DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES Y TRATAMIENTOS PALIATIVOSops-uruguay.bvsalud.org/pdf/paliativos.pdf ·...

MontevideoDiciembre 2002

PRIMERA REUNION DEL MERCOSUR SOBRE

DISPONIBILIDAD DE OPIOIDESY TRATAMIENTOS PALIATIVOS

20 y 21 de junio de 2002

Montevideo - Uruguay

Imagen de Tapa:

Clásica escultura de Laocoonte que se considera laimagen del dolor.Realizada por tres escultores de Rodas entre el 200 y el50 A.C. Fue encontrada en 1506.El original está en el museo Pío-Clementino de Roma.

SUMARIO

Programa ...........................................................................................................5

Prólogo ...........................................................................................................9

Capítulo I Ceremonia de Apertura ...................................................................15

Capítulo II Conferencia Dra. Amparo Gordillo ...................................................23

Capítulo III Situación en los países participantes...............................................31

Capítulo IV Cuidados paliativos en dichos países ..............................................77

Capítulo V Modelo de cuestionario aplicado ...................................................109

Capítulo VI Respuestas por países .................................................................. 115

Argentina....................................................................... 117

Paraguay.......................................................................123

Brasil .............................................................................127

Uruguay ........................................................................131

Capítulo VII Nómina de participantes ................................................................135

5

Programa

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PRÓLOGO

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que el manejo inadecuado del dolor,causado por el cáncer, es un grave problema de salud pública en el mundo. Cada año se registranmundialmente diez millones de casos nuevos de cáncer y seis millones de defunciones por estaenfermedad no transmisible. En veinte años, se duplicará la carga mundial del cáncer. Su inciden-cia, que actualmente es más alta en los países desarrollados, se desplazará a los países en desarro-llo, como consecuencia de la aplicación de mejores estrategias de prevención y aumento delpromedio de vida.

El Programa de la OMS de lucha contra el cáncer ha estimado que en el año 2020, aproximada-mente 70% de los veinte millones de casos de cáncer nuevos anuales surgirá en los países endesarrollo.

Los analgésicos opioides tales como la morfina, forman parte esencial del manejo del dolor causa-do por cáncer, y del cuidado paliativo. Sin embargo, estas drogas no están disponibles en muchoslugares o se hace difícil su manejo, ya sea por impedimentos legales, regulatorios o administrativos;por limitaciones financieras; por la percepción que tienen los médicos sobre el rol de las drogas; porfalta de conocimiento del dolor y su manejo; por acciones gubernamentales para combatir el abuso;por falta de información a los médicos y a la población en general, o por ausencia de políticas desalud sobre cuidados paliativos.

El consumo de morfina ha aumentado en los países desarrollados, en los últimos diez años,pero en América Latina y el Caribe es menos del 10% del consumo mundial (INCB - InternationalNarcotics Control Board).

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OBJETIVOS DE LA REUNION

l Promover el intercambio entre los representantes de los distintos sectores involucrados en elmanejo de medicamentos para el dolor.

l Estudiar la situación de cada país.

Desarrollar un plan de trabajo que asegure la disponibilidad de opioides en los respectivos países.

DESARROLLO DE LA REUNION

La misma se llevó a cabo en la ciudad de Montevideo, Uruguay, los días 20 y 21 de junio de 2002en el Hotel Sheraton.

La nómina de participantes figura en el Capítulo VI.El programa figura en el Capítulo I.

Primer día

A. - En el Acto de Apertura, en nombre del Comité Organizador, se da la bienvenida a todos losparticipantes y se comienza la parte oratoria con las palabras del Prof. Dr. Raúl Praderi, Presidentedel Comité Organizador de la Reunión. (Capítulo I).

B. - Conferencia dictada por la Dra. Amparo Gordillo, delegada de la Organización Panamericanade la Salud (OPS), destacando la importancia de esta Reunión, como instrumento de una estrategiaque busca mejorar la capacidad de los Gobiernos de la región, para asegurar la disponibilidad deopioides y promover el intercambio entre los representantes de los diferentes sectores involucradosen el manejo de estos medicamentos para el tratamiento del dolor.

Destacó la situación de América Latina y el Caribe en cuanto a incidencia y mortalidad por cáncer,remarcó el mayor consumo de morfina en los países desarrollados (57% del consumo mundial), encontraste con los de América Latina y el Caribe (1%), y que aquellos países con Programas deCuidados Paliativos tienen mayor consumo que los países con Programas incipientes o no existen-tes. (Capítulo II)

C. - Panel: “Situación de los países participantes” , coordinado por el Dr. Julio Vignolo, y comopanelistas los delegados de los Ministerios de Salud Pública de Paraguay, Argentina y Uruguay.(Capítulo III)

D. - Panel: “Cuidados Paliativos en los países participantes”, coordinado por la Dra. AliciaPalma. (Capítulo IV)

En este panel se recuerda que la OMS define a los Cuidados Paliativos como “...el cuidado activoy total de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivoprincipal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias”.

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l Alivio del dolor y otros síntomas.

l No alargar ni acortar la vida.

l Dar apoyo sicológico, social y espiritual.

l Reafirmar la importancia de la vida.

l Considerar la muerte como algo normal.

l Proporcional sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible.

l Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo.

En países como los de Mercosur, donde los recursos para la salud son limitados, deben seradministrados de forma tal de brindar la mejor calidad en todos los niveles.

En lo que refiere a los cuidados paliativos, ha ido creciendo la conciencia que son fundamentalescomo último escalón para los enfermos oncológicos, por ello es necesario aunar criterios para lograrla mayor eficacia y eficiencia de los mismos.

A lo largo de la historia ha habido muchos avances en cuanto a métodos de diagnóstico, trata-mientos, ya sean oncoespecíficos o no, y métodos de prevención; pero es un hecho que muchos denuestros pacientes son diagnosticados en etapas en que su enfermedad es incurable e inevitable-mente deberán pasar por la etapa terminal de la misma.

Cuando no es posible curar debemos aliviar, y si esto no es posible, consolar. Es en esta etapa, esdecir en cuanto al alivio y consuelo, en la que debemos aunar esfuerzos para que podamos brindar elbinomio paciente-familia, objetivo fundamental de los cuidados paliativos, la mejor calidad de vida.

Planteado de esta manera, será necesario tener en cuenta que las bases de la terapéutica enpacientes en etapa terminal deberán ser:

1. Atención integral.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar.

3. Autonomía y dignidad del enfermo.

4. Actitud rehabilitadora y activa.

5. Atmósfera de respeto, confort, soporte y comunicación.

Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de los apartados que consti-tuyen en su conjunto los cuidados paliativos. Es un requisito indispensable adoptar una actitudadecuada ante esta situación, a menudo límite, para el propio enfermo, familia y equipo terapéutico.

El dolor por cáncer debe considerarse un problema prioritario de salud pública, es fundamentalhacer hincapié en la disponibilidad y acceso a opioides para el tratamiento del dolor en los pacientesen etapa terminal, sabiendo que no solamente compete a los sistemas reguladores, sino que debeser un trabajo en conjunto con programas de cuidados paliativos integrado a un plan nacional desalud al respecto.

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Segundo día

E. - Taller: “Propuesta de un plan de trabajo conjunto”. Al día siguiente se realizaron talleres, unopor país. En el caso de Uruguay, por el número de participantes, se desarrollaron dos. Los grupos deUruguay fueron coordinados por el Dr. Roberto Levin, y los de Paraguay, Argentina y Brasil, por laDra. Amparo Gordillo.

Se realizó:1. La respuesta preliminar al Cuestionario de Unificación - Sección X de la Guía1. (Capítulo V).

2. Identificación de las necesidades de cambio y fortaleza por país.

3. Identificación de las necesidades de estadísticas.

4. Identificación de las necesidades de cambio en la política nacional de control de drogas.

5. Identificación de las necesidades de cambio en la cooperación entre reguladores y profesiona-les de la salud.

6. Desarrollo de recomendaciones y plan de acción nacional para facilitar la oferta y disponibilidadde opioides para cuidados paliativos.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El nivel de intervención y análisis de la problemática de disponibilidad de opioides en los cuatropaíses que concurrieron a esta Reunión (Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay), reflejó el conoci-miento y compromiso de los participantes en el tema. Tuvo lugar un intercambio que no se habíadado en los países de origen (personal del sector regulador analizando la problemática con elpersonal que realiza los cuidados paliativos), tanto con el conocimiento de la persona misma comocon el conocimiento de opciones o restricciones establecidas en el manejo de la droga.

La situación de cada uno de los países integrantes del Mercosur, es distinta con respecto a ladisponibilidad de opioides y desarrollo de los Cuidados Paliativos. Argentina, Brasil y Uruguay refle-jan mayor adelanto en Cuidados Paliativos que Paraguay.

Sin embargo, en los cuatro países se observa que el concepto del manejo del dolor no esexcluyente a pacientes con cáncer, sino extensivo a pacientes crónicos, con otros problemas en elorigen del dolor; esto se refleja en los planes de trabajo y la identificación del objetivo.

Argentina tiene situaciones diferentes en cuanto al manejo, acceso y distribución de opioides endiferentes regiones del país. Hay ciertas áreas en donde no existe dificultad y otras donde hay muchaproblemática.

Se evidenciaron diferencias en el manejo de opioides de un país a otro. Por ejemplo, en Argenti-na, a diferencia de Uruguay, se realizan preparados de farmacia que disminuyen el costo. En Uru-guay no se aplica esta política.

Existe un reconocimiento general que el dolor, en particular el dolor por cáncer, es un problema desalud pública.

1 Los documentos de apoyo utilizados fueron:1) “Estupefacientes y sustancias sicotrópicas. Logrando equilibrios en las políticas nacionales de fiscalización de

opioides. Guía para la evaluación (OMS, Geneve 2001).2) “Taller de reguladores: Asegurando disponibilidad de analgésicos opioides para cuidados paliativos” (Organiza-

do por OPS/OMS en Quito del 3 - 5 de diciembre de 2000).

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Se establecieron tres grandes líneas de acción que son prioritarias y comunes a los cuatro países.

l Educación

l Mejorar la disponibilidad de drogas

l Necesidad de una política de Gobierno en Cuidados Paliativos

Educación

1. - Formación de recursos humanos en Cuidados Paliativos.

1.1. - Inclusión de los Cuidados Paliativos en el currículo de grado de Medicina y Enfermería.

1.2. - Inclusión de los Cuidados Paliativos en el currículo de postgrado de las distintas especialida-des.

1.3. - Educación continua y permanente en Cuidados Paliativos a médicos, enfermeras y otrosintegrantes del equipo de salud, dado que la necesidad de desarrollar los Cuidados Paliativos noadmite la menor demora.

Debería apuntarse esencialmente a obtener un cambio en las actitudes de los profesionales de lasalud con respecto al manejo de los opioides y a los cuidados de los pacientes terminales.

2. - Educación del público.

Objetivo: Fomentar la demanda en Cuidados Paliativos.

2.1. - La mayor parte de la población ignora que es posible aliviar el sufrimiento por cáncer.

2.2. - Es necesario mantener informado al público y promover la expectativa de los pacientes ysus familias a través de los diversos medios de comunicación y prensa.

2.3. - No debe verse el alivio del dolor por cáncer como una última etapa sino como parte integraldel tratamiento oncológico.

2.4. - Se apuntará a obtener el apoyo de diversas Organizaciones No Gubernamentales con lafinalidad de difundir los Cuidados Paliativos y crear redes de apoyo con voluntarios.

Disponibilidad de drogas

1. - Lograr una buena comunicación con los Químico-Farmacéuticos y/o personal a cargo de lasfarmacias que distribuyen opioides.

En el Uruguay no hay trabas legales ni problemas a nivel central para la obtención de drogas. Unode los principales obstáculos se encuentra, sin embargo, en los Químico-Farmacéuticos y/o personala cargo de las farmacias, que limitan el acceso y la prescripción de opioides.

2. - Disminución de costos. - Si bien el algunos países, como Uruguay, no hay mayores inconve-nientes en el acceso a la morfina de acción inmediata, en muchos casos, y sobre todo en la esferapública, no hay acceso a la forma de liberación lenta por su alto costo. Tal vez la compra centralizadalogre disminuir los costos.

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Política de Gobierno

1. - Se propenderá a la implementación de un Plan Nacional en Cuidados Paliativos que debe serconsiderado de alta prioridad por el Sistema de Salud, tanto público como privado.

1.1. - A nivel central. Se debe conocer adecuadamente el problema sabiendo que se puedesolucionar con bajos costos, definiendo para ello una política acorde y debiéndose disponer derecursos humanos y estructuras adecuadas.

