Protocolo Clnico: Evaluacin y Manejo Kinsico En Cuidados

Paliativos.

OBJETIVO:

Orientar la Evaluacin y el Manejo Kinsico en Cuidados Paliativos con el fin de mejorar la Calidad de vida de la persona con cncer incurable/ avanzado y su

familia a travs del control de los sntomas.

La Kinesiologa en Cuidados Paliativos intenta aumentar la calidad de vida del paciente, a travs de una mejora de la funcin en sus actividades de la vida diaria o, si esto no es posible, acrecentar la capacidad del paciente y del cuidador para

enfrentarse con el deterioro producido por la enfermedad.

Segn el momento y la situacin de la enfermedad el kinesilogo debe abordar idealmente al paciente y su familia antes de experimentar deterioros en la

funcionalidad, de esta forma se contribuye a brindar una mejor calidad de vida.

DESARROLLO DEL PROTOCOLO CLINICO

1) Todo paciente diagnosticado con cncer en etapa avanzada o terminal que requiera atencin Kinsica ingresara a tratamiento previa prescripcin mdica.

2) El kinesilogo tratante deber:

a. Realizar evaluacin Kinsica

b. Completar ficha de ingreso y evaluacin

c. Establecer plan teraputico.

DEFINICION DE CONCEPTOS:

- CUIDAD PALIATIVO: Cuidado activo y global del paciente y la familia, brindado por un equipo multidisciplinario cuando la enfermedad del paciente se considera no susceptible de tratamiento curativo. (OMS, 1994)

- EVALUACION KINESICA: Uso de diversas herramientas de valoracin que traducen el estado funcional actual del paciente. Se utiliza ms de una con el fin de tener una visin integral de las limitaciones del paciente. (Ej. El Dolor, Funcionalidad, Rango de movimiento Activo y Pasivo, fuerza muscular).

- PLAN TERAPEUTICO: Programacin de la intervencin Kinsica basada en los resultados de la evaluacin.

-CALIDAD DE VIDA: La OMS (1994) define la calidad de vida como la percepcin del individuo sobre su posicin en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un concepto multidimensional y complejo que incluye aspectos personales como salud, autonoma, independencia, satisfaccin con la vida y aspectos ambientales como redes de apoyo y servicios sociales, entre otros (24).

REFERENCIAS :

1. Gua Clnica: Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos: Ministerio de Salud. Gobierno de Chile- 2005.

2. Norma General Tcnica N32 . Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. ISBN956-7711-15-1.

3. Domnguez Trejo Benjamin, Vzquez Hurtado Rosa. Tcnicas no invasivas para el control del dolor crnico", Centro Nacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor, Hospital General de Mxico, S.S. Facultad de Psicologa, UNAM. 1998

4. Main CJ, Watson PJ. Psychological aspects of pain. Man Ther. 1999;4(4):203-15.

5. Pimenta CAM. Dor oncolgica: bases para avaliao e tratamiento. Mundo Sade. 2003;27(1):98-110

6. Ahmed HE, Craig WF, White PF, Huber P. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS): a complementarytherapy for the management of pain secondary to bony metastasis. Clin J Pain. 1998;14(4):320-3

7. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams AC. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technol Assess. 1997;1(6):i-iv, 1-135

8. 26.Soderberg GL. Kinesiology: application to pathological motion. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.

9. Delgado Ojeda, M. A. Rehabilitacin y Fisioterapia en geriatra. Editorial Formacin Alcal 2000.

10. Grotberg JB. Respiratory fluid mechanics and transport procesos. Annu Rev Biomed Eng. 2001;3:421-57

11. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest. 2000;118:1801-13.

