Costo-efectividad de los tratamientos para Leucemia Mieloide Crónica en elInstituto Mexicano del Seguro Social

5 de Julio 2007

Antecedentes

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

Es un trastorno clonal del tejido hematopoyético

Se caracteriza por la presencia del cromosoma Filadelfia en el 95% de los casos

Resultado de la translocación del gen bcr del cromosoma 22 al gen abl del cromosoma 9.

Redaelli A, et al. 2004; Cortes J. 2004.

Leucemia Mieloide Crónica

• Epidemiología

– Afecta de 1 a 2 /100,000 habitantes

– Corresponde del 7 al 20% de las leucemias

– Predomina en varones de 1.3 a 2.2:1

– Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida

– 7.3 /100,000 habitantes en > de 65 años– 0.86/100,000 habitantes en < de 65 años

– Para México se estiman 1,252 casos de acuerdo con la población estimada para 2006.

Redaelli A, et al. 2004; INEGI 2005, CONAPO 2006

• Fases de la LMC:

– Fase crónica en el 85 a 90% al diagnóstico, el 25% asintomático y cerca del 30% con hiperleucocitosis.

• Supervivencia a 5 años del 58 a 62%

– Fase acelerada, tiene evolución clonal en el 20 a 40% de los enfermos. 1,2

• Supervivencia a 5 años del 22 a 38%.

– Fase blástica, con evolución clonal en el 60% y supervivencia a de 6 a 18 meses.

Leucemia Mieloide Crónica

Redaelli A, et al. 2004; Cortes J. 2004. Giles et al. 2004

Tratamiento

Dosis

Interferón alfa + Citarabina

5 MU/m2/día + 40 mg c/10 días

Imatinib 400 mg por día

Justificación

• Pregunta de Investigación:– ¿Cuál es el impacto clínico y económico de

utilizar como tratamiento de primera línea Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib para los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social?

Objetivo General

Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento de primera línea con Interferón alfa más Citarabina vs. Imatinib en el tratamiento de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica, dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Objetivos Específicos

• Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica dentro del IMSS.

• Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes.

• Construir un modelo de tipo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento durante un determinado horizonte temporal.

Objetivos Específicos

• Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas de tratamiento de primera línea en el tratamiento con Leucemia Mieloide Crónica .

• Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.

• Hacer una análisis de la eficiencia de la utilización de recursos en la atención de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica dentro de la institución.

Diseño de la investigación

• Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos.

– Costos Directos de Atención de la LMC• Se identificaron los costos directos generados por la atención medica integral de la

LMC de acuerdo a la alternativa terapéutica seleccionada.• Los costos incluyen:

– Diagnóstico– Control y estabilización de la enfermedad– Costo de laboratorios – Consulta de seguimiento– Medicamento– Trasplante

• Los costos se obtienen de la revisión de 19 expedientes realizada en el UMAE No. 25 en la ciudad de Monterrey NL.

* No se incluirá tasa de descuento en el estudio debido a que los costos obtenidos en el mismo corresponden a un periodo de 48 semanas.

Diseño de la investigación

• Población del estudio– Criterios de Inclusión

• Población >18 años• Pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide

Crónica .

– Criterios de exclusión• Pacientes menores de 18 años• Que hayan presentado de forma paralela algún

otro diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes Leucemia Mieloide Crónica (otro cáncer, etc).

Fuentes de información

• Costos – El costo de los diferentes servicios utilizados para la

atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en marzo 2004, ajustados por un factor de inflación*.

   

* El factor de Inflación para el periodo 2004-2007 es de 13.5%

Tipo de Servicio 2004 2007

Consulta Médica 414$ 470$ Hospitalización 1,815$ 2,060$ Examenes de Gabinete 195$ 221$ Examenes de Laboratorio 64$ 73$

Costo Unitario

Fuentes de información

• Costos    

*Costos Reportados por la UMAE 25 para 2005** El factor de Inflación para el periodo 2005-2007 es de 7.76%

Tipo de Servicio 2005 2007

Quimioterápia 9,097$ 9,803$ Trasplante 473,247$ 509,971$

Costo Unitario

Fuentes de información

• Costos – La utilización de recursos se obtuvo a través

de la realización de una revisión de expedientes en la UMAE 25 del IMSS en pacientes con Leucemia Mieloide Crónica .

– Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron del Sistema de abasto institucional del IMSS

Costo de los Tratamientos Comparados

Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (enero 2007)

Leucemia Mieloide Crónica

Imatinib 400 23,378$ 280,538$ 1,402,688$ Interferon Alfa + Citarabina 3,480$ 41,754$ 208,771$

Costo 5 añosCosto de Tratamiento Farmacológico del Paciente

con Leucemia Mieloide CrónicaCosto Mensual Costo anual

Efectividades de los Tratamientos Comparados

Fuente: * Roy L. Survival advantage from imatinib compared with the combination interferon –a plus cytarabine in chronic-phase chronic-phase myelogenous leukemia:historial comparison between two phase 3 trial. Blood, 2006;108(5):1478-1484.** Lahave T. Response and Resistance in 300 patients with BCR-ABL-positive Leukemias Treated with imatinib in a single center: a 4.5-year follow-up. Cancer 2005 Apr 15;103(8):1659-69.*** Druker BJ. Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia. N Engl Med. 355:23

12 Meses 60 MesesContinua Tratamiento RCC

Interferon Alfa + Citarabina 38% * 49% **Imatinib 400 76% *** 96% ***

Tratamientos Comparadores para la Atención de Leucemia Mieloide Crónica en el IMSS

EfectividadTratamiento

Fuentes de información

• Efectividades y Seguridad.– Revisión de literatura relevante en las bases

de datos:• Ovid,Medline, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs

e Imbiomed.

– Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales.

– Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia

• Ensayos clínicos y estudios observacionales

• Indicadores de respuesta al tratamiento

• Respuesta Citogenética Completa (RCC):

Evaluada a los 12 y 60 meses. – 0% de células Ph-positivas en metafase en una

muestra de médula ósea*

Diseño de la investigación

Fuente: *MESILATO DE IMATINIB COMO ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN LA FASE CRONICA DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Santiago Javier Monzón, Carina Marilin Trela, Juan Marcelo Reyes. Dra. Graciela Vallejos. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 166 – Febrero 2007

Modelo de Árbol de Decisiones

Modelo de Árbol de Modelo de Árbol de Decisiones de Decisiones de

Leucemia Mieloide Leucemia Mieloide Crónica (60 meses)Crónica (60 meses)

Medición a las 12 meses para realizar el cross over a otro tratamiento

Respuesta citogenéticacompleta

Transplante

imatinib 600

imatinib 800Aumenta dosis

Respuesta No-completa

C ontinúa tratamiento

Transplante

Respuesta citogenéticacompleta

TransplanteRespuesta No-completa

cross over(inter feron + citarabina)

Descontinúa tratamiento

Control enfermedadImatinib 400

Respuesta citogenéticacompleta

TransplanteRespuesta No-completa

C ontinúa tratamiento

Transplante

Respuesta citogenéticacompleta

Transplante

imatinib 600

imatinib 800Aumenta dosis

Respuesta No-completa

cross over (im atinib 400)

Descontinúa tratamiento

Control enfermedadIN F + citarabina

Diagnóstico LMC

12 Meses cross over

Análisis de Sensibilidad

• Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo)– Distribución y valor puntual, con intervalos de confianza

del 95%

Resultados

Resultados de Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide

Crónica

Interferon Alfa + Citarabina $885,906 0.186 $4,762,935Imatinib 400 $1,224,274 $338,368 0.73 0.544 $1,677,088 $622,000

Efectividad Incremental

Razon de Costo/ Efectividad

Razón de Costo Efectividad Incremental

Comparadores Costo Costo Incremental Efectividad

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia

Mieloide Crónica Análisis de Costo Efectividad

Pacientes con Diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica

Efectividad

Cos

to

0.00 RCC 0.10 RCC 0.20 RCC 0.30 RCC 0.40 RCC 0.50 RCC 0.60 RCC 0.70 RCC 0.80 RCC 0.90 RCC

$1,240,000

$1,200,000

$1,160,000

$1,120,000

$1,080,000

$1,040,000

$1,000,000

$960,000

$920,000

$880,000

Imatinib 400

Interferon alfa + Citarabina

ResultadosAnálisis de Sensibilidad

Análisis Probabilístico de Componentes/

Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina

vs. Imatinib 400)

Tratamiento base (Interferón Alfa + Citarabina)Tratamiento comparador (Imatinib 400)

Componente CuadranteEfectividad Incremental

Costo Incremental

ICERNumero de

PuntosPorcentaje

C1 IV IE>0 IC<0 Sup 0 0%C2 I IE>0 IC>0 <1000000 1000 100%C3 III IE<0 IC<0 >1000000 0 0%C4 I IE>0 IC>0 >1000000 0 0%C5 III IE<0 IC<0 <1000000 0 0%C6 II IE<0 IC>0 Inf 0 0%

Donde:

Componente 1 es donde el comparador es Dominante (Superior)Componente 2 es donde el comparador es mas costoso y efectivo y se encuentra por debajo de la disponibilidad a pagar.Componente 3 es donde el comparador es mas barato y menos efectivo, pero se encuentra por arriba de la disponibilidad a pagarComponente 4 es donde el comparador es mas caro y mas efectivo, pero se encuentra por arriba de la disponibilidad a pagarComponente 5 es donde el comparador es mas barato pero menos efectivo y se encuentra por abajo de la disponibilidad a pagarComponente 6 es donde el comparador es dominado (Inferior)

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes/

Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina vs.