1.2. - Una vez establecidas estas prioridades, y aún disponiendo de recursos limitados, el desafíoserá el de reasignar nuevos recursos en forma racional, sabiendo que en las próximas décadas losCuidados Paliativos serán necesarios para la gran mayoría de los pacientes oncológicos no curadosde sus tumores.

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Capítulo I

Ceremonia de Apertura

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Ceremonia de Apertura

- Damos apertura a la Primera Reunión del MERCOSUR sobre Disponibilidad de Opioides yTratamientos Paliativos.

En nombre del Comité Organizador, le damos la bienvenida a todos los participantes, y especial-mente a los profesionales de Argentina, Brasil y Paraguay, deseándoles una feliz estadía en nuestropaís.

Contamos con la presencia en el estrado de las siguientes autoridades:

l El Sr. Representante del Ministerio de Salud Pública, Sub-Director General de la Salud, Dr.Julio César Vignolo.

l El Sr. Representante de la Facultad de Medicina, Prof. Director de la Cátedra de Anestesiologíadel Hospital de Clínicas, Dr. Walter Ayala.

l El Sr. Representante de la Organización Panamericana de la Salud en Uruguay, Dr. JulioGonzález.

l El Sr. Presidente de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Sr. Oscar Magurno, y elSr. Presidente de dicha reunión, Académico Prof. Dr. Raúl Praderi.

A continuación se escucharán estrofas del Himno Nacional

Ahora si, comenzando con la parte oratoria, las palabras del Prof. Raúl Praderi.

- “Bienvenidos a todos a esta Reunión. Esto, señores, no es un Congreso, sino es un lugar detrabajo.

Hemos sido beneficiados por el pampero que sopló, nuestra invitada quiteña, con la que reciénestuvimos hablando, reconoce que compartimos el clima de Quito y esta presión alta y aire fresco sonpropicios para el trabajo y la actividad intelectual, si lo sabemos aprovechar.

Quiero señalar dos o tres hechos. Ante todo, disculpenme, yo soy cirujano oncólogo, ni oncólogomédico, ni radioterapeuta, mejor dicho fui cirujano, porque actualmente no ejerzo más la profesión,pero conozco el problema de la medicina paliativa, y por eso estoy metido en esto. Quiero contar unantecedente.

Cuando éramos muy jóvenes, hace tiempo, en los hospitales, siempre me chocó la diferenciaentre las salas de medicina, y las salas de cirugía en las cuales desde que entré, empecé a actuar.

Cuando moría un enfermo, sobre todo con un cáncer, o una enfermedad crónica, en una sala demedicina, eso pasó en todo el mundo, les ponían un biombo al lado y si alguien estaba dando algunaclase tres camas más allá, o pasando visita, nadie lo miraba, y se morían sin pena ni gloria, porquetenían un cáncer, y estaban etiquetados así. Tenían que morir. Eso pasaba no sólo en patologíaoncológica. Años antes había sido peor.

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En el Hotel Dieu de Paris, las camas, eran de tres o cuatro enfermos, y a veces amanecía con unomuerto, que estaba frío porque se había muerto en la madrugada. Esto significa que en estos años -hay gente joven acá que no lo ha percibido- se ha progresado mucho en esta materia, porque porprimera vez los médicos le prestaron atención al dolor y al sufrimiento y se convencieron que loimportante, no era curar solo enfermedades, ni atender enfermedades, sino atender a personas quetenían dolores, familia, sufrimientos y problemas. De manera que cuando me ofrecieron la oportuni-dad, dentro de la Comisión Honoraria y la Organización Panamericana de la Salud de participar enesta reunión, lo hice gustoso porque toda mi vida he luchado, justamente por el tratamiento paliativo,y por calmar el dolor.

Lo certifico con hechos. En el año 1961, describimos personalmente, acá en el Uruguay, laintubación transtumoral transhepática que es un procedimiento usado en todo el mundo actualmente,que permite paliar de una manera importante enfermedades graves obstructivas de la vía biliar, concirugía o con procedimientos endoscópicos, también. De manera que eso ya me vinculó con lamedicina paliativa y toda mi vida me dediqué especialmente a ver si un enfermo neoplástico tenía unproblema y sufría, que podía hacer yo por él. Si no podía hacer nada, lo haría el oncólogo o elradioterapeuta o el médico de familia. Pero no crean que sólo alcanza con que los enfermos quedenen asistencia, por su patología. Hay que ayudarlos a bien morir, porque no son iguales a los otros.Cuando los pacientes se hacen crónicos, su asistencia se hace rutinaria, y su etiqueta no la cambianadie y siguen las cosas iguales que siempre, muchas veces hay que reverlos y discutirlos de nuevo.

Por eso hemos repartido acá, además de un excelente folleto sobre tratamiento paliativo, publica-do en la Cátedra de Oncología de la Facultad de Medicina de Montevideo, por la Dra. Sabini,integrante de esta Comisión, y el Dr. Levin, que está con nosotros, la documentación de la OPS, contodos los detalles, en un folleto azul, que lo tienen ustedes, también en la carpeta, y una fotocopiamuy interesante de un trabajo de revisión, hecho en la ciudad de Rosario, Argentina, a instancias dela Universidad de Alberta, de Canadá, en la cual se hizo la revisión de casos clínicos de pacientesoncológicos, casi todos y algunos enfermos con SIDA, simultáneamente, con un sistema muy intere-sante, que es muy típico en Canadá, donde las distancias son grandes. Consiste en ir un grupo demédicos en un ómnibus, le llaman “bus room”. Mientras van a ser al enfermo, que de repente no estáen la ciudad, explican la historia del paciente, bajan algunos a verlo, traen los documentos de lo queencontraron y mientras se dirigen a ver otro enfermo hacia otro hospital, van discutiendo el caso denuevo.

No hay cosa peor que ser olvidado, que el de cama 4 tiene un cáncer. Yo operaba al enfermocuatro y resultaba que no tenía cáncer, que tenía otra cosa, y está vivo, y muchas veces le extirpabael tumor y lo curaba. De manera que eso de ponerle etiquetas a los enfermos, clasificarlos y olvidar-los es lo peor que se puede hacer, lo que precisan los pacientes es asistencia y quien se ocupe deellos.

Lamentablemente, durante mucho tiempo no sólo en las salas de medicina pasaba eso, con elenfermo fulanito que tenía un cáncer. Muchos cirujanos operaban a los enfermos y no los veían más.

Me ocurrió que una de las mejores enfermeras de un Sanatorio, fue operada de un cáncer deriñón, era una enfermera que sabía pediatría, que yo que nunca supe nada de niños, cuando eramédico de guardia, la consultaba y era la que me asesoraba. Era la bondad personificada.

Un día hizo un cáncer de riñón, y la operaron. El urólogo, después que la operó, le dio el alta y nola vio más. La pasó al oncólogo, que le hizo una radioterapia o una quimioterapia, y después no la viomás, y la enfermera quedó en banda, como se dice en lenguaje marinero, abandonada. Me tuve quehacer cargo yo porque nadie se ocupaba de ella.

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O sea que vamos a hablar aquí de Cuidados Paliativos que implica dos cosas, el tratamiento deldolor, el tratamiento del sufrimiento moral y psíquico, y la asistencia en la familia, el respaldo a lapersona y la duda del diagnóstico.

Recordemos, el orgullo del médico que hizo un diagnóstico y no lo discute más, aunque muchasveces es erróneo porque no corresponde a la realidad.

Eso es lo que tenemos que arreglar en esta reunión de hoy. Ustedes saben más que yo de esto, ylo van a discutir y lo van a conversar.

Ahora, voy a pedir disculpas, nos preocupamos especialmente en organizar este Congreso, yustedes vieron que yo no me dirigí a nadie cuando hice la presentación, empecé a hablar directamen-te, justamente, aquí tienen ustedes una nómina en el programa, en el cual hay dos deserciones.

El Dr. Fiusa Lima, que será reemplazado por el Dr. Julio González, que está a mi izquierda,representando la Organización Panamericana de la Salud, y la representante del Ministerio de SaludPública, la Dra. Ofelia López, que ha sido sustituida por el Dr. Vignolo, que ya ha sido presentado.

De manera que además de ellos, tengo que aclarar una cosa. La Dra. Amparo Gordillo, que es laDelegada de la Organización Panamericana de la Salud, que está sentada aquí en la primera fila, vaa dictar una Conferencia sobre la importancia de esta reunión, y en relación con la reunión anteriorque se hizo de la región andina, que comprende todos los otros países de Sudamérica, excepto losque estamos aquí y las Guayanas, que nunca figuran en nada. De manera que la Dra. Gordillo, va adar su Conferencia después del break.

Este es el programa, en el cual tanto trabajamos y que puede tener algún error de lo que pidodisculpas.

Muchas gracias”.

- Muchas gracias Prof. Praderi, a continuación nos dirigirá la palabra el Sr. Oscar Magurno.

- “Sr. Representante del Ministerio de Salud Pública, Sub-Director General de Salud, Dr. JulioCésar Vignolo, Sr. Representante de la Organización Panamericana de la Salud, Sr. Julio González,Sr. Representante de la Facultad de Medicina, Prof. Dr. Walter Ayala, señores invitados extranjeros,compañeros de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, autoridades presentes, señoras yseñores, en primer término quiero dar la bienvenida a los señores invitados extranjeros deseándolesuna feliz estadía en nuestro país.

También quiero agradecer la presencia de las autoridades nacionales y demás participantes deeste evento científico que le toca organizar a la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer.

En segundo lugar quiero destacar el gesto de la Organización Panamericana de la Salud en lapersona de su representante local, Dr. José Fiusa Lima, por la confianza depositada en nuestrainstitución para llevar adelante esta Primera Reunión del MERCOSUR sobre Disponibilidad de Opioidesy Tratamientos Paliativos.

Para nuestro país y la región, este evento es de vital importancia, ya que a partir del mismo,contaremos con mejores instrumentos y un plan estratégico común para la Disponibilidad de Opioidesdestinado a los cuidados paliativos en nuestros países.

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El nivel académico y científico de quienes fueron seleccionados para brindar las distintas confe-rencias y participar en los diferentes paneles y talleres, son garantía del éxito de la reunión que hoyinauguramos.

Por ello asumimos con orgullo esta responsabilidad, les deseamos a todos que esta jornada detrabajo sea placentera, fructífera y exitosa. Muchas gracias”.

- El Dr. Julio González, hará uso de la palabra.

- “Señores miembros del presidium, delegados de los diferentes países en este Taller, sobreCuidados Paliativos y Disponibilidad de Opioides, voy a hablar en nombre del Dr. José Fiusa Lima,quien está fuera del país y me encargó de dar una calurosa bienvenida a los delegados y expertos delos diferentes países que en este día y medio siguiente, discutirán aspectos fundamentales para darun avance en el vencimiento de los obstáculos existentes en los países para que los opioides noestán siempre presentes oportunamente, y los cuidados paliativos tengan obstáculos y dificultades debrindarse integralmente.

Me ha pedido el Dr. Fiusa Lima, dar el especial agradecimiento a la Comisión Honoraria de Luchacontra el Cáncer por haber liderado y coordinado esta reunión.

Al Dr. Praderi, Presidente de esta reunión, por los esfuerzos desplegados para tener una reuniónque en una atmósfera de discusión técnica pueda producir unos efectos importantes en las políticasde nuestros países para la mejor atención de los millones de pacientes que sufren por el dolor y pordiferentes afecciones.

No hay duda que los opioides son hoy en día clave para la calidad de vida de millones depacientes. El manejo paliativo y la importancia que en este manejo tienen los opioides es parteintegral del manejo psicológico, del manejo social, del manejo espiritual de los pacientes que porinfortunios de la vida conllevan dificultades para tener una buena calidad de vida y tener una muertedigna.

Estamos seguros que sus discusiones serán paso importante en la mejora de estos procedimien-tos necesarios para tener mejores cuidados paliativos.

Muchísimas gracias por su empeño, por el esfuerzo que van a poner en estos próximos días.

Muchas gracias”.

- A continuación, palabras del Prof. Walter Ayala

- “Buenos días. Sr. Representante del Ministerio de Salud Pública del Uruguay, Dr. Julio CésarVignolo, Sr. Representante de la OPS en el Uruguay, Dr. Julio González, Sr. Presidente de laComisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Sr. Oscar Magurno, Sr. Presidente de la PrimeraReunión del MERCOSUR sobre Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos, Prof. Dr. RaúlPraderi, señoras y señores.

En primer lugar quiero agradecer a las autoridades del Consejo de la Facultad de Medicina porhaberme conferido el honor de representar nuestra casa de estudios en esta reunión.

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Reunión esta en la cual se va a abordar un tema de gran importancia, como es la Disponibilidadde Opioides y Tratamientos Paliativos en el ámbito del MERCOSUR, en una época de desafíos deintegración regional.

Como Profesor y Director de la Unidad de Terapia del Dolor en el Hospital Universitario, quisierahacer algunos comentarios.