12. Association of Chartered Physiotherapists in Oncology and Palliative Care. 1993

13. Howell D, Ezzo J, Tuppo K, Bily L, Johannson K. Complete decongestive therapy for lymphedema following breast cancer treatment (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software

14. Fisioterapia en el linfedema postmastectoma. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. Febrero 2002.

15. Gonzlez Viejo, M.A.; Condn Huerta, M.J.; Lecuona Navea, M.; Etulain Marticorena, T.; Ruiz Arzoz, M.A.; Arenas Paos, M.; Efectividad del tratamiento del linfedema de extremidad superior mediante presoterapia neumtica secuencial multicompartimental - Rehabilitacin 1998 ; 32(4) : 234-240

16. Ramos SM.. West J. What advice can I give my patients with lymphedema? Med. 1999 May;170(5):282-3.

17. Caroline M. A. Badger, Janet L. Peacock, Peter S. Mortimer. A randomized, controlled, parallelgroup clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000. 88: 2832- 2837. Con comentario de M Mason en: Critically Appraised Paper. Australian Journal of Physiotherapy 2001 Vol. 47 (p153)

18. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl CLymphology. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology. 1999 Sep;32(3):103-10 Comment in: 2000 Jun;33(2):69-70.

19. Mason M.Bandaging and subsequent elastic hosiery is more effective than elastic hosiery alone in reducing lymphoedema. Aust J Physiother. 2001;47(2):153.

20. Bertelli G, Venturini M, Forno G, Macchiavello F, Dini D. Conservative treatment of postmastectomy lymphedema: a controlled, randomized trial Ann Oncol. 1991 Sep;2(8):575-8. Comment in: Ann Oncol. 1991 Sep;2(8):532-3.

21. Florez-Garcia MT, Valverde-Carrillo MD. Eficacia del tratamiento conservador no farmacolgico del linfedema postmastectoma. Rehabilitacin (Madr). 2007; 41(3):126-34.

22. Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care. Chest. 2000;118(6):1801-1813

23. Coupe M, Fortrat JO, Larina I, Gauquelin-Koch G, Gharib C, Custaud MA. Cardiovascular deconditioning: From autonomic nervous system to microvascular dysfunctions. Respiratory physiology & neurobiology. 2009 Abr 18

24. Botero de Meja Beatriz , Pico Merchn Mara Eugenia. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) EN ADULTOS MAYORES DE 60 AOS: UNA APROXIMACIN TERICA. Hacia la Promocin de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, pgs. 11 - 24

FICHA EVALUACION KINESICA

Nombre:______________________________________________________________

Nmero de Ficha: ________________

RUT: _____________ - ___ Edad: ____ Aos.

Profesin: .

Diagnstico mdico: __________________________________________________.

Cuidador Principal: ___________________________________________________.

Ultimo Control Medico __________________________.

Presencia de metstasis SI NO

Comentarios

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Mrbidos

- HTA

- DM

- Otros __________________________________________________________

__________________________________________________________

Antecedentes Mdico- Quirrgicos

- Cirugas ____________________________________________________________

- Fecha de la ciruga: ____ - ____ - ____

- Hospitalizaciones ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Farmacolgicos y Tratamiento

o Quimioterapia SI NO Ciclos _______

o Radioterapia SI NO Ciclos _______

o Escalera Analgsica (Marcar Tratamiento actual)

o - Otros Frmacos ________________________________________________________________________________________________________________________________

Exmenes

- RX

- RNM

- TAC

- ECO

- Observaciones ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis Prxima

Ha presentado en las ltimas semanas alguno de las siguientes condiciones:

- Nauseas y Vmitos

- Constipacin y Estreimiento

- Somnolencia

- Sensacin de falta de apetito

- Dificultad para conciliar el sueo

- Sensacin de falta de Aire

Fatiga

Durante el transcurso de nuestras vidas, la mayora de nosotros tenemos momentos en que nos sentimos cansados o fatigados. Se sinti usted inusualmente Fatigado (Cansado) durante la ltima semana?

SI NO

Por favor, califique su fatiga llenando con un crculo sobre el nmero que describe la peor fatiga durante las ltimas 24 horas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ninguna La peor Fatiga que se pueda Imaginar

Clasificacin de la Fatiga Suave Moderada Severa

EVALUACION DEL DOLOR

- Presencia de Dolor: SI NO

- Inicio del dolor: Progresivo Abrupto

- Tipo de dolor: Agudo Crnico

- Ritmo Circadiano: Diurno Nocturno

- Factores que lo aumentan o disminuyen

Reposo Ejercicio Calor Fro

Intensidad del dolor:

Mapa corporal

-Marcar con una X las zonas dolorosas

- Marcar con si existe irradiacin

EVALUACION DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

Escala de Performance Status de la ECOG

EVALUACION RESPIRATORIA

Ha presentado en los ltimos das alguna de las siguientes condiciones:

