Crisis Hipertensivas. Urgencias Emergencias y Pseudocrisis

7/23/2019 Crisis Hipertensivas. Urgencias Emergencias y Pseudocrisis

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Cmo citar este artculo: Albaladejo Blanco C, et al. Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias. HipertensRiesgo Vasc. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001

ARTICLE IN PRESS+Model

HIPERT-222; No. of Pages11

Hipertens Riesgo Vasc. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/hipertension

REVISIN

Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias

y emergencias

C. Albaladejo Blancoa,, J. Sobrino Martnezb y S. Vzquez Gonzlez c

a Medicina de Familia, Centro deAtencin Primaria Llefi, Badalona, Barcelona, Espanab Servicio de Urgencias, Fundaci Hospital de lEsperit Sant, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona, Espana

c Servicio de Nefrologa, Hospital del Mar, Barcelona, Espana

PALABRAS CLAVEHipertensin arterial;Crisis hipertensiva;Urgenciahipertensiva;Emergenciahipertensiva

Resumen Las crisis hipertensivas se definen como elevaciones agudas de la presin arterialcapaces de producir alteraciones funcionales o estructurales en los rganos diana de la hiper-tensin. Histricamente se han dividido en 2 tipos, urgencias y emergencias hipertensivas, condiferente clnica, tratamiento y pronstico. En esta revisin se sigue dicha clasificacin peroconsiderando un tercer tipo, las llamadas seudocrisis o falsas crisis hipertensivas.

Las urgencias hipertensivas no provocan afectacin de los rganos diana o si esta se produce esleve-moderada, permitiendo un descenso tensional lento y progresivo (horas-das) con frmacospor va oral, habitualmente en el mbito extrahospitalario.

Las emergencias hipertensivas provocan lesiones agudas y graves de los rganos diana, con

riesgo de compromiso vital, precisando un descenso tensional rpido (minutos-horas) pero muycontrolado con frmacos por va intravenosa en el mbito hospitalario.

Las elevaciones tensionales agudas que no pueden llegar a clasificarse ni como urgencias nicomo emergencias se consideran seudocrisis hipertensivas. 2014 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSHypertension;Hypertensive crises;Hypertensiveurgency;Hypertensiveemergency

Hypertensive crisis: Pseudocrises, urgencies and emergencies

Abstract Hypertensive crises are defined as acute blood pressure elevations that can causefunctional or structural alterations in hypertension target organs. Historically, they have beendivided into two types, urgencies and hypertensive emergencies, with different symptoms,treatment and prognosis. This review follows this classification but also considers a third type,the so-called pseudocrises or false hypertensive crisis.

Hypertensive urgencies do not cause organ involvement target or if this does occur, theinvolvement is slight-moderate, allowing a slow and progressive decrease in pressure (hours-days) with oral drugs usually in the outpatient setting (primary care).

Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected] (C. Albaladejo Blanco).

http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.0011889-1837/ 2014 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001http://www.elsevier.es/hipertensionmailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001mailto:[email protected]://www.elsevier.es/hipertensionhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.04.001


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2 C. Albaladejo Blanco et al

Hypertensive emergencies cause acute and severe injuries of the target organs, with lifethreatening risk, and require a rapid, but very controlled drop with intravenous drugs in bloodpressure (minutes-hours) within the hospital setting.

Acute blood pressure elevations that cannot be classified as urgencies or emergencies areconsidered hypertensive pseudocrises. 2014 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

Una crisis hipertensiva (CH) se define como una elevacinaguda de la presin arterial (PA) capaz de producir, al menosen teora, alteraciones funcionales o estructurales en losrganos diana de la hipertensin arterial (HTA): corazn,cerebro, rinn, retina y arterias. Cabe senalar que esta defi-nicin no hace referencia a la sintomatologa acompanante,ni si afecta a pacientes con/sin diagnstico previo de HTA.La repercusin visceral de las CH depende tanto ----o ms----de la capacidad de autorregulacin del flujo sanguneo enlos rganos diana y de la velocidad de instauracin conla que se produce dicha elevacin tensional (horas, das,semanas), como de las cifras absolutas de PA. El conceptode CH, intrnsecamente, se presta a debate puesto que noexiste unanimidad en su propia su denominacin. Algunosautores prefieren el nombre de elevaciones tensionalesagudas porque la palabra crisis sugiere gravedad de rpidainstauracin y en la prctica clnica no siempre es posibledocumentar que la elevacin de la PA se haya producidode forma tan rpida como podemos creer, ni que esta pro-

duzca, aparentemente, ningn tipo de repercusin orgnica.Siguiendo con su definicin, la controversia persiste, puesno existe un consenso unnime en el punto de corte, en lascifras de PA a partir de las cuales se define una CH (tabla 1).