En primer lugar, recordar que a nivel mundial, cerca del 70% de los pacientes que padecencáncer, tienen dolor en alguna etapa de su enfermedad, y que a nivel global, casi un 25% de lospacientes que mueren por cáncer, lo hacen aún con dolor severo no aliviado.

Políticas legislativas en cuanto a las autoridades de regularización farmacéutica y un excesivoempeño de los médicos o de los que trabajamos en la salud para evitar lo que es la dependenciapsicológica, ha llevado a un uso insuficiente de opioides o una administración insuficiente de opioidesde estos pacientes.

Se debe tener en cuenta que la administración prolongada de opioides o los pacientes de cáncer,raramente, producen dependencia psicológica, y que no debe ser un elemento o un factor a tener encuenta a la hora de decidir el uso de opioides en estos pacientes.

La dosis de morfina no tiene techo y la adecuada es aquella en la que logra controlar el dolor deestos pacientes.

Por otra parte el tratamiento, requiere de un encare multidisciplinario y fundamentalmente multimodalen donde se deben combinar todas las herramientas o recursos que disponemos para tratar decontrolar el dolor del paciente y de los síntomas que lo acompañan.

Si bien la terapéutica de administración farmacológica de opioides fundamentalmente por vía oral,es la llave, es la base del tratamiento de estos pacientes, no se debe olvidar que hay algunospacientes en los cuales la combinación de la administración de opioides, con otras técnicas, como lasde bloqueo regional, permite optimizar los resultados en cuanto al control del dolor de estos pacien-tes, permitiendo disminuir las dosis utilizadas, y los efectos secundarios de los opioides, y lograr enestos casos un mayor control del dolor. Además, se debe tener en cuenta que hay un porcentaje muybajo, pero que existe, de pacientes que padecen cáncer, y que son resistentes a los opioides, encuyo caso no se debe descartar la utilización de técnicas invasivas de bloqueo regional neurolítico.

Obviamente el tratamiento de estos pacientes, y el objetivo del equipo de salud no es solo tratar eldolor, sino también tratar todo lo que rodea al paciente con cáncer sus efectos secundarios, y losefectos sobre la familia.

Por eso la Organización Mundial de la Salud establece a los Cuidados Paliativos, como uno de loselementos fundamentales de un programa de control nacional del cáncer, permitiendo manejar lossíntomas físicos y psicológicos de estos pacientes y de sus familiares.

Pienso y es mi deseo que de esta reunión surjan intercambios de opinión, y de experiencias, y sepuedan definitiva y fundamentalmente, identificar las barreras que están entre los que queremostratar estos pacientes y ellos, las barreras que nos impiden que podamos asegurarle el control deldolor a estos pacientes. Y en base a esa discusión e identificación de esas barreras se permitirá o selogrará establecer estrategias y un plan común para en definitiva asegurarle a estos pacientes lamejor calidad de vida posible y que en el caso de enfrentar la muerte, lo hagan con dignidad y sinsufrimiento.

Muchas gracias”.

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- Por último y finalizando esta ceremonia, palabras del Dr. Julio César Vignolo

- “Sr. Presidente de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Sr. Oscar Magurno, Sr.Representante de la Facultad de Medicina, Prof. Walter Ayala, Presidente de la Reunión de Opioidesdel MERCOSUR, Prof. Dr. Raúl Praderi y Sr. Representante de la OPS en Uruguay, Dr. Julio González,colegas, queridos amigos, desde el punto de vista de la Salud Pública, nosotros creemos queestamos frente a un tema de real trascendencia y lo decimos por los siguientes motivos.

En primer lugar, desde el punto de vista de la transición demográfica, nos encontramos con unapoblación envejecida, prueba de ello es la esperanza de vida al nacer que tenemos en el Uruguay,que es de 71 años en el hombre, 77 y 78 años en la mujer, la tasa global de fecundidad ubicada en2.1., hijos promedio por mujer y la transición epidemiológica que acompaña esta transición demográfi-ca, es decir la prevalencia de las enfermedades no transmisibles.

Es decir, que evaluado el problema, desde el punto de vista de su magnitud, desde las tasasespecíficas de mortalidad por causa, el cáncer constituye la segunda causa de muerte en el Uruguay.Es un tema de magnitud de primera línea, y un problema mayor de salud pública sin dudas.

Si lo valoramos desde otro punto de vista, utilizando otro indicador como son los años de vidapotencialmente perdidos vemos que se ubican en un lugar de trascendencia, con un promedio deaños de vida perdidos de aproximadamente 10 para toda la población.

Y si lo analizamos en función del paradigma prevalente del proceso salud -enfermedad y a travésdel indicador que nos permite medir el mismo a través de los años de vida saludable, vemos que paranuestra población no alcanza con la esperanza de vida, no alcanza con las tasas de mortalidad y eldescenso de las mismas, sino en que calidad de vida les estamos ofreciendo a nuestros pacientes.

Desde ese punto de vista, no cabe la menor duda, que el problema del dolor es un problema de lamayor trascendencia en salud pública. No solo por su magnitud, sino que por su trascendencia desdeel punto de vista de la priorización. Es decir que nosotros frente a este problema, tenemos dosposibles estrategias para llevarlo adelante, que fue definido por la OPS en la primera reunión parallevarla adelante y en el encuentro del año 1996, y que fue la Disponibilidad de Opioides y en la parteregulatoria y normativa por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional, en este caso el Ministerio, y ensegundo término, y no de menor importancia y de la mano con este, programas paliativos para estospacientes, que deben ir de la mano y que deben darse entonces como control para lo que son lospacientes en estas situaciones.

Esto es lo que hace como problema de Salud Pública, que es el encare social del mismo fueperfectamente definido por el Prof. Praderi, es decir, nosotros desde el punto de vista asistencial y enlo que hace en los enfermos con cáncer, debemos pensar en que calidad de vida le vamos a ofrecery no pensar al paciente por el número de una cama ni por una etiqueta, sino en la persona desde elpunto de vista integral y holístico que tenemos en cada uno de ellos. Por tanto, felicito a la ComisiónHonoraria de Lucha contra el Cáncer, felicito a la Reunión y al Encuentro del MERCOSUR y a losrepresentantes internacionales que tenemos hoy presentes aquí y al Prof. Praderi, por la iniciativaque lleva adelante, y a la Organización Panamericana de la Salud- OMS por esta iniciativa y por loque viene haciendo en el continente a raíz de este tema.

Damos por inaugurado, la presente reunión.Muchas gracias”.

- Agradecemos vuestra presencia y atención, y les deseamos en nombre del Comité Organizador,dos jornadas de fructíferos intercambios científicos.

Muchas gracias.

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Capítulo II

Conferencia Dra. Amparo Gordillo

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Contenido

u Importancia del Taller.

u El porqué este tipo de Taller.

- Defunciones por cáncer.

- Consumo de morfina.

u En que consiste este Taller.

Primera reunión del Mercosursobre “Disponibilidad de Opioides

y Tratamientos Paliativos”

Importancia de esta Reunión

HCN-HCP OPS/OMS

Importancia del Taller (1)

Es el instrumento de una estrategia que buscamejorar la capacidad de los gobiernos de laregión para asegurar disponibilidad de la

opioides para cuidados paliativos.

De acuerdo con las guías OMS


Promover el intercambio entre representantesde distintos sectores involucrados en elmanejo de medicamentos para el dolor.


Facilita un espacio para:- estudiar las situaciones de país,- desarrollar compromisos entre OPS/país,

reguladores, programas nacionales de control deCáncer e Institutos de Cáncer,

- desarrollar un plan de trabajo que asegure ladisponibilidad de opioides en los respectivospaíses.

El porque este taller es necesario...

-Situación en ALC: proyecciones del # de defuncionespor cáncer.

-Consumo de morfina.-¿Porqué no existe un manejo adecuado del dolor?

u Estudios:-Análisis de las leyes nacionales para el control deopioides y Análisis de la calidad, acceso y cuidadosofrecidos a pacientes con Cáncer avanzado.

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Situación enAmérica Latina y el Caribe

u Actualmente ocurren cerca de 477 mil defun-ciones por cáncer al año.

u Para el año 2020 se espera ocurran 841 mil.

u La mayoría de las personas con cáncer notienen un manejo adecuado del dolor.

Número de defunciones proyectadaspor tumores malignos en América Latina

y el Caribe (en miles)

Año total hombres mujeres

1990 345 168 176

2000 477 238 240

2010 638 321 317

2020 841 429 412

Estimaciones del número de casos de defuncionespor neoplasma (sin cáncer de piel) en la Región de

las Américas por Sub-región 2000

Sub-región Casos Defunciones

u Caribe 64.861 38.908

u América central 186.794 100.525

u América del sur 573.714 319.270

u América del norte 1.383.825 635.978

Estimaciones del número de casos y defuncionespor neoplasma (sin cáncer de piel) en países

seleccionados de América del Sur 2000

Países Casos Defunciones

u Argentina 96.067 54.331

u Uruguay 13.273 7.711

u Brasil 276.013 153.395

Consumo de morfina

u En los últimos 10 años ha aumentado.

u Es mayor en los países desarrollados que en lospaíses en desarrollo (57%).

u El consumo en América Latina y el Caribe esmenor al 1% del consumo mundial.

u Países con programas paliativos tienen un mayorconsumo que los países con programas incipien-tes o no existentes.

Consumo de morfina en laRegión de las Américas, 1997

27

Consumo de morfina en laRegión de las Américas, 1993 Situación en América Latina y el

Caribe

La mayoría de las personascon cáncer no tienen un manejo

adecuado del dolor.

Obstáculos para la disponibilidad demorfina y codeína (1)

u Impedimentos legales, regulatorios yadministrativos.

u Prácticas médicas, de enfermería y farmacia.

u Percepción y conocimiento entre profesionalesde la salud del rol de los analgésicos opioidesen el tratamiento al dolor.

Obstáculos para la disponibilidad demorfina y codeína (2)

u Limitaciones de tipo financiero, a nivel de paísy paciente.

u Dificultades de disponibilidad como productode las acciones de gobierno por combatir elabuso de la droga.

¿Porqué sucede esto? (1)

u No se reconoce que la enfermedad avanzada es unproblema de Salud Pública.

u Falta de conocimiento del dolor y su manejo enpersonas con enfermedad avanzada por parte delos profesionales de salud.

u Barreras en la legislación y mecanismosregulatorios para el uso de analgésicos opioides.

u Poca comunicación entre los sectores involucrados.

¿Porqué sucede esto? (2)

u Restricciones o mucha burocracia.

u Canales de distribución ineficientes.

En otras palabras esto significa:

u Información - Educación.

u Lobby - Regulación.

u Trabajo conjunto de diversos sectores.

28

Ejemplos:

Resultados de dos estudios:

- Análisis de las leyes nacionales para el controlde opioides, y

- Análisis de la calidad, acceso y cuidadosofrecidos a pacientes con Cáncer avanzado enBrasil y México.

Análisis de las leyes nacionales parael control de opioides

Estudio realizado en Argentina, Colombia, CostaRica, Perú y México.Leyes nacionales imponen límites en:

- el número de días permitidos por prescripción- la potencia de la dosis.- el número de dosis por día

La sobre-regulación que puede interferir con elacceso del paciente a los opioides.

México: Barreras en las leyes

Art. 241. - Ley General de Salud“La prescripción de narcóticos será hecha en

recetarios especiales, impresos y autorizados porla Secretaría de Salud Mexicana...: ...para pacien-tes que no requieren el uso de estos por más decinco días, y

Con un permiso especial al profesional respectivo,para el tratamiento de pacientes que requierenestos por más de 5 días”.

México: Barreras administrativas

Instrucciones en el recetario especial:

“Todos los opioides inyectables pueden ser receta-dos por un máximo de 24 horas de tratamientoCodeína oral puede ser recetada para un períodomáximo de 72 horas, siempre y cuando seaespecificado así en la receta”.

Colombia: Barreras en las resoluciones

Resolución 6980, Art. 51“La cantidad total de medicamentos controlados

recetados se realizará de acuerdo con los siguientesparámetros:

- Analgésicos narcóticos: máximo la dosis necesariapara 10 días”.

- Analgésicos narcóticos de efecto moderado:máximo la dosis necesaria para 30 días”.

Análisis de la calidad, acceso y cuidadosofrecidos a pacientes con Cáncer avanzado

en Brasil y México.

Brasil: Mayormente en el hospital

- los cuidados al paciente con cáncer (62%) y

- defunciones de pacientes con cáncer (62%)

México: Mayormente en los hogares

- los cuidados al paciente con cáncer (52%) y

- defunciones de pacientes con cáncer (61%)

29

Medidas básicas para programas dealivio al dolor en el cáncer

Educaciónl Públicol Profesionalesl Referentes

Disponibilidad demedicamentos

l Reglamentos ylegislación

l Prescripción ydistribución

Política OficialNormas nacionales o estatales que destaquen lanecesidad de aliviar el dolor crónico en el cáncer.