Imatinib 400)Gráfico de Costo Efectividad IncrementalImatinib 400 vs. Interferon Alfa + Citarabina

Efectividad Incremental

Cos

to In

crem

enta

l

(0.460 RCC) (0.360 RCC) (0.260 RCC) (0.160 RCC) (0.060 RCC) 0.040 RCC 0.140 RCC 0.240 RCC 0.340 RCC 0.440 RCC 0.540 RCC 0.640 RCC

$650K

$600K

$550K

$500K

$450K

$400K

$350K

$300K

$250K

$200K

$150K

$100K

$50K

$0K

($50K)

($100K)

($150K)

($200K)

($250K)

($300K)

($350K)

Tratamiento base (Interferón Alfa + Citarabina)Tratamiento comparador (Imatinib 400)

Gráfico de RCE/ Leucemia

Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina

vs. Imatinib 400)Gráfico de Razones de Costo Efectividad

Efectividad

Cos

to

(1.000 RCC) (0.800 RCC) (0.600 RCC) (0.400 RCC) (0.200 RCC) 0.000 RCC 0.200 RCC 0.400 RCC 0.600 RCC 0.800 RCC 1.000 RCC

$1500K

$1000K

$500K

$0K

($500K)

($1000K)

($1500K)

Imatinib 400

Interferon Alfa+ Citarabina

Curva de Aceptabilidad / Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina

vs. Imatinib 400)Curva de Aceptabilidad

Disponibilidad a Pagar

Pro

porc

ión

de C

osto

Efe

ctiv

idad

$0 $100,000 $200,000 $300,000 $400,000 $500,000 $600,000 $700,000 $800,000 $900,000 $1,000,000

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Imatinib 400

Interferon Alfa + Citarabina

Conclusiones• El tratamiento de Interferón alfa + Citarabina presentó

un precio promedio menor por paciente respecto al tratamiento de Imatinib, sin embargo este último mostró mejores niveles de efectividad en la obtención de un caso de Respuesta Citológica Completa en el tratamiento de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica.

• Por tal motivo Imatinib obtuvo una razón de costo efectividad menor que la del tratamiento de Interferón Alfa mas Citarabina en la obtención de un caso de Respuesta Citológica Completa. Convirtiéndolo en el tratamiento mas costo-efectivo para la atención de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica en el IMSS.

Conclusiones

• La obtención de 1 caso de RCC con el tratamiento de Interferón alfa mas Citarabina cuesta 65% mas que la obtención de un caso de RCC con Imatinib.

• La razón de costo efectividad incremental del modelo muestra que la obtención de un caso de Respuesta Citológica Completa tiene un costo adicional de $622,000 pesos para la institución si es que se mantiene con la Terapia de Interferón alfa mas Citarabina vs. la terapia de Imatinib.

• Por tal motivo, el tratamiento de Imatinib vs. Interferón en el tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica representa un potencial ahorro para la institución.

Interferon Alfa + Citarabina $885,906 0.186 $4,762,935 $100,000,000 113 21 -Imatinib 400 $1,224,274 0.73 $1,677,088 $100,000,000 82 60 $64,788,780

* La medida de Efectividad es la Respuesta Citogenica Completa (RCC)

Ahorro con Relación a los RCC obtenidos

Estimación de Casos con Respuesta Citogénica Completa con un presupuesto de 100 Millones de pesos

ComparadoresCosto

UnitarioRCE Presupuesto

Pacientes Tratados

Casos con RCC

Efectividad

Estimación de Costos y Casos de RCC entre

(Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib 400)

•Mientras que con el tratamiento de Imatinib la obtención de 21 casos de RCC costaría $35,211,219 pesos con Interferón nos costaría $100,000,000 pesos.•El tratamiento de Imatinib nos genera un ahorro del 200% dada la efectividad y costos que presenta frente a Interferón Alfa mas Citarabina para la obtención de casos de RCC.

• La institución tiene la oportunidad de realizar la selección de un tratamiento como Imatinib para la atención de la Leucemia Mieloide Crónica que aunque tiene un costo mayor por paciente (>38%), presenta una efectividad muy superior (>292%) a la reportada por el tratamiento de Interferón Alfa mas Citarabina.

• El resultado de esta decisión generaría una optimización de los recursos presupuestarios limitados con los que cuenta el IMSS para la atención de sus pacientes.

Conclusiones