Las CH han sido un tema poco atractivo incluso para loshipertensilogos, con exigua mencin en las guas inter-nacionales y nacionales sobre HTA. Sin ir ms lejos, la guaconjunta entre las sociedades europeas de Hipertensin yCardiologa 20131 le dedica un pequeno apartado (concre-tamente el 6.16), que ocupa menos de media pgina de las72 que contiene y la ltima gua conocida que se ha publi-cado este mismo ano 2014, la conjunta entre las sociedadesAmericana e Internacional de Hipertensin2 ni tan siquieramenciona nada sobre la CH. . . Tampoco los aspectos clni-cos sobre diagnstico, semiologa, tratamiento o pronsticode las CH han sido demasiado abordados en la literaturamdica, de modo que el nivel de evidencia cientfica es, enlneas generales, ms bien escaso, niveles ii-iv de la Scot-tish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), y el gradode las recomendaciones bajo (grados C-D de la SIGN). Comoejemplo de lo expuesto, en la tabla 2 se resumen los pocosestudios sobre CH publicados en revistas nacionales desdeel ano 2000 hasta la actualidad.

Hace ya 30 anos, en 1984, el Joint National Commit-tee norteamericano estableci una diferencia terminolgicay operacional entre urgencias y emergencias hipertensi-vas (UH y EH), que se ha ido manteniendo y ratificando

posteriormente en casi todas las guas y trabajos sobre eltema. En la presente revisin, se seguir esta clasificacin,pero considerando un tercer tipo de CH, muy habitual en lasconsultas ambulatorias de atencin primaria: las llamadasseudocrisis o falsas CH3, trmino antteto para diferenciarlasde las verdaderas CH (UH y EH). Evidentemente, en la prc-tica clnica diaria se dan situaciones intermedias entre los3 tipos de CH ----seudocrisis, urgencias y emergencias---- que,

a veces, pueden solaparse y confundirse. De hecho, algunascondiciones clnicas asociadas (p. ej., HTA maligna, epista-xis, sndromes hiperadrenrgicos, pacientes anticoagulados,etc.) pueden estar clasificadas, segn la bibliografa con-sultada, indistintamente dentro del apartado de UH o deEH en funcin de su intensidad clnica. Respecto a las seu-docrisis, algunos autores no reconocen su mera existenciay otros las consideran como un subtipo dentro de las UH.Una propuesta para el abordaje de las CH3 se detalla en lafigura 1.

Seudocrisis hipertensivas

Las seudocrisis o falsas CH, tambin conocidas como seudo-UH, son elevaciones de la PA reactivas y transitorias aestimulacin del sistema nervioso simptico (estrs, doloragudo, fro ambiental, frmacos, ingesta reciente de caf,retencin urinaria, ejercicio fsico, etc.) o por defectos enla tcnica de medicin (toma nica, brazal y/o postura ina-decuadas, etc.). En este grupo tambin se incluira a lospacientes con HTA clnica aislada (la antigua HTA de batablanca) y a los pacientes con HTA definida pero con impor-tante efecto de bata blanca conocido y bien documentadopor una monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) acepta-blemente reciente. En un porcentaje de casos ----incierto eimpreciso---- no se identifica ningn desencadenante y seranel reflejo de una HTA crnica grave (de grado 3, es decirPA 180/110 mmHg) no controlada adecuadamente (trata-miento insuficiente, incumplimiento teraputico, etc.), queha sido detectada fortuitamente al realizar una medicin derutina, coincidiendo o no con factores precipitantes.

La prevalencia real de las seudo-CH ha sido muy poco ana-lizada, pero en los pocos estudios en que s lo ha sido oscilaentre el 24 y el 43% en trabajos hospitalarios4-6 y el 77-91% entrabajos extrahospitalarios7-9. En algunos de estos modestosestudios, se ha descrito que, en la comparacin de variables,la PA sistlica es significativamente menor en las seudocrisisrespecto a las CH veraderas8,10. Lo que s parece claro esque no ocasionan lesiones en los rganos diana y que clni-camente son asintomticas (hallazgo casual) o bien cursan
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Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias 3

Tabla 1 Evolucin histrica de los diferentes valores definitorios de crisis hipertensiva desde el ano 2000 hasta la actualidad

Guas clnicas PAS, mmHg PAD, mmHg

JNC-7 norteamericano (2003) 180 120Sociedad Espanola de HTA (2005) 210 120Societat Catalana de MFiC (2005) 200 120Societat Catalana dHTA (2006) 190 110Sociedad Europea de HTA (2006) > 180 > 120Societat Catalana de MFiC (2011) Institut Catal de la Salut (2012) 190 110Sociedades europeas de HTA y Cardiologa (2007 y 2009) No se especifican cifrasNICE britnico (2006 y 2011) No se especifican cifrasSociedades europeas de HTA y Cardiologa (2013) > 180 > 120

HTA: hipertensin arterial; JNC: Joint National Committee; MFiC: Medicina Familiar i Comunitria; NICE: National Institute for healthand Clinical Excellence; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

Tabla 2 Estudios sobre CH publicados en revistas nacionales desde el ano 2000 hasta la actualidad (excluyendo revisiones ycasos clnicos)

Cita resumida Tipo de estudio Pacientes mbito deestudio

Criterio CH(mmHg)

PrevalenciaCH

Resultados principales

Bov et al.An Med Interna.2000;17:290-294

Observacionaldescriptivoretrospectivo

N = 188 1 SU extraH (061)

PAS 200PAD 110

0,94% 77% UH y 22% EH. PAmenos elevada y ms en las UH. Mareos yepistaxis solo en las UH