Recomendaciones de la OMS eneducación de Médicos y enfermeras

u La introducción del tema tratamiento del dolor encáncer o tratamiento paliativo en la curricula deestudiantes de medicina y enfermería.

u Identificar el tema en la curricula de especialida-des médicas.

u Implementar cursos de acreditación para cuidadopaliativo/centros de capacitación.

Recomendaciones de la OMS eneducación del público y paciente

u Calidad de vida: cáncer ¹ dolor.

u Importancia del tratamiento.

u Efectividad y duración de la droga.

u Dependencia.

Políticas Nacionales

u Comprenden educación, disponibilidad dedroga, con completo apoyo del Gobierno (CA,CHI, MEX, COL, CUB).

u Programas Nacionales del Control de Cáncer -PNCC- (prevención, identificación, tratamiento,rehabilitación y tratamiento paliativo). OPS/1997

Políticas Nacionales

u PNCC: CHI, HON, PAR, VEN, CUB, COR.

u Tratamiento paliativo en institucionesestatales: CHI, COL, COR, CUB, DOR, MEXy PAR.

u Tratamiento paliativo en iniciativas privadas:BOL, CHI, COL, ECU, GUA, HON, NIC,MEX, VEN.

¿En qué consiste este Taller?

El Taller tiene lugar alrededor de 16 guías de trabajoy su verificación:

u Seis guías se relacionan con las leyes y reglamenta-ciones nacionales.

u Diez guías se relacionan con las políticas adminis-trativas, directivas y prácticas que rigen la aplica-ción de las leyes y regulaciones nacionales.

30

¿Qué se espera lograr? (1)

u La caracterización de la disponibilidad de opioidespara cuidados paliativos en cada país:

- Barreras en el acceso.

- Fortalezas (experiencias positivas).

- Recopilación de leyes y regulaciones.

- Respuesta preliminar al cuestionario deverificación.


* Identificación de las necesidades de cambio porpaís y por subregión.

- En la información (estadísticas).

- En la política nacional de control de drogas.

- En la cooperación entre reguladores yprofesionales de la salud.


* Desarrollo de recomendaciones y plan de acciónnacional para facilitar la oferta y disponibilidadde opioides para cuidados paliativos.


Ejemplo de la realización del “Taller de Regulado-res: Asegurando disponibilidad de analgésicosopioides para Cuidados Paliativos” en el grupoAndino.

Primera reunión del Mercosursobre “Disponibilidad de Opioides

y Tratamientos Paliativos”

Gracias por su atenciónAmparo Gordillo - Tobar

31

Capítulo III

Situación en los paísesparticipantes

33

ARGENTINA

34

Psicotrópicos

Opiaceos en MERCOSUR

Organizado por O.P.S.

Montevideo 20 y 21 de Junio de 2002

Presentación de la RepúblicaArgentina

Ministerio de Salud de la Nación

l Secretaría de Políticas, Regulación y RelacionesSanitarias

l Administración Nacional de MedicamentosAlimentos y Tecnología Médica (ANMAT)

l Instituto Nacional de Medicamentos (INAME)

l Departamento de Estupefacientes y Sicotrópicos

¿Cómo lo hicimos?

l En 1936 fue creada la Sección Estupefa-cientes en la Dirección Nacional de Higiene,

como resultado de la ratificación de loscuatro primeros Convenios Internacionales

sobre el Opio

Actualmente

l Convención Unica sobre Estupefacientes de1961 y su Protocolo Modificatorio de 1971

l Ley 17818

l Disposiciones de actualización de Listados

Misión

l Fiscalizar la importación, elaboración,exportación y el comercio interior.

l Registrar los establecimientos y profesio-nales que actúan en el mercado de losestupefacientes.

l Vigilancia y fiscalización interprovincial.

06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME

06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME

06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME

35

Objetivos

l Lograr que los pacientes obtengan la medicaciónque requieran en tiempo y forma.

l Fiscalizar sin obstaculizar el normal comercio delas especialidades medicinales.

l Brindar toda la información necesaria a losprofesionales.

Psicotrópicos

Monitoreo del comercioInternacional

l Emite los Certificados Oficiales de Importación,en función de las Previsiones Nacionales.

l Emite los Certificados Oficiales de Exportación,en función de las Previsiones Internacionales.

Elaboración

l Laboratorio Verardo y Cía S.A.

Efectúa la síntesis de opiáceos a partir deConcentrado de Paja de Adormidera.

En el pasado efectuaron cultivos experimentalesde Adormidera en el país.

Elaboración

l A partir de Morfina se elaboran:

l Codeína.

l Etil morfina

l Hidrocodona

l Morfina, sales

l Oxicodona

Monitoreo del consumode opiaceos

l A través del comercio internacional

l A través del consumo nacional

l Consulta con Asociaciones de profesionales

l Consulta con Profesionales destacados

06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME

06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME

06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME

36

Psicotrópicos

Cuidados Paliativos

Resolución 934/2001Centros de atención en todo el país

Profesionales

06/25/2002 06/25/2002

06/25/2002 06/25/2002

06/25/2002 INAME 06/25/2002

37

Psicotrópicos

Monitoreo del ComercioInterior

l Verifica la distribución y el abastecimientoa las provincias, a través de los vales decomercialización.

Objetivos futuros

l Participar activamente en la recolección deinformación, tanto de la industria farmacéutica,como de los profesionales actuantes, con el finde brindar un mejor servicio a los pacientes.

06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME

06/25/2002 INAME 06/25/2002

06/25/2002 06/25/2002

MetadonaNombre Laboratorio Forma Farm. Cond.Venta Dosis IndicaciónMetadona Malinckrodt comp. R.O. Analgésico

Etilmorfina

Hidrocodona o Dihidrocodeinona

Oxicodona

38

02/25/2002 02/25/2002

HidromorfonaNombre Laboratorio Forma Farm. Cond.Venta Dosis IndicaciónSe encuentra en etapa de desarrollo

Meperidina

39

Estupefaciente Cantidades disponibles Cantidades utilizadas

año 1 2 3 3bis 4 I 5 6 7 8 9 10

Morfina Existencia Fabricación Importaciones Importaciones Total de las Consumo Preparados Otros Otros Existenciainicial y Producción para fabricación para consumo Otros columnas 1 a 4 de la Lista III Estupefacientes Exportaciones Final

(excepto 3bis)

1990 324,5980 201,2400 201,2400 6,2726 0,0000 532,1106 17,1820 0,0000 185,7490 0,0000 0,0000 336,2970

1991 336,2970 175,3600 192,0000 0,0000 0,0000 511,6570 26,6816 0,0000 374,3280 0,0000 0,0000 133,4774

1992 133,4774 295,0000 295,0000 15,1000 15,9995 459,5769 14,4730 0,0000 198,1750 8,8000 0,0000 238,1289

1993 238,1289 332,4450 368,0000 6,1875 0,0000 576,7614 20,3720 0,0000 346,9609 0,0018 0,0000 209,4080

1994 209,4080 141,1200 152,0000 14,2500 0,0000 364,7780 5,9150 0,0000 236,7590 0,5778 0,0000 124,9012

1995 124,9012 256,2950 246,9200 9,3750 0,0000 390,5712 23,3749 0,0000 231,0670 0,0004 0,0000 136,1290

1996 136,1290 400,0650 148,8000 4,5000 0,0000 540,6940 48,9118 0,0000 248,8770 0,0182 0,0000 242,8870

1997 242,8870 199,0200 199,0200 4,5153 0,0000 446,4223 47,4810 0,0000 250,1298 0,2385 0,0000 148,5730

1998 148,5730 558,0000 470,0000 12,0907 0,0000 718,6637 48,0969 0,0000 453,5000 0,4259 0,0000 216,6409

1999 216,6409 558,0000 558,0000 11,5431 0,0000 786,1840 53,8741 0,0000 405,8059 0,8070 0,0000 325,6970

2000 325,6970 372,0000 372,0000 5,4106 0,0000 703,1076 60,8730 0,0000 324,0390 2,7650 0,0000 315,4306

7/2/2002 INAME

40

7/2/2002

Año Consumo

1990 17,1820

1991 26,6816

1992 14,4730

1993 20,3720

1994 5,9150

1995 23,3749

1996 48,9118

1997 47,4810

1998 48,0969

1999 53,8741

2000 60,8730

41

Estupefaciente Cantidades disponibles Cantidades utilizadas

año 1 2 3 4 I 5 6 7 8 9 10 11

Codeína Existencia Fabricación Importaciones Total de las Consumo Preparados Otros Otros Existencia Total de lasinicial y Producción Otros columnas 1 a 4 de la Lista III Estupefacientes Exportaciones Final columnas

5 a 10

1990 63,143 132,975 0 0 196,118 2,045 132,35 0 0 0 61,732 134,395

1991 134,395 234,78 0 0 369,175 0,348 295,427 0 0 0 73,4 295,775

1992 73,4 110,66 0 0 184,06 2,9 109,8 0 0 0 71,36 184,06

1993 71,36 197,34 0 0 268,7 3 214,798 0 0,01 0 50,892 268,7

1994 50,892 142,83 0 0 193,722 0 140,846 0 0 0 52,876 193,722

1995 52,876 187,63 0 0 240,506 7,474 193,891 0 0 0 39,141 240,506

1996 39,141 181,86 0 0 221,001 13,884 158,9 0 0 0 48,217 221,001

1997 48,217 187,678 0 0 235,895 17,748 161,2 0 0 0 56,947 235,895

1998 56,947 406,109 2,1572 0 465,2132 15,8402 356,672 0 16,317 0 76,384 465,2132

199 76,384 320,025 1,887 0 398,296 12,2 300,608 0 44,127 0 41,361 398,296

2000 41,361 248,819 34,0522 0 324,2322 8,3 186,546 0 113,2835 0 16,1027 324,2322

7/2/2002

42

7/2/2002

43

CODEÍNA

Nombre Laboratorio Forma Farm. Cond. Venta Dosis Indicación

Espasmo cibalena Novartis Supositorios R.C.A. 40 mg. Analgésico

Dolofrix forte Cinetic comp. R.C.A. 60 mg. Analgésico

GCO CP Arion comp. R.C.A. 60 mg. Analgésico

Mensalgin Souberain Chobet comp. R.C.A. 12,50 mg. Analgésico

Dolofrix 250 Richmond comp. R.C.A. 30 mg. Analgésico

Oxa Forte Beta comp. R.C.A. 50 mg. Analgésico

Abitran Beta Jarabe R.C.A. 50 mg. Antitusivo

Codelasa Andrómaco Jbe. R.C. 100 mg. Antitusivo

Codelasa Andrómaco Gotas R.C. 1% 15 ml. Antitusivo

Expectosan Armada Comp. R.C. 10 mg. Antitusivo

Micraclam Andrómaco comp. R.C.A. 8 mg. Antitusivo

Pectocure Ad. Fara Pharma Jbe. R.C.A. 50 mg. Antitusivo

Toxambay P. Cassasco Jbe. R.C. 30 mg. Antitusivo

Bisolvon compositun NF Boehringen Ingh. Jbe. R.C.A. 8,5 mg. Antitusivo

7/2/2002

44 MORFINANombre Laboratorio Forma Farm. Cond. Venta Dosis IndicaciónAlgesol 10 mg. Rontag comp. L.C. R.O. 10 mg. AnalgésicoAlgedol 100 mg. Rontag comp. L.C. R.O. 10 mg. AnalgésicoAlgedol 30 mg. Rontag comp. L.C. R.O. 10 mg. AnalgésicoAlgedol 60 mg. Rontag comp. L.C. R.O. 10 mg. AnalgésicoAmidiaz Richmond comp. L.C. R.O. 30 mg. AnalgésicoAmidiaz Richmond Jarabe R.O. 30 mg. AnalgésicoAmidiaz Richmond Iny. 1% R.O. 1% - 1ml. AnalgésicoAmidiaz Richmond Iny. 2% R.O. 2% - 1ml. AnalgésicoM-Eslon 10 mg. Pharma Arg. Cap. R.O. 10 mg. AnalgésicoM-Eslon 100 mg. Pharma Arg. Cap. R.O. 100 mg. AnalgésicoM-Eslon 30 mg. Pharma Arg. Cap. R.O. 30 mg. AnalgésicoM-Eslon 60 mg. Pharma Arg. Cap. R.O. 60 mg. AnalgésicoMorfina FADA 1% FADA Pharma Sol. iny. 1% R.O. 10 mg. AnalgésicoMorfina FADA 2% FADA Pharma Sol. Iny. 2% R.O. 20 mg. AnalgésicoMornal 10 mg. Sidus comp. R.O. 10 mg. AnalgésicoMornal 100 mg. Sidus comp. R.O. 100 mg. AnalgésicoMornal 30 mg. Sidus comp. R.O. 30 mg. AnalgésicoMornal 60 mg. Sidus comp. R.O. 60 mg. AnalgésicoNeocalmans Souberain-Chobet Sup. rectal R.O. 20 mg. AnalgésicoNeocalmans 30 Souberain-Chobet susp. rectal R.O. 30 mg. AnalgésicoNeocalmans 30 Souberain-Chobet comp. R.O. 30 mg. AnalgésicoNeocalmans 1% Souberain-Chobet Sol. iny. 1% R.O. 10 mg. AnalgésicoNeocalmans 2% Souberain-Chobet Iny. 2% R.O. 20 mg. AnalgésicoDuramorph Dr. Gray amp. R.O. 5 mg. AnalgésicoG.N.O. Arion comp. R.O. 30 mg. AnalgésicoG.N.O. Arion comp. R.O. 60 mg. AnalgésicoMorfina Apolo Apolo iny. 1% R.O. 1 mg. AnalgésicoMorfina Apolo Apolo iny. 2% R.O. 2 mg. AnalgésicoMorfina Denver Farma Denver Farma iny. 1% R.O. 1 mg. AnalgésicoMorfina Long Grunenthal cap. R.O. 10 mg. AnalgésicoMorfina Long Grunenthal cap. R.O. 30 mg. AnalgésicoMorfina Long Grunenthal cap. R.O. 60 mg. AnalgésicoMorfina Martian Kampel Martian iny. 1% R.O. 1 mg. Analgésico