- Tos SI NO

- Caractersticas: Productiva Seca

- Ritmo Circadiano: Diurno Nocturno

- Dificultad para respirar: SI NO

- Sensacin de falta de Aire SI NO

Escala de Disnea de la ATS

Examen

-Sat O2: ___ % Fio2: ____ Flujo: ___ Dispositivo: ____________

- FR: ______

- PA: ______

Auscultacin: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EVALUACION FUNCIONAL

Valoracin Funcional de la extremidad superior e Inferior

MMSS DERECHO IZQUIERDO

SI NO SI NO

Mano al Hombro Contrario

Mano toca detrs de la cabeza con rotacin externa

Mano toca la espalda con rotacin interna

MMII: Triple Flexin

Valoracin de la Fuerza Muscular

Fuerza Muscular M0 M1 M2 M3 M4 M5 MIEMBRO SUPERIOR Hombro Codo Mueca MIEMBRO INFERIOR Cadera Rodilla Tobillo y Pie

Evaluacin de las Transferencias

TRANSFERENCIAS LO LOGRA NO LO LOGRA OBSERVACIONES

Supino a Prono Supino a Decbito Lateral

Supino a Sedente

Sedente a Bpedo

Marcha y equilibro

Independencia en AVD

EVALUACION DE SIGNOS CIRCULATORIOS

Edema SI NO

MMSS MMII

Tipo de Edema Derecha Izquierda Derecha Izquierda

Linftico

Venoso

Mixto

Signo Godet

Signo Stemmer

MEDICION DE PERIMETROS EN LINFEDEMA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

El plan teraputico en pacientes pertenecientes al programa de cuidados paliativos, se encuentra principalmente enfocado en los siguientes puntos:

1. MANEJO DEL DOLOR

2. PREVENIR COMPLICACIONES DERIVADAS DEL REPOSO PROLONGADO:

a. Prevencin y tratamiento de complicaciones Musculo- Esquelticas.

b. Prevencin y tratamiento de alteraciones Cardiovasculares.

c. Prevencin y tratamiento de complicaciones Respiratorias.

d. Prevencin de deterioros en la capacidad funcional.

3. PREVENCION Y MANEJO DEL LINFEDEMA

4. RECUPERACION Y/ O MANTENCION DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL

MANEJO DEL DOLOR El alivio del dolor tiene un papel importante en Cuidados Paliativos, buscando por

encima de todo bienestar y la comodidad del paciente.

Objetivos:

1.- Lograr alivio del Dolor

2.- Disminuir la ansiedad

2.- Disminuir el uso de analgsicos

3.- Disminuir la tensin Muscular

4.- Prevenir Posturas Viciosas (Antilgicas)

Acciones: - Educar patrn Respiratorio Diafragmtico para disminuir la ansiedad y el dolor (3).

- Fisioterapia: (TENS)

- Manejo de dolor y alteraciones de sensibilidad

El uso de TENS reduce en el 47% el uso de morfina, disminuyendo la puntuacin

escala visual analgica (EVA). Principalmente presenta efectos analgsicos en el

dolor crnico. El Instituto Nacional del Cncer de Brasil apoya que el 70% de los

pacientes con dolor crnico responden a TENS, sin embargo, tras un ao de uso

de este ndice puede cae a 30%. (6; 7)

- Terapia Manual

- Masoterapia

- Eliminacin de contracturas Musculares

Lo que permite mejorar la circulacin y disminuir la ansiedad del paciente (4;5)

PREVENIR COMPLICACIONES DERIVADAS DEL REPOSO PROLONGADO Objetivos: 1.- Prevenir sndrome de desuso y Fatiga

2.- Prevenir prdida de masa sea y muscular

3- Prevenir Adherencia Capsulares- Articulares

4.- Prevenir contracturas y Acortamientos Musculares

5.- Prevenir desadaptacin del Sistema Cardiovascular

6- Prevenir complicaciones Respiratorias como atelectasias, neumonas y retencin de

secreciones.

7- Prevenir Ulceras por presin

8- - Mantener o mejorar la tolerancia al ejercicio y la capacidad funcional

9- Retornar al paciente a sus actividades de la vida diaria.