Prez et al.Emergencias.2001;13:82-88

Observacionaldescriptivoprospectivo

N = 694 15 SUH PAS 200PAD 120

1,45% 73% UH y 27% EH. Dentrode las UH, 34% seudo-CH.12% asintomticas

Rodrguez et al.Rev Clin Esp.2002;202:255-

258


N = 118 1 SUH PAS 210PAD 120

0,65% 78% UH y 22% EH. Dentrode las UH, 24% seudo-CH.PA ms elevada y ms

en las EHPiedra et al.Hipertensin.2007;24:185-186

Observacional,descriptivo,retrospectivo

N = 173 1 SUH PAS 210PAD 120

0,20% 2% EH. 78% sintomticas(mareo, cefalea). 22%asintomticas

Guiriguet et al.Hipertensin.2008;25:126-128

Observacionaldescriptivoretrospectivo

N = 123 1 CAP PAS 210PAD 120

Noconsta

80% seudo-CH, 19% UH y1% EH. PA menos elevadaen las seudo-CH.Escasa/nula clnicaen las seudo-CH

Leal et al.Hipertens RiesgoVasc.2009;26:252-256

Observacionalde 2 cohortesprospectivo

N = 224N = 224

4 CAP PAS 220PAD 120

Noconsta

Seguimiento 5 anos.Mayor mortalidad (2,6) y morbilidad CV(ictus, enf. coronaria,insuf. cardaca) en la

cohorte con CHAlbaladejo et al.

Hipertens RiesgoVasc.2010;27:221-222


N = 106 1 CAP PAS 210PAD 120

Noconsta

Seguimiento 2 anos.Mortalidad CV: 0%.Morbilidad CV y renal:15%

CAP: centro atencin primaria; CH: crisis hipertensivas; CV: cardiovascular; EH: emergencias hipertensivas; SUH: servicio de urgenciashospitalario; UH: urgencias hipertensivas.


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PAS > 180 o PAD > 120 mmHg

Considerar sntomas

acompaantes (dolor agudo,

ansiedad) y su tratamiento(analgsicos, ansiolticos)

Evaluacin clnica sntomas y singos de gravedad?

No

Reposo 30 minutos

Reposo 1-2 horas

Pseudocrisis

PAS 180 y PAD 120

PAS 180 y PAD 120

PAS > 180 o PAD > 120 mmHg

PAS > 180 o PAD > 120

Ingreso

PAS >180 o PAD > 120

Remitir a un Servicio de Urgencias Hospitalario

Nuevos controles tensionales y tratamiento con unantihipertensivo VO diferente al anterior, si es necesario

Urgencia hipertensiva

Emergencia hipertensiva

Sndromes

hiperadrenrgicos

Pacientes con

antecedentes de

enfermedad CV

Tratamiento

especficoControl y estudioambulatorio por su

mdico de familia

Tratamiento con un

antlhipertensivo VO

Remitir con tratamiento

antihipiertensivo a sumdico en 24-48 horas

Tratamiento con un antihipertensivo VO

de accin prolongada y remitir a su

mdico antes de 1 semana

Pacientes con

sntomas inespecficos

Fondo de ojo patolgico

(exudados, hemorragias

o papiledema)

PAS 180 y PAD 120 mmHg

Derivacin a unServicio de Urgencias Hospitalario

para tratamiento especfico

S

Figura 1 Propuesta de abordaje inicial ante una crisis hipertensiva.Las lneas discontinuas indican decisiones clnicas opcionales.CV: cardiovascular; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; VO: va oral.Modificado de Sobrino et al.3.

con la semiologa especfica del desencadenante (ansiedad,

odontalgia, clico nefrtico, cefalea, etc.).

Qu hacer?

Siempre se indicar reposo, de preferencia en dec-bito supino y en una habitacin tranquila con poca luzy menos ruidos (condiciones ambientales poco frecuen-tes en los centros sanitarios masificados), con medicionestensionales repetidas al cabo de 10-30 min11. No es nece-sario administrar frmacos antihipertensivos pues la PA,en principio, debera normalizarse cuando desaparece o secorrige el factor desencadenante; no obstante, en algunoscasos pueden precisarse ansiolticos (benzodiacepinas) y/o

analgsicos-antiinflamatorios12. En aquellos pacientes sin

antecedentes previos de HTA, una vez pasada la fase aguda,debera confirmarse o descartarse el diagnstico de HTA:clnico (en consulta) o ambulatorio (MAPA de 24 h).

Urgencias hipertensivas

Las UH se definen como elevaciones agudas de la PA queno provocan afectacin de los rganos diana de la HTA o,si esta se produce, es de carcter leve-moderado. A dife-rencia de las EH, al no existir compromiso vital inmediato,permiten su correccin con tratamiento por va oral (VO)en un plazo de tiempo superior, desde varias horas a variosdas, sin precisar generalmente asistencia hospitalaria.