45

URUGUAY

46

Montevideo, 20 - 21 de junio de 2002

Disponibilidad de Opioides

Situación en los países participantes

El monopolio de la importación, exportación y distribución de las sustancias estupefacientes,contenidas en las Listas I y II de la Convención Unica de 1961 ratificado por la Ley 14.222 del 11 deJulio de 1974 y establecido por la Ley 14.294 del 31 de Octubre de 1974; el contralor de tráfico con elfin de que el empleo de las mencionadas sustancias se haga exclusivamente para las necesidadesterapéuticas, es ejercido por el Ministerio de Salud Pública.

El Decreto 454/976 reglamenta al Decreto Ley 14.294 que regula la comercialización y uso deestupefacientes y establece medidas contra el comercio ilícito de drogas.

La República Oriental del Uruguay no fabrica materia prima estupefaciente, por lo tanto importa lamateria prima para la fabricación de especialidades farmacéuticas con contenido de estupefaciente obien importa la especialidad farmacéutica terminada.

El Ministerio de Salud Pública a través del Departamento de Medicamentos, Sector Sicofármacosy Estupefacientes, es el encargado de fiscalizar y asegurar la disponibilidad de opioides para usomédico.

El laboratorio que desee comercializar estupefacientes, debe cumplir con todas las exigenciasestablecidas en el Decreto 454/976; debe gestionar la autorización correspondiente como expresa elmismo, con lo que obtendrá un permiso para elaborar o importar especialidades farmacéuticas contodos los estupefacientes y vender los mismos únicamente a Droguerías y Farmacias.

Para obtener dicho permiso deberá someterse a inspecciones que indicarán si cumple con todoslos requisitos de buenas prácticas de fabricación así como si cuenta con la seguridad de almacena-miento que requieren estas especialidades. Luego se deberán registrar las especialidades fabricadaso importadas.

Para cada importación ya sea de materia prima o producto terminado debe de gestionar laautorización de importación correspondiente que requiere un trámite de contralor de los movimientosdel año anterior y hasta la fecha de la solicitud, reservándose el Ministerio el derecho de autorizar odenegar la importación. Se emite dicha autorización la cual es firmada por el Sr. Ministro de SaludPública y tiene una validez de 120 días, la misma involucra una sola importación lo cual indica que sedeberá repetir el trámite para cada importación.

La recepción del producto se realiza en el Aeropuerto Internacional de Carrasco en presencia deun representante de la Dirección Nacional de Aduanas, el Inspector del Departamento de Medica-mentos del M.S.P. y el Director Técnico del Laboratorio solicitante. La importación se registra en elLibro de Movimientos de Estupefacientes (rubricado por el M.S.P.) en el mismo Aeropuerto y luego seconcurre al Laboratorio para realizar extracción de muestras para análisis (una muestra para elLaboratorio de la Dirección Nacional de Aduanas y otra para el Laboratorio involucrado). El productoserá liberado luego de obtener los resultados favorables de los análisis. Al realizar la pesada para lafabricación debe quedar indicado el número de lote de producción. Dicho lote, una vez cumplidastodas las etapas de elaboración, se ingresa al Libro de registro de Movimientos de Estupefacientes.

47

Cuando un Laboratorio desee efectuar una exportación deberá solicitar al M.S.P. la autorizaciónrespectiva para realizar la operación. Dicha solicitud será acompañada de un documento por el cualse justifique que la importación está debidamente autorizada por el país de destino del producto.

Para consumo interno, los pedidos a los Laboratorios elaboradores o importadores, se realizaránen vales duplicados especiales, uno de pedido y otro de remito en libretas numeradas y rubricadasen el Departamento de Medicamentos. El vale de pedido queda en poder del expendedor y el deremito se envía conjuntamente con la mercadería al comprador. Para que éstos adquieran validez,deberán lucir el sello del comprador y la firma del Director Técnico del establecimiento. En caso deque la firma autorizada para la comercialización de estupefacientes no pueda cumplir con un pedidodeberá regresar el vale indicando “no se puede cumplir” a quien lo expidió.

Las droguerías deberán comercializar los estupefacientes en su presentación original. Las farma-cias podrán entregar estupefacientes únicamente mediante receta del médico, odontólogo o veterina-rio las que deberán cumplir con las limitaciones establecidas en la reglamentación vigente. Losfarmacéuticos que no remitan al Dpto. de Medicamentos, dentro del plazo reglamentario, la totalidadde los originales de las recetas debidamente selladas y numeradas serán pasibles de sanciones.

Cuando un facultativo prescribe dosis superiores a las permitidas, el farmacéutico solo podrádespacharlas si el original y duplicado de la prescripción lucen de puño y letra del facultativo “casoespecial”. La cantidad máxima de cada estupefaciente que podrá ser prescrita en una receta no debesuperar los diez días de dosis diarias. El M.S.P. podrá exigir a los facultativos, que en forma habitualprescriben dosis superiores a las reglamentarias, que declaren el motivo para ello.

La reglamentación y los controles correspondientes se realizan efectivamente, aún así es conve-niente recalcar que la disponibilidad de opiáceos para los profesionales de la salud está a sudisposición, lo cual se ve reflejado en las estadísticas presentadas.

Q.F. Blanca Rosa Pimienta BerónJefe de Fiscalización Sicotrópicos y

Estupefacientes del Departamento deMedicamentos

52

Los editores se disculpan pues es una reproducción facsimilar.

53

DROGA.............................................................................

E N T R A D A SFecha deEntradas

o Salidas

S A L I D A S Viene del folio Nº...................

Pasa al folio Nº.......................

Nº del Valede

AdquisiciónCantidad Procedencia D

ía

Me

s

Añ

o Nº deldocumento

de salidaCantidad

Nombre y domiciliodel adquirente

Nombre de quiénautorizó la venta Saldo Observaciones

55

Folio Mes de de 20___

DÍANUMERO

DEORDEN

NOMBRESDE LOS

MEDICOSR E C E T A S

GR

AM

OS

CE

NTI

GR

AM

OS

GO

TAS

MIL

IGR

AM

OS

OBSERVACIONES PRECIOS

65

PARAGUAY

66

06/25/2002 1 06/25/2002 2

06/25/2002 3 06/25/2002 4

06/25/2002 5 06/25/2002 6

PRIMERA REUNIÓN DEL MERCOSURSOBRE DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES YCUIDADOS PALIATIVOS

Q.F. Bernarda Mas de Torres

DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN SOBREDISPONIBILIDAD Y REGULACIÓN DE

OPIOIDES EN EL PARAGUAY

MARCO LEGALA - ACUERDOS INTERNACIONALES:1 - Convención única sobre estupefacientes (1961)2 - Convenio sobre sustancia sicotrópicas (1971)3 - Convención de las N.N.U.U. contra el tráfico ilícito deestupefacientes y sustancias sicotrópicas (1988).B - CÓDIGO SANITARIO: Art. 188 y 189 - Ley 836/80.LEGISLACIÓN NACIONALLey 1340/88

INSTITUCIONES ENCARGADAS DEL CONTROL YFISCALIZACIÓN DE LOS OPIOIDES

- PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA- SENADO- M.S.P. Y B.S.- D.N.V.S.- DPTO. DE FISCALIZACIÓN DE E. Y S. SICOTRÓPICAS- OFICINAS REGIONALES R.N.E.

INFORMACIÓN INSTITUCIONALOBJETIVOS:1 - Controlar la importación, exportación, producción, distribución,comercialización y consumo de sustancias y medicamentos de controlespecial cumpliendo con las normas legales vigentes en el País.2 - Asegurar el uso racional de los medicamentos de control especial.3 - Apoyar las acciones de prevención, tratamiento y rehabilitación defármaco - dependientes.

POLÍTICAS:1 - Buscar condiciones óptimas de calidad en los procesos industrialesde transformación de Materia Prima en productos elaborados.2 - buscar las estrategias necesarias para garantizar el uso racional delos medicamentos de control especial.

ESTRATEGIAS:1 - Adecuación de la infraestructura física.2 - Capacitación del recurso humano.3 - Desarrollo de un sistema de información integrado.4 - Ejercer la fármaco-vigilancia de los medicamentos y sustancias decontrol especial.5 - Organizar un área de Desarrollo social p/apoyar la prevención,tratamiento y rehabilitación de fármaco dependientes.6 - Establecer programas educativos p/los encargados de controlarestos medicamentos y para el cuerpo médico.

67

06/25/2002 7 06/25/2002 8

06/25/2002 9 06/25/2002 10

06/25/2002 11 06/25/2002 12

DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES EN EL PAÍSEn Paraguay se cuenta con disponibilidad de:* Morfina* Codeína* Dextropropoxifeno* FentanylY en menor cantidad* Etil Morfina* Meperidina* Alfentanil* Morfina: Existe en el país la Morfina clorhidrato y la Morfina sulfato.La introducción de la morfina sulfato representó un avance importantecomo medicamento de liberación controlada, pues permite ladosificación menos frecuente y una mejor aceptabilidad con el efectoanalgésico esperado.Es utilizado también como materia prima para la preparación de jarabese inyectables como preparaciones magistrales.

68

06/25/2002 13 06/25/2002 14

06/25/2002 15

69

CONSUMO DE MORFINA - PARAGUAY 1999-2001

Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001

Algedol Comp. x 30 Sulfato de Morfina 10 mg. Gramon 400 415 30

Algedol Comp. L.P. x 30 Sulfato de Morfina 30 mg. Gramon 550 200 406

Dimorf Sol. Iny. x 2 mL. Sulfato de Morfina 0,01 mg./mL. Diproan —— 6000 300

Morfina Biosano Sol. Iny. x 1 mL. HCL. de Morfina 0,01 mg./mL. Qca. Inglesa —— 600 ——

Morfina Biosano Sol. Iny. x 1 mL. HCL. de Morfina 0,02 mg/mL. Qca Inglesa —— 600 ——

Morfina 1% Catedral Sol. Iny. x 1 mL. HCL de Morfina 0,01 mg/mL. Scavone Hnos. 45532 35400 81850

l Meperidina: Se importa como materia prima para la preparación de medicamentos de uso en el terri-torio nacional.