Acciones:

- Educacin Sobre la Importancia del ejercicio en la prevencin de los deterioros

estructurales y funcionales. (8)

- Masoterapia:

-Manejo de tejidos blandos

-Manejo de Contracturas musculares y Acortamientos musculares.

La Masoterapia mejora la circulacin sangunea, ya que hay mayor intercambio

de oxgeno en el msculo y favorece el retorno linftico. Adems permite la

distensin de tejidos musculares y ligamentosos. (9)

- Movimiento Teraputico Bsico: pasivo, activo asistido y activo (Dependiendo del

Performance Status del paciente).

Los movimientos articulares han demostrado que incrementan en forma positiva las

variables metablicas y hemodinmicas en pacientes crticamente enfermos, con un

aumento aproximado de oxigeno de 15% y tambin se han reportado algunos efectos

fisiolgicos de las movilizaciones, como la adecuacin en el transporte de oxigeno, la

mejora de la relacin V/Q y la reduccin de efectos de la inmovilidad (22).

- Trabajo de transferencias, bipedestacin y Marcha- - Cambios de posicin

El posicionamiento ayuda a tener mejora en la relacin V/Q (Ventilacin/Perfusin), en

los volmenes pulmonares y en el aclaramiento de la va area, reduciendo el trabajo

cardiaco y pulmonar, previniendo de igual forma la aparicin de hipotensin ortosttica

(23).

- Fisioterapia Respiratoria:

- Estimular una tos efectiva (facilitacin de la tos, asistencia de la tos)

- Reeducacin de Patrn Respiratorio.

- Permitir una adecuada higiene bronquial (utilizacin de drenajes posturales-

Clapping, tcnicas de espiracin forzada, aspiracin de secreciones oro naso

farngeo y traqueal)

- Optimizar Volmenes espiratorios (tcnicas de espiracin prolongada)

- Mantener una adecuada expansin pulmonar (Compresin descompresin,

cambios de posicin y uso de incentivador respiratorio).

- Mejorar la eficacia de la ventilacin y reducir la disnea. (10; 11)

PREVENCION Y MANEJO DE LINFEDEMA Objetivos:

1.- Disminuir volumen

2.- Aliviar el dolor

3.- Disminuir las alteraciones de piel y tegumentos

4.-Instruir en el autocuidado de la extremidad afecta

5.- Reeducar en las Actividades de la Vida Diaria

6.- Prevenir o limitar recidiva

7.- Mejorar la Funcionalidad ayudando al paciente a alcanzar su mximo potencial de

capacidad (12)

Acciones: - Aplicacin de la Terapia Descongestiva Compleja que consiste en:

-Drenaje Linftico Manual

- Ejercicios

- Educacin sobre Higiene y cuidados de la piel

-Presoterapia Secuencial

-Medidas de Elastocomopresin (13)

- Drenaje Linftico Manual

Se trata de una tcnica de masaje que se aplica sobre la superficie de la piel y

sigue la localizacin anatmica de los vasos linfticos. Es lento e indoloro, se ha

de ejercer escasa presin (

- Ejercicios de Drenaje

Como ya se ha adelantado, la introduccin en cuanto sea posible de una dinmica

diaria de ejercicios con el miembro ofrece al paciente la posibilidad de luchar

frente a la aparicin de rigideces articulares en el hombro, pero este es un

beneficio secundario. El motivo de realizar los ejercicios con el miembro es

porque supone una eficaz arma en la lucha contra la aparicin del linfedema.

La realizacin de ejercicios origina contracciones musculares que actan como

bomba intrnseca. Los vasos linfticos iniciales, que son los ms finos y carecen

de clulas musculares lisas en su espesor, se benefician de la contraccin

muscular y arteriolar adyacente, de modo que se estimula el sentido centrpeto de

la circulacin linftica.

Ejercicios respiratorios

Movilizaciones activas del miembro Superior manteniendo los vendajes o las

prendas de contencin puestas. (Ver anexo 2)

Ejercicios activos para el miembro inferior (Ver anexo 3)

-Educacin sobre Higiene y Cuidados de la Piel

La importancia de estas medidas radica en que el miembro afecto de Linfedema

(especialmente el secundario a la ciruga del cncer) se encuentra en una

situacin desfavorecida desde el punto de vista inmunolgico, al haber sido

necesario alterar la normal anatoma de la conduccin linftica, la cual en

condiciones normales interviene en la respuesta inmunitaria del organismo frente

a las infecciones. El paciente es ms propenso a sufrir infecciones en el miembro,

las cuales no slo se curarn con mayor dificultad, sino que adems pueden

agravar notablemente el linfedema.