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La mayora de UH ocurren en pacientes asintomticos ocon sntomas inespecficos (cefalea, mareo-inestabilidad,epistaxis), aunque tambin se incluyen situaciones clnicasasociadas muy diversas, como: pacientes con anteceden-tes de enfermedad cardiovascular (CV) o en tratamientoanticoagulante, perodos pre y postoperatorio, sndromeshiperadrenrgicos (abstinencia alcohlica, sobredosis deanfetaminas, cocana y otras drogas de diseno, sndrome de

tiramina e IMAO), efecto rebote tras la supresin de algu-nos antihipertensivos tipo simpaticolticos de accin central(clonidina, moxonidina, metildopa) y bloqueadores beta, ascomo las crisis de pnico.

Dnde deben tratarse?

Las UH pueden controlarse en el mbito de la atencinprimaria, remitiendo nicamente al servicio de urgenciashospitalario a aquellos pacientes que no respondan al tra-tamiento VO o los que requieran de alguna exploracincomplementaria que no pueda realizarse fuera del hospi-tal. En muchas UH no ser imprescindible practicar, durante

las mismas, ninguna exploracin complementaria urgente.No obstante, segn la sospecha etiolgica, la patologaacompanante o dudas sobre la repercusin en rganos diana,puede ser necesario practicar una analtica con hemograma,creatinina, filtrado glomerular (FG) estimado y electrolitossricos, o realizar un electrocardiograma y/o una radiografade trax.

Cmo deben tratarse?

La mayora de las UH se controlan con un frmaco por VO y,aunque en la actualidad disponemos de un elevado nmerode ellos, no existe un consenso definitivo respecto al agente

antihipertensivo de eleccin. Histricamente, hasta hacepocos anos, captopril y nifedipino han sido los ms amplia-mente utilizados4,13.

Respecto al captopril, debemos decir que es el frmacohabitualmente mencionado en casi todos los protocolos ylas guas de urgencias que abordan el tratamiento de lasUH, tanto a nivel de atencin primaria como hospitalaria,aunque las evidencias cientficas son escasas y de baja cali-dad. Por su amplia experiencia de uso, se aconseja, salvocontraindicaciones formales, una dosis inicial de 25 mg VO,cuyo efecto se inicia a los 15-30 min y se prolonga durante4-6 h. Posteriormente, habra que asegurar una pauta demedicacin (con el mismo captopril o con otro frmacode vida media ms larga) hasta la visita de seguimiento conel mdico de familia.

El empleo de cpsulas de liberacin rpida de nifedipinopor va sublingual (SL) se haba impuesto en la dcada delos 80-90 del pasado siglo como el tratamiento de elec-cin. No obstante, una serie de evidencias cuestionaroneste uso e hicieron que, poco a poco, fuera perdiendo laidoneidad de esa formulacin. Adems, en las UH no esnecesaria ni aconsejable la reduccin rpida de la PA queinduce el nifedipino, ya que puede provocar hipotensin sin-tomtica, ictus isqumico, cambios electrocardiogrficos enel segmento ST por isquemia miocrdica e, incluso, infartoagudo de miocardio14. La administracin de nifedipino SLpara el tratamiento de las UH no se basa en ensayos clnicos

Tabla 3 Frmacos VO utilizados en el tratamiento delas urgencias hipertensivas. Seleccionados de forma indivi-dualizada segn afectacin de rganos diana, tratamientosprevios y patologa de base, siguiendo las recomendacionesde las guas de tratamiento de la HTA en el adulto1

Frmaco Dosis inicial

Antagonistas del calcio (DHPde larga duracin)

Amlodipino 5-10 mgLacidipino 4 mgNifedipino de liberacin retardada 30 mg

Bloqueadores beta

Bisoprolol 2,5-5 mgCarvedilol 12,5-25 mgLabetalol 100-200 mg

Diurticos

Furosemida 20-40 mgTorasemida 5-10 mg

Bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA)

Captopril 25-50 mg

Enalapril 10-20 mg

DHP: dihidropiridinas; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibi-dores de la enzima conversora de angiotensina; VO: va oral.

probados y su popularidad se podra deber ms a su efectocosmtico sobre las cifras de PA que al beneficio sobre elpaciente. No obstante, un estudio muy reciente ha demos-trado su eficacia y seguridad ----administrado por VO---- en eltratamiento de la preclampsia comparado con labetalol porva intravenosa (VI)15.

Por tanto, el tipo de frmaco que se debe utilizar enlas UH depender de la enfermedad asociada, tanto aque-lla que acompana a la CH como otras afecciones crnicasque coincidan en un determinado paciente. En la prctica,distinguiremos 2 situaciones:

1. Pacientes que no reciben habitualmente tratamientoantihipertensivo: bastar con iniciar dicho tratamientopor VO, siguiendo las recomendaciones de las ltimasguas internacionales de manejo de la HTA1. Los frma-cos actuales se agrupan en 4 grandes familias (diurticos,bloqueadores beta, antagonistas del calcio y bloqueado-res del sistema renina-angiotensina), cualquiera de ellospuede ser utilizado a sus dosis habituales, tanto en mono-terapia como en combinacin, para el tratamiento de

esta situacin clnica (tabla 3).2. Pacientes que reciben tratamiento crnico antihiperten-

sivo: en estos casos, despus de comprobar el gradode cumplimiento del mismo y que las dosis e interva-los de administracin son los correctos, se aumentar ladosis diaria o se asociar otro frmaco.