CONSUMO DE MEPERIDINA - PARAGUAY - 1999- 2001Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001

Meperdol Sol. Iny. x 2 mL. Meperidina 50 mg./mL. Scavone Hnos. 90.600 8000 5000

02/07/2002

70 l Codeina: Existe en el país la codeina como Fosfato

l Se importa también como materia prima para la preparación de medicamentos, y se la utiliza tambiénasociada al Diclofenac, Paracetamol y Efedrina.

l Se exporta a Bolivia, Ecuador, Uruguay, Argentina, México, Venezuela y Guatemala

CONSUMO DE CODEINA - PARAGUAY 1999-2001Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001

Flemet Jat Jbe. x 120 mL. Fosfato Codeina 10 mg./5mL.Pharma Int. 16056 16255 24008

Actifed Antitusivo Jbe. x 100 mL. Fosfato Codeina 10 mg./5 mL. Glaxo Wellcome 5000 —— 3854

Dolofrix Comp. x 20 Fosfato Codeina

+ Paracetamol 30 mg. Medicine 500 1200 1300

Dolofrix Forte Comp. x 20 Fosfato Codeina

+ Paracetamol 60 mg. Medicine —— 300 1000

Efferalgan con Comp. x 100 Fosfato Codeina

Codeina + Paracetamol 30 mg. Farmedis 900 2400 3300

Voltaren Forte Comp. x 10 Fosfatoa Codeina

+ Diclofenac sódico 50 mg. Comfar —— 3105 2350

Voltaren Forte Comp. x 20 Fosfato Codeina

+ Diclofenac sódico 50 mg. Comfar —— 2190 1460

02/07/2002

71 02/07/2002

Dioxaflex Forte Comp. x 10 Fosfato Codeina

+ Diclofenac sódico 50 mg. Bagó —— 12 300

Dioxaflex Forte Comp. x 20 Fosfato Codeina

+ Diclofenac sódico 50 mg. Bagó —— 16 800

Durogesic 50 Parches x 5 Fentanilo 50 up/h Vic. Scavone —— —— 200

Durogesic 25 Parches x 5 Fentanilo 25 ug/h Vic. Scavone —— —— 200

Teradon con Comp. x 10 Dipirona

Codeina + Fosfato de Codeina 30 mg. Vic. Scavone 15000 9000 29000

Metalgina Forte Comp. x 20 Fosfato de Codeina

+ Paracetamol 60 mg. Promepar —— —— 1277

Metalgina Plus Comp. x 20 Fosfato de Codeina

+ Paracetamol 30 mg. Promepar —— —— 2784

Sedantos Jbe. x 100 mL. Fosfato de Codeina

+ Hcl. de Efedrina 2,5 mg/5mL. Asunción 7500 8200 3300

Histaminon Jbe. x 100 mL. Fosfato de Codeina

con Codeina + Hcl. de Efedrina 2,5 mg/5 mL. Lab. Millet 1200 2500 3300

Difenac Forte Comp. x 10 Fosfato de Codeina

+ Diclofenac sódico 30 mg. Fapasa —— —— 1950


02/07/2002

72 Etil Morfina o Dionina: Se importa como materia prima para la preparación de medicamentos de uso enel territorio nacional.

CONSUMO DE ETIL MORFINA - PARAGUAY 1999-2001


Codeinina Gotas x 15 mL. Fosfato de Codeina+ Dionina 5 mg/mL. Asunción 2065 2034 2033

Diocodina Gotas x 15 mL. Fosfato de Codeina+ Dionina 5 mg./mL. vic. Scavone 24600 35300 38900

l Dextropropoxifeno: La importación se realiza exclusivamente como producto terminado, como com-promiso en forma de Napsilato.

l Como inyectable en forma de clorhidrato. En ambas formas está asociado a la dipirona.

CONSUMO DE DEXTROPROPOXIFENO - PARAGUAY - 1999-2001


Klosidol Comp. x 24 Nasilato deDextropropoxifeno 98 mg. Bagó 1294 1703 1300

Klosidol Sol. Iny. x 5 amp. Clorhidrato deDextropropoxifeno 50 mg. Bagó 4291 2903 3600

02/07/2002

73

l Fentanil: Existe en el país como citrato; la importación se realiza exclusivamente como productos ter-minados.

CONSUMO DE FENTANIL - PARAGUAY 1999-2001Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001

Fentanil Cristalia Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Diproan 20000 10000 5000

Fentanil Cristalia Sol. Iny. x 10 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Diproan 2000 7000 2000

Fentanil Biosano Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Qca. Inglesa 1650 81100 35000

Fentanil Jannsen Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Vic. Scavone 5600 8000 7500

Cilag

Fentanil Jannsen Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Vic. Scavone —— 2 15000

Cilag

Fentax Sol. Iny. x 5 mL. Citrato de Fentanilo 0,3925 mg/mL. Medicine 14000 52000 10000

Fentax Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 0,3925 mg/mL. Medicine —— 20000 72000

Duragesic 50 Parches x 5 Citrato de Fentanilo 50 ug/h Vic. Scavone —— —— 200

Durogesic 25 Parches x 5 Citrato de Fentanilo 25 ug/h Vic. Scavone —— —— 200

Fentanil + Sol. Iny. x 6 mL. Citrato de Fentanilo

Droperidol + Droperidol 0,3925 mg/5 mL. Medicine 11400 5000 1400

02/07/2002

74 l Alfentanil: La importación se realiza exclusivamente como producto terminado. Como solucióninyectable en forma de Clorhidrato.

CONSUMO DE ALFENTANIL - PARAGUAY 1999-2001Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001


Rapifen Sol. Iny. x 5 mL. Hcl. Alfentanilo 0,5 mg/mL. Vic. Scavone 120 614 2500

ESTADÍSTICA DE CONSUMO DE ESTUPEFACIENTESl País: Paraguayl Fuente de datos:

Departamento de Fiscalización de Estupefacientes y Sicotrópicos de la Dirección Nacional de Vigi-lancia Sanitaria (DI.NA.VI.SA.) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

l Unidad: Gramos

Años 1999 2000 2001

Alfentanyl 500 mg. 10 mg. 0

D-Propoxifeno 4200 2000 2500

Etyl Morfina o Dionina 2000 3070 2800

Fentanil 28 30 35

Meperidina 9060 800 500

Morfina 1070 1000 1200

Codeina 10000 20000 32000

02/07/2002

75

IMPORTACIÓN DE MATERIA PRIMA

Materia prima Importador 1999 2000 2001

Morfina Clorhidrato Svavone Hnos. 5 Kg. 30 Kg.

Morfina Clorhidrato Qca. Inglesa 150 mg.

Morfina Clorhidrato Gramon 60 mg.

Etil Morfina Vicente Scavone 5 Kg.

Meperidina Scavone Hnos. 10 Kg.

Codeina Fosfato Vic. Scavone 15 Kg. 15 Kg. 8 Kg.

Codeina Fosfato Fca. Paraguaya 20 Kg. 80 Kg.

EXPORTACIÓN DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS

Esp. Fca. F.F. y Present. P. Activo Conc. Fabric. P. Import. 2000 2001


+ Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Argentina 40 bls. x 10


+ Diclofenac Sódico 50 mg FAPASA Argentina 200 bls. x 10


+ Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Ecuador 160


+ Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA México 100

76


+ Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Venezuela 240


+ Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Bolivia 89120


+ Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Guatemala 200


+ Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Uruguay 23000

l Se exportó Fosfato de Codeina en el año dos mil 20 g.

l Se exportó Fosfato de Codeina en el año dos uno 56.510 g.

CONCLUSIÓNEl presente análisis permitió conocer a grandes rasgos el comportamiento histórico en los tresúltimos años sobre la disponibilidad de opioides en el país, su adquisición y la magnitud en laprescripción.

En cuanto a la disponibilidad de opioides que requiere el país se ve la necesidad de definirprotocolos de manejo Fármaco Terapéutico en el dolor severo según el tipo de patologías yrealizar el perfil de analgésico opioide teniendo en cuenta los criterios de seguridad, eficacia ycosto.

Esp. Fca. F.F. y Present. P. Activo Conc. Fabric. P. Import. 2000 2001

77

Capítulo IV

Cuidados Paliativosen dichos países

79

ARGENTINA

86

Alivio del dolor

Démosle luz verde

87

PARAGUAY

91

URUGUAY

92

LOS CUIDADOSPALIATIVOS EN EL

URUGUAY

93

Causas de Muerte en Uruguay

n Enfermedades C.V. 40,2%

n Cáncer 22,2%

n Accidentes 4,1%

n Todas las otras 33,5%

94 Cáncer en el Uruguay(Curva de Mortalidad hasta 1990)

95

Mortalidad por Cáncer en elMundo (Hombres)

Fuente: American Cancer Society (1998)Tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 habitantes

n 1) Hungría .......................................... 265,0n 2) Federación Rusa ............................. 241,3n 3) Rep. Checa ..................................... 233,9n 4) Letonia ........................................... 225,1n 5) Estonia ........................................... 224,7n 6) Ucrania ........................................... 220,4n 7) Bielorusia ....................................... 219,2n 8) Kazakhistan .................................... 214,6n 9) Lituania .......................................... 212,1n 10) Polonia ........................................... 204,7n 11) Eslovenia ........................................ 204,1n 12) Portugal .......................................... 203,7n 13) Croacia ........................................... 202,6n 14) Uruguay ........................................199,9n 15) Francia ........................................... 193,6

96 Mortalidad por Cáncer en elMundo (Mujeres)

Fuente: American Cancer Society 1998Tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 habitantes

1) Dinamarca ...................................... 138,62) Hungría .......................................... 138,03) Rep. Checa ..................................... 127,14) Irlanda ............................................ 125,45) Reino Unido ................................... 121,36) Nueva Zelandia .............................. 120,27) Portugal .......................................... 114,38) Uruguay ........................................112,59) Estonia ........................................... 111,410) Estados Unidos............................... 110,411) Eslovenia ........................................ 109,012) Países Bajos ................................... 108,413) Chile ............................................... 108,214) Canadá............................................ 108,015) Fed. Rusa........................................ 107,7

97

Los cuidados Paliativos en elUruguay

Programa Hospisaunders de la Asociación Española

- Inicio de Actividad Asistencial: Junio 1985

- Camas Propias: 45

- Equipo de Asistencia Domiciliaria: en desarrollo.

- Integrantes: - 6 Médicos- 7 Nurses- 4 Psicólogos- Nutricionista- Oficial de Bienestar- 3 Fisioterapeutas- 38 Auxiliares de Enfermería- 15 Auxiliares de Servicio- Podólogo

98 Los cuidados Paliativos en elUruguay

Unidad de Cuidados Paliativos, Servicio de Oncología Clínica,Hospital de Clínicas

n Inicio de Actividad Asistencial: Octubre 1994

n Camas Propias: No

n Equipo Asistencia Domiciliaria: Sí

n Integrantes: - 7 Oncólogos- Geriatra- Asistente Social- Psicólogo- Nurse

99

Unidad de Cuidados Paliativos,CASMU

n Inicio de Actividad Asistencial: 1997

n Camas Propias: No

n Equipo de Asistencia Domiciliaria: Sí

n Integrantes: - Médico Coordinador- 2 Oncólogos


100

Unidad de Cuidados Paliativos,Círculo Católico de Obreros (Montevideo)

n Inicio de Actividad Asistencial: Marzo 1997

n Camas Propias: No


n Integrantes: - 2 Oncólogos- Asistente Social


101

Unidad de Cuidados Paliativos,Servicio Médico Integral

n Inicio de Actividad Asistencial: Julio 1998

n Camas Propias: No


n Integrantes: - 3 Oncólogos- Geriatra- Internista- Enfermero


102

Equipo de Cuidados Paliativos,Hospital Maciel

n Inicio Actividad Asistencial: Febrero 2001

n Camas Propias: No

n Equipo Asistencia Domiciliaria: en desarrollo

n Integrantes: - 4 Internistas- Psicólogo Médico e Internista- Psicóloga- Licenciada Enfermería- Asistente Social


103

Unidad de Cuidados Paliativos,Hospital Piñeyro Del Campo

n Inicio Actividad Asistencial: Agosto 2001

n Camas Propias: No (atención a residentes)

n Equipo Asistencia Domiciliaria: No

n Integrantes: - Geriatra- 4 Enfermeros- Asistente Social


104

Unidad de Cuidados Paliativos,Hospital Evangélico Montevideo

n Inicio Actividad Asistencial: Noviembre 2001

n Camas Propias: No


n Integrantes: - 2 Internistas- Oncólogo- Nurse


105

Instituto Nacional de Oncología

Equipo de Cuidados Paliativos en formación.


106

Interior del País:

Equipos en formación en las siguientes ciudades:

-Artigas

-Carmelo

-Maldonado

-Melo

-Mercedes

-Paysandú

-Rocha

-Rosario

-Tacuarembó


107

Medidas Necesarias para el Establecimiento de un ProgramaNacional Efectivo en Cuidados Paliativos

(Oxford Textbook of Palliative Care)

n Disponibilidad de Drogas:

-Cambios en la legislación

-Mejoras en la prescripción y distribución

n Educación:

-Público

-Profesionales de la Salud

-Otros

n Política Gubernamental:

-Política Nacional enfatizando la necesidad de aliviar el dolor crónico del cáncer.

108 Organización Mundial de la Salud

(Why Not Freedom From Cancer Pain?)

n PRIORIDAD PARA EL ESTABLECIMIENTO DE

PROGRAMAS EFECTIVOS EN CUIDADOS

PALIATIVOS

1) Políticas de Gobierno

2) Educación (Pre y Post-Grado)

3) Disponibilidad de Drogas

109

Capítulo V

Modelo de cuestionario aplicado

111

Primera Reunión del Mercosur sobreDisponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos

TABLA 1

Requisitos para la Prescripción de Analgésicos Opioides

País

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

¿Exige la ley recetariooficial especial para laprescripción deopioides?

