CUIDADOS PALIATIVOS

CUIDADOS PALIATIVOSDra. Lilanda Tinoco RamirezHospital General de MxicoMedicina Familiar/UNAMControl de sntomasA nivel mundial los centros especializados en Cuidados Paliativos CP, en los diferentes niveles de atencin constan de equipos interdisciplinarios, capacitados, que dependen de los recursos disponibles y asignados para brindar la mejor atencin al paciente y su familia.

Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacinLa astenia es el sntoma ms frecuente en CP; puede presentarse hasta en el 90% de los casos.La anorexia acompaa a la astenia.La caquexia es el cuadro de desnutricin y prdida de peso que puede asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final del paciente en CP.La astenia puede tener un componente subjetivo individual importante.Cada paciente necesita adaptar sus actividades a su nueva situacin.Una correcta comunicacin, apoyo y consejo puede reducir la carga que supone la disminucin de la capacidad funcional para el paciente y sus cuidadores.Los corticoides son eficaces en el tratamiento de la astenia y anorexia en pacientes con CP.La astenia, anorexia-caquexia, constituye un gran problema de confort para el mayor nmero de enfermos en fase avanzada.

Deshidratacin La va oral es de eleccin para el aporte de lquidos.La administracin de lquidos por va parenteral requiere una valoracin individualizada, sopesando ventajas e inconvenientes.Incluir las expectativas sobre la administracin de fluidos del paciente y su familia.Se puede considerar el uso de la va subcutnea.Tambin la va rectal.En caso de optar por la rehidratacin parenteral fuera del mbito hospitalario, la hipodermoclisis es la primera opcin que debe considerarse.Dolor La valoracin del dolor requiere una evaluacin multidisciplinaria (nocicepcin, percepcin y expresin).Determinar la causa y medir la intensidad.

Pacientes oncolgicosDolor provocado por el cncer 78%.Tratamientos del cncer 19%.Causas ajenas al cncer y su tratamiento 3%.

Con la escalera analgsica de la OMS se logra un control adecuado del dolor entre el 45% y el 100% de los pacientes oncolgicos.En el primer escaln se indican AINE, preferentemente para el tratamiento del dolor de leve a moderado en el paciente que no ha recibido opioides.Los AINE limitan su utilizacin por la gastropata y nefropata asociadas con su uso prolongado (en mayores de 65 aos, en historias de lceras y en uso concomitante de corticoides).En el segundo escaln de la escalera los opioides de este nivel estn indicados en pacientes con dolores de leves a moderados y en general antes de decidir el uso de agonistas puros ms potentes.En el tercer escaln de la escalera, la morfina ha constituido la primera lnea de tratamiento por va oral o subcutnea, por ser un frmaco de fcil titulacin debido a sus cuatro horas de promedio de vida activa, que se prolongan hasta el doble en los pacientes geritricos.

Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina) y los opioides son eficaces en el alivio del dolor neuroptico.Existe poca evidencia de que el tratamiento combinado de frmacos con distintos mecanismos de accin mejore la respuesta al tratamiento y lo nico que se ha observado es que se incrementen los efectos adversos.Frmacos coadyuvantesOriginalmente se probaron para el tratamiento de procesos distintos al dolor.Tienen indicaciones concretas, pero alivian tambin el dolor en situaciones especficas.Los frmacos que no estn clasificados farmacolgicamente como analgsicos, peros se usan solos o en combinacin con los narcticos para aliviar el dolor o tratar los sntomas que comnmente lo acompaan (insomnio, ansiedad, depresin se denominan medicamentos coadyuvantes.Limitaciones de los coadyuvantesLos resultados son impredecibles.Poca informacin sobre su uso.Todos tienen el potencial de causar efectos secundarios indeseables.Alivio del dolor no siempre inmediato, efecto pleno hasta pasado varios das o semanas.Por lo anterior falta de apego al tratamiento.Los pacientes piensan que al asociar un antidepresivo o un ansioltico no se le est valorando el dolor.Fernndez Teresa, Tratamiento del dolor, Servicio de Anestesiologa, Hospital MeixoeiroLa radioterapia ya sea en dosis nica o fraccionada es eficaz en el alivio del dolor asociado a metstasis seas, riesgo de fracturas y compresin medular.Los bifosfonatos son eficaces en el alivio del dolor y disminuyen las complicaciones asociadas a las metstasis seas. Estos hallazgos son ms consistentes para el cncer de mama y en menor medida para el de prstata.El dolor es una experiencia multidimensional que requiere una evaluacin multidimensional.En la atencin al dolor en CP se recomienda realizar una evaluacin integral, teniendo en cuenta su origen, etiologa, intensidad y repercusin sobre el enfermo y su familia.El equipo interdisciplinario que trata el dolor en CP debera capacitar al paciente y a su familia en el correcto uso de las medidas analgsicas propuestas.Las escalas para medir la intensidad del dolor son las herramientas ms prcticas y sencillas para la autoevaluacin.Para valorar el dolor, se recomienda el uso de escalas validadas como la Escala Visual Anloga o el Cuestionario Breve del Dolor.En el tratamiento farmacolgico del dolor, se recomienda utilizar la escalera analgsica de la OMS.Se deben utilizar los frmacos segn la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente.La evaluacin del dolor y la eficacia del tratamiento debe ser continua y requiere ser documentada, efectuarse a intervalos regulares y despus de iniciar el tratamiento.Debe instruir a los pacientes para informar sobre algn cambio en las caractersticas del dolor para permitir as una reevaluacin apropiada y la consiguiente modificacin el tratamiento.ASCITISPuede presentarse entre un 15% y un 50% de los pacientes con cncer. Ms frecuente en determinados tipos de tumores: pulmn, ginecolgico, pncreas o colon.La paracentesis, diurticos y derivaciones peritoneo-venosas alivian los sntomas producidos por ascitis.Compresin medular malignaSe estima podra afectar 3-5% de los pacientes con metstasis sea. Es ms frecuente en el mieloma, cncer de prstata, mama y pulmn.Localizaciones frecuentes: trax 7%, lumbosacra 20%, cervical 10%.Supervivencia media tras dx es de 6 meses.Urgencia mdica.Sospecharla ante pacientes con dolor de espalda y debilidad en extremidades inferiores.Los trastornos de la funcin de esfnteres y de la sensibilidad aparecen en fases ms avanzadas.En pacientes seleccionados la radioterapia y la ciruga obtienen tasas de respuesta del 64% y el 85% respectivamente.La ciruga combinada con radioterapia mejora la supervivencia, capacidad y tiempo de deambulacin en comparacin con radioterapia sola.Los corticoides a dosis elevadas, dexametasona 100mg IV en bolos, asociada a la radioterapia, aumentan la tasa de respuesta al tx.Convulsiones El tx de una crisis convulsiva en un paciente en CP es igual que en cualquier paciente.La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevencin primaria de convulsiones en los pacientes con neoplasias cerebrales.Diazepam IV o va rectal y midazolam subcutneo son eficaces en el control de las crisis convulsivas.Hemorragia 6-10% de los pacientes con cncer avanzados tienen episodios de sangrado: hematemesis, melena, hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o lcera cutnea sangrante.Riesgo hemorrgico en pacientes con cncer de cabeza y cuello, mala situacin funcional o mal pronstico previo.Tx individualizado.Depende de reversin o control de la causa de sangrado.Episodios previos.Respuesta al tratamiento recibido.Recomendaciones Disponer de palangana y toallas color oscuro para comprimir el punto de hemorragia y absorber y disimular la sangre.Colocar al paciente en decbito lateral y semifowler en caso de hematemesis o hemoptisis.Preparar una jeringa precargada con midazolam para realizar sedacin de emergencia con 5-10 mg.Disnea Tratar causas reversibles que tienen tx especfico como EPOC, asma, arritmias cardiacas, anemia insuficiencia cardiaca, etc.El uso de broncodilatadores mejora la disnea del paciente con obstruccin reversible de la va area.La radio y quimioterapias pueden ser tiles en la disnea producida por afectacin neoplsica primaria o metastsica.Los opioides alivian la disnea en enfermedades avanzadas.La ventilacin no invasiva puede mejorar los sntomas, prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida, cuya causa sean las enfermedades neurolgicas motoras en estadios avanzados.Los corticoides producen alivio de la disnea en pacientes con obstruccin tumoral de la va area.HipercalcemiaSndrome de la vena cava superior.Cuidados de la boca: mucositis, xerostoma, candidiasis.Nauseas y vmitos.Estreimiento.Oclusin intestinal.Prurito.Piel y mucosas.Sntomas urinarios.Depresin.Ansiedad.Insomnio.Delirium.Atencin a la familiaLa familia y el paciente constituyen el binomio objeto de atencin en los cuidados paliativos.La familia puede presentar alteraciones diversas que repercuten en su capacidad de adaptacin a la crisis provocada por tener a uno de sus componentes afectado por una enfermedad en fase terminal.La alteracin de la comunicacin familiar es frecuente, su mxima expresin es la conspiracin del silencio.La atencin del paciente con enfermedad en fase terminal finaliza cuando sus familiares han elaborado adecuadamente el duelo.

Miedos familiares comunes Que el enfermo no vaya a recibir la atencin adecuada.Hablar de la enfermedad.Que el enfermo adivine que se muere.Que ellos mismos traicionen el pacto del silencio.A estar solos con el enfermo en el momento de la muerte.A no estar presentes cuando muera.A no saber identificar la muerte.A la solead despus de la muerte.Claudicacin de la familia Expresin elevada de sobrecarga afectiva a la que est sometida la familia.Crisis emocional con rendicin respecto a los cuidados.La familia solicita ingreso del paciente para transferir la responsabilidad y ejecucin de los cuidados al sistema sanitario o sociosanitario.La desencadenan la persistencia de dudas y miedos no resueltos y el agotamiento fsico del cuidador.Intervencin ideal es la prevencin. El alivio completo del sufrimiento del paciente, el apoyo continuado de los profesionales y el compartir las responsabilidades en la toma de decisiones.