No existen muchos trabajos en la literatura que hayandemostrado la superioridad de un tipo de frmaco sobreotro; una revisin sistemtica16 no ha mostrado ms de15 estudios en este sentido, muchos de ellos con un nmeropequeno de pacientes o en abierto. En un trabajo aleato-rizado y abierto realizado en pacientes con UH en nuestro


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pas, se pudo comprobar cmo un frmaco de la misma fami-lia del nifedipino pero con una vida media ms larga, ellacidipino, presentaba una eficacia superior al nifedipinocon una perfecta tolerancia clnica y, sobre todo, con un con-trol tensional que abarcaba las 24 h tras su administracin17.Parece razonable, pues, preferir antihipertensivos de vidamedia larga como tratamiento de las UH.

Los sndromes hiperadrenrgicos comportan un tra-

tamiento especial: los frmacos de eleccin son losantagonistas del calcio (nicardipino, verapamilo) en com-binacin con benzodiacepinas, estando contraindicados losbloqueadores beta por su efecto paradjico; como alterna-tiva para casos graves, ya en la categora de EH, se precisanfrmacos por VI: fenoldopam (no disponible en Espana),fentolamina o nitroprusiato sdico. Los casos secundariosa la interrupcin brusca o a la reduccin de la medicacinantihipertensiva pueden tratarse fcilmente con la reinstau-racin del tratamiento previo. En las crisis de pnico, lasbenzodiacepinas ----diacepam o alprazolam---- (VO/SL) son eltratamiento de primera eleccin.

Cundo deben tratarse?

La estrategia de una reduccin rpida de la PA, con lafinalidad de normalizarla, tiene poco fundamento y puedeser contraproducente en las UH. En primer lugar, no estdemostrado, en contra de la opinin popular, que dichas ele-vaciones tensionales agudas comporten un riesgo inmediatode precipitar algn evento CV. S que se ha podido observar,en un estudio de cohortes nacional, un aumento significa-tivo de la morbimortalidad CV a largo plazo en los pacientesque han presentado una CH frente a los que no18. En otroestudio, se detect un riesgo relativo de 1,5 (intervalo deconfianza del 95%: 1,03-2,19) frente a los hipertensos que

no presentan una UH, para desarrollar un evento CV en lossiguientes anos19. En otra publicacin algo ms reciente, conun seguimiento de 2 anos, se pudo comprobar que la posi-bilidad de presentar un evento CV era mucho menor queel de los pacientes que presentaban una EH: 5,1 eventos/100 pacientes/ano en las UH frente a 14,8 eventos/100 pacientes/ano en las EH20. En segundo lugar, es obvioque si no existe un riesgo inminente de complicacionesCV agudas en las UH, el tratamiento agudo e intenso dedichas situaciones no puede comportar un beneficio en elpronstico21,22. Adems, en ocasiones, la instauracin detratamiento antihipertensivo en las UH de pacientes sindiagnstico previo de HTA puede confundir o interferir laactuacin mdica posterior en cuanto a: controles clnicos,estudio inicial, interpretacin de la MAPA, exploracionescomplementarias para la evaluacin de lesiones en rganosdiana o para el cribado de HTA secundaria, etc.

El mdico de urgencias que atiende a estos pacientesdesempena un papel muy importante, ya que su principalmisin es identificar aquellos casos con un riesgo inme-diato derivado de la elevacin de la PA. En los pacientesque no presentan dicho riesgo, el inicio de la teraputicaantihipertensiva puede dar la falsa impresin de que el pro-blema se ha resuelto y que no es necesario un seguimientoclnico a largo plazo. Los beneficios del tratamiento antihi-pertensivo se han demostrado, precisamente, cuando estese mantiene a lo largo de anos y dcadas. As, cuando la

UH no es una urgencia real, el objetivo es evitar la apa-ricin de complicaciones CV anos ms tarde mediante unseguimiento, un control y un tratamiento adecuado delpaciente.

Cunto deben descenderse las cifrasde presin arterial?

El descenso de la PA debe realizarse de forma gradual en12-48 h. Ello es as porque, como ya se ha mencionado ante-riormente, un descenso brusco o la consecucin de nivelesde PA muy bajos puede provocar descensos de los flujoscerebral y/o coronario al rebasarse el lmite inferior deautorregulacin, con la consiguiente repercusin isqumicaen estos territorios. Es necesario recalcar que actitudesdemasiado agresivas podran ocasionar ms perjuicios que lapropia elevacin tensional, al producirse una hipoperfusinde los rganos vitales secundaria a una hipotensin sbitay pronunciada. Conviene recordar que la gravedad de lasCH no viene condicionada intrnsecamente por las cifras de

PA, por altas que estas sean, sino por la afectacin orgnicaque originan, la cual suele estar ms correlacionada con larapidez de instauracin y con la existencia o no de historiaantigua de HTA.

El objetivo inicial debe ser la reduccin del 20-25% delvalor inicial de PA, no descendindola por debajo de los160 mmHg de PAS o de los 100 mmHg de PAD. El descensoulterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenmenosisqumicos de rganos diana.