Sí

Sí

Sí existe

Sí

¿Tiene el recetarioalgún costo para elmédico o institución?

Sí

No

Sí

Sí (privado)

¿Establecen las leyes oregulaciones unavigencia para la Rece-ta especial?

Sí

Sí

Sí

Sí

¿Establecen las leyes yregulaciones y normasuna cantidad máximapor receta para eltratamiento?

No

No

No

Sí

¿Establecen las leyes yregulaciones un límiteen la duración deltratamiento?

Sí

No

No

Sí

112 TABLA 2

Lista de verificación de autoevaluación

Resumen de respuestas por país

País

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

1. ¿Ha identificado elgobierno las regulacionesrestrictivas?

No

——

No

No

2. ¿Hay una disposiciónque reconozca que losopioides son indispensa-bles?

Sí

Sí

No

Sí

3. ¿Hay una disposiciónque establezca laresonabilidad del gobierno?

Sí

Sí

Sí

Sí

4a. ¿Se ha designado porparte del gobierno a laautoridad responsable?

No

Sí

Sí

Sí

País

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

4b. ¿Se dispone del perso-nal necesario?

No

Sí

No

No

5a. ¿Tiene el gobierno unmétodo para preveer lasnecesidades médicas de losopioides?

No

Sí

No

Sí

5b. ¿Ha examinado elgobierno su método para laprevisión de opioides?

No

No

No

Sí

5c. ¿Ha establecido elgobierno un método para larecopilación de informa-ción?

Sí

Sí

No

Sí

113

País

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

6. ¿Suministra oportuna-mente el gobierno a la JIFElas previsiones?

Sí

No

Sí

No

7. ¿Presenta el gobiernoprevisiones complementa-rias en caso necesario?

Sí

No

Sí

Sí

8. ¿Presenta oportunamenteel gobierno los informes(estadísticos) a la JIFE?

Sí

No

Sí

No

9a. ¿Ha informado elgobierno a los profesiona-les de la salud acerca de losrequisitos legales?

Sí

Sí

No

No

País

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

9b. ¿Ha detectado el go-bierno preocupación en losprofesionales?

Sí

No

No

No

10. ¿Hay cooperación entrelos gobiernos y los profe-sionales?

Insuficiente

Sí

No

Sí

11. ¿Ha adoptado el gobier-no medidas para garantizarel suministro?

Insuficiente

Sí

No

Sí

12. ¿Preveen las políticasnacionales la concesión delicencias que garantice unsistema adecuado de distri-bución?

Sí

Sí

No

Sí

114 País

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

13a. ¿Ha establecido elgobierno un programanacional de lucha contra elcáncer?

Sí (muy limitado)

Sí

No

No

13b. ¿Ha adoptado elgobierno medidas paraasegurar el uso de la escale-ra analgésica de OMS?

No

Sí

No

No

14. ¿Hay términos en laspolíticas que se prestenpara confusión?

Sí

No

No

No

15. ¿Hay disposiciones querestringen la cantidad defármaco y duración deltratamiento?

Sí

——

No

Sí

País

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

16. ¿Hay requisitos deprescripción que restringenexcesivamente el acceso demédicos y pacientes altratamiento del dolor?

No

No

No

Sí

115

Capítulo VI

Respuestas por países

117

ARGENTINA

118 ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOSDIFICULTADES Y FORTALEZAS PARA SU IMPLEMENTACIÓN EN ARGENTINA

Reunión sobre Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos del MercosurOrganizada por O.P.S.

Montevideo, días 20 y 21 de Junio de 2002

Resumen del Consenso de los participantes de Argentina(compilado por Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos)

BAJA CALIDAD DE VIDA YSUFRIMIENTO ASOCIADO AENFERMEDADES CRÓNICAS,PROGRESIVAS Y AVANZADAS

IMPACTO NEGATIVOS SOBRE:- PACIENTE- FAMILIA Y ENTORNO- EQUIPO TERAPÉUTICO- INSTITUCIONES

POLÍTICASSOCIOSANITARIAS

DISPONIBILIDADDE OPIOIDES

EDUCACIÓN

á

119

Argentina: Fortalezas

1. Comunidad sensibilizada al problema y demandante de respuestas eficientes.

2. Existencia de más de 50 equipos de Cuidados Paliativos en el país, con programas activos de asistencia de adultos yniños, fundamentalmente en hospitales públicos y algunos hospitales de comunidad.

3. Satisfacción de los usuarios (pacientes y familiares) que han recibido la atención en Cuidados Paliativos.

4. Existencia de una asociación científica que nuclea las diferentes actividades: Asociación Argentina de Medicina yCuidados Paliativos.

5. Existencia de organizaciones no gubernamentales comprometidas con la promoción e implementación de los Cuida-dos Paliativos.

6. Aceptación y aprobación de los Cuidados Paliativos por partes de los credos religiosos oficialmente reconocidos,incluyendo la Iglesia Católica.

7. Integración de las diferentes disciplinas y profesiones del Equipo de Salud, y las sociedades científicas pertinentes, enla elaboración de las Normas de Organización (Resol 934/2001 MSN)

8. Respaldo de organizaciones internacionales a las iniciativas y programas existentes (OPS y Centros Colaboradores deCuidados Paliativos de OMS), con compromiso de sus líderes.

9. Disponibilidad de los analgésicos opioides (aunque con restricciones marcadas en el acceso a la población).

Oportunidades: la crisis socio-económica del país es a la vez una oportunidad para fomentar los programas con criterios decalidad, eficiencia y equidad - tales como han demostrado ser los Programas de Cuidados Paliativos.

Este consenso fue elaborado con la participación activa de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos y asistentes invitados ala Reunión de Montevideo por OPS: M. Bertolino y S. Binelli, J. Caballero, A. Cubero, G. De Simone, M. Ferrara, C. Hehn, P. Mazza, A.Viglione, R. Wenk. Junio 21, 2002.

120 Educación

- Ausencia de programas de información y educación sobre cuidados paliativos dirigidos a la comunidad

- Actividad insuficiente y no sistemática de capacitación a nivel de profesionales a nivel de pre-grado, tanto en lasfacultades de medicina, psicología, servicio social, como en las escuelas de enfermería

- Actividad insuficiente y no sistemática de capacitación a nivel de profesionales a nivel de post-grado (médicos, psi-cólogos, trabajadores sociales, enfermeros)

- Inexistencia de acreditación de servicios y certificación de profesionales en cuidados paliativos

121

Disponibilidad de opioides

- Disponibilidad de los analgésicos opioides recomendados, pero con acceso muy restringido a quienes padecendolor debido a:

1. Costos abusivos

2. Ineficiencia o ineficacia de la gestión y administración para la provisión de los fármacos

3. Falta de transparencia en la gestión

4. Burocratización y fragmentación del sistema y subsectores, obstaculizando en los distintos pasos el acceso final de losanalgésicos a quienes sufren dolor (muy especialmente la población con menores recursos, pero también con dificulta-des para el resto)

122 Políticas sociosanitarias

- Dificultades en todos los subsectores:

* Público

* Seguridad social

* Privado - prepago

Por reconocimiento insuficiente de las demandas en cuidados paliativos

- Incumplimiento y falta de implementación de:

1. Las normativas y disposiciones internacionales (Boletín 804, O.M.S. 1990)

2. Las normas de organización y funcionamiento de los Cuidados Paliativos (resolución 934/2001, M.S.N.)

3. Financiamiento insuficiente para sostén de programas de Cuidados Paliativos

123

PARAGUAY

127

BRASIL

128

MERCOSUL - 21 e 22 de junho de 2002

Cuidados paliativos nos países participantes - Brasil

Aspectos geográficos

Brasil ocupa a metade do território da América do Sul. É o quarto país do mundo em extensão,com 8.511.925 km2. Chile e Equador são os dois únicos países da América Latina que não têmfronteira com o Brasil.

O país é constituído de 26 Estados e Distrito Federal, onde se localiza Brasília, a Capital. Omaior dos Estados é o Amazonas, com 1.564.445 km2, e o menor, a Guanabara, com 1.356 km2.

Segundo a Divisão regional oficial do Conselho Nacional de Geografía, o Brasil está dividido emcinco grandes macro-região, assim como os estados apresentam características completamente dife-rentes.

l Norte: Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará, Amapá, Tocantins;l Nordeste: Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas,

Sergipe e Bahia;l Centro-Oeste: Mato Grosso, Mato Grosso Sul, Goiás e Distrito Federal;l Sudeste: Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo;l Sul: Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.

Aspectos culturais

A cultura brasileira provém, no fundamental, do caldeamento das três raças que contribuírampara a formação do povo: a branca, a negra e a índia. Regionalment, é possível verificar apredominãncia de algumas dessas contribuições étnicas, como resultado do processo de povoamento:o Centro-Sul é de evidente predominãncia branca; na Amazônia predomina a miscegenação branco-índia; no litoral Leste-Nordeste, a miscegenação afro-branca. Dado o estado de submissão em queviveram, durante séculos, negros e índios, e também tendo em vista o grau maior de desenvolvimentodas populações brancas que chegaram ao país, é evidente o predomínio cultural dessas últimas, notodo nacional. Com a imigração de novas culturas, atualmente a presença da população oriental faz-se evidente nas regiõnes norte o leste do país.

É importante a apresentação geográfica e cultural do Brasil a fim de compreendermos queCuidados Paliativos torna-se peculiar em cada região. Foi oficializado, em 08 de Janeiro de 2002, oPrograma Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos a ser instituído no âmbito doSistema Único de Saúde, sob Ato Portaria, cujos objetivos gerais são desenvolver diretrizesassistenciais nacionais, devidamente adaptadas/adequadas à realidade brasileira, de modo a oferecercuidados adequados a pacientes com dor e/ou sintomas relacionados a doença fora de alcancecurativo e em conformidade com as diretrizes internacionalmente preconizadas pelos órgãos desaúde e sociedades envolvidas com a matéria. Estamos definido 1) cesta mínima de medicamentos eprocedimentos em dor e cuidados paliativos e 2) três níveis de assistência: I/II/III; 3) elaborando asdiretrizes de assistência em dor e cuidados paliativos e 4) uma relação de procedimentos com suascodificações e remuneração até 11/06/02.

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Panorama dos Cuidados Paliativos no Brasil

Apresentado inicialmente, no Primeiro Forum de Debates da Associação Brasileira de CuidadosPaliativos em novembro de 1998. Estes dados não estão atualizados.

l Na região Norte, em Manaus, capital do estado do Amazonas, temos na Fundação Centro deControle de Oncologia, o Serviço de Dor e Cuidados Paliativos.

l Na região Nordeste, em Recife, capital de Pernambuco, no Hospital de Câncer de Pernambuco,a Unidade de Suporte Oncológico.

l Na região Centro-Oeste, em Goiânia, capital do estado de Goiás, o Grupo de Apoio Paliativo aoPaciente Oncológico (GAPPO) junto à Associação de Combate ao Câncer.

l Na região Sudeste, no estado de Minas Gerais, temos a Associação Unificada de Recuperação eApoio (AURA) em Belo Horizonte; no estado do Rio de Janeiro, na capital, cidade do Rio deJaneiro, temos o Serviço de Oncología e Medicina Paliativa Dr. Dante Pagnoncelli e o Centro deSuporte Terapêutico Oncológico (CSTO) do Instituto Nacional do Câncer (INCA) do Ministériode Saúde do Brasil.

Ainda nesta região, na capital do estado de São Paulo temos atendimento de Cuidados Paliati-vos, em quatro hospitais de serviço público: no Hospital das Clínicas da Universidade Estadualde São Paulo (USP), ambulatório de Cuidados Paliativos da Clínica Médica Geral e Propedêutica;no Hospital A. C. Camargo, a Fundação Antônio Prudente; a Unidade de Cuidados ContínuosPaliativos no Hospital Pérola Byington, e na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, o Serviçode Terapia de Dor e Medicina Paliativa.

No interior do estado de São Paulo encontramos assistência em cuidados paliativos na Facultadede Ciências Médicas de Sorocaba (PUCC de Sorocaba); no Hospital Amaral de Carvalho (Jaú);na Universidade Estadual Paulista - UNESP, Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos(Botucatu); no Centro de Investigação Hematológica Dr. Boldrini - infantil (Campinas); noHospital Celso Pierro (PUCC de Campinas), o Serviço de Oncología Clínica e no Centro deAtenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, a Unidade deCuidados Paliativos (CAISM/UNICAMP).

l E finalmente na região Sul, no estado do Paraná, no Hospital Erasto Gaertner (Curitiba), oGrupo Interdisciplinar de Suporte Terapêutico Oncológico (GISTO); em Santa Catarina, noCentro de Pesquizas Oncológica (CEPON em Florianópolis) e no Rio Grande do Sul, GrupoHospitalar Conceição e o Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital das Clínicas de PortoAlegre.

