, bacilos Gram negativos aerobios pueden causar meningitis.

RECOLECCION DE LA MUESTRA

Asépticamente desinfecte con tintura de yodo al 2%. Inserte una aguja con estilete en el inter espacio L3-L4, L4-L5 (niños) ó L5-S1. Mida la presión del líquido. Coleccione de 1 – 3 ml de LCR en 4 tubos estériles previamente rotulados. Ordene en los tubos: química, celularidad, frotis, cultivo, aglutinaciones.

Si no logra obtener suficiente líquido, envíe lo colectado al laboratorio de microbiología primero. Nunca refrigere el líquido cefalorraquídeo. En la requisición con los datos del paciente indique la edad y si ha habido antibioterapia previa.

La muestra se obtiene siguiendo la técnica estéril y se sella de inmediato para prevenir el escape o la contaminación, se envía de inmediato al laboratorio.

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Rotule la muestra, se avisa al personal de laboratorio para que al examine de inmediato. Avise al laboratorio que llevará una muestra de LCR para que se analice de inmediato. El tiempo es esencial, ya que las células se desintegran cuando la muestra se mantiene a temperatura ambiental durante más de una hora.Se notifica de inmediato al médico encargado en cuando tenga los resultados para que pueda instituir el tratamiento conveniente.

MÉTODO:

1-Observación microscópica:

Con coloración de GramCon coloración azul de metilenoCon coloración de GiemsaCon tinta china

2-Cultivo:

En medios enriquecidos y selectivos

SIGNIFICADO CLINICO

Los microorganismos patógenos que se observan en el LCR son:Bacilos coliformes.Cryptococcus y otros hongos.Haemophilus influenzae (especialmente en niños y lactantes).Especies de Leptospira.Especies de Naegleria o Acanthamoeba.Virus (generalmente enteovirus).Listeria monocytogenes.Mycobacteruim tuberculosis.Neisseria meningitidis.Neumococos estreptocócicos.Estafilococos.Streptococcus agalactie (grupo b).Treponema pallidum.

Frecuencia de microorganismos según el grupo etario:

EN RECIÉN NACIDOS

Streptococcus agalactiaeEscherichia coli

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EnterobacteriasCocos Gram positivosListeria monocytógenes

MENORES DE DOS MESES

Streptococcus agalactiaeHaemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisEscherichia coliListeria monocytógenes

MENORES DE 15 AÑOS

Haemophilus influenzae bStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis

MAYORES DE 15 AÑOS

Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisEnterobacteriasStaphylococcus sppListeria monocytógenes

Los cultivos son positivos en:Meningitis.Traumatismos.Absceso cerebral o del epéndimo espinal.Tromboflebitis séptica de los senos venosos.

CONSERVACION DEL CULTIVO

Cuando la muestra de LCR no se puede llevar al laboratorio de inmediato se almacena a 37°C.No debe pasar más de 4 horas entre la toma de muestra y el análisis de laboratorio, ya que los microorganismos que suelen causar meningitis (especialmente H. influenzae y meningococos) son muy lábiles.

REFERENCIAS

Balcells, G., A., La clínica y el laboratorio, 18ª Edición, Editorial Masson, México, 2001.

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Fiscbach, T.F., Manual de pruebas diagnosticas, 5ª Edición, 1997, Editorial MCgrawhill Interamericana, México.

Govantes, B.J DR, Lorenzo V.P Dr, Manual normon, 8ª edición, España, Editorial Laboratorios Normon S.A, Departamento de publicaciones científicas, 2007.

Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Editorial Masson, México.

Suardíaz Jorge, Celso Cruz, Ariel Colina, Laboratório clínico, La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.

Treseler, M.K., Laboratorio clínico y pruebas de diagnóstico, 1ª Edición traducida de la 3ª edición en ingles, 1999, Editorial El Manual Moderno, México.

http://www.lablasamericas.com.co/

http://www.farestaie.com.ar

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