Emergencias hipertensivas

Las EH se definen como elevaciones agudas, importantesy mantenidas de la PA que se acompanan de alteracionesestructurales y funcionales graves en los rganos diana, concompromiso vital para el paciente. Requieren el descensorpido de la PA, no necesariamente a cifras normales, depreferencia con frmacos va parenteral y en un centrohospitalario que permita la monitorizacin continua de lasconstantes vitales. El objetivo es reducir las cifras tensiona-les en un plazo de tiempo ms o menos corto, desde minutosa pocas horas, en funcin del tipo de EH. En general, serecomienda una reduccin de la PA en torno al 20-25% de lainicial, entre los primeros minutos hasta las 2 h, ya quela normalizacin brusca puede provocar episodios de isque-mia tisular. Existen diferentes tipos de EH (tabla 4) y su

abordaje teraputico no es exactamente el mismo. As,los pacientes con lesin aguda extracerebral (p. ej., disec-cin artica, edema agudo de pulmn) se benefician de unadisminucin intensiva y ms rpida de la PA. Por el contra-rio, en los pacientes con lesin cerebrovascular, el objetivode PA se debe alcanzar ms lentamente y con monitori-zacin de la clnica neurolgica. Los frmacos empleadosse administran por IV y deben ser de accin rpida, semi-vida corta y fcil dosificacin (tabla 5). Ocasionalmente,suele ser necesaria la reposicin de volumen intravascularpara restaurar la perfusin de los rganos diana afecta-dos por la brusca cada de PA al inicio del tratamientoantihipertensivo23.


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Tabla 4 Tipos de emergencias hipertensivas y los tratamientos recomendados

Emergencias hipertensivas Frmacos de eleccin

Neurolgicas

Encefalopata hipertensiva Labetalol o nitroprusiato sdicoIctus isqumico fase aguda Labetalol o nitroprusiato sdicoHemorragia intracraneal fase aguda Labetalol o nitroprusiato sdico

CardiovascularesSndrome coronario agudo NitroglicerinaEdema agudo de pulmn Furosemida + nitroprusiato sdico o nitroglicerinaDiseccin artica aguda Nitroprusiato sdico + labetalol o esmolol

Otras

HTA maligna Labetalol o nitroprusiato sdicoInsuficiencia renal aguda Labetalol, nicardipino o nitroprusiato sdicoPreeclampsia grave-eclampsia Labetalol o hidralazinaTraumatismo craneoenceflico o medular Nitroprusiato sdicoQuemaduras extensas Nitroprusiato sdicoExceso de catecolaminas circulantes FentolaminaSangrado en el postoperatorio de ciruga con suturas vasculares Urapidilo

Hipertensin maligna

Elevacin aguda y rpidamente progresiva de la PA concifras en rango de grado 3 (especialmente PAD 130 mmHg)asociada a la afectacin del fondo de ojo en forma deretinopata hipertensiva grado iii (hemorragias y exudadosalgodonosos) o grado iv de Keith-Wagener (edema de papila)junto a lesin arteriolar difusa aguda24. Los pacientes pre-sentan una clnica variable, aunque hasta el 25% de los casospueden ser asintomticos24. La cefalea y las alteracionesvisuales son los sntomas ms frecuentes. Puede aparecer encualquier forma de hipertensin, ya sea esencial o secunda-ria, especialmente en la de causa renovascular, glomerular

o secundaria a frmacos. Las lesiones vasculares que seproducen provocan lesiones isqumicas afectando a diferen-tes rganos, como cerebro, corazn, pncreas, intestino yrinn. El rinn es uno de los rganos ms afectados en la HTAmaligna, aproximadamente en el 65% de los casos. La anemiahemoltica microangioptica es una complicacin posiblecomo consecuencia del dano endotelial generalizado. Laprevalencia de la HTA maligna en la poblacin hipertensaes muy variable, dependiendo del rea geogrfica, osci-lando entre el 1-12%25, aunque en poblacin espanolaestn descritas incidencias muy bajas, de 0,8-0,9 casos/100.000 habitantes/ano26. El objetivo inicial del tratamientoantihipertensivo es reducir la PA diastlica a 100-105 mmHg

en las primeras 2-6 h, con un descenso mximo del 25%de la PA inicial, mediante frmacos IV tipo labetalol onitroprusiato. Una vez controlada la PA, se sigue con trata-miento oral. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina(inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o anta-gonistas de los receptores de la angiotensina ii) son losfrmacos de eleccin en estos pacientes por su efecto anti-hipertensivo y antiproteinrico27.

Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda puede ser una causa ouna consecuencia de la HTA grave, como ocurre en las

glomerulonefritis agudas, vasculitis, colagenosis o esteno-sis de la arteria renal. El tratamiento va dirigido a reducirlas resistencias vasculares sistmicas, evitando el descensode la perfusin renal y la cada del FG, aunque en las prime-ras horas posteriores al descenso de la PA la funcin renalpuede empeorar transitoriamente. Los frmacos indicadosson labetalol, nicardipino o nitroprusiato sdico, aunqueeste ltimo debera emplearse con mucho cuidado por elriesgo de toxicidad por tiocianato. El fenoldopam, no comer-cializado en nuestro pas, sera el tratamiento de eleccin,ya que mejora tanto la diuresis y la natriuresis como el FG.La reduccin tensional tiene que situarse en torno al 10-20%de la inicial en las primeras 24 h.