Disponibilidad de opióides

l Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil está implantado com uma rede que corresponde aoMinistério de Saúde, Serviço de Vigilãncia Sanitária, Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais.Para algumas micro-regiões, com pouca densidade demográfica, o sistema prevê o agrupamentode pequenos municípios em uma unidade de saúde única e a gestão será feita pelo município-sede de uma forma descentralizada, que se chama gestão plena.

130

l O processo de distribuição de medicações pelo SUS não está ainda devidamente organizado.Estamos procurando estabelecer políticas claras que garantem a distribuição de opióides a quemnecessitar. A prescrição de opióides está regulamentada e os receituários amarelos são entreguesgratuitamente pela Vigilãncia Sanitária com os devidos cuidados.

l Os Tratamentos Paliativos ainda não estão totalmente inseridos no sistema de aprovação paradistribuição e pagamentos.

l As tabelas de consumo dos opióides mandaremos por Fax.

Apresentado na Primeira Reunião do Mercosul em Montevideo, de 21 e 22 de junho de 2002.

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URUGUAY

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TallerPropuesta de un plan de trabajo conjunto

Conclusiones

Dr. Roberto Levin

Si bien la situación de cada uno de los países integrantes del Mercosur es distinta con respecto ala disponibilidad de opioides y desarrollo de los Cuidados Paliativos, se establecieron tres grandeslíneas de acción que son necesidades prioritarias y comunes a los cuatro países:

I - EducaciónII - Disponibilidad de DrogasIII - Necesidad de una política de gobierno en Cuidados Paliativos

I - Educación

1) Formación de recursos humanos en Cuidados Paliativos

1.1) Inclusión de los Cuidados Paliativos en la curricula de grado de Medicina y Enfermería.

1.2) Inclusión de los Cuidados Paliativos en la curricula de posgrado de las distintas especialida-des.

1.3) Formación de Cuidados Paliativos de médicos, enfermeras, y otros integrantes del equipode salud dado que la necesidad de desarrollar los Cuidados Paliativos no admite la menordemora.

Debería apuntarse esencialmente a obtener un cambio en las actitudes de los profesionalesde la salud con respecto al manejo de los opioides y a los cuidados de los pacientesterminales.

2) Educación del público

Objetivo: Fomentar la demanda en Cuidados Paliativos

2.1) La mayor parte de la población ignora que es posible aliviar el sufrimiento por cáncer.

2.2) Es necesario mantener informado al público y promover las expectativas de los pacientes ysus familiares a través de los diversos medios de comunicación y prensa.

2.3) No debe verse el alivio del dolor en cáncer como una última etapa sino como parte integraldel tratamiento oncológico.

2.4) Se apuntará a obtener el apoyo de diversos ONGs con la finalidad de difundir los CuidadosPaliativos y crear redes de apoyo de voluntarios.

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II - Disponibilidad de drogas

1) Lograr una buena comunicación con los químicos farmacéuticos y/o personal a cargo delas farmacias a cargo de dispensar opioides.

En el Uruguay no hay trabas legales ni problemas a nivel central para la obtención dedrogas. Uno de los principales obstáculos se encuentra sin embargo, en los químicos farma-céuticos y/o personal a cargo de las farmacias que limitan el acceso y la prescripción deopioides.

2) Disminución de costos

Si bien en el Uruguay no hay mayores inconvenientes en el acceso a la morfina de accióninmediata, en muchos casos y sobre todo en la esfera pública no hay acceso a las formas deliberación lenta por su alto costo. Tal vez la compra centralizada a nivel del MSP logredisminuir los costos.

III - Política de gobierno

1) Se propenderá a la implementación de un Plan Nacional de Cuidados Paliativos que debeser considerado de alta prioridad por el sistema de salud tanto público como privado.

1.1) a nivel central se debe conocer adecuadamente el problema sabiendo que se puede solucio-nar con bajos costos, definiendo para ello una política acorde y debiéndose disponer derecursos humanos y estructuras adecuadas.

1.2) una vez establecidas estas prioridades y aún disponiendo de recursos limitados, el desafíoserá el de reasignar recursos en forma racional, sabiendo que en las próximas décadas losCuidados Paliativos serán necesarios para la gran mayoría de los pacientes oncológicos.

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Punteo de problemas

l Ni es adecuada la calidad de vida en los pacientes con cáncer avanzado, sus familiares y elequipo de salud que trabaja con ellos.

l El cáncer avanzado no es considerado un problema de salud pública.

l No existe un programa nacional de cuidados paliativos ni de cáncer.

l Si bien existe en el país disponibilidad de opioides, en algunos lugares hay dificultad en elacceso a los mismos ya sea por razones económicas, información sobre el manejo del dolor,etc.

l No se dispone de normativas flexibles y uniformes sobre las prescripciones. Insuficienteeducación e información de cuidados paliativos del personal de salud, el paciente, los familia-res y la población.

l No se imparten conocimientos sobre la escalera analgésica ni sobre cuidados paliativos en elpregrado.

Objetivos

l Lograr una adecuada calidad de vida en los pacientes con cáncer avanzado, sus familiares y elequipo de salud.

l Considerar al cáncer avanzado como un problema de salud pública.

l Realizar un programa nacional de cáncer y de cuidados paliativos.

l Remuneración del personal de la salud encargado de los cuidados paliativos ya que losesfuerzos individuales tienden a perderse con el tiempo.

l Mejorar en el acceso a los opioides para toda la población.

l Educación al paciente, la familia y la población en general sobre los cuidados paliativos.

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Capítulo VII

Nómina de participantes

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Nómina de participantes extranjeros

Apellido/Nombre E-Mail Dirección postal Ciudad Fax Institución

BERTOLINO, Mariela [email protected] Gorriti 5737 Buenos Aires 0054 11 47720161 Fundación FEMEBA

BINELLI, Stella Marys [email protected] España 1577 4º piso Dto. A Rosario 0054 341 480131 Hospital de Niños Víctor Videla

BRUNETTO, Algemir [email protected] Porto Alegre 00555133168012 Hospital de Clínicas - Porto Alegre

CABALLERO, Julio Augusto [email protected] Pasaje Olegario Correa 2554

Bo. Alto Alberdi Córdoba 0054 351 4882989 Home Care Salud

CUBERO, Alberto Horacio [email protected] Av. San Martín 419 San Rosa

- La Pampa 0054 2954 458854 Infinito

DE MESTRAL, Elena Beatriz [email protected] Tte. Zotti 1380 Bº Recoleta Asunción 00595 21 614985 Hospital de Clínicas

DE SIMONE, Gustavo Gabriel [email protected] Oruro 1264/1 B.A. Asociación Pallium

FERRARA, Miriam Mariel miriam ferrara@hotmail,com Servando Bayo 715 Rosario Hospital de Niños Víctor Videla

GORDILLO, Amparo [email protected] 525 23 Street NW Washington 001 202 9743643 OPS

HEHN, Celia [email protected] Rivadavia 6085 piso 2 “A” B.A. 0054 11 49825170 Hosp. Municipal Onc. María Curie

MAS DE TORRES, Bernarda [email protected] Guaraníes 659c/Bartolomé de las Casas Asunción Delegada OPS - Paraguay

MAZZA, Pedro Héctor [email protected] Rivadavia 6085 piso 2 “A” B.A. 0054 11 49825170 Hosp. Municipal Onc. María Curie

MELO MOURA, Irani [email protected] Rivadavia 6085 piso 2 “A” B.A. 0054 11 49825170 Hosp. Municipal Onc. María Curie

MINEKO KOSEKI, Nancy [email protected] Campinas UNICAMP

PERYRON MOCELIN, Jayme [email protected] Av. Palmeria, 27 conj. 704 Porto Alegre 0055 5133343444 Hospital de Clínicas - Porto Alegre

REICHERT, Roberto [email protected] Dr. Gómez Brizuela 1175 -

Brrio. Pitiantuta Asunción Instituto Nac. del Cáncer

SCHWARTSMANN, Gilberto [email protected] Rua Ramiro Barcelos 2350/399 Porto Alegre 0055 51 33317143 Universidade Federal

VIGLIONE, Ariadna [email protected] Av. Caseros 2161 B.A. 0054 11 43400853 Delgada OPS - Argentina

WENK, Roberto Daniel [email protected] Belgrano 585 San Nicolás Fundación FEMEBA

138 Nómina de participantes nacionales


ALVAREZ, Gabriela Salto Hospital de Salto

AVAS, Guillermo [email protected] Quesada 3858 Montevideo Círculo Católico

AYALA, Walter Montevideo 00598 2 487 9753 Cátedra de Anestesia

BEYHUART ZEBALLOS, Neder [email protected] Alvarez Cortés 2388 Montevideo Médica Uruguaya

BRUM, Claudia Trinidad 00598 364 4555 Hospital Dr. Edison Camacho

BUGLIONE SILVA, Jorge [email protected] María Olimpia Pintos 242 Tacuarembó 00598 632 5867 Hospital de Tacuarembó

CAMEJO, Cristina Montevideo Hospital Evangélico

CARNELLI, Alicia María [email protected] Zorrilla de San Martín 931 Paysandú 00598 72 26983 COMEPA

CESARCO, Ruben Montevideo Hospital Maciel

GARCIA, Eduardo [email protected] Cufré 3008 Montevideo 00598 2 487 2075 Cátedra de Onc. Hos. de Clínicas

GARCIA, Haydeé Nancy Carreras Nacionales 3994 Pando Hospital de Pando

GHERARDI, Alejandro [email protected] Montevideo OPS

GONZALEZ, Julio Montevideo

GUEDES, Ana Mariano Soler 3591 Montevideo CASMU

LABORDE, Cecilia [email protected] Goes 2030 - Montevideo Canelones Hospital Dr. Francisco Soca

LEBRATO, Carmen Montevideo Delegada Ministerio de Salud Pública

LEVIN, Roberto [email protected] Amsterdam 1462/601 Montevideo Soc. Uru. de Medic. y Cuid. Paliativos

LOMBARDO, Karina Montevideo Hospital Militar

LONG, Ruperto Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer

LOPEZ, Gabriela [email protected] Luis Sambucetti 2691/101 Montevideo 00598 2 507 5061 Hospital Policial

MAGRI, Raquel [email protected] Montevideo Junta Nacional de Drogas

MAGURNO, Oscar Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer

MOREIRA, Noel Eusebio Ituzaingó 380 Mercedes 00598 532 2433 Hospital de Mercedes

MORSE, Héctor Julio [email protected] J. M. Montero 2870 Montevideo 00598 2 409 4138 Asociación Española

MOURELLE, Sandra [email protected] Treinta y Tres 466 Carmelo 00598 542 5000 Hospital de Colonia

MUSE, Ignacio M. Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer

NAVARRO, Verónica [email protected] M. Oribe y 4 de Octubre Durazno Hospital Durazno

139


OLIVA, Marisa Lecueder 90/302 Artigas 00598 772 3702 Hospital Artigas

PALMA, Alicia Beatriz [email protected] Juan Jackson 1234/301 Montevideo Instituto Nacional de Oncología

PAROLI, Fernando Mercedes 1290 Montevideo Servicio Médico Integral

PEDROZZO, Norma Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer

PEON GARCIA, Selva M. [email protected] Luis A. de Herrera 15 San José Hospital de San José

PIMIENTA, Blanca Montevideo Delegada Ministerio de Salud Pública

PRADERI, Raúl [email protected] Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer

RODRIGUEZ, Robinson [email protected] Gral. Urquiza 3041/901Montevideo Las Piedras 00598 2 4872075 Hospital Las Piedras - Com. Honoraria

RODRIGUEZ MARTINOL, Ana Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer

SABINI, Gabriela [email protected] Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer

SCASSO, Mario Av. Francia Piso 1Edif. Feres Punta del Este 00598 42 228373 Hospital de Maldonado

SEGOBIA, Marta [email protected] Mercedes FEMI

SEGREDO, Cristina [email protected] Montevideo Cátedra de Oncología

STROZZI, Carlos [email protected] Mentana 3865 Montevideo UNAMEFA

TOURELLES, Sylvia Las Piedras 00598 2 487 9753 Cátedra de Anestesia

URRUTY, Fernando [email protected] Juan Laguna 3369 Montevideo UNAMEFA

VERA RUGHI, Laura [email protected] J. Castro 4403 - Montevideo Melo 00598 6422156 Hospital de Melo

VIGNOLO, Julio César Montevideo

Se terminó de imprimir en el mesde diciembre de 2002 en

Imprenta Rosgal S.A.Mariano Moreno 2708

Telefax: 487 18 12Montevideo - Uruguay

Edición Amparada alDec. 218/996

D.L. 326284/02

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