Se deber Educar y entregar a todos los pacientes con linfedema o riesgo de

padecerlo una hoja informativa que describe cules son estos cuidados.

Independientemente de si ya se les ha advertido con anterioridad de estas

medidas, se les reitera la importancia de su cumplimiento y se comprueba que las

realizan correctamente. (Anexo 1)

- Medidas de Elastocomopresin

La accin de los mtodos de compresin externa se basa en el incremento del

flujo intersticial que se produce bajo compresin as como en la deformacin de

la matriz colgena del tejido celular subcutneo (la modificacin estructural de

las fibras de colgena facilita una reduccin en la friccin entre las fibras y

aumenta la anchura de malla de la red fibrosa, de ah su influencia en la

evolucin del Linfedema (15).

Dos son las modalidades de compresin externa: los vendajes de baja elasticidad

o multicapa y las prendas elaboradas a medida.

Evidencias del vendaje multicapa:

- Unos autores combinan el vendaje con la manga. Por ejemplo, aplicando el

vendaje multicapas las 2 primeras semanas y la contencin con manga a partir de

la 3 semana (16).

-Badger sostiene que el vendaje multicapas junto con el uso de prendas de

compresin, es ms eficaz en la reduccin del linfedema que el uso aislado de las

prendas de compresin (17).

-Johansson no encuentra diferencias estadsticamente significativas en la

aplicacin de vendaje aislado frente al vendaje asociado al Drenaje Linftico

Manual, aunque s reconoce un efecto positivo aadido a la segunda opcin, que

en su estudio se reflej como una reduccin en las molestias percibidas (18).

- Estos dos ltimos estudios parecen demostrar que el vendaje multicapas es

similar en eficacia al DLM y a las prendas de compresin, no obstante, en su

comentario al artculo de Badger, que se puede hacer extensible igualmente al de

Johansson, el especialista en linfologa Mason advierte que la reduccin del

volumen con el vendaje multicapas y con la prenda de compresin se hace a

expensas de lquido sin actuar sobre las protenas altamente concentradas en el

tejido celular subcutneo, por lo que la aplicacin aislada o combinada de

cualquiera de estas dos tcnicas, sin enmarcarse dentro de la TFC (esto es, sin

hacerse despus de haber realizado el DLM), no es recomendable, dado que

constituye un riesgo de aumentar la concentracin protenica y precipitar el

desarrollo de una fibrosis (19).

Evidencias de las prendas/mangas de contencin elstica:

- Badger sostiene que el vendaje multicapas junto con el uso de prendas de

compresin, es ms eficaz en la reduccin del linfedema que el uso aislado de las

prendas de compresin (17).

- Mason advierte que la reduccin del volumen con el vendaje multicapas y con la

prenda de compresin se hace a expensas de lquido sin actuar sobre las protenas

altamente concentradas en el tejido celular subcutneo, por lo que la aplicacin

aislada o combinada de cualquiera de estas dos tcnicas, sin enmarcarse dentro

de la TFC (esto es, sin hacerse despus de haber realizado el DLM), no es

recomendable, dado que constituye un riesgo de aumentar la concentracin

protenica y precipitar el desarrollo de una fibrosis (19).

- Bertelli compara el uso de la manga de compresin frente a un mtodo de

drenaje de estimulacin elctrica, sin encontrar diferencias estadsticamente

significativas, pero encontrando reducciones del 17% en volumen. As, establece

el uso de la manga de presin como eficaz y barato frente al otro mtodo(20).

-En la revisin publicada en la revista Rehabilitacin de mayo-junio de 2007 se

considera a las prendas de compresin como probablemente el tratamiento

principal y se recuerda que deben mantenerse a largo plazo (21).

ANEXOS Anexo n1 (Recomendaciones para Pacientes con Linfedema)

Anexo n 2

Anexo n3

Anexo n4 (Pauta Educativa de Ejercicios para Pacientes)