Encefalopata hipertensiva

Cuadro clnico caracterizado por un incremento brusco (infe-rior a 24 h) y sostenido de la PA, capaz de provocarsintomatologa neurolgica: cefalea intensa y progresiva,nuseas, vmitos y alteraciones visuales con/sin afecta-cin de la retina. Si no se trata puede evolucionar haciaun cuadro confusional, convulsiones e incluso al comay a la muerte. Los sntomas de la encefalopata desa-parecen cuando desciende la PA. El objetivo inicial deltratamiento es reducir la PAD a 100-105 mmHg en las pri-meras 2-6 h, con un descenso mximo no superior al 25%

de la PA inicial, con tratamiento IV (nitroprusiato sdico,labetalol)28.

Ictus isqumico en fase aguda

La PA suele elevarse en la fase aguda del ictus, espe-cialmente en pacientes hipertensos, y suele descenderespontneamente despus de unos 90 min del inicio de lossntomas29. La perfusin cerebral en las zonas de penum-bra adyacentes a la lesin isqumica depende de la PA, porlo que su aumento probablemente sea una respuesta fisio-lgica refleja para mantener el flujo cerebral. En el ictusisqumico se debe iniciar la medicacin antihipertensiva si


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Tabla 5 Principales frmacos utilizados en el tratamiento de las emergencias hipertensivas

Frmaco Administracin-dosis Inicio accin Duracin Efectos adversos Indicaciones Contraindicaciones

Nitroprusiatosdico

0,25-10g/kg/minen perfusin continua

Instantneo< 2 min Nuseas, rampas,sudoracin,acidosis lctica,intoxicacincianuro

La mayora deemergenciashipertensivas

Coartacinde aorta.Precaucin enhipertensinintracranealy uremia

Nitroglicerina 5-100g/min enperfusin continua

2-5 min 5-15 min Cefalea, vmitos,taquicardia ytolerancia con eluso prolongado

Isquemiacoronaria, edemaagudo de pulmn

Labetalol En bolus de 20mg/min cada 10 minhasta 80 mg o 2mg/min en perfusin

5-10 min 3-6 h Bradicardia,bloqueo AV.Hipotensin,broncoespasmo


Insuficienciacardacacongestiva, EPOC

Hidralazina En bolus 5-20 mg cada20 min 10-20 min 4-6 h Hipotensin,nuseas, vmitos,cefaleas,sofocacin,taquicardia

Preeclampsiay eclampsia Angina o IAM,aneurismadisecante deaorta,hemorragiacerebral

Enalapril En bolus de 1,25-5 mgen 5 min cada 6 hhasta a 20 mg/da

15-60 min 4-6 h Respuesta variable Ictus HTA vasculorenalbilateral

Urapidilo 12,5-25 mg en bolus o5-40 mg/h enperfusin con bomba,

hasta a 100 mg

3-5 min 4-6 h Cefalea,sudoracin,palpitaciones

HTA perioperatoria

Fentolamina Bolus 0,5-15 mg cada5-10 min perfusin0,5 mg/min

1-2 min 10-30 min Taquicardia,sudoracin,cefaleas, nuseas

Exceso decatecolaminas

Nicardipino 5-15 mg/h/IV 5-10 min 2-4 h Taquicardia,cefalea, rubor,flebitis local


Precaucinen glaucoma

Fenoldopama 0,1-10,3 mg/min enperfusin IV < 5min

30 min Taquicardia,cefalea, rubor


Esmolol 250-500g/kg/minen 1 bolus, se puederepetir en 5 min yseguir con150g/kg/min eninfusin

1-2 min 10-20 min Hipotensin,nuseas,bradicardia,bronscoespasmo

HTAperioperatoria,diseccin artica

Las propios delos bloqueadoresbeta

Furosemida 40-60 mg 5 min 2 h Edema agudo depulmn

Hipotensin

a No comercializado en Espana.


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la PAS es > 220 mmHg y/o la PAD > 120 mmHg (o PA media[PAM] > 140 mmHg). El objetivo es reducir la PA no ms del10-15% en las primeras 24 h. En pacientes candidatos afibrinlisis se aconseja tratamiento antihipertensivo paramantener la PA < 185/110 mmHg. Se recomienda la admi-nistracin de labetalol si la PAS es > 220 mmHg o si la PADse encuentra entre 121-140 mmHg, y nitroprusiato sdicocuando la PAD es > 140 mmHg.