Aten Primaria 2002, 30 de noviembre. 30 (9): 576-680.

Habilidades Control de alivio de sntomas.Apoyo emocional y comunicacin.Promocin de la adaptacin de enfermo y familia.Apoyo y mejora de la estructura familiar cuidadora.Cambio en la organizacin, que debe centrarse en las necesidades del enfermo y familia.Medicina de familia (And) Vol. 8, No. 1, septiembre 2007.DUELOEl 70 % de las personas que enfrentan prdidas significativas cursan adaptativamente y no requieren atencin profesional especializada.El 30% es muy vulnerable y puede requerir atencin especializada.Factores de riesgo Caractersticas de la enfermedad, delos CP y de la naturaleza de la muerte.Caractersticas del doliente, edad, rasgos dependientes, estructura vulnerable de personalidad.Relaciones interpersonales, bsqueda de apoyo y comunicacin efectiva y afectiva.Caractersticas del fallecido.En el duelo normal no es eficaz la intervencin.En el duelo de riesgo puede haber un cierto beneficio.En el duelo complicado es eficaz.Eficacia Apoyo psicolgico en el duelo en nios y adolescentes y en el duelo en riesgo.Terapias de orientacin psicodinmicas y cognitivo-conductuales en el duelo complicado.Psicoterapia con antidepresivos en depresin asociada al duelo.Identificacin del riesgo de duelo complicado Los factores de riesgoJuicio clnicoLa informacin acerca del entorno familiar.Validar escalas disponibles (Index Risk de Parkes y Weiss).Recomendaciones No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.En el duelo normal se recomienda proporcionar informacin acerca del duelo y sobre los recursos disponibles, y apoyo emocional bsico.En el duelo de riesgo realizar un seguimiento regular, apoyo emocional, valoracin individual de la necesidad de psicoterapias especficas y estructuradas.Derivar a psicologa y psiquiatra a las personas con duelo complicado.

A pacientes y familiares antes de la muerte: Instruir a la familia para que pueda dar medidas de confort al paciente.Asegurar que la familia pueda tener acceso a grupos de apoyo o especialistas en salud mental.Animar a la familia a hablar con su paciente aun si este no puede escucharlos.

Despus de la muerte Sugerir uso de tcnicas de distraccin o alto al pensamiento para combatir pensamientos intrusivos sobre la muerte o la persona fallecida.Alentar a la familia a hablar sobre sus miedos y preocupaciones.Resolucin de problemas, entrenamiento en toma de decisiones.Tcnicas de relajacin para situaciones de ansiedad o insomnio.Restructuracin cognitiva, entrenamiento en afrontamiento de situaciones nuevas.En duelo complicadoRealizar intervenciones psicoteraputicas especficas y establecer un diagnstico diferencial entre duelo y depresin mayor y/o el uso apropiado de psicofrmacos si se requiere.Atencin del duelo otorgada por un profesional de la salud.SEDACIN PALIATIVA Se define como la disminucin del nivel de conciencia de un paciente sin expectativa curativa con la administracin de frmacos, en dosis y combinaciones requeridas, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios y con su consentimiento explcito.Tipos Intermitente: presenta perodos de alerta.Continua: disminucin del nivel de conciencia de forma permanente.Superficial: permite la comunicacin del paciente, verbal o no verbal.Profunda: mantiene al paciente en estado de inconsciencia.

Sedacin en la agona Administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico o psicolgico, mediante la disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prev muy prxima.Frmacos Benzodiacepinas: midazolam.Neurolpticos: levomepromazina.Barbitricos: fenobarbital.Anestsicos: propofol.Requisitos para sedacin paliativa Indicacin teraputica correcta, efectuada por un mdico y idealmente, validada por otro mdico. (Sufrimiento fsico o psquico refractario en el final de la vida del enfermo).Consentimiento explcito del enfermo, o de la familia cuando el paciente se considere incompetente.Los profesionales implicados deben tener una informacin clara y completa del proceso y efectuar el regisro en la historia clnica.La administracin de los frmacos debe ser en las dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el nivel de sedacin adecuado.Correcta prescripcin de la sedacin paliativa en la agonaCuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.Presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico refractario.Evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar la decisin.

Consentimiento en el paciente no competente Mediante consulta al Registro de Instrucciones Previas o Voluntarias Anticipadas.En ausencia de instrucciones previas, el equipo mdico debe valorar los deseos del paciente con la familia o los allegados, considerando los valores y los deseos previamente expresados.En ausencia de b, pactar la sedacin con la familia.Comunicacin efectiva Herramienta fundamental de los CP, factor indispensable para mantener la adherencia al tratamiento, mejora la satisfaccin del paciente y la familia con el servicio que recibe y mejora la adaptacin del paciente a la enfermedad.Elementos Prepararse para el encuentro.Mostrar empata haciendo uso del lenguaje verbal y no verbal.Lenguaje adecuado.