Cuidados Transoperatorios

Por: Dr. Jorge Lara Gutierrez R3QXCuidados TransoperatoriosDefinicionesCiruga programada: intervencin quirrgica planificada con antelacin.

Ciruga de urgencia: intervencin quirrgica que no se puede demorar ms de 24-48 horas.

Ciruga de emergencia: intervencin quirrgica inmediata, por la gravedad de la clnica del paciente.

McCloskey Dochterman J., Bulechek G.M. Clasificacin de Intervenciones Quirurgicas(NIC). Harcourt. Barcelona. 2009. PreoperatorioInicia en la primera consulta con el cirujano

Termina cuando el paciente ingresa al quirfano

Preparacin bio-psicolgica para disminuir riesgo quirrgico.

Minimizar secuelas, acortar convalescencia, permitir reincorporacin laboral breve.

McCloskey Dochterman J., Bulechek G.M. Clasificacin de Intervenciones Quirurgicas(NIC). Harcourt. Barcelona. 2009. DecisinOperar

Solicitar mas pruebas

Solicitar interconsulta

McCloskey Dochterman J., Bulechek G.M. Clasificacin de Intervenciones Quirurgicas(NIC). Harcourt. Barcelona. 2009. Pruebas complementariasCardiacas:EcocardiografaCateterismo cardiacoPrueba de esfuerzoGamagrafaAngiografa

Endocrinas/Renales:Niveles de insulinaEnzimas hepticasPulmonares:Gasometra arterialEspirometraOximetra de ejercicioMcCloskey Dochterman J., Bulechek G.M. Clasificacin de Intervenciones Quirurgicas(NIC). Harcourt. Barcelona. 2009.

Pruebas complementariasRadiografa de trax: Menos del 2% de estos requerirn manejo prequirrgico.

Electrocardiograma: 0.2 a 2% requerirn manejo por el cardilogo.

McCloskey Dochterman J., Bulechek G.M. Clasificacin de Intervenciones Quirurgicas(NIC). Harcourt. Barcelona. 2009.

Factores de riesgo quirurgico Elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta del organismo a la agresin

Archundia Gardia. El preoperatorio. Cirugia I: Educacion quirurgica. Mexico. 2009. Riesgos Propios del PacienteEdad Obesidad DesnutricinInmunosupresinUrgencia de la cirugaEnfermedades concomitantes

Archundia Gardia. El preoperatorio. Cirugia I: Educacion quirurgica. Mexico. 2009.

American Society of AnesthesiologistsPaciente en peligro inminente de muerte. La ciruga es el ltimo recurso para salvar la vida, no se espera que el individuo sobreviva.ASAVCon enfermedad grave incapacitante, mal controlada o en etapa terminal.ASAIVEnfermedad de mltiples aparatos y sistemas pero bien controlado. Limita sus actividades diarias pero no hay peligro inminente de muerte.ASAIIICon enfermedad en algn aparato, bien controlado y que no altera sus actividades diarias. Factores como obesidad, alcoholismo y tabaquismo.ASAIISujeto sano sin enfermedad sistmica, ciruga planeada. No se encuentra en los extremos de la edad.ASAI4333UrgenteTorcica no cardiacaIntraperitonealNeurocirugaTipo de intervencin3333333PaO2 50 mmHgK70 aos IAM (6 meses) Galope o 3er. Ruido Estenosis artica>5extrasstoles/min ECG Ritmo no sinusal ECG Estado cardiovascularPUNTOSFACTORES DE RIESGOCRITERIORiesgo perioperatorio Clase I: (0 a 5 puntos) Riesgo del 0.9% de complicacin cardiaca grave de muerte

Clase II: (6 a 12 puntos) riesgo de 7.1%

Clase III: (13 a 25 puntos) riesgo de 16%

Clase IV: (+26 puntos) 63.6%

Archundia Gardia. El preoperatorio. Cirugia I: Educacion quirurgica. Mexico. 2009.

Sangrado permisible

Volemia se calcula mediante: 70 ml x peso en KgHematocrito mnimo permitido fue de 28%Ayuno Pretrmino4 hrs 2 hrs< 6 meses6 hrs 4 hrs6 a 36 meses8 hrs 6 hrs36 meses8 hrs 8 hrsAdultos8 hrs 8 hrsEdadSlidos,Lquidos no claros.Leche materna,Lquidos claros.

Archundia Gardia. El preoperatorio. Cirugia I: Educacion quirurgica. Mexico. 2009. Aseo GeneralCiruga electiva: Aseo corporal ordinario + aseo escrupuloso de zonas difciles (ombligo, perin, prepucio, pliegues inguinales, axilas).

Preparacin de la piel:

Infeccin de la piel con rasurado la noche antes: 4%.

Infeccin con rasurado inmediatamente antes de la ciruga: 1.8%.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Profilaxis antimicrobianaRequisitos:Efectivo ante grmenes habitualesConcentraciones efectivas en sangre y en el sitio operatorio.Mnima toxicidad.Mnima afectacin de la flora saprfita.

Administracin 30 minutos a una hora antes de la incisin en piel.

Nueva dosis a las 4 horas en cirugas prolongadas o con circulacin extracorprea.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Indicaciones de ProfilaxisCiruga de cabeza y cuello que requiera apertura del tubo digestivo.Ciruga esofgica.Ciruga gastroduodenal.Patologa biliar.Resecciones intestinales.Histerectoma.Ciruga que requiere elementos protsicosLjungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Preparacin de ColonDisminuir la flora bacteriana endgena. Enemas de arrastre + antimicrobianos.

Preparacin mecnica:Dieta lquida con mnimo residuo desde 3 a 1 da antes a la ciruga.Polietilenglicol.Solucin de fosfato de sodio.Manitol.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Sonda vesicalCiruga plvica, vaginal o de vas urinarias.

Procedimientos donde la vejiga llena dificulta el procedimiento.

Control estricto de lquidos.

Sonda Foley (Ltex o Silastic), con o sin globo.

Complicaciones: infeccin, creacin de falsas vas, lesin uretral hematuria, estenosis uretral.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Sonda nasogstricaDescompresin gstrica, o evacuacin de contenido estomacal.

Procedimientos de urgencia con ingesta de alimento reciente.

Lavado gstrico.

Orogstrica con el paciente anestesiado, o con contraindicacin de sonda nasogstrica.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Catter venoso central: Puncin perifrica superficial con catter largo, vena yugular, vena subclavia o venodiseccin.

Objetivos:Monitoreo de PVC.Fluidoterapia por largo tiempo.Nutricin parenteral.Quimioterapia.Administracin de soluciones hipertnicas.Ausencia de accesos perifricos.Reposicin de grandes volmenes en corto tiempoColocacin de marcapasos cardiacos.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. The American College of Chest PhysiciansCiruga general

Paciente de bajo riesgo: Deambulacin temprana.

Paciente de riesgo moderado: Dosis baja de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, compresin neumtica intermitente, medias elsticas.

Paciente de alto riesgo: Dosis baja de heparina no fraccionada, dosis alta de heparina de bajo peso molecular.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Transfusin Sangunea

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. TransoperatorioPeriodo en el cual transcurre el acto quirrgico.

Mantener al paciente lo ms cercano a la homeostasis.

Inicia en la induccin de la anestesia

Termina al finalizar el acto quirrgico

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. TransoperatorioLimitar diseccin de tejido

Prevenir infecciones

Sutura adecuada de la herida

Apsitos adecuadosNo cambiar en las primeras 24 a 48 hrs.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406. Causas posibles de inestabilidad intraoperatoriaAnafilaxia / Alergia al ltex

1 de cada 4500 riesgo del 3 al 6%

Relajantes musculares, latex, propofol.

Eupcion cutanea leve, colapso cardiovascular, broncospasmo y muerte.

Sensibilidad al Latex (segunda causa) 5% de la poblacin.

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Hipertermia MalignaMayor incidencia en adultos y nios jovenes. 1:15,000 en menores de 15 aos.

Episodio agudo de hipermetabolismo y lesion muscular relacionado con la administracin de anestesicos como succinilcolina.

Aumento de la actividad del sistema nervioso simpatico, rigidez muscular, fiebre alta, acidosis, hipoxemia y rabdomiolisis.

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. HemostasiaReducir al mnimo la perdida sangunea es un aspecto tcnico importante de la ciruga.

Vasos mayores de 1mm deben pinzarse o sellarse.

Los de mayor calibre debe ligarse.

Es aceptable la colocacin de hemoclips sobre todo en campos operatorios muy limitados o cuando se manipulan vasos muy delicados.