Hemorragia intracraneal en fase aguda

En las hemorragias intracraneales, tanto si son por hema-toma cerebral como por hemorragia subaracnoidea, eltratamiento antihipertensivo debe tener en cuentael balance riesgo/beneficio, es decir, reducir el riesgo desangrado sin disminuir la perfusin. En estos pacientessuele haber un incremento de la presin intracraneal (PIC)debido al sangrado. La perfusin cerebral depende de laPIC y de la PAM de manera que en las situaciones en lasque se incrementa la PIC, el aumento de la PAM es la nicaforma de mantener una presin de perfusin cerebral ade-

cuada (> 60 mmHg). Se recomienda un descenso tensionalcontrolado y progresivo cuando la PAS es > 180 mmHg y laPAD > 105 mmHg (o la PAM > 130-150 mmHg). Un estudio dereciente publicacin demuestra que un descenso rpido eintensivo de la PAS a niveles < 140 mmHg en pacientes conhemorragia cerebral, si bien no ofrece mejora en cuanto ala supervivencia o el grado de discapacidad, s que ofrecebeneficios en cuanto a la calidad de vida de estos pacientes,sin asociarse a episodios adversos graves ni con aumento dela mortalidad30. El tratamiento de eleccin es el labetalol,siendo el nitroprusiato de segunda eleccin, ya que puedeincrementar la PIC.

Sndrome coronario agudo

La isquemia coronaria aguda puede asociarse con una EH, amenudo relacionada con el estrs que supone el propio dolorprecordial. Los vasodilatadores IV como la nitroglicerina sonel tratamiento de eleccin, en combinacin con bloqueado-res beta, que permiten reducir la frecuencia cardaca. Serecomienda disminuir un 20% la PA inicial en el plazo de 1-3 h. La morfina, como analgsico potente, es un tratamientocoadyuvante efectivo23.

Edema agudo de pulmn

Las EH pueden acompanarse de episodios de insuficienciaventricular izquierda con edema agudo de pulmn secunda-rio. El tratamiento de primera eleccin son los nitratos ylos diurticos de asa IV, que se administrarn lo ms rpida-mente posible y se mantendrn hasta la mejora clnica delpaciente. Si estos no son efectivos, se puede usar urapidilo,nicardipino o nitroprusiato.

Diseccin artica aguda

Debe sospecharse en pacientes con elevacin de la PAy dolor torcico transfixiante. En estos casos, el controlde la PA es crucial y el tratamiento antihipertensivo s

que debe iniciarse de inmediato. El objetivo es alcanzaruna PAS < 120 mmHg rpidamente, en 5-10 min31. Ademsde la PA, se debe reducir la frecuencia cardaca (en tornoa 60 lpm) y la contractilidad miocardaca con la finalidadde disminuir el estrs sobre la pared artica. El tratamientose basa en la combinacin de un vasodilatador arterial y unbloqueador beta.

Exceso de catecolaminas

El exceso de liberacin de catecolaminas al torrente san-guneo produce una hiperestimulacin, dependiente de ladosis, del sistema nervioso simptico, con el consecuenteaumento proporcional de la PA. Dicha situacin puedeaparecer en pacientes afectados de feocromocitoma, enconsumidores de sustancias simpaticomimticas (cocana,anfetaminas y derivados, etc.) o por interacciones far-macolgicas graves (tiramina con IMAO). En casos graves,se puede utilizar fentolamina, nicardipino o nitroprusiatosdico. Se recomiendan descensos de la PA inicial del 20%en 2-3 h en las sobredosis de cocana y hasta el control de

los paroxismos en el feocromocitoma.

Preeclampsia grave-eclampsia

Sndrome caracterizado por elevacin de la PA y aparicinde proteinuria a partir de la 20.a semana de gestacin enmujeres previamente normotensas. Se considera EH si laPAS es > 170 y/o la PAD > 110 mmHg, precisando tratamientoantihipertensivo IV. Los frmacos de primera eleccin sonlabetalol e hidralazina32. Se deben evitar descensos bruscosde la PA con el fin de no provocar hipoperfusin uteropla-centaria y, en definitiva, dano fetal.

Sangrado en el postoperatorio de cirugacon suturas vasculares

La HTA grave postoperatoria puede empeorar el pro-nstico, especialmente en pacientes sometidos a cirugacardaca, torcica, neurolgica o vascular. Parece pro-ducirse por una hiperestimulacin del sistema nerviososimptico y suele darse en pacientes con mal control ten-sional preoperatorio. Se aconsejan agentes IV de accincorta, como urapidilo, esmolol, labetalol o nicardipino.Es importante el control del dolor y de la ansiedadpostoperatorios.

Conclusin

A pesar de la ingente cantidad de informacin expuesta,poco hay realmente novedoso respecto a la ltima revisinsobre el tema publicado en esta misma revista, hace un lus-tro, por uno de los firmantes de la presente revisin33. Lasescasas novedades apuntan hacia el valor pronstico nega-tivo de las CH, en el sentido de que no son tan inocuas comose pensaba. El haber presentado una CH parece ser un pre-dictor de futuros eventos CV18-20 y quizs tambin renales34

a medio-largo plazo, aunque se necesitaran estudios msslidos para confirmarlo.


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Tenemos la sensacin que las CH son el pariente pobredentro del campo de la HTA, ya que la mayora de las pautasson empricas, pues se basan en opiniones de expertos, con-senso de grupos de trabajo, pequenos estudios descriptivos,etc., incluso en la experiencia de los autores.

Se encuentran a faltar estudios de mayor calidad meto-dolgica que proporcionaran niveles de evidencia ms altosy, en consecuencia, permitieran ofrecer recomendaciones

ms vlidas.

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigacin no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artculo no aparecen datos de

pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Crisis Hipertensivas. Urgencias Emergencias y Pseudocrisis

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