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Cierre de Herida

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. PostoperatorioInicia una vez que el paciente sale del quirfano e ingresa a sala de recuperacin

Inmediato 24 horas

Mediato 1 a 7 das

Tardo > 7 das

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Indicaciones MedicasSignos vitalesOxigenoterapiaVigilancia de edema, cianosis, arritmias, presin compartamental, sangradoPlan de lquidosSondas

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Fiebre en las primeras 48 horas

1. Atelectasia2. Neumona3. Infeccin por estreptococo o Clostridium en la herida4. Septicemia5. Reaccin a drogas6. Reaccin post-transfusional

Polk HC Jr, Miles AA. Enhancement of bacterial infection by ferric iron: Kinetics, mechanisms, and surgical significance. Surgery. 2005;70:71-77Medicacion PostquirurgicaAnalgsicos

Antiemticos

Antibiticos

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Delirio PostoperatorioDisfuncin cognoscitiva aguda caracterizada por desorientacin fluctuante, alteracin sensitiva y atencin disminuida en 11 a 25% de los pacientes.

Edad mayor de 70 aos de edad, deterioro cognoscitivo preexistente o episodio previo de delirio, antecedente de abuso del consumo de alcohol o de narcticos y desnutricin.

Litaker D, Locala J, Franco K, et al. Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry 2006; 23: 84-89. Evaluacin GastrointestinalUlcera por estrs Depende de la falla de la funcin protectora de la mucosa gstrica. Las funciones protectoras de la mucosa dependen del abundante flujo sanguneo del estomago para mantener saturacin alta de oxigeno. Factor critico es la aparicin de ulceracin erosiva. Medicamento ideal Inhibidor de H2

Litaker D, Locala J, Franco K, et al. Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry 2006; 23: 84-89. leo PostoperatorioDismotilidad intestinal generalizada que suele alterar la alimentacin durante el post operatorio.

El colon es el ultimo en recuperar su motilidad generalmente a las 48 a 72 horas.

Signos clnicos como distensin abdominal, nauseas y la falta de ruidos intestinales y de flatos.

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Obstruccin intestinal Ocurre durante los primero 30 das despus de intervencin quirrgica abdominal.

Incidencia de 0.7 a 9.5% de las operaciones abdominales secundaria a adherencias.

La hernia interna es la siguiente causa frecuente de obstruccin intestinal es difcil de diagnosticar excepto por medio de laparotoma.

Ocurre cuando se dejan huecos o defectos en el mesenterio o epipln o se dejan canales o sacos ciegos durante intervencin.

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Evaluacin RenalExamen general de Orina: Proteinuria indica nefropata intrnseca o insuficiencia cardiaca. Pacientes dependientes de dilisis debe efectuarse en el transcurso de 24 horas antes de la operacin.

La solucin de Ringer lactato proporciona seis veces el volumen que provee una cantidad equivalente de solucin hipotnica.

Indicaciones para terapia de reemplazo renal:Sobrecarga aguda de volumenPotasio >5.5BUN: > 80 mg/100mlAcidosis persistenteSintomas urmicos

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Vigilancia de HeridaIrrigacin por una semana, no antispticosSUCIACierre de segunda o tercera intensin.Irrigacin a presinCONTAMINADACambio de apsito, vigilar datos de infeccin en pacientes suceptiblesLIMPIA CONTAMINADACambio de apsitoLIMPIAVIGILANCIAGulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. Post operatorio tardoPaciente en su domicilioDuracin mnima de un mesControl en consulta externaRetiro de puntosSuspensin de medicamentosRehabilitacin

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006. La habilidad de decidir que operar y que no operar es la clave en ciruga.22 cirujanos generales en diferentes escenarios a decidir que operar y cuales eran los resultados a esperar.Cirujanos con menos de 5 aos de experiencia deciden operar mas que pacientes con mas de 5 aos de experiencia. Cirujanos con menos de 5 aos de experiencia tienen mayor incertidumbre sobre los posibles resultados.

Periodo del 2005 a 2008 16,849 pacientes.Apendicitis no complicada con participacin del 68% de residentes.En las cirugas que participaron residentes hubo mayor estancia intra hospitalaria.

70 aos de literatura refiere que la preparacin sola no disminuye las infecciones comparado con placebo.La indicacin de antibitico va oral si disminuye las infecciones. La profilaxis va oral es superior comparado con la profilaxis